Консультация. Кафедра акушерства и гинекологии

1. Консультация

Аскерова Марина Геннадьевна
Кафедра акушерства и гинекологии.
07.06.2022

2. 10 способов повысить качество медицинской помощи в медицинских учреждениях

• «…Беременные женщины должны получать
надлежащую медицинскую помощь в
надлежащее время
• Основную медицинскую помощь следует
оказывать новорожденным сразу после
рождения
• Коммуникация с женщинами и их семьями
должна быть эффективной и соответствовать
их потребностям
• Медицинские учреждения нуждаются в
хорошо подготовленном и заинтересованном
персонале, который постоянно доступен для
оказания медицинской помощи
• Маленькие и больные младенцы должны
получать качественную медицинскую помощь
в медучреждении
• Все женщины и новорожденные должны
получать уход, исключающий
внутрибольничную инфекцию…»
Тедрос Адханом Гебрейесус,

3. Основными задачами акушеров-гинекологов являются: наблюдение за состоянием и развитием плода, выявление возможных проблем на

протяжении всей
беременности и в родах.
Диагностика угрожающих состояний плода необходима
для своевременного вмешательства во время
беременности и родов с целью улучшения
перинатальных результатов, снижения неонатальной
заболеваемости и смертности.
Выполняя существующий порядок, врач
обеспечивает качественное медицинское
сопровождение беременности.

4. Терминология

Менархе в 11 лет.
Менопауза в 50 лет.
Менструации, но не месячные.
Госпитализирована, а не положена.
МГТ, а не ЗГТ / Климакт. синдром /.
Преэклампсия, а не гестоз.
Дисменорея, а не альгодисменорея.
Аномальные маточные кровотечения/
мено- или метроррагии /.

5. Критерии анемии, принятые ВОЗ

Мужчины – гемоглобин менее 130 г/л,
эритроциты менее 4х109 /л, гематокрит
менее 39
Женщины – гемоглобин менее 120 г/л,
эритроциты менее 3,8х109 /л, гематокрит
менее 36
Беременные – гемоглобин менее 110 г/л,
гематокрит менее 33

6.

Хроническая
гипертензия
Гестационная гипертензия
(Артериальная гипертензия впервые без
других симптомов)
До
20 нед
Преэклампсия
(Артериальная гипертензия + протеинурия)
Средней тяжести /
умеренная
Тяжелая
Эклампсия
HELLPсиндром
Другие
осложнения
ACOG, 2013

7. Критерии артериальной гипертензии во время беременности (Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of

High Blood Pressure ACOG-American College of Obstetricians
and Gynecologists
Повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. по сравнению с его
средней
величиной,
зарегистрированной
до
20
недели
беременности.
Повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. по сравнению с его
средней
величиной,
зарегистрированной
до
20
недели
беременности.
Если основные показатели АД до 20 недели беременности не были
известны, регистрация величины 140/90 мм рт.ст. и выше является
достаточной для соответствия критерию артериальной гипертензии.

8. Преэклампсия и эклампсия в МКБ 10

012. Вызванные беременностью отёки и протеинурия без гипертензии
012.0. Вызванные беременностью отеки
012.1. Вызванная беременностью протеинурия
012.2. Вызванные беременностью отеки и протеинурия
013. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
014. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
014.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
014.1. Тяжелая преэклампсия
014.9. Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
015. Эклампсия
015.0. Эклампсия во время беременности
015.1. Эклампсия в родах
015.2. Эклампсия в послеродовом периоде
015.9. Эклампсия неуточненная по срокам
Преэклампсия бывает «плохая» и «очень плохая»
Легкой преэклампсии не бывает!!!

9. Классификация АД у беременных

Норма (допустимое) АД систол. менее или равно 140 мм рт. ст.,
АД диастол. менее или равно 90 мм рт. ст.
Умеренная гипертензия: АД систол. 140-159 мм рт. ст., АД
диастол. 90-109 мм рт. ст.
Тяжелая гипертензия: АД систол. более или равно 160 мм рт.
ст., АД диастол. более или равно 110 мм рт. ст.

10.

