Актуальные вопросы контроля качества клинико-биохимических исследований

1. Актуальные вопросы контроля качества клинико-биохимических исследований

2. Контроль качества Определения:

создание и регулярное
осуществление системы
мероприятий для выявления и
предотвращения недопустимых
погрешностей, которые могут
проявиться в процессе
выполнения лабораторных
исследований.

3. Цель клинико-лабораторных исследований

Обеспечение
адекватной
прогностически ценной и точной
информацией о состоянии больного,
для принятия врачом клинического
решения (постановка диагноза,
формирование алгоритма лечения, контроль
терапии)

4. Качество клинико-лабораторных исследований

это правильно и своевременно
назначенный тест для нуждающегося в
нем пациента, выполненный на
достаточном аналитическом уровне с
необходимой информацией для его
интерпретации.

5. Этапы клинико-лабораторного анализа

6.

Распределение ошибок
47 % ошибок совершается на
преаналитическом этапе;
10 % ошибок приходится на
аналитический этап;
43 % ошибок может допускаться
на постаналитическом этапе

7. Распределение ошибок

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

8.

Больной
Сумма всех
вариаций
20-35%
10-90%
25-60%
5-25%

9.

Больной
Диагноз
и лечение
Измерение аналитов

10.

Больной
Диагноз
и лечение
Измерение аналитов

11.

Больной
Диагноз
и лечение
Измерение аналитов

12.

Больной
Диагноз
и лечение
Измерение аналитов

13.

Больной
Диагноз
и лечение
Измерение аналитов

14.

Аналитический этап
Контроль аналитического качества - это, прежде
всего, оценка результатов измерений
контрольных образцов.
Определяются:
Абсолютная погрешность - отклонение
среднего значения измерений от истинного
(аттестованного) значения. (В)
Относительная погрешность - разброс значений
вокруг среднего, характеризуется стандартным
отклонением (S), или вариацией (CV).

15. Аналитический этап

Требования к аналитическому качеству
осм
CV%
осм
N
a
Са
Нb
моч
N
a
Са
Нb
моч
К
К
норма
норма

16.

Допускаемая случайная аналитическая ошибка
(коэффициент вариации, в %):
CVа < 0,5 CVI ,где
CVа – коэффициент аналитической вариации,
CVI - коэффициент биологической индивидуальной вариации.
Bias
True value
Mean
Imprecision
Допускаемая аналитическая погрешность
(случайная + систематическая =B (смещение %)
В (bias) < 0,25 (CV2i
+CV2G)1/2
где: CVG -коэффициент биологической групповой вариации.

17. Допускаемая аналитическая погрешность (случайная + систематическая =B (смещение %) В (bias) < 0,25 (CV2i +CV2G)1/2 где: CVG -коэффициент биологической груп

Нормативные показатели
аналитического качества
Анализируемый компонент
V, %
Калий
Кальций
2%
2%
Альбумин
3%
Общий белок
Железо
3%
5%
Креатинин
Мочевина
Триглицериды
5%
7%
7%
Билирубин
Альфа-амилаза
10 %
10 %

18. Нормативные показатели аналитического качества

Реальные показатели аналитического
качества
Аналиты
CVмакс., % В макс., %
ТЕмакс., %
CVн, %
Кальций
1,4
1,3
3,6
2
Общий белок
2,0
1,8
5,2
3
Калий
2,4
1,8
5,8
2
Билирубин
6,0
5,7
15,5
10
Мочевина
9,2
8,3
23,5
7
Триглицериды 10,5
10,7
27,9
7
АЛТ
12,0
32,1
10
12,2

19. Реальные показатели аналитического качества

Причины вариаций
аналитического этапа
Конечная вариация определяется как
вероятностная сумма
(среднеквадратическая) вариаций всех
этапов, причем погрешности начальных
этапов, не могут быть компенсированы на
последующих этапах, и входят как
аргументы в формирование погрешности
следующих этапов:
V= f(V1+V2(V1)+V3(V1,V2) … Vn(V1...Vn-1))

