Интенсивная терапия преэклампсии и эклампсии

1.

Интенсивная терапия
преэклампсии и эклампсии
Греч. Eklampsisвспышка(молнии)
В.В. Римашевский, БелМАПО

2.

3.

4. Самая частая ЭГПБ 2018

(2,2 %)
3,6 %
3,76 %
7,5%
4,6%
5,92 %
6,4%
5,3 %
5,3 %
9,4 %
“Опыт работы отделения анестезиологии-реаниции в акушерском стационаре: результаты и перспективы развития” - Ровдо А.Г.

5.

В целом, преэклампсия - вторая самая
частая причина материнских смертельных
случаев в развитых странах, вызывая 7.5
смертельных случаев на миллион
матерей(вкалад-14% в МС)
в развивающихся странах редко
диагностируется рано, и как, следствие 5060 000 смертельных случаев в год
относятся к одной только эклампсии.

6.

Смертельные случаи от тяжелой
преэклампсии обычно вызваны
кровоизлиянием в мозг и отеком легких
Кол-во кровоизлияний в мозг снизилось в
связи с улучшенным контролем АД
HELLP синдром и эклампсия также
вызывают смертельные случаи
ОПН серьезное осложнение, но само по
себе не вызывает смерть

7.

гестационной АГ при будущей беременности
приблизительно у 1 из 8 (13%-ых) до 1 из 2
(50%-ых)
преэклампсии при будущей беременности
приблизительно у 1 из 6 (16%-ых)
преэклампсии при будущей беременности
приблизительно у 1 из 4 (25%-ых) если
протекавшая преэклампсия была осложнена
тяжелым течением, HELLP-синдромом или
эклампсией и приведшие к рождению до 34
недель, и приблизительно у 1 из 2 (50%-ых),
если это привело к рождению до 28 недель

8.

Увеличение риска:
артериальной гипертензии - в 3,7 раза
ишемической болезни сердца - в 2,7 раза
инсульта - в 1,8 раза
ТЭЛА - в 1,8 раза
Сокращается и продолжительность жизни:
спустя 14,5 лет общая смертность у
женщин, перенёсших эти состояния,
возрастает почти в 1,5 раза

9. Но есть одно «НО»!

…При надлежащем междисциплинарном
менеджменте подавляющее большинство
случаев неблагоприятных исходов
являются предотвратимыми…

10. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Хроническая АГ
-АГ до беременности или до 20 нед
Гестационная АГ
-АГ полсле 20 нед и без протеинурии
Умеренная ПЭ
Тяжелая ПЭ
Эклампсия
HELLP-синдром

11. ПРЕЭКЛАМПСИЯ

ПЭ- мультисистемное патологическое
состояние, возникающее во второй
половине беременности,
характеризующееся АГ, протеинурией,
нередко отеками и проявлениями
полиорганной/полисистемной
дисфункции/недостаточности
Тяжелая ПЭ- ПЭ + тяжелая АГ и/или
клинические и/или биохимическими и/или
гематологическими проявлениями

12. ЭКЛАМСИЯ, HELLP-синдром

ЭКЛАМСИЯ, HELLPсиндром
Эклампсия- приступ/серия судорожных
припадков на фоне ПЭ при отсутствии
других причин
-возникает независимо от степени тяжести,
в 30% случаев без признаков ПЭ
HELLP-синдром- внутрисосудистый гемолиз,
повышение трансаминаз, тромбоцитопения

13.

Артериальная гипертензия и протеинурия (больше чем
300 мг/сут) после 20 недель беременности у
женщины ранее не страдавшей гипертензией
Частота - от 2 % до 10 % нерожавших женщин, и выше у
женщин с сопутствующими патологиями или
эмбриональными факторами (многократные
беременности, пузырные заносы, или многоплодная
беременность)
Патогенез преэклампсии достоверно не известен, но
предпочтение отдается повреждающим ангиогенным
фактором с развитием эндотелиальной дисфункции на
фоне увеличенного системного сосудистого
сопротивления
Widmer M, Villar J, Benigni A, Conde-Agudelo A, Karumanchi SA, Lindheimer M. Mapping the
theories of preeclampsia and the role of angiogenic factors: a systematic review. Obstet Gynecol.