Клинические проявления
ЦНС: Головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
ССС: Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия
Почки: Протеинурия, олигурия,
ЖКТ: Боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота,
Гепатоз
Тромбоцитопения
ФПН: Задержка развития плода, гипоксия плода, антенатальная гибель плода
При своевременном родоразрешении – прогноз благоприятный

11.

Умеренная преэклампсия
• Умеренная преэклампсия (ПЭ) – осложнение
беременности, родов и послеродового периода,
характеризующееся повышением после 20-й недели
беременности
САД >140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст.
независимо от уровня АД в анамнезе в
сочетании с протеинурией >0,3 г в сутки или > 0,3 г/л в
2-х порциях мочи, взятых с
интервалом в 6 час.

12. Умеренная преэклампсия

Критерии тяжести преэклампсии
Тяжелая
АД систол. 160 мм рт.ст. или более и АД диастол.
до 110 мм рт. ст. и более.
Протеинурия 5 г/л и более за 24 часа или 3г/л и
более в 2 порциях мочи, взятых с интервалом в
6 часов
Или клиника преэклампсии и +:
–
–
–
–
–
–
–
–
ACOG, 2013
Протеинурия
необязательна!
Повышение креатинина >1,2 мг/дл
Тромбоцитопения менее 100000 в мкл
Повышение АЛТ или АСТ.
HELLP-синдром
Устойчивые
головные
боли
или
другие
церебральные или зрительные расстройства.
Устойчивая эпигастральная боль.
Отек легких
Задержка развития плода

13. Критерии тяжести преэклампсии

Определение эклампсии
Эклампсия («молния, вспышка») - развитие судорожного
приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне
преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать
судорожный припадок.

14. Определение эклампсии

Основные направления лечения тяжелой
преэклампсии и эклампсии
1.
Решение вопроса о сроках и способе
родоразрешения
2.
Профилактика судорожных приступов
3.
Гипотензивная терапия
4.
Анестезиологическое пособие при родоразрешении
5.
Инфузионная терапия
6.
Искусственная вентиляция легких
В зависимости от структуры полиорганной недостаточности могут
использоваться любые методы интенсивной терапии (гемо- и
плазмотрансфузия, заместительная почечная терапия, пересадка
Куликов А.В.
Куликов А.В.
печени
и т.д.)

15. Основные направления лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии

Куликов А.В.
23:16:56
Куликов А.В.

16.

Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и
эклампсии
Срок и способ родоразрешения
Пртивосудорожный эффект
Магния сульфат 4 г в/в за 10-15 мин, затем - 1 г/час микроструйно
Инфузия до родов
Кристаллоиды не более 80 мл/ч,
а оптимально – 40 мл/ч (до 1000 мл)
при диурезе > 0,5 мл/кг/ч
Гипотензивная терапия
Метилдопа (допегит) 1000-3000 мг/сутки
Нифедипин (коринфар) 30-60 мг/сут
Максим.120 мг/сут
Эпизодически безодиазепины
Гипотензивная терапия после родов:
Урапидил - запрещён

17. Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии

Ранняя ПЭ (с дебютом до 34° недель
беременности).
• Поздняя ПЭ (с дебютом после 34° недель
беременности).
Раннее возникновение ПЭ связано с более
высоким риском заболеваемости матери и
ребенка и их смертности

18.

При ПЭ и остром отеке легких рекомендован
нитроглицерин ** в виде инфузии по 5
мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до
максимальной дозы 100 мкг/мин пациентам
старше 18 лет. [71].
Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств - 5

19.

Организация оказания медицинской
помощи
При САД >160 мм рт. ст. или ДАД >100
мм рт. ст., тяжелой ПЭ/эклампсии
рекомендована экстренная
госпитализация в палату интенсивной
терапии (ПИТ)
акушерско-гинекологической
медицинской организации 3-й группы

20. Организация оказания медицинской помощи

Первая помощь пациентке с ПЭ и
эклампсией
• Рекомендовано до приезда акушерскоанестезиологической реанимационной
бригады, в условиях акушерского
стационара 1-й и 2-й группы, а также
непрофильной бригады скорой
медицинской помощи выполнить
следующий объем медицинской помощи:

21. Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией

• Оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль,
судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из
родовых путей,
сердцебиение плода.
• Обеспечить венозный доступ: периферическая вена.
• Ввести магния сульфат** 25% 16 мл внутривенно
медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со
скоростью 1 г/ч.
(инфузия только раствора магния сульфат** ,
разбавленная 0,9%- раствором натрия хлорида** )
• При АД выше 140/90 мм рт. ст. - гипотензивная
терапия: метилдопа**, нифедипин

22. Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией

• При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных
путей.
• При отсутствии сознания и/или серии судорожных
приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией.
При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной
бригадой скорой медицинской помощи, последняя
должна оповестить акушерский стационар, куда
транспортируется женщина.

23. Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией

• При
ПЭ
с
жизнеугрожающими
клиническими
проявлениями необходимо решение вопроса
о родоразрешении после стабилизации состояния
матери, при возможности, после проведения
профилактики РДС плода при сроке беременности
менее
34
беременности
и
переводе
акушерский стационар 3-й группы
матери
в

24. Первая помощь пациентке с ПЭ и эклампсией

Схемы профилактики РДС с тяжелой
ПЭ с 24 до 33,6 недель беременности
- 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24
часа
или
- 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12
часов
или
-3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов
Клинические рекомендации, 2020г.

25. Схемы профилактики РДС с тяжелой ПЭ с 24 до 33,6 недель беременности

Препарат выбора при преэклампсии и эклампсии –
магния сульфат (уровень А) –
противосудорожный препарат
Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин (Duley L.,
Gulmezoglu A.M., 2003) и нимодипин (Belfort M.A., Anthony J.,2003) по
эффективности профилактики эклампсии
Магния сульфат не увеличивает частоту операций кесарева
сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и
депрессии новорожденных (Livingston J.C.,2003)
Снижает риск эклампсии на 58%
Meta-Analysis Azria E, Tsatsaris V, Goffinet F, Kayem G, Mignon A, Cabrol D. Magnesium sulfate in obstetrics: current data. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Oct;33(6 Pt 1):510-7. Review
Chien PF, Khan KS, Arnott N. Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and pre-eclampsia: an overview of the evidence from
randomised trials. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;103(11):1085-91
Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC Jr; Nimodipine Study Group. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the
prevention of eclampsia. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):304-11.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of
Куликов
А.В. and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A))..
Obstetricians

26.

Нужна ли катетеризация
подключичной вены?
• ЦВД не коррелирует с ОЦК и ДЗЛА
• Для измерения ЦВД можно использовать периферический
доступ
• Скорость инфузии в периферический катетер может достигать
18 л/ч
• Катетеризация подключичной вены в неотложном
порядке
только
при
невозможности
катетеризировать
периферические
вены
(декомпенсированный шок, отсутствие ПВ)

27.

Показания к родоразрешению
• Экстренные (минуты) показания к родоразрешению
– Кровотечение из родовых путей – подозрение на отслойку
плаценты,
– При стабильном состоянии женщины - острая гипоксия плода при
сроке более 34 нед.
• Срочное (часы) родоразрешение:
– Задержки развития плода II-III ст.
– Маловодие
– Нарушение ЧСС плода
Критерии со стороны матери:
– Срок беременности 38 недель и более
– Количество тромбоцитов менее 100*109
– Прогрессивное ухудшение функции печени и/или почек
– Постоянная головная боль и зрительные проявления
– Постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
– Эклампсия

28.

Анестезия у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией
При вагинальных родах обязательно обезболивание
эпидуральной аналгезии (уровень А)
методом
При операции кесарева сечения у женщин с умеренной
преэклампсией
методом
выбора
является
нейроаксиальная
(спинальная, эпидуральная) анестезия.
Общая анестезия: препарат выбора при вводном наркозе: тиопентал
натрия 500-600 мг + фентанил 100 мкг и комбинация с ингаляцией
изофлюрана (форан) или севофлюрана (севоран) - 1,5 об% сразу
после интубации трахеи еще до извлечения плода
У женщин с эклампсией недопустима поверхностная
анестезия до извлечения плода!