20. Причины вариаций аналитического этапа

Составляющие вариаций
аналитического этапа
вариации:
измерительного и вспомогательного
оборудования
качества дистиллированной воды,
подготовки проб и реагентов,
температуры оборудования и в
лаборатории,
дозирования,
инкубации,
премешивания

21. Составляющие вариаций аналитического этапа

Вариации при дозировании
пипеточными дозаторами
Диапазон объемов
дозирования, мкл
0,5 … 5
Вариация
(максимальное значение)
5 … 50
3% - 7%
20 … 200
1% - 2%
100 …1000
1,5 % - 0,5%
1000 …5000
±0,3%
8% - 15%

22. Вариации при дозировании пипеточными дозаторами

Оценка результатов измерений контрольных образцов
Для систематического оперативного слежения за стабильностью
аналитической системы по результатам исследования контрольных
проб используются контрольные карты (карты Levey-Jennings).
Холестерин, ммоль/л
+3S
концентрация, ммоль/л
5.00
4.80
+2S
4.60
+1S
4.40
Х ср.
4.20
4.00
-1S
3.80
-2S
3.60
-3S
3.40
1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
№ исследования

23.

Межлабораторная сверка

24. Межлабораторная сверка

Первоочередные задачи повышения
аналитического качества.
Применение - полного компьютерного
контроля всей деятельности КДЛ (менеджмент
в соответствии с ISO 9001:2000 и др.)
Стандартизация технологических процессов и
диагностической деятельности лаборатории
(ISO 15189:2003 и др.).
Оптимизация технологического процесса:
консолидация и интеграция
Высокий уровень автоматизации
исследований;
Функционирование систем внутреннего и
внешнего контроля качества исследований

25. Первоочередные задачи повышения аналитического качества.

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

26.

Больной
Диагноз
и лечение
Интерпретация
результатов
Измерение аналитов

27.

Больной
Диагноз
и лечение
Интерпретация
результатов
Измерение аналитов

28.

Больной
Диагноз
и лечение
Интерпретация
результатов
Измерение аналитов

29.

Больной
Диагноз
и лечение
Интерпретация
результатов
Измерение аналитов

30.

Больной
Диагноз
и лечение
Интерпретация
результатов
Измерение аналитов

31.

Больной
Диагноз
и лечение
Интерпретация
результатов
Измерение аналитов

32.

Постаналитический этап
внутрилибораторная часть
оформление бланка с результатом,
оценка (валидация) результата,
своевременное доведение результата до сведения
лечащего врача,
использование результата в диагностическом
процессе.

33. Постаналитический этап внутрилибораторная часть

Постаналитический этап
внутрилабораторная часть
Валидация результата – основной элемент
внутрилабораторной части постаналитического этапа
Проверка квалифицированным лабораторным
специалистом результата анализа на предмет его
аналитической достоверности, биологической
вероятности или правдоподобия, а также сопоставления
каждого результата с референсными интервалами.

34. Постаналитический этап

Изменения НЕ значимы
147.5
145.5
147
148.5
результаты теста
Нормальный диапазон:135-148 ммоль/л
1% от 147 ~ 1.5,
т.е. диапазон значений
расширяется: 145.5 – 148.5
150.5
149
Na Cva = 1%
1% от 149 ~ 1.5,
т.е. диапазон значений
расширяется: 147.5 – 150.5

35. 147

137.6
139
Изменения значимы
1% от 139 ~ 1.4,
т.е. диапазон значений
расширяется: 137.6 –
140.4
140.4
141.6
143
144.4
1% от 143 ~ 1.4,
т.е. диапазон значений
расширяется: 141.6 –
144.4

