Муковисцидоз. Возможные клинические проявления муковисцидоза

1. МУКОВИСЦИДОЗ

Запорожский государственный медицинский
университет
Кафедра детских болезней ФПО
МУКОВИСЦИДОЗ
Профессор Боярская Л. Н.
Запорожье, 2015-2016

2. Муковисцидоз

Частое моногенное заболевание,
обусловленное мутацией гена МВТР
(трансмембранного регулятора МВ),
характеризующееся поражением
экзокринных желез жизненно
важных органов и систем, и имеющее
обычно тяжелое течение и прогноз.

3.

4.

Следствием мутации гена является
нарушение структуры и функции
белка-трансмембранного
регулятора МВ, регулирующего
электролитный (преимущественно
хлоридный) транспорт между клетками
и межклеточной жидкостью.
Этот белок называют хлорным
каналом.

5.

6.

7. Возможные клинические проявления муковисцидоза

Отиты
Евстахеиты
Синуситы
Бронхиты
Пневмонии
паротиты (не
вирусные)
кишечные колики
Выпадение прямой кишки
Желтуха
Непроходимость
Дистрофия
Отеки
Малокровие
мозговая кома в летнее
время (электролитные
нарушения).

8.

9.

10. Изменения в поджелудочной железе при муковисцидозе

11. Бронхи при муковисцидозе

12.

13. Сердце при муковисцидозе

14. Тип наследования при муковисцидозе аутосомно-рецессивный

Отец
(гетеро
зигота)
здоров
Носитель
(гетеро
зигота)
Мать
(гетеро
зигота)
Носитель
(гетеро
зигота)
больной

15.

16. Звенья патогенеза муковисцидоза:

Нарушения электролитного обмена
Поражение экзокринных желез
Поражение соединительной ткани
Нарушение мукоцилиарного
клиренса

17.

18. Секреторные аномалии при муковисцидозе

1.
2.
3.
4.
Высокая концентрация электролитов в потовой
жидкости
Выделение вязкого муцина всеми слизистыми
железами организма.
Затруднение его оттока ведет к застою с
последующим расширением выводных протоков
желез, атрофией железистой ткани,
прогрессирующим фиброзом.
Изменения наиболее выражены в поджелудочной
железе, кишечнике, печени, бронхо-легочной
системе, репродуктивном тракте, придаточных
полостях костей черепа.

19.

20. Причины вязкости мокроты при муковисцидозе:

Нарушение электролитного обмена,
что ведет к дегидратации секрета
ДНК дегенерированных
нейтрофилов, которые привлекаются
в большом количестве в
дыхательные пути

21. Формы муковисцидоза

Основные:
Смешанная с поражением ЖКТ и
бронхолегочной системы (75-80%);
Преимущественно легочная (15-20%);
Преимущественно кишечная (5%).

22.

23. Стадийность изменений в легких при муковисцидозе

Стадия
Характер процесса
Длительность течения
1-я стадия
Рецидивирующий
бронхит
10 лет
2-я стадия
Хронический бронхит
1-15 лет
3-я стадия
Диффузный склероз,
бронхоэктазы, кисты,
выраженная ДН,
сердечная
недостаточность
3-5 лет
4-я стадия
Тяжелая сердечнодыхательная
недостаточность
Летальный исход в
течение нескольких
месяцев

24. Рентгенологическая картина

Синдром поражения интерстициальной
ткани легких – усиление, тяжистость,
ячеистость легочного рисунка за счет
разрастания соединительной ткани.
Перибронхиальные и периваскуляррные
изменения, расширение тени корней легких.

25.

26.

27.

Синдром нарушения бронхиальной
проходимости
повышение прозрачности легочной
ткани, низкое стояние диафрагмы,
увеличение передне-заднего размера
грудной клетки, дольковые и
сегментарные ателектазы.

28.

29.

Синдром заполнения альвеол –
инфильтрация, альвеолярный
отек.
Синдром “сотового легкого” –
крупноячеистая деформация
легочного рисунка с образованием
тонкостенных полостей.

30.

31.