29. Показания к родоразрешению

После родоразрешения
Обезболивание (Нефопам, промедол)
Утеротоники (окситоцин) (уровень А) Метилэргометрин
противопоказан!!!
Антибактериальная терапия
Ранняя нутритивная поддержка – с первых часов после
операции с отменой инфузионной терапии (Нутрикомп)
Магния сульфат 1-2 г/ч в/в не менее 24 час. (уровень А)
Антигипертензивная терапия при АД диаст >90 мм рт.ст.
Тромбопрофилактика НМГ (Эноксапарин натрия 0,4-0,6 мл;
Надропарин кальция; Далтепарин натрия) (уровень В)
Инфузионная терапия проводится в зависимости от кровопотери
в родах
Коррекция анемии (препараты железа)

30.

Показания к ИВЛ при преэклампсии и эклампсии:
• Кома
• Кровоизлияние в мозг
• Сочетание с коагулопатическим кровотечением
• Сочетание с шоком (геморрагическим, септическим)
• Альвеолярный отёк легких.
Без эффективного устранения нарушений кровообращения
ИВЛ не приведет к улучшению!!!

31. После родоразрешения

Интенсивная терапия тяжелой
преэклампсии и эклампсии после операции на продленной ИВЛ
Режим вентиляции – CMV, SIMV, нормовентиляция
Уже в первые 6 ч – полная отмена всех седативных препаратов
(бензодиазепины, барабитураты, опиаты и др.) и миорелаксантов и
оценка неврологического статуса
Противосудорожный эффект достигается насыщением
сульфатом 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч после родов (уровень А)
магния
Ограничение инфузионной терапии вплоть до отмены на сутки
(только нутритивная поддержка)
Если сознание не восстанавливается в течение суток после отмены
всех седативных препаратов или появляется грубая очаговая
неврологическая симптоматика – МРТ, КТ головного мозга

32.

Истмико-цервикальная
недостаточность (ИЦН)
Укорочение длины шейки матки
(ШМ) ≤25 мм и/или дилатация цервикального
канала (ЦК) ≥10 мм (на всем протяжении )
ранее 37 недель беременности без клинической
картины угрожающего выкидыша /
преждевременных родов (ПР).

33. Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии после операции на продленной ИВЛ

Сахарный диабет (СД) и беременность
Гестационный сахарный диабет (ГСД) О24.4 –
нарушение углеводного обмена, впервые
возникшее во время беременности
Клинические рекомендации: «Гестационный
сахарный диабет», 2020г.

34. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Гестационный сахарный диабет
Группы риска ГСД
1. Низкий риск: все беременные, не имеющие
перечисленных ниже факторов
2. Средний риск:
Избыток массы тела
В анамнезе: крупный плод, многоводие,
невынашивание, мертворождение, пороки развития
плода, преэклампсия
3. Высокий риск:
Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2 )
ГСД в анамнезе
СД у родственников первой степени родства
Нарушения углеводного обмена в анамнезе

35. ЩЖ и беременность

Гестационный сахарный диабет
Диагностика нарушений углеводного обмена во время
беременности
1 фаза – при 1-м обращении к врачу
До 24-х нед. обязательно
• глюкоза венозной плазмы натощак
• HbA1c – Гликированный гемоглобин - не рекомендуется во время
беременности
• Глюкоза венозной крови в любое время дня вне зависимости от
приёма пищи
2 Фаза – 24-28 недель:
Если не было выявлено нарушений УВО ранее, в 24-26 недель –
ПГТТ с 75 г глюкозы, иногда до 32 недели
-

36. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and

Гестационный сахарный диабет:
диагностика
.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы
для диагностики ГСД
ГСД при первичном обращении в ЖК
Глюкоза венозной
плазмы
ммоль/л
мг/дл
Натощак
> 5,1 < 7,0
> 9,2< 126
ГСД при проведении ПГТТ с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной
плазмы
ммоль/л
мг/дл
Через 1 час
>10,0
> 180
Через 2 часа
> 8,5
> 153

37. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and

Гестационный сахарный диабет
Ведение беременности
1. Диетотерапия с исключением легкоусвояемых
углеводов, транс-жиров, с суточным количеством
углеводов 175г или не менее 40% от расчётной
суточной калорийности под контролем гликемии и
кетоновых тел в моче всем беременным с ГСД
2. Дозированные аэробные физические нагрузки
(ходьба 150 минут в неделю)
3. Самоконтроль (гликемия, кетонурия, АД, масса тела,
тест шевелений плода, дневник самоконтроля и
пищевой дневник
4. Инсулинотерапия по показаниям
.

