Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии (позиция доказательной медицины)

1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ (позиция доказательной медицины)

Куликов Александр Вениаминович
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП
УГМА г. Екатеринбург
Куликов А.В.
2010

2. Уровни доказательности рекомендаций: (по Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG,2006 г.):

A – По крайней мере 1 рандомизированное клиническое
исследование; публикации в целом имеют адекватное
качество, а результаты исследований сопоставимы
B
– Адекватные контролируемые исследования при
отсутствии рандомизированных клинических исследований
C – Отчеты экспертных советов и/или клинический опыт
известных
специалистов.
спланированных исследований
Отсутствие
адекватно
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe
pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
Куликов А.В.

3.

Национальное руководство
«Интенсивная терапия», 2008
Куликов А.В.
Журнал «Status Praesens»
№ 2, 2010

4.

«смертельная опасность для матери и плода
больше, когда мать не приходит в себя
после судорог»
«первородящие - больше риск судорог чем
многорожавшие»
«судороги в течение беременности более
опасны чем те, которые начинаются после
родоразрешения»
Mauriceau F. 1673.
«Нет ничего более трудного или более
таинственного, чем этиология эклампсий в
послеродовом периоде»
Burns J., 1832
Куликов А.В.

5. Критерии постановки диагноза преэклампсии

Срок беременности более 20 недель
Артериальная гипертензия (АДдиаст>90 мм рт.ст.
или140/90 мм рт.ст.после 20-й недели беременности)
Протеинурия (белок в моче 300 мг/л или выделение
белка более 300 мг/сутки)
В подавляющем большинстве классификаций отёки
не рассматриваются как критерий преэклампсии!
Куликов А.В.
Milne F, Redman C., Walker J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG):
how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community
BMJ 2005;330:576-580 (12 March), doi:10.1136/bmj.330.7491.576
Chan P, Brown M, Simpson JM, Davis G. Proteinuria in pre-eclampsia: how much matters?
BJOG. 2005 Mar;112(3):280-5
Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management ofeclampsia.Obstet Gynecol. 2005
Feb;105(2):402-10.

6. Критерии артериальной гипертензии во время беременности (Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ACOG-American College of Obstetricians and Gynecologists

Критерии артериальной гипертензии
во время беременности
(Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ACOGAmerican College of Obstetricians and Gynecologists
Повышение систолического давления крови на 30
мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной,
зарегистрированной до 20 недели беременности.
Повышение диастолического давления крови на 15
мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной,
зарегистрированной до 20 недели беременности.
Если основные показатели давления до 20 недели
беременности не были известны, регистрация
величины 140/90 мм рт.ст. и выше является
достаточной
для
соответствия
критерию
артериальной гипертензии.
Куликов А.В.

7. Классификация АД у беременных по NHBPEP

Норма (допустимое) АДсист. менее или равно 140
мм рт.ст., АДдиаст. менее или равно 90 мм рт.ст.
Умеренная гипертензия: АДсист. 140-150 мм рт.ст.,
АДдиаст. 90-109 мм рт.ст.
Тяжелая гипертензия: АДсист. более или равно
160 мм рт.ст., АДдиаст. более или равно 110 мм
рт.ст.
Куликов А.В.
NHBPEP - National High Blood Pressure Education Program
Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.
2000, 2003.

8.

Повышение АД во время беременности после 20 недель
Хроническая
гипертензия
22% в
преэклампсию
Индуцированная
беременностью
гипертензия
pregnancy-induced hypertension
50% в преэклампсию
Преэклампсия
Оценка тяжести
преэклампсии
Решение вопроса о
родоразрешении
Магния сульфат
Прием препаратов по прежней схеме
Гипотензивная терапия
Основной препарат – метилдофа, при отсутствии
эффекта - клофелин
Исключены ингибиторы АПФ
При стабилизации АД беременность
пролонгируется
Куликов А.В.
Roberts J.M., Pearson G.D., Cutler J.A., Lindheimer M.D. National Heart Lung and Blood
Institute. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension
During Pregnancy// Hypertens. Pregnancy – 2003 -22(2)-Р.109-27.

9. Преэклампсия и эклампсия в МКБ 10

012. Вызванные беременностью отёки и протеинурия без гипертензии
012.0. Вызванные беременностью отеки
012.1. Вызванная беременностью протеинурия
012.2. Вызванные беременностью отеки и протеинурия
013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной
протеинурии
014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной
протеинурией
014.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
014.1. Тяжелая преэклампсия
014.9. Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
015. Эклампсия
015.0. Эклампсия во время беременности
015.1. Эклампсия в родах
015.2. Эклампсия в послеродовом периоде
015.9. Эклампсия неуточненная по срокам
Куликов А.В.