32. Эндоскопия и цитоморфология

При бронхоскопии выявляется
катаральный или гнойный
эндобронхит.
При исследовании бронхиальных
смывов – преобладание нейтрофилов,
флора – золотистый
стафилококк, гемофильная и
синегнойная палочки.

33. Трахеи и бронхи при муковисцидозе

34. Причины хронизации бронхолегочного процесса при муковисцидозе

Высокая вязкость секрета бронхиальных
желез (электролитные нарушения,
концентрация ДНК нейтрофилов)
Высокая агрессивность слизи (ИЛ-8,
лейкотриены, эндогенная и экзогенная эластаза)
Блокада мукоцилиарного клиренса фактором
Спока
Обсеменение бактериальной флорой
(преимущественно синегнойной палочкой)

35. В результате у ребенка развивается

длительно текущий процесс с
явлениями обструкции,
ателектазами,
обструктивной эмфиземой,
вторичным пневмосклерозом,
деформацией бронхов,
бронхоэктазами,
приступами астмы.

36. Поражение ЖКТ при муковисцидозе

При муковисцидозе поражается
преимущественно поджелудочная
железа, кишечник и печень

37.

Затруднение оттока вязкого секрета приводит
к его застою в просвете экзокринных желез,
в результате чего выводные протоки
расширяются, а железистая ткань постепенно
атрофируется;
Развивается прогрессирующий фиброз
ткани железы.
Поражение экзокринных желез
пищеварительной системы обусловливает
нарушение процессов переваривания и
всасывания субстратов, приводящее к
развитию синдрома мальабсорбции.

38. Изменения в поджелудочной железы

Характеризуются диффузным
фиброзом, разрастанием соединительной
ткани вокруг протоков, долек и внутри них,
кистозными изменениями мелких и
средних протоков, с густой слизью, иногда
эозинофильного характера с инкрустацией
кальция внутри кист, атрофией ацинусов,
вовлечением в патологический процесс
островков Лангерганса (на более поздних
стадиях заболевания).

39. Изменения в тонкой кишке

Происходит кистозное перерождение
бокаловидных клеток и либеркюновых
желез, утолщение слизистой оболочки за счет
разрастания соединительной ткани, отек
подслизистого слоя, расширение
лимфатических щелей;
При мекониальной непроходимости
атрофируется слизистая оболочка.

40. Изменения желчевыводящих путей

Вязкая густая желчь скапливается в
желчных ходах;
Развиваются холестаз, очаговая или
диффузная жировая и белковая
дистрофия гепатоцитов, фиброз и
билиарный цирроз печени.

41. Клинические проявления

Появляются уже в у первые месяцы
жизни ребенка, однако в этом возрасте
заболевание обычно не диагностируется.
Дети, родившиеся в срок с достаточной
массой тела, начинают плохо прибавлять
в весе при сохраненном или даже
повышенном аппетите и хорошем уходе.

42. продолжение

В дальнейшем присоединяются жалобы на
сухость во рту
Затруднение при проглатывании пищи,
Во время еды дети употребляют большое
количество жидкости
По мере нарастания интоксикации снижается
аппетит
Иногда в этот период матери обращают
внимание на горько-соленый привкус
пота ребенка.

43. продолжение

Если муковисцидоз не был заподозрен,
то заболевание постепенно вступает в
следующую фазу — период разгара.
Развивается вторичный синдрома
мальабсорбции — ферментативная
недостаточность поджелудочной железы
и желез кишечника, поражение печени.

44. продолжение

Вследствие длительного нарушения
процессов пищеварения и развития
хронической гипоксии состояние
больных ухудшается, выраженность
клинических симптомов усиливается,
развиваются полигиповитаминоз,
обменные расстройства,
появляются боль в животе, вздутие и
увеличение его размеров.

45. продолжение

Изменения стула характеризуются
учащением, полифекалией
Кал резко-зловонный, блестящий,
светло-серый (за счет большого количества
жира), причем иногда жир вытекает из
ануса в виде маслянистой жидкости.
Однако иногда кал может быть
оформленным, плотным, даже вида
«овечьего».