38. ЩЖ и беременность

Гестационный сахарный диабет
Ведение беременности
1. УЗИ-контроль за признаками присоединения и нарастания
диабетической фетопатии, динамикой роста
плода и его жизнеспособностью.
2. В I I I триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и 30 недель
и КТГ плода в динамике.
3. УЗИ для определения объема околоплодных вод.
4. Клинический анализ крови, мочи.
5. Гемостазиограмма.
6. Гликемический профиль.
7. Самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами
пищи и через 1 час после них.
8. Контроль кетонов в моче (крови) ежедневно натощак.

39. ЩЖ и беременность

Гестационный сахарный диабет
Целевые показатели самоконтроля
• Глюкоза натощак менее 5,1 ммоль/л
• Перед едой менее 5,1 ммоль/л
• Перед сном менее 5,1 ммоль/л
• В 03.00 менее 5,1 ммоль/л
• Через 1 час после еды менее 7,0 ммоль/л
• Гипогликемия - нет
• Кетоновые тела в моче - нет
• АД менее 130/80 мм рт.ст.

40. ЩЖ и беременность

Гестационный сахарный диабет
• При ГСД при неэффективности диетотерапии,
проводимой в течение 2 недель показана
инсулинотерапия
• Режим инсулинотерапии в зависимости от
показателей
• Инсулинотерапия показана при наличии
диабетической фетопатии и/или макросомии плода, а
также нарастающем многоводии, по данным УЗИ.

41. ЩЖ и беременность

Гестационный сахарный диабет
• Критерии неэффективности диетотерапии: глюкоза
плазмы капиллярной крови по дневнику
самоконтроля: натощак и перед основными
приемами пиши более или равной 5,1 ммоль/л и
(или) через 1 час после основных приемов пищи
более или равной 7,0 ммоль/л),.
• Используются человеческие генно-инженерные
инсулины короткой и средней продолжительности
действия, а также биоподобные аналоги инсулина,
разрешенные при беременности.

42.

Гестационный сахарный диабет
Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Плановая и экстренная госпитализация беременных с ГСД в
акушерский стационар осуществляется по общепринятым
в акушерстве показаниям.
При наличии акушерских осложнений матери и/или плода у
беременных с ГСД плановая госпитализация проводится
не позднее 38 недель в акушерский стационар 3-го уровня
для определения оптимального срока и метода
родоразрешения

43.

Гестационный сахарный диабет
• При отсутствии акушерских осложнений
матери и/или плода у беременных с ГСД
плановая госпитализация проводится не
позднее 40 недель в акушерский стационар
2-3-го уровня для профилактики материнских
и перинатальных осложнений при
родоразрешении (при отсутствии
самопроизвольного развития родовой
деятельности в более ранние сроки )

44.

Сахарный диабет (СД) и беременность
Терапия
1.
При СД 1 типа – продолжение инсулинотерапии
2.
При СД 2 типа – отмена пероральных
сахароснижающих препаратов, диетотерапия
3.
При ГСД лечение начинается с диетотерапии.
4.
Пероральные противодиабетические препараты
при беременности противопоказаны.

45.

Гестационный сахарный диабет
Инсулинотерапия
Принципы:
Многократные инъекции в течение суток (не менее двух)
Использование только генно-инженерных инсулинов человека
Ежедневный самоконтроль уровня гликемии с помощью
глюкометра
Через 1-2 месяца определить уровень гликированного
гемоглобина (должно быть менее 6,5%)
Коррекция дозы инсулина по уровню гликемии натощак (
должно быть 3,5-5,3 ммоль/л)
Контроль гликемии после приема пищи и коррекция дозы
инсулина позволяет предотвратить макросомию плода
(должно быть 5,0-7,8 ммоль/л)