36. 139

Учет особенностей метода

37. Учет особенностей метода

Содержание креатинина (мкмоль/) в
контрольной сыворотке Лионорм GUM P
в зависимости от метода определения
По Jaffe, без депротеинирования,
калибровка, компенсирующая
позитивные интерференции
По Jaffe, без депротеинирования,
калибровка с сывороточным
калибратором
По Jaffe, без депротеинирования,
калибровка с водным стандартом
Энзиматически
292
238-346
301
247-355
421
346-496
315
258-372

38. Содержание креатинина (мкмоль/) в контрольной сыворотке Лионорм GUM P в зависимости от метода определения

Элементы терминологии
Основной мерой случайной ошибки в выборках
служит
95% доверительный интервал (95% ДИ):
В случае нормального распределения: дисперсия
(среднеквадратическое отклонение, стандартное
отклонение)
Это диапазон значений, в котором с 95%
вероятностью находится истинное популяционное
значение какого-либо параметра

39. Элементы терминологии

Исследование методов
диагностики
Основное правило диагностических
тестов
НЕ существует метода диагностики,
который бы давал
100% истинно-положительный и 100%
истинно-отрицательный результат.

40. Исследование методов диагностики

Оценка точности
Самые распространенные
критерии точности
диагностического метода:
Чувствительность
Специфичность

41. Исследование методов диагностики

Оценка точности
Чувствительность (sensitivity, Se) –
это процент истинно-положительных
результатов, то есть:
Найденные тестом истинно-больные
---------------------------------------
Всего истинно-больных обследовано

42. Оценка точности

Специфичность (specificity, Sp) –
это процент истинноотрицательных результатов, то
есть:
Найденные тестом истинно-здоровые
-----------------------------------Всего истинно-здоровых обследовано

43. Оценка точности

44. Оценка точности

Болезнь
Болезни нет
Положительный
результат теста
Истинно
положительный
(a)
Ложно
положительный
(b)
Отрицательный
результат теста
Ложно
отрицательный
(c)
Истинно
отрицательный
(d)

45. Оценка точности

Ошибка
Ситуация
Первого рода:
Второго рода
Обозначение ошибки
Значимость
0,05; высоко значимо при 0,01
0,2
Применение в
диагностической
практике
Ложноположительное
решение
Ложноотрицательное
решение
Отношение к
диагностической
чувствительности
метода
Непрямое
Чувствительност
ь
Отношение к
диагностической
специфичности метода
Специфичность
Непрямое
Испытание способа
лечения
Неэффективное названо
эффективным
Эффективное названо
неэффективным
Принятие решения о
проведении лечения
Не лечить, хотя в
действительности лечение могло
бы быть эффективным
Лечить, хотя в
действительности лечение
неэффективно

46. Оценка точности

Другими методами оценки
точности являются:
Отношения правдоподобия для
положительного (ОП+) и
отрицательного (ОП-) результатов
теста.

47.

Оценка точности
Отношение правдоподобия – это
шансовый показатель.
ОП+ показывает, во сколько раз
вероятней получить истинноположительный результат, чем ложноположительный.
ОП- показывает, во сколько раз
вероятней получить ложноотрицательный результат, чем истинноотрицательный.

48. Оценка точности

Насколько полезны
чувствительность, специфичность
и отношения правдоподобия на
практике?
врачу важно знать, насколько
вероятен диагноз (или его
отсутствие) ДО и ПОСЛЕ
проведения диагностического
приема.

49. Оценка точности

Вероятность того, что к Вам придет
пациент с каким-либо
заболеванием
(претестовая вероятность)
это просто распространенность
заболевания.
Она известна ДО обследования.

50. Оценка точности

Вероятность того, что заболевание у
пациента действительно есть ПОСЛЕ
получения положительного результата
обследования –
посттестовая вероятность
(прогностическая ценность
положительного результата),
которая зависит от:
Точности диагностического теста
Распространенности

51. Оценка точности

Прогностическая ценность
положительного результата (PPV)
- вероятность заболевания у
человека с положительным
результатом теста
Чувствительность Распространенность
PPV
(Чувст Распр) (1 Спец ) (1 Распр)

52. Оценка точности

Таким образом, зная
чувствительность, специфичность
(или ОП) теста и
распространенность заболевания,
можно рассчитать PPV.
Чем выше прогностическая ценность
положительного результата, тем
выгоднее проводить тест.