10.

Шкала Goucke в модификации Г.М. Савельевой
Симптомы
Баллы
0
1
2
3
Отеки
нет
На голенях или
патологическая
прибавка веса
На голенях,
передней
брюшной стенке
Генерализованн
ые
Протеинурия, г/л
нет
0,033-0,132
0,133-1,0
более 1,0
Систолическое АД, мм
рт.ст.
Менее
130
130-150
150-170
более 170
Диастолическое АД, мм
рт.ст.
до 85
85-90
90-110
более 110
Срок беременности,
при котором
впервые выявлен гестоз
нет
36-40 нед. или в
родах
35-30 нед.
24-30 нед.
Гипотрофия плода,
отставание роста, нед.
нет
-
отставание на 1-2
нед.
отставание на 3
и более нед.
нет
Проявление
заболевания до
беременности
Проявление
заболевания
во время
беременности
Проявление
заболевания до
и во время
беременности
Фоновые заболевания
Индекс гестоза:
Куликов А.В.
до 7 баллов – легкий, 8-11 баллов – средней тяжести
12 и более – тяжелый

11. У женщин, перенесших преэклампсию в последующей жизни достоверно увеличен риск:

Артериальной гипертонии в 3,7 раза
Ишемической болезни сердца в 2,7 раза
Инсульта в 1,81 раза
ТЭЛА в 1,79 раза
Общая летальность спустя 14,5 лет в 1,49 раза
Выводы на основе анализа 3 488 160 женщин, из них 198 252 после
преэклампсии и 29 495 эпизодов сердечно-сосудистых заболеваний.
Куликов А.В.
Bellamy L., Casas J-P., Hingorani A., Williams J.D. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease
and cancer in later life: systematic review and meta-analysis BMJ 2007;335:974 (10 November),
doi:10.1136

12. Хроническая гипертензия более 866188 родов относительный риск

Относительный риск
Показатель
Общая
популяция
Мальчики
Девочки
Антенатальная
гибель
4,12
3,07
0,98
Смерть
новорожденного
3,45
2,99
1,88
Zetterström K, Lindeberg SN, Haglund B, Hanson U. The association of maternal
chronic hypertension with perinatal death in male and female offspring: a record
linkage study of 866,188 women. BJOG. 2008 Oct;115(11):1436-42
Куликов А.В.

13. Риск смерти новорожденных

Признак
RR
Материнский возраст > или = 30 лет
1,5
Инфекция мочевых путей
1,98
Меньше чем семь пренатальных консультаций
2,17
Эклампсия
4,66
Диабет II типа
5,41
Многоводие
31,53
Преждевременный разрыв околоплодных
оболочек >или= 48 часов
22,99
Положительная серология к ВИЧ
41,75
Отслойка плаценты
42,18
Куликов А.В.
Osorno Covarrubias L, Watty Cáceres C, Alonzo Vázquez F, et al. Maternal history
impact in neonatal mortality Ginecol Obstet Mex. 2008 Dec;76(12):730-8.

14. Факторы риска развития преэклампсии (уровень В и С)

Индекс массы тела более 35 (риск преэклампсии удваивается с
каждыми дополнительными 5-7 кг/м2 поверхности тела)
Преэклампсия в предыдущей беременности (риск 5.85 к 8.83)
Более 10 лет после предыдущей беременности
Возраст более 40 лет (риск 1.34 к 2.87)
Семейный анамнез преэклампсии (риск 1.70 к 4.93)
Многоплодная беременность
Первая беременность (риск 1.28 к 6.61), многократная
беременность (риск 2.04 к 4.21)
Экстрагенитальная патология:
– Существовавшая ранее гипертония
– Существовавшая ранее патология почек
– Существовавший ранее сахарный диабет диабет (риск 2.54 к 4.99)
– АФС (риск 4.34 к 21.75)
Куликов А.В.
Milne F, Redman C., Walker J. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how
to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community BMJ 2005;330:576580 (12 March), doi:10.1136/bmj.330.7491.576

15. Этиология преэклампсии

До конца не известна
Генетические факторы
Тромбофилии (мутация ф V Лейдена, АФС)
Экстрагенитальная патология
Инфекция
.
Lin J, August P. Genetic thrombophilias and preeclampsia: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2005 Jan;105(1):182-92
Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of
controlled studies.BMJ. 2005 Mar 12;330(7491):565
Cisse CT, Thiam M, Moreau JC. Preeclampsia: current aspects of physiopathology, clinic and treatment
Dakar Med. 2004;49(3):152-61. Review
Landau R, Irion O. Recent data on the physiopathology of preeclampsia and recommendations for
treatmentRev Med Suisse. 2005 Jan 26;1(4):290, 292-5. Review.
«Нет ни одного теста, позволяющего с достаточной
достоверностью прогнозировать преэклампсию» (уровень А)
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review
of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):1367-91. Review
Куликов А.В.