46. продолжение

Снижаются мышечный тонус и тургор
тканей, потеря массы тела достигает
гипотрофии II—III степени.
Периодически (особенно в жаркое время
года и при гипертермии) может
развиваться токсикоз со рвотой и даже
шоком, обусловленный потерей натрия и
хлора.

47. продолжение

Изолированный кишечный синдром
встречается достаточно редко.
При прогрессировании заболевания
развиваются вторичная
дисахаридазная недостаточность,
целиакический синдром, возможны
вторичный пиелонефрит и
мочекаменная болезнь вследствие
обменных нарушений.

48. Редкие формы

Ретенционная желтуха
Печеночная (с явлениями цирроза,
портальной гипертензии, асцита)
Изолированная электролитная или
коллаптоидная
Мекониевая непроходимость (илеус)
Дистрофическая
Отечно-анемическая

49. Осложнения муковисцидоза:

инвагинация (обычно при
мекониальном илеусе, но может быть
и в более старшем возрасте)
язвенное кровотечение
полипоз кишечника

50. Обследованию на муковисцидоз подлежат:

дети с частыми обструктивными бронхитами,
бронхиальной астмой, пневмониями,
протекающими с синдромом бронхиальной
обструкции;
меконеальным илеусом,
синдромом мальабсорбции,
рецидивирующими болями в животе,
рецидивирующими синуситами,
гипотрофией.

51.

Методы диагностики
муковисцидоза
1.
2.
3.
4.
5.
Пилокарпиновая потовая проба. Достоверным
является концентрация NaCl свыше 40 ммоль/л в
возрасте до 1 года и свыше 60 ммоль/л у детей
старше года (1 раз в 6месяцев).
Пилокарпиновый тест с нагрузкой ДОКСА (при
сомнительном тесте без нагрузки)
Ногтевой тест. Диагностической является
концентрация натрия в ткани ногтя выше
80ммоль/кг.
ДНК-анализ
Генеалогический метод исследования

52. На первом этапе диагностики

Проводится расширенное копрологическое
исследование, выявляющее снижение (1:16—1:8)
активности трипсина вплоть до полного
отсутствия (рентгенпленочный тест Швахмана);
Выраженную стеаторею I типа — увеличенное
содержание нейтрального жира вследствие
нарушения его гидролиза в связи со
внешнесекреторной панкреатической
недостаточностью;
Умеренную амилорею и креаторею;
Умеренное повышение содержания жирных
кислот при нейтральной рН-реакции или
умеренном сдвиге ее в кислую сторону

53. На втором этапе диагностики

Проводятся дифференцированные углеводные
нагрузки (при нагрузке крахмалом характерно
уплощение сахарной кривой, проба с D-ксилозой не
выявляет отклонений от нормальных показателей).
Рентгенологическое исследование выявляет
дискинетические изменения, наличие
большого количества слизи в просвете кишечника,
симптом «снежной бури», грубый рельеф слизистой
оболочки, наличие «спикул» или псевдодивертикулов.
При исследовании дуоденального содержимого
определяется повышенная вязкость секрета и
снижение содержания в нем панкреатических
ферментов.

54. На третьем этапе диагностики

Проводимое гистологическое исследование
биоптата констатирует значительное
увеличение количества бокаловидных
клеток в слизистой оболочке тонкой
кишки.
Основным диагностическим тестом
является определение уровня натрия и
хлора в поте (электрофорез
пилокарпина),

55. Окончательный диагноз

Устанавливается в медикогенетической консультации при
исследовании фибробластов кожи
и лейкоцитов, а также потовой
жидкости после стимуляции
альдостероном при проведении
бромидного потового теста.