46. ЩЖ и беременность

Сахарный диабет (СД) и беременность
1.
2.
3.
4.
5.
Ведение беременности
В первую явку – госпитализация в
эндокринологический стационар для оценки
степени тяжести, подбора терапии, решение
вопроса о вынашивании беременности
Наблюдение в группе беременных высокого риска,
желательно в Перинатальном центре
2-я госпитализация в 20-24 недели для коррекции
инсулинотерапии, профилактики
самопроизвольного прерывания и плацентарной
недостаточности
3-я госпитализация – в 32 недели для решения
вопроса о методе родоразрешения
4-я госпитализация – в 37-38 недель для
родоразрешения

47. ЩЖ и беременность

Сахарный диабет (СД) и беременность
Родоразрешение
В 62% случаев – кесарево сечение
Показания:
• Прогрессирование ретинопатии
• Лабильное течение СД со склонностью к
кетоацидозу
• Нарастание симптомов преэклампсии с
развитием почечной недостаточности
• Прогрессирующая гипоксия плода
• Акушерские осложнения родового акта

48.

Сахарный диабет (СД) и беременность
Родоразрешение
Досрочное родоразрешение при
декомпенсации сахарного диабета
независимо от срока беременности и
неэффективности медикаментозного
лечения, присоединении тяжелой
преэклампсии и других осложнений течения
беременности, ухудшении состояния плода
и новорожденного, обусловленного другими
состояниями матери.

49.

Сахарный диабет (СД) и беременность
Контрацепция
Лактационная аменорея
ЧПК пероральные
ЧПК внутриматочные
ЧПК инъекционные
КОК при СД менее 20 лет неосложненном
ДХС во время КС, или в течение 48 часов
после родов
ДХС в интервальном периоде ( при тяжелом
течении)

50.

Классификация пиелонефрита
беременных
1. По исходному состоянию
• Первичный (без предшествующей
патологии МВП)
• Вторичный ( на фоне имеющейся
патологии МВП)
• Гестационный – возникший во время
беременности

51. ЩЖ и беременность

Классификация пиелонефрита
беременных
2. По течению
• Хронический
• Острый:
- неосложнённый (интерстициальный,
серозный, диффузно-гнойный)
- осложнённый (очагово-гнойный или
деструктивный, апостематозный,
карбункул, абсцесс почки)

52. Сахарный диабет (СД) и беременность

Диагностика пиелонефрита у беременных
• Лейкоцитоз
• Увеличение палочкоядерных форм,
лимфоцитопения
• Снижение гемоглобина
• Иммунодефицит
• Пиурия, бактериурия, протеинурия,
микрогематурия
• УЗД: увеличение размеров, расширение
или деформация чашечно-лоханочной
системы

53. Гестационный сахарный диабет

Лечение пиелонефрита у беременных
• Этиотропная антибактериальная
терапия
• Улучшение уродинамики
• Коррекция микробиоценоза влагалища
и кишечника
• Повышение неспецифической
резистентности и иммунологической
реактивности организма

54.

Лечение пиелонефрита у беременных
Улучшение уродинамики
• Позиционная дренирующая терапия
• Катетеризация верхних мочевыводящих путей
с помощью самоудерживающегося катетера
(стент)
• Чрескожная пункционная нефропиелостомия
• Декапсуляция почки при гнойных поражениях
• Нефростомия
• Нефрэктомия

55.

Родоразрешение беременных с
пиелонефритом
• Преимущественно – через
естественные родовые пути
• Кесарево сечение – по акушерским
показаниям
• Урологические показания для КС:
гидронефроз с риском разрыва почек,
выраженная тазовая дистопия почки

56. Гестационный сахарный диабет

Послеродовый период у пациенток с пиелонефритом
• Возможно обострение на 3-4-е и 12-14-е
сутки
• Контроль ан. крови и мочи
• УЗИ почек, матки
• Профилактика и раннее выявление
послеродовых инфекционновоспалительных заболеваний

57.

Гломерулонефрит и
беременность

58. Гестационный сахарный диабет

Течение беременности при
гломерулонефрите
• Угроза преждевременных родов
• Плацентарная недостаточность
• Внутриутробное инфицирование
• Синдром задержки роста плода
• Преэклампсия
• Перинатальная заболеваемость и
смертность
• Материнская смертность

59. Гестационный сахарный диабет

Ведение беременности при
гломерулонефрите
• Планирование и прегравидарная подготовка
• Обследование в 1-м триместре
• Перинатальный консилиум
• Терапия в зависимости от клинической формы
• Дифференциальная диагностика с
артериальной гипертонией и преэклампсией
• Прерывание беременности в 1-м -2-м
триместре
• Индуцированные преждевременные роды

60.