16.

Нарушения липидного обмена
Оксидативный стресс
LPL, ApoE, LCHAD
EPHX, GSTP1, CYP1A1, SOD
Эндотелиальная
дисфункция
Иммунологическая
дезадаптация
Гемостатические
нарушения
HLA-G, TNF-α, IL-1, IL10, CD14-рецептор,
CTLA-4
FVL, MTHFP,
Protrombin, CBS, PAI1,GP-IIIA, FXIII, FXVII,
fibrinogen
Преэклампсия
Плацентарная ишемия
Плацентарные нарушения
STOX1, SERPINA3,ACVR2, IGF-I, IGF-II
Нарушения ремоделирования сосудов и
ангиогенеза
AGT, ACE, AT1R, Renin, PRCP, eNOS, ET-1, ER,
Flt-1, ENG, VEGF, PIGF
Mutze S., Rudnik-Schoneborn S., Zerres K., Rath W. Genes and the
preeclampsia syndrome J. Perinat. Med. 36 (2008) 38–58

17. Биомаркеры преэклампсии

Генетические факторы
Почечная дисфункция
Микроальбуминемия
Мочевая кислота
Экскреция кальция
Эндотелиальная дисфункия,
ростовые факторы,
оксидативный стресс
Антифосфолипидные антитела
Антитромбин III
Ингибиторы активатора плазминогена
Липиды
Аполипопротеин
Эндотелин
Плацентарная перфузия и
сосудистое сопротивление
Фетоплацентарная
единица и эндокринные
нарушения
Среднее АД во втором триместре
Хориональный гонадотропин
Допплер УЗИ
Альфа-фетопретеин
Ренин
Ингибин А
Связанный с тромбоцитами
ангиотензин II
Активин А
Связанный с беременностью
плазменный протеин А
Суточный мониторинг АД
Ответ на аргинин тромбоцитарного
Ca2+
Вазопрессин
Инсулинорезистентность
Связанный с полом глобулин
Адипонектин
Простациклин/тромбоксан
Цитокины
Плацентарный фактор роста
Сосудистый эндотелиальный фактор
роста
Растворимая FMS-like тирозин-киназа
Протеомика
Метаболомика
Преэклампсия
Растворимый энглобин
Куликов А.В.
Carty D.M., Delles C., Dominiczak A.F. Novel Biomarkers for Predicting
Preeclampsia Trends Cardiovasc Med. 2008 July; 18(5-24): 186–194.

18.

Фетоплацентарная
недостаточность
Задержка
развития плода
+
Материнские
факторы
Преэклампсия
(гестоз)
Эфффективные методы профилактики и
лечения отсутствуют (уровень А)
Единственный этиопатогенетический метод лечения
родоразрешение (уровень А)
Куликов А.В.

19.

Куликов А.В.

20.

Морфология плацентарной ишемии
Автор микрофото А.В. Спирин, 2007
А этой теории уже 70 лет!
Page EW. The relation between hydatid moles, relative ischemia of the gravid uterus,
and the placental origin of eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1939; 37: 291–293.
Куликов А.В.

21. Моделирование преэклампсии на животных

У беременных животных преэклампсия не развивается!
Для того, чтобы вызвать подобные преэклампсии изменения
применяются:
– Ингибиторы NO (Nomega-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME)
– Ингибитор ангиогенеза Suramin (Sigma Chemical Co, St Louis, MO)
– Хирургические сужение маточных артерий (reductions in uterine perfusion
pressure (RUPP)
–
–
–
–
Введение бактериального липополисахарида – эндотоксина
Моделирование диабета стрептозотоцином
Холод и голодовка
Раздражение симпатических ганглиев
Куликов А.В.
Podjarny E, Losonczy G, Baylis C. Animal models of preeclampsia. Semin Nephrol. 2004 Nov;24(6):596-606
Mayr AJ, Lederer W, Wolf HJ, Dunser M, Pfaller K, Mortl MG. Morphologic changes of the uteroplacental unit in
preeclampsia-like syndrome in rats. Hypertens Pregnancy. 2005;24(1):29-37
Nash P, Wentzel P, Lindeberg S, Naessen T, Jansson L, Olovsson M, Eriksson UJ. Placental dysfunction in Suramin-treated
rats--a new model for pre-eclampsia. Placenta. 2005 May;26(5):410-8
Pedrycz A, Wieczorski M, Czerny K. Secondary preeclampsia in rats with nephrotic syndrome -- experimental model.
Reprod Toxicol. 2005 Mar-Apr;19(4):493-500.
Takiuti NH, Kahhale S, Zugaib M. Stress in pregnancy: a new Wistar rat model for human preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):544-50.
Beller FK. Low-dose endotoxin infusion: a new model? Am J Obstet Gynecol. 1995 May;172(5):1634-5.