56. Методы диагностики у плода и новорожденного:

Содержание альбумина в меконии
Обнаружение иммунореактивного
трипсина в капле крови
Выделение специфического лактина
Определение фактора Спока в
амниотической жидкости
ДНК-анализ

57. Задачи терапии

Очищение бронхиального дерева от
вязкой гнойной мокроты
Борьба с бактериальной
инфекцией дыхательных путей
Поддержание хорошего
нутритивного статуса
Психоэмоциональная адаптация

58. Принципы лечения муковисцидоза

Кинезотерапия
Антимикробная терапия
Муколитическая терапия
Ферментотерапия
Витаминотерапия
Диетотерапия
Лечение осложнений МВ

59. Кинезотерапия

Первоочередное направление в лечении
МВ в основе которого лежит очищение
бронхиального дерева от вязкой,
агрессивной слизи.

60. Задачи кинезотерапии:

Обучить больного технике дыхания для
эффективного очищения бронхов и восстановления
беспрепятственного газообмена в легких
Соблюдать правила гигиены верхних
дыхательных путей
Правильная респираторная техника при
ингаляционной терапии
Специальный массаж грудной клетки
Специальные физические упражнения и
гимнастика

61. Принципы терапии

Ингаляционная терапия и физиотерапия
(0,9% NaCl, ацетилцистеин, холинолитики,
ДНК-аза)
Превентивные меры (вакцинация против
коклюша, гипоаллергенная среда,
исключение пассивного курения)
Антибиотики (ступенчатый подход)

62. продолжение

Кортикостероиды
Длительная кислородотерапия
Коррекция нарушений ЖКТ (диета,
заместительные ферменты,
диетические добавки)
Диуретики
Санация носоглотки
Методы эфферентной терапии

63. Диета при муковисцидозе

Высококалорийная
Обогащенная белком
Повышенное содержание жира

64. продолжение

Строгой диеты при муковисцидозе нет.
Пищу рекомендуется принимать чаще и в
небольших количествах.
Из рациона исключаются грубая клетчатка,
навары из первых блюд, жареные блюда,
шоколад, торты, пирожные.

65. продолжение

Суточный калораж больных должен
превышать возрастную норму на
20—40 % главным образом за счет
увеличенного количества белка
(расчет — до 6 г на 1 кг массы тела в
сутки).

66. продолжение

Энергопотребление увеличивается на 120-150%
40% энергетической потребности покрывается за
счет жиров
15-20% и более энергетической потребности
покрывается за счет белков (иногда до 6 г на кг
массы тела)
Необходимо дополнительное подсаливание пищи
(1-8г. поваренной соли) в условиях жаркого
климата, особенно детям грудного возраста.

67. продолжение

При тяжелом течении заболевания,
значительном отставании в массе тела
проводится парентеральное питание:
углеводы — 10 % раствор глюкозы, белки
— в виде растворов аминокислот и
белковых гидролизатов.
Для коррекции электролитного баланса
вводятся солевые растворы под
лабораторным контролем.

68. продолжение

При развитии вторичной лактазной
недостаточности из пищевого рациона временно
исключаются молоко и молочные блюда.
Их введение целесообразно начинать с кисломолочных продуктов.
При других видах дисахаридазной
недостаточности и целиакического синдрома
применяется элиминационная диета.

69.

Обязательно назначение
жирорастворимых витаминов для
постоянного ежедневного приема:
Вит.А – 5000-10000ЕД
Вит.Д – 400-800ЕД
Вит.Е – 25мг (0-6мес), 50мг (6-12мес),
100мг (1-4года), 100-200мг (4-10лет),
200-400мг (>10лет).

70. Принципы антибактериальной терапии при муковисцидозе

Определение причинно-значимого
микроорганизма в бронхиальном
секрете и его чувствительности к
антибиотикам.
Применять высокие дозы
антибиотиков бактерицидного действия.
Проводить пролонгированные (2-3
недели) курсы лечения.

71. продолжение

Комбинировать препараты для
преодоления резистентности.
При хронической колонизации
синегнойной палочки назначать
ингаляции антибиотиков в
интервалах между курсами
внутривенного введения препаратов
или постоянно.

72. Муколитическая терапия при МВ

Муколитические препараты назначаются
при всех формах муковисцидоза, в
больше степени при бронхолегочной
форме или смешанной форме.
При кишечной форме муколитики
назначаются при наклонностях к запору,
уплотнениях каловых масс и холестазе.