53. Оценка точности

3.
Например: (Ч=99%, Сп=93%):
1. Распространенность = 10%,
тогда PPV равна 58%
2. Распространенность = 50%,
тогда PPV равна 93%
Распространенность = 1%, тогда
PPV равна 12,5%

54. Оценка точности

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

55. Оценка точности

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

56.

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

57.

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

58.

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

59.

Больной
Диагноз
и лечение
Анализ клинической
картины и назначение
исследований
Интерпретация Подготовка пациента,
результатов забор доставка материала
Измерение аналитов

60.

Физиологические вариации
кривые изменения концентрации глюкозы и
инсулина (больной сахарным диабетом)
концентрация
концентрация
кривые изменения концентрации глюкозы и
инсулина (здоровый человек)
время
время
концентрация
кривые изменения глюкозы и инсулина
(при физической нагрузке)
инсулин
глюкоза
время

61.

Выбор метода
наибольший интерес представляет поиск
такого метода диагностики, который бы без
потерь точности (или с минимально
допустимыми потерями) обладал бы:
- Малой стоимостью
-Практической применимостью
- Легкой воспроизводимостью
- Простой интерпретацией результата

62. Физиологические вариации

Вариации, возникающие
на стадии забора крови
Влияние подготовки пациента качество исследований
В положении стоя содержание аналитов
повышается
V, %
5-15%
Наложение жгута на 2 минуты значительно
снижает концентрацию пирувата
18%
Эмоциональный стресс
10%
Лекарства
40%
Суточные и иные биологические ритмы
Физическая нагрузка
До 500%
10%

63. Выбор метода

Рекомендация по подготовке
пациента к забору крови
Большинство исследований крови проводится строго
натощак. Следует помнить, что сок, чай или кофе,
особенно с сахаром, - тоже еда. Допустимо пить
воду. Желательно исключить из рациона жирное,
жареное и алкоголь – за 1-2 дня до исследования. За
1 час до исследования необходимо воздержаться от
курения, исключить физические нагрузки (бег,
упражнения, подъем по лестнице), эмоциональное
возбуждение. Следует отдохнуть в течение 10-15
мин, успокоиться.

64. Вариации, возникающие на стадии забора крови

Стандартизация условий забора крови
Вакуумные системы для забора крови
Использование
вакуумных систем необходимый шаг в
создании стандартных
условий взятия,
транспортировки и
хранения
биологических проб
пациентов

65. Рекомендация по подготовке пациента к забору крови

Транспортировка крови в лабораторию
доставить материал
(кровь) в
лабораторию в
специальном
контейнере,
используя
хладогены, в
максимально
короткие сроки,
например:
- для глюкозы - в течение 20
мин;
- для ферментов, калия,
натрия хлора – в течение
30 мин

66. Стандартизация условий забора крови Вакуумные системы для забора крови

Хранение образцов крови
Изменение температуры морозильных камер
бытовых холодильников
время, мин.
0
0
-5
t, C
-10
-15
-20
-25
-30
50
100
150
200
250
300
350

67. Транспортировка крови в лабораторию

Ошибки игнорирования влияния
лекарственных препаратов на
биохимические показатели
У 87% больных в
результате влияния
фармпрепаратов
возникают
различные
изменения крови.

68.

Заключение
Результат лабораторного исследования
содержит в себе сумму всех ошибок и вариаций,
имевших место на всех этапах клиниколабораторного исследования.
Правильное проведение аналитического этапа
исследования невозможно без правильной
постановки клинической задачи.
Большинство ошибок происходит на
преаналитичеком этапе исследования.