22.

Развитие беременности.
Ускоренный апоптоз трофобласта,
нарушение развития спиральных артерий
Повышение TNF-a, IL-6, IL-1 , IL-1ß, sFlt-1, АТ1-АА
Снижение VEGF, PIGF
Задержка
развития плода
Плацентарная
ишемия
Материнские факторы:
Повреждение эндотелия сосудов, капиллярная
утечка, нарушение кровообращения, спазм сосудов,
микротромбообразование
Куликов А.В.
Roberts J. M.,Gammill H.S.Preeclampsia Hypertension. 2005;46:1243.)
Lam C., Lim K.H., Karumanchi S. A.Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction
of Preeclampsia Hypertension. 2005;46:1077.)

23.

Содержание IL-16
в эндотелии
сосудов
Инфильтрация
эндотелия сосуда
нейтрофилами
Куликов А.В.

24. Эффекты нейтрофилов на проницаемость эндотелия сосудов

Дисфункция и
нарушение
проницаемости
эндотелия
Куликов А.В.

25.

Эндотелиальная дисфункция
Воспаление
Нарушения кровообращения
Очаговые некрозы,
Микротромбообразование
Артериальная гипертензия,
Сердечная недостаточность,
Гиповолемия
Полиорганная
недостаточность
Протеинурия
олигурия, ОПН
ОРДС,
отек легких, пневмония
Головная боль,
фотопсии, парестезии
фибрилляции, судороги
Синдром задержки развития плода,
отслойка плаценты,
антенатальная гибель плода
Куликов А.В.
Гепатоз,
HELLP-синдром,
некроз, разрыв печени
Тромбоцитопения,
ДВС-синдром
Изжога, тошнота,рвота.
Боли в эпигастральной области

26.

Главная опасность – недооценка степени
тяжести гестоза (преэклампсии)
несвоевременное родоразрешение –
прогрессирование СПОН
Куликов А.В.

27.

Критерии тяжелой преэклампсии
• Повышение АДсист до 160 мм рт ст или более и
АДдиаст до 110 мм рт ст и более.
• Протеинурия 2,0 г и более за 24 часа. Протеинурия
должна быть впервые найдена во время беременности и
исчезнуть после родов.
Клиника преэклампсии и один из критериев:
– Повышение креатинина сыворотки (>1,2 мг/дл если
ранее повышения креатинина не было).
– Снижение тромбоцитов менее 100000 в мкл
– Повышение ферментов печени (АЛТ или АСТ).
– HELLP-синдром
– Устойчивые головные боли или другие церебральные
или зрительные расстройства.
– Устойчивая эпигастральная боль.
Куликов А.В.
Отчет рабочей группы национальной образовательной программы по гипертензии, США) по
вопросу высокого давления во время беременности.(Working Group Report on High Blood
Pressure in Pregnancy, 2001) (J. Clin. Hypertens. 3(2):75-88, 2001)

28. Возможности профилактики преэклампсии

Все женщины с факторами риска или АД>140/90 мм рт.ст.
должны наблюдаться во время беременности (уровень А)
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 75-100
мг/сутки – снижение риска развития преэклампсии
на 15%, частоты преждевременных родов на 8%,
смерти новорожденных на 14%.
Maharaj R. Do acetylsalicylic acid and other antiplatelet drugs prevent preeclampsia? Can Fam Physician. 2001 Dec;47:2480-2.
Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for prevention of preeclampsia
in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1319-32. Review
Hauth JC, Goldenberg RL, Parker CR Jr, Cutter GR, Cliver SP. Low-dose aspirin: lack
of association with an increase in abruptio placentae or perinatal mortality. Obstet Gynecol. 1995 Jun;85(6):1055-8.
Прием кальция -?
Wanchu M, Malhotra S, Khullar M. Calcium supplementation in pre-eclampsia. J Assoc Physicians India. 2001 Aug;49:795-8.
Niromanesh S, Laghaii S, Mosavi-Jarrahi A. Supplementary calcium in prevention of pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jul;74(1):17-21.
Витамины С и Е - требует дополнительного исследования
Beazley D, Ahokas R, Livingston J, Griggs M, Sibai BM. Vitamin C and E supplementation in women at high
risk for preeclampsia: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb;192(2):520-1.
Куликов А.В.