14. Диагностика

1.
2.
3.
4.
Гестация
> 20 недель
Артериальное давление Диастолическое > 110 мм рт.ст. как один из эпизодов
ИЛИ
Диастолическое > 90 мм рт.ст., зарегистрированное 2
или большее число раз с перерывом не менее 4 час
между измерениями
Систолическое >140
Протеинурия
> 300 мг за 24 часа
ИЛИ
установленная в результате анализа 2-х чистых проб
мочи, взятой из середины струи, или собранной через
катетер с перерывом не менее 4 час при следующих
параметрах:
(1) 1 г белка на литр ИЛИ 2+ по индикаторной
полоске ИЛИ
(2) 0.3 г белка на литр ИЛИ 1+ по
индикаторной полоске, если pH мочи < 8 или
если ее удельный вес < 1.030
Выраженная протеинурия ->5г за 24ч или >3г/л в двух
порциях с интервалом в 6ч
Отечность
Не имеет диагностического значения

15. Дифф. Диагностика умеренной и тяжелой ПЭ

Умеренная ПЭ Тяжелая ПЭ
Показатель
= умеренная+1признак
АГ
≥140/90
160/110
Протеинурия
0,3 но менее 5 г/л
5 г/л
“Неврология”-головная
боль, рвота, нар. зрения
Нет
+/-
Диспептические р-ва
Нет
+/-
Боль в эригастрии
Нет
+/-
Повреждение печени
Нет
АЛТ,АСТ,ЛДГ, ГГТП
Олигурия
Нет
500 мл/сут (30мл/ч)
ОЛП/отек легких
Нет
+
Тромбоцитопения
Нет
+
Внезапность/нарастание
отеков
Нет
+
ЗВУР/страдание плода
-/+
+

16. Диагноз

Диагноз умеренной ПЭ устанавливается
при:
-исключение признаков тяжелой ПЭ
-САД = 140-159 мм рт.ст., или ДАД 90109 мм рт.ст.
-протеинурия более 0,3г/сут

17. Критическая ситуация!!!

эклампсия (преэклампсия + судорги +
нарушение сознания)
HELLP синдром (тромбоциты меньше чем
100,000/мм ³, трансаминазы более двух раз
выше верхнего уровня нормы, САД ≥160 мм
рт.ст., ДАД ≥110 мм рт.ст., протеинурия ≥5
граммов в день, олигурия, отек легких,
отслойка плаценты или эмбриональные
проявления, такие как замедление
внутриутробного развития)

18. Критическая ситуация!!!

-Боль в груди
-Одышка
-Отек легких
-Тромбоцитопения
-Креатинин более 90 мкмоль/л
-ДАД более 90 мм рт.ст.
-Кровотечение

19.

20.

21.

22.

23. Осложнения преэклампсии

24.

тяжелая головная боль
нарушение зрения, двоение, пелена
перед глазами
рвота
внезапные отеки лица, рук или ног

25.

Генерализованная вазоконстрикция приводит к
увеличению ОПСС и АД (особенно ДД)
Капиллярная проницаемость приводит к
перераспределению плазмы во внутритканевое
пространство
Как следствие - гиповолемия
Периферические отек из-за:
Увеличенной капиллярной проницаемости
Гипоальбуминемии, поэтому снижается
коллоидно-онкотическое давление
Повышается капиллярное гидростатическое
давление из-за увеличенного ОПСС

26.

Эндотелиальное повреждение приводит к
потере белка и снижению альбумина/КОД
Сниженная гломерулярная фильтрация
приводит к увеличеннию мочевины, которая
является индикатором серьезности болезни
Тубулярная ишемия, вторичная к
вазоконстрикции и гиповолемии.
ОПН редко требующая диализа, но
является серьезным прогностическим
индикатором

27.

Повышение АСТ, АЛТ, ГГТ –
прогностический признак развивающегося
HELLP синдрома
Растяжение капсулы печени может
вызвать эпигастральную боль
Это может быть поводом для развития
печеночной гематомы и кровотечения

28.

Отек мозга и увеличение ВЧД
Мозговая вазоконстрикция
Ишемия мозга из-за комбинации вышеупомянутых
факторов, провоцирует экламптические приступы
Кровоизлияние в мозг, вторичное к артериальной
гипертензии
Преходящие неврологические симптомы и
головная боль, рвота, расстройство зрения,
гиперрефлексия и клонус

29.

Возможен отек легких чаще в
послеродовом периоде
Увеличение внесосудистой воды в легких
вызывает снижение податливости и
увеличивает работу дыхания
Отек лица, дыхательных путей, шеи, языка
и гортани – трудная интубация
Перстневидный хрящ трудно
пальпируется

30.

Метаболизм, гематологические
нарушения
Тромбоцитопения
Гемолиз и анемия.
Коагулопатия обычно при печеночной
дисфункции

31.

ЗВУР
Есть значительный риск отслойки
плаценты

32.

донаторы оксида азота
прогестерон
мочегонные средства
НМГ
препараты магния
фолиевая кислота
антиоксиданты (витамины C и E)
рыбьи жиры или масла водорослей
чеснок

33.

Ограничение соли рекомендуется и
поощряется
Однако, не рекомендуется ограничение
соли как исключительная мера
предотвращающая преэклампсию и АГ

34.

Принципы ведения и
интенсивной терапии
Задача распознавания данного синдрома на
раннем этапе, как и в предшествующий
период, является чрезвычайно сложной
для клиницистов, поскольку для этого не
разработан специфический
диагностический тест, тогда как само
лечение основывается на ведении
симптомов и профилактике осложнений, а
не на конкретном курсе терапии.