73. продолжение

1. Ацетилцистеин (10%р-р) и его аналоги:
Мукосолвин, ацетеин, мукомист, бронхолизин,
муцисол, флуимуцил.
Доза – 15-20мг/кг массы тела( разовая доза).
В ремиссии – 1 раз в сутки.
При обострении - 6 раз сутки.
Путь введения зависит от состояния:
внутримышечно, перорально,эндобронхиально,
внутривенно, при запорах – ректально

74. продолжение

2. Лазован (амброксол) из расчета 1,2
– 1,6мг/кг в сутки вводят перорально,
внутривенно.
При обострении – 3-6 раз в сутки.
3. Пульмозим – рекомбинантная
человеческая ДНКаза.
Вводится с помощью небулайзера по 2,5мг.
2 раза в сутки.

75. Ферментотерапия

Применяются инкапсулированные
гранулированные ферменты с рНчувствительной оболочкой: KREON,
ULTRASE, PANZITRAT и т.д.
Существуют различные формы ферментов,
отличающиеся по содержанию липазы
(3000, 5000, 8000, 25000 и выше)
амилазы и протеазы.

76. Начальная доза по рекомендациям ВОЗ:

500-1000 ЕД липазы/кг на 1 прием пищи, т.е.
2000-6000 липазы в сутки.
250-500 ЕД на перекус
4000 для детей грудного возраста на 100-150 мл.
молока
Ферменты принимают перед едой или 2/3 дозы
перед едой, 1/3 между первым и вторым блюдом.
Детям младшего возраста гранулы ферментов,
извлеченные из капсулы смешивают с едой.

77.

У большинства больных
муковисцидозом развивается
дисбактериоз кишечника, по поводу
которого назначаются
пробиотики, в некоторых случаях
бактериофаги, по показаниям
противогрибковые препараты.

78. Показания к назначению глюкокортикостероидов

Острая инфекция с выраженным
бронхообструктивным синдромом
Легочный аспергиллез с аллергическими
проявлениями
Проградиентное течения заболевания при
хронической синегнойной инфекции и
неэффективность обычной терапии

79. продолжение

Активность процесса в паренхиме
печени у больных с циррозом печени
Прогрессирующая гипотрофия
Некупируемый бронхолегочный
процесс при сохраняющемся
бронхоообструктивном процессе

80. Диспансеризация

Ребенок наблюдается:
Участковым педиатром
Гастроэнтерологом
Пульмонологом
По показаниям – врачи других
специальностей

81. Частота осмотра

При тяжелом течении – 2 раза в
месяц и чаще
При среднетяжелом – 1 раз в месяц
При легком – 1 раз в 2 месяца.

82.

Дети постоянно принимают
ферментные препараты в дозах
подобранных в стационаре
Муколитики принимают при наличии
показаний

83. Физическая нагрузка

Дозированное занятие спортом
(плавание, езда на велосипеде)
Массаж
ЛФК

84. Противорецидивная терапия

Проводится 2 раза в год. Длительность
1 месяц: витамины, физиотерапия,
общеукрепляющие и стимулирующие
препараты.
Санаторное лечение в
специализированных отделениях
больниц и местных санаториев
(Детский санаторий «Хаджибей»).

85.

Кроме муковисцидоза, наследственной
врожденной патологией с мальабсорбцией
жира может быть:
синдром Швахмана-Даймонда (врожденная
гипоплазия поджелудочной железы),
синдром Шелдон-Рея (изолированный дефицит
панкреатической липазы),
изолированная недостаточность трипсина,
наследственный панкреатит и др.
С этими заболеваниями дифференцируют
кишечную форму муковисцидоза

86.

Среди альтернативных методов лечения
муковисцидоза в настоящее время
апробируется методы генной инженерии и
трансплантация пораженных органов
(легкие, комплекс «легкие-сердце»,
пересадка печени).
В этом направлении ведутся исследования
в Европейском Центре муковисцидоза –
Лондонский Королевский госпиталь

87.

Благодарю за внимание !