29. Цель лечения тяжелой преэклампсии до родов

- только стабилизация состояния
При правильном понимании патогенеза тяжелой
преэклампсии акушер-гинеколог и анестезиологреаниматолог должны не наращивать объем
интенсивной терапии, а ставить вопрос о
родоразрешении в течение ближайших 6-24 часов.
Куликов А.В.

30. Показания к родоразрешению

Критерии со стороны плода:
– Синдром задержки развития плода 11-111 ст.
– Маловодие
– Нарушение ЧСС плода
Критерии со стороны матери:
–
–
–
–
–
–
–
–
Срок беременности 38 недель и более
Количество тромбоцитов менее 100*109
Прогрессивное ухудшение функции печени
Прогрессивное ухудшение функции почек
Подозрение на отслойку плаценты
Постоянная головная боль и зрительные проявления
Постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
Эклампсия
Куликов А.В.
The National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy, 2000

31. Основные направления лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии

1. Профилактика судорожных приступов
2. Гипотензивная терапия
3. Решение вопроса о сроках и способе
родоразрешения
4. Анестезиологическое
пособие
при
родоразрешении
5. Инфузионная терапия
6. Искусственная вентиляция легких
В зависимости от структуры полиорганной недостаточности
могут использоваться любые методы интенсивной терапии
(гемо- и плазмотрансфузия, заместительная почечная терапия,
MARS, пересадка печени и т.д.)
Куликов А.В.

32.

Препарат выбора при преэклампсии и
эклампсии – магния сульфат (уровень А)
Используется с 1906 г.
Магния сульфат превосходит бензодиазепины,
фенитоин (Duley L., Gulmezoglu A.M., 2003) и нимодипин (Belfort
M.A., Anthony J.,2003) по эффективности профилактики
эклампсии
Снижает риск эклампсии на 58%
Магния сульфат не увеличивает частоту операций кесарева
сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии
новорожденных (Livingston J.C.,2003)
Meta-Analysis Azria E, Tsatsaris V, Goffinet F, Kayem G, Mignon A, Cabrol D. Magnesium sulfate in obstetrics: current data. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Oct;33(6 Pt 1):510-7. Review
Chien PF, Khan KS, Arnott N. Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and pre-eclampsia: an overview of the evidence from
randomised trials. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;103(11):1085-91
Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC Jr; Nimodipine Study Group. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the
prevention of eclampsia. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):304-11.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A))..
Куликов А.В.

33. Достижение противосудорожного эффекта:

Магния сульфат 5 г в/в за 10-15 мин,
затем - 2 г/ч микроструйно (группа А по FDA).
Эффекты магния сульфата:
седативный и противосудорожный
гипотензивный (через продукцию NO)
токолитический,
пролонгирует действие миорелаксантов,
осторожно используется при олигурии
анурии.
и
Meta-Analysis Azria E, Tsatsaris V, Goffinet F, Kayem G, Mignon A, Cabrol D. Magnesium sulfate in obstetrics: current data. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Oct;33(6 Pt 1):510-7. Review
Chien PF, Khan KS, Arnott N. Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and pre-eclampsia: an overview of the evidence from
randomised trials. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;103(11):1085-91
Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, Sibai BM. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized
controlledtrial. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):217-20.
Scott JR. Magnesium sulfate for mild preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):213.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of
Куликов А.В.
Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

34. Защитный эффект магния сульфата на ГЭБ

• Снижает проницаемость ГЭБ в условиях высокого
гидростатического давления, особенно в задних
отделах
• Уменьшает парацеллюлярный и трансцеллюлярный
транспорт веществ в ГМ
• Уменьшает продукцию свободных радикалов –
антиоксидантный эффект
• Уменьшает экспрессию аквапорина 4 - AQP4
• При преждевременных родах снижает частоту
церебрального паралича и моторных нарушений у
новорождённых
Euser A. G., 2008
Куликов А.В.