35. Принципы ведения и интенсивной терапии

Уровень АГ
Низкий (140/90 149/99 mmHg)
Средний (150/100 159/109 mmHg)
Высокий (160/110
mmHg выше)
Госпитализаци
я
Да
Да
Да
Лечение
Нет
Лабеталол для
достижения ДД (80100 мм рт.ст.) СД
меньше чем
150 мм рт.ст.
Лабеталол для
достижения ДД (80-100
мм рт.ст.) СД меньше
чем
150 мм рт.ст.
Измерение АД
Не меньше 4 раз в
сутки
Не меньше 4 раз в
сутки
Более 4 раз в сутки по
клинической ситуации
Тест на
протеинурию
Ежедневно,
количественно
Ежедневно,
количественно
Ежедневно,
количественно
Анализы крови
Мониторинг 2 раза
в неделю:
электролиты, ОАК,
трансаминазы,
билирубин ,
креатинин,
мочевина
Мониторинг 3 раза в
неделю: электролиты,
ОАК, трансаминазы,
билирубин ,
креатинин, мочевина
Мониторинг 3 раза в
неделю: электролиты,
ОАК, трансаминазы,
билирубин , креатинин,
мочевина

36.

Медикаменты
Дозировка
Метилдопа
Начальная доза 250 мг внутрь с увеличением до
1000 мг каждые 8 часов (3000 мг в сутки)
Лабеталол
Начальная доза 100 мг внутрь с увеличением до
800 мг каждые 8 часов (3000 мг в сутки);
10-80 мг в/в при АД выше 160/110 мм.рт.ст.
(2400 мг в сутки)
Нифедепин
Начальная доза 10 мг внутрь каждые 8 часов с
увеличением до 30-90 мг (120 мг в сутки)
Гидралазин
Начальная доза 10 мг внутрь каждые 6 часов с
увеличением до 50 мг внутрь каждые 6 часов; 2,510 мг в/в при АД выше 160/110 мм.рт.ст. (200 мг в

37.

САД> 170 и/или ДАД> 110 (подтвержденное при повторном
измерении), связанные с протеинурией> 1g/L
Умеренная ПЭ (САД > 140 и/или ДАД> 90 диастолический
подтвержденное при повторном измерении и протеинурии> 300
мг за 24 часа) с более чем 2 симптомами:
• Сильная головная боль.
• Расстройство зрения.
• Клонус (три или больше).
• Эпигастральная боль и/или рвота.
• болезненность печени.
• Количество тромбоцитов <100x109/L
• Патологический LFTs (ALT/AST> 70IU/L)
• Признаки HELLP синдрома

38.

1. сроки и способ родоразрешения, АО
2.купирование и профилактика судорог
3. гипотензивная терапия
4. инфузионная терапия
5. ИВЛ

39.

Магния сульфат
4 г в/в за 10 минут, далее 1 г/ч (ранее 6г + 2г/ч)
До 24ч после родов или посл. Эпизода судорог
Тер. Уровень – 2,0-4,0 ммоль/л
Отс. сухожильных рефлексов – более5 ммоль/л
Угнетение дыхания – более 6,0, остановка –более 6,37,1
Остановка сердца – более 12 ммоль/л
Диазепам
10-20 мг (только при неэффективности Мg)
Барбитураты

40.

Применяются регионарные стандарты (не
доказано преимуществ какого-либо 1
препарата)
Метилдопа (500 – 2000 мг/сут)
Клонидин (до 300 мкг/сут)
Нифедипин (30-60 мг/сут)
Нимодипин (240 мг/сут)
Метопролол (50 -200 мг/сут)
Атенолол (25-100 мг/сут)

41.

Нет преимуществ коллоидов перед
кристаллоидами, но! Ограничение
жидкости положительно влияет на течение
беременности и родов
40-45 мл/час (мах до 80мл/ч)
Исключение HELLP – при диурезе 30 мл/ч и
более инфузия до 500 мл/ч + стимуляция
диуреза
ЦВД – не информативно

42.

Тяжелая преэклампсия, эклампсия:
ОА: индукция – барбитурат + фентанил,
готовность к трудным ДП!
До извлечения + ISO 1 об% или SEV 1,5 об%
СА, КСЭА (Если есть условия! –НМГ >12ч.проф. доза, > 24ч. – леч, Тр. - более 75х109,
время! )
После КС продолжить магния сульфат 2
г/ч
Окситоцин (нельзя метилэргометрин)
Контроль гликемии, КОС

43.

Кома
Кровоизлияние в мозг
Коагулопатия
Шок
СОЛП, ОРДС, отек легких
Гипотензия
СПОН

44.

Нейролептики
СЗП, альбумин
Плазмаферез, УФ
Дезагреганты
Глюкоза, новоккаин
Диуретики
Опиаты (морфин, промедол)
Гепарин