35. Достижение противосудорожного эффекта –вспомогательные средства (уровень В):

Бензодиазепины - диазепам 10 мг в/м или в/в
(группа
Должны использоваться в минимально возможных
D по FDA).
дозировках!
Барбитураты – фенобарбитал
0,2 г/сутки
энтерально (группа С по FDA).
Применение тиопентала натрия требует перевода
на ИВЛ
Фенитоин в/в 10 мг/кг не более 50 мг/мин, через 2 ч
- 5 мг/кг (группа D по FDA).
Chakravarty A, Chakrabarti SD. The neurology of eclampsia : some observations. Neurol India
[serial online] 2002 [cited 2006 Jul 27];50:128-35.
Куликов А.В.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006
Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

36. Гипотензивная терапия при преэклампсии

Препарат
Доза
Возможные побочные эффекты
Основной препарат
Метилдопа
0,5-3 г/сутки
Высокая безопасность (В)
Препараты второй линии
Нифедипин
30-120 мг/сут
Нимодипин
240 мг/сут
Нет данных о безопасности
Β-блокаторы
(атенолол)
Зависит от
препарата
Снижение фетоплацентарного кровотока,
брадикардия, гипогликемия, задержка
развития плода
Гидралазин
50-300 мг/сут
Клофелин
До 300 мкг/сут
Гидрохлортиазид
12,5-25 мг/сут
Куликов А.В.
Ослабляет родовую деятельность
Тромбоцитопения у новорожденных
Снижение внутрисосудистого объема и
электролитные нарушения

37. Гипотензивная терапия (уровень В и С)

Только для купирования гипертонического
криза (АД> 170/110 мм рт.) ст.:
Гидралазин (апрессин)
в/в по 5 мг дробно до
получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в
капельно (в сутки – 60 мг) (группа В по FDA).
Лабетолол в дозе 200-300 мг капельно (группа С по FDA).
Нитропруссид натрия (группа D по FDA) используется крайне
осторожно!
Aali BS, Nejad SS. Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2002 Jan;81(1):25-30.
Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in
pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG. 2000 Jun;107(6):759-65.
Elhassan EM, Mirghani OA, Habour AB, Adam I. Methyldopa versus no d rug treatment in the management of mild pre-eclampsia.
East Afr Med J. 2002 Apr;79(4):172-5.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College
Куликов А.В.
of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).

38. Инфузионная терапия при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Нет доказательств преимущества современных природных и
синтетических коллойдов перед кристаллойдами в интенсивной
терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии.
Нет доказательств улучшения материнских результатов при проведении
инфузионной терапии
Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software
Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, De Vries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomized trial of plasma volume
expansion in hypertensive disorders ofpregnancy: influence on the pulsatility indices of the fetal umbilical arteryand
middle cerebral artery.Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1):233-9
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK):
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
Куликов А.В.

39.

Гиповолемия при преэклампсии развивается на фоне:
• Выраженного артериолоспазма
• Капиллярной утечки
Куликов А.В.

40. Инфузионная терапия при тяжелой преэклампсии и эклампсии до родов

ДО РОДОВ: допустимая доза кристаллойдов не
более 80 мл/ч, а оптимальная – 40 мл/ч в сутки
(до 1000 мл) при диурезе более 30 мл/ч
Использование ГЭК или гелофузина желательно при
проведении регионарной анестезии и после
родоразрешения
Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, 1, 2001. Oxford: Update Software
Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, De Vries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomized trial of plasma volume expansion in hypertensive disorders
ofpregnancy: influence on the pulsatility indices of the fetal umbilical arteryand middle cerebral artery.Am J Obstet Gynecol. 2005 Jan;192(1):233-9
Ramanathan J. Bennett К. Pre-eclampsia: fluids, drugs, and anesthetic management Anesthesiology Clinics of North America 2003 Volume 21, Issue
1, P. 145-163
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
Куликов А.В.

41.

Куликов А.В.

42. Анестезия у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией

При вагинальных родах обязательно обезболивание методом эпидуральной
аналгезии (уровень А)
Мониторинг АД
Препараты: наропин 0,125-0,065% - 7-10 мг + фентанил 100 мкг
Эпидуральная анестезия может использоваться как лечебная процедура до начала родов
(Herrera-Villalobos JE, Gonzalez-Vargas A. New therapeutics alternative in severe preeclampsia Cir Cir. 2004 May-Jun;72(3):203-7)
При операции кесарева сечения у женщин с умеренной преэклампсией
методом выбора является регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия
Patel P, Desai P, Gajjar F. Labor epidural analgesia in pre-eclampsia: a prospective study J Obstet Gynaecol Res. 2005 Aug;31(4):291-5
.
Halpern SH, Leighton BL. Misconceptions about neuraxial analgesia.Anesthesiol Clin North America. 2003 Mar;21(1):59-70.
Head BB, Owen J, Vincent RD Jr, Shih G, A randomized trial of intrapartum analgesia in women with severe рreeclampsia.
Dyer RA, Els I, Farbas J, Torr GJ, Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic
patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology. 2003 Sep;99(3):561-9
Куликов А.В.

43. Анестезия у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией

Необходима предоперационная подготовка –
магния сульфат, гипотензивная терапия
Препарат выбора при вводном наркозе:
тиопентал натрия 500-600 мг + фентанил 100
мкг и комбинация с ингаляцией изофлюрана
(форан) или севофлюрана (севоран) - 1,5 об%
сразу после интубации трахеи еще до
извлечения плода
У женщин с эклампсией недопустима
поверхностная анестезия до извлечения плода!
Куликов А.В.

44. Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии после операции (Уровень С)

Обезболивание
Утеротоники (окситоцин) (уровень А)
Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV
пок., карбапенемы)
Ранняя нутритивная поддержка – с первых часов
после операции
Магния сульфат 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч (уровень А)
Гипотензивная терапия при АДдиаст >90 мм рт.ст.
Фенобарбитал 0,1-0,2/сутки
Клексан 20- 40 мг/сутки п/к до выписки (уровень В)
Инфузионная терапия – 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)
(кристаллойды + ГЭК или гелофузин) (уровень С)
Куликов А.В.

45. При кормлении грудью возможно использование следующих препаратов и их комбинаций:

Каптоприл
Делтиазем
Эналаприл
Гидралазин
Гидрохлортиазид
Лабетолол
Метилдопа
Моноксидил
Куликов А.В.
Надолол
Нифедипин
Окспренолол
Пропранолол
Спиронолактон
Тимолол
Верапамил

46. Даже не упоминаются ни в одном из протоколов лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии до родов:

–
–
–
–
–
–
–
–
–
Нейролептики (дроперидол)
ГОМК
Свежезамороженная плазма, альбумин
Плазмаферез, ультрафильтрация
Дезагреганты
Глюкозо-новокаиновая смесь
Синтетические коллойды
Диуретики
Наркотические аналгетики
Куликов А.В.

47. Определение эклампсии

Эклампсия («молния, вспышка») - развитие судорожного
приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне
преэклампсии при отсутствии других причин, способных
вызвать судорожный припадок.
Частота 1 на 2000-3500 родов
В мире ежегодно 4 000 000 женщин развивает преэклампсию и
50000-60000 погибает от эклампсии
Куликов А.В.
Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005Feb;105(2) – Р. 402-10
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
2003

48. Эклампсия развивается:

• До 20 недели
• Между 21 и 27 неделями • После 28 недели
-
1,5%.
7,5%
91%
• Во время беременности - 38-53%.
• Во время родов 18-36%.
• После родов
11-44%
Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia//Obstet. Gynecol. – 2005-
Куликов А.В.
Feb;105(2) – Р. 402-10

49. Основные симптомы, предшествующие эклампсии

Признаки
Головная боль
Гиперрефлексия
Артериальная гипертензия (>140/90 мм рт ст,
или > +30/+15 от уровня нормы)
Частота
82-87%
80%
77%
Протеинурия (более 0,3 г/сутки)
55%
Отеки (умеренные отеки голеней)
49%
Зрительные расстройства
44%
Абдоминальная боль
9%
Куликов А.В.

50. Дифференциальная диагностика судорог

Сосудистые заболевания ЦНС.
Ишемический инсульт.
Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
Тромбоз вен сосудов головного мозга.
Опухоли головного мозга.
Абсцессы головного мозга.
Артерио-венозные мальформации.
Артериальная гипертония.
Инфекции (энцефалит, менингит).
Эпилепсия.
Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин,
хлозапин).
• Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Постпункционный синдром
Kaplan P.W. Neurologic aspects of eclampsia //Neurol. Clin. - 2004 -№ 4 – Р.:841-61.
Karnad D. R., Guntupalli K. K.,Neurologic disorders in pregnancy //Crit. Care Med. - 2005 Vol. 33, No. 10 - Р 362-371
Куликов А.В.

51. В 30% случаев эклампсия развивается у беременных женщин без признаков тяжелой преэклампсии и связана с нарушением кровообращения головног

В 30% случаев эклампсия развивается у беременных
женщин без признаков тяжелой преэклампсии и
связана с нарушением кровообращения головного мозга
преимущественно в затылочно-теменных областях
Zeeman GG, Hatab MR, Twickler DM.ё Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imaging. Am
J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1425-9
Oehm E, Reinhard M, Keck C, Els T, Spreer J, Hetzel A. Impaired dynamiccerebral autoregulation in eclampsia. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2003 Oct;22(4):395-8.
Raschke R. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in
preeclampsia: a new hypothesis.Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):860;
Куликов А.В.

52. Механизм повреждения ЦНС при эклампсии

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока,
повышение тонуса
вазогенный отек
сосудов,
гиперперфузия
и
• Типичные патоморфологические изменения при
эклампсии:
– Фибринойдный некроз сосудов
– Тромбы в капиллярах
– Периваскулярные кровоизлияния
– Периваскулярные микроинфаркты
– Гипоксическое ишемическое повреждение
– Реже внутрижелудочковые и внутримозговые
кровоизлияния
Куликов А.В.
Zeeman GG, Hatab MR, Twickler DM.ё Increased cerebral blood flow in preeclampsia with magnetic resonance imaging. Am J
Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1425-9
Oehm E, Reinhard M, Keck C, Els T, Spreer J, Hetzel A. Impaired dynamiccerebral autoregulation in eclampsia. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2003 Oct;22(4):395-8.
Raschke R. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in
preeclampsia: a new hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):860

53.

Куликов А.В.
Cipolla M. J.Cerebrovascular Function in Pregnancy and Eclampsia Hypertension. 2007;50:14

54. Интенсивная терапия эклампсии до родов (догоспитальный этап и первые 6 ч)

При судорожном приступе – эклампсии необходимо:
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Препараты первой очереди:
Внутривенно магния сульфат 5 г в течение 5-10 мин, а далее
со скоростью 2 г/ч
Бензодиазепины (однократно)
Барбитураты (фенобарбитал), при сохранении судорожной
готовности тиопентал натрия 100-200 мг, в/в капельно и
подготовка к переводу на ИВЛ)
Инфузионная терапия в объеме до 40 мл/ч (кристаллойды –
Рингер, Стерофундин)
Гипотензивная терапия.
Куликов А.В.

55. Интенсивная терапия эклампсии до родов (первые 6 ч)

При сохраненном сознании – продолжать
консервативную терапию с насыщением магния
сульфатом
и
решить
вопрос
о
сроках
родоразрешения
При отсутствии сознания – коме необходимо
перевести на ИВЛ в условиях седации
тиопенталом натрия и после минимальной
подготовки - срочное родоразрешение.
Куликов А.В.

56. Показания к ИВЛ при преэклампсии и эклампсии:

Кома
Кровоизлияние в мозг
Сочетание с коагулопатическим
кровотечением
Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим)
Альвеолярный отёк легких.
В продленной ИВЛ нуждаются ≈ 50% женщин с эклампсией
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe preeclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists;
2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
Куликов А.В.

57. Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии после операции –пациентка на продленной ИВЛ:

Интенсивная терапия тяжелой
преэклампсии и эклампсии после операции –
пациентка на продленной ИВЛ:
Режим вентиляции – CMV, SIMV, нормовентиляция
Уже в первые 6 ч – полная отмена всех седативных
препаратов (бензодиазепины, барабитураты, опиаты и др.) и
миорелаксантов и оценка неврологического статуса
Противосудорожный
эффект
достигается
насыщением магния сульфатом 1-2 г/ч в/в не менее 48
ч после родов (уровень А)
Ограничение инфузионной терапии вплоть до отмены
на сутки (только нутритивная поддержка)
Если сознание не восстанавливается в течение суток
после отмены всех седативных препаратов или
появляется
грубая
очаговая
неврологическая
симптоматика – МРТ, КТ головного мозга
Куликов А.В.

58. Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии после операции –пациентка на продленной ИВЛ:

Интенсивная терапия тяжелой
преэклампсии и эклампсии после операции –
пациентка на продленной ИВЛ:
Компьютерная томография или магнитно-резонансная
томография головного мозга показаны:
• При развитии судорожного приступа ранее 20 недели
беременности или через 48 ч после родов.
• При эклампсии, резистентной к терапии магния
сульфатом.
• При наличии грубой очаговой неврологической
симптоматики (гемипарез)
• При коме.
Для верификации сосудистого спазма показана
транскраниальная допплерометрия сосудов головного
мозга.
Куликов А.В.

59. Благодарю за внимание!

сайт: kulikov1905.narod.ru
E-mail: [email protected]
Телефон: 89122471023
Куликов А.В.