Родоразрешение беременных с
гломерулонефритом
• Преимущественно – через
естественные родовые пути
• Кесарево сечение – по акушерским
показаниям
• Кесарево сечение - при декомпенсации
функции почек, высокой гипертензии,
угрожающем состоянии плода
• Профилактика тромбоза

61.

Послеродовый период у пациенток с
гломерулонефритом
• Контроль ан. крови и мочи
• Исследование функции почек 1 раз в 3-4
месяца
• Эффективная контрацепция, вплоть до
добровольной хирургической стерилизации
• Передача для диспансерного наблюдения на
терапевтический участок

62. Гестационный сахарный диабет

Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) – хроническое
рецидивирующее заболевание с
преимущественным поражением бронхов,
основным при знаком которого является
приступ удушья и /или астматический
статус вследствие спазма гладких мышц
бронхов, гиперсекреции, дискринии и
отёка слизистой дыхательных путей

63. Гестационный сахарный диабет

Ведение беременности и родоразрешение
• Прерывание беременности в 1-м триместре по
жизненным показаниям или по желанию
женщины методом вакуум-аспирации.
• Возможен медикаментозный аборт
• Во 2-м триместре при отсутствии жизненных
показаний для прерывания беременности –
пролонгирование до сроков жизнеспособного
плода. Профилактика дистресс-синдрома
плода дексаметазоном.
• Роды желательно per vias naturalis

64. Сахарный диабет (СД) и беременность

Ведение беременности и
родоразрешение
• В 3-м триместре при излечении или
компенсированном состоянии пролонгирование до 39-40 недель
• При нарастании инфекционного синдрома,
дыхательной недостаточности –
родоразрешение в сроках жизнеспособного
плода: индукция родов, абдоминальное
родоразрешение
• При абдоминальных родах предпочтительнее
спинальная или эпидуральная анестезия

65.

ВЗОМТ: патогенез восходящей инфекции
Сальпингоофорит
Эндометрит
Цервицит
Возбудители
ИППП
норма
эндометр
ит
Нормальная микрофлора влагалища и шейки матки –
биологический барьер для патогенных и условнопатогенных бактерий на пути в полость матки
Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н., Радзинского В.Е.. М.: «ГЭОТАРМедиа»; 2007: 613-9.

66. Сахарный диабет (СД) и беременность

Алгоритмы действия врача
Пациентка с ВЗОМТ
Сбор жалоб и анамнеза
Физикальное обследование
Клинико-лабораторное обследование
Микробиологическое и молекулярнобиологическое исследования
УЗИ органов малого таза (МРТ – по
показаниям)
Амбулаторное лечение
Стационарное лечение
Консервативная терапия
Консервативная
и/или хирургическое лечение
Реабилитация
Профилактика и диспансерное наблюдение

67. Сахарный диабет (СД) и беременность

ВЗОМТ: Критерии диагностики 1,2
Минимальные критерии:
• болезненность при пальпации матки и придатков;
• болезненные тракции шейки матки.
• Дополнительные критерии:
• температура выше 38,3°C;
• увеличение СОЭ;
• повышение уровня C-реактивного белка;
• патологические выделения из шейки матки или влагалища;
• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции
методами ИФА или ПЦР (N. gonorrhoeae или С. trachomatis).
Объективные критерии доказывают наличие заболевания и
базируются на результатах:
• трансвагинального УЗИ;
• биопсии эндометрия;
• лапароскопии.
1. Ross J. et al. 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease International
Journal of STD & AIDS. 2014; 25(1):1-7;
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015
MMWR 2015;63(No. 3):1-1.

68. Сахарный диабет (СД) и беременность

Показания к госпитализации пациенток с
ВЗОМТ
• Невозможность исключения острых
хирургических заболеваний (аппендицит,
дивертикулит, почечная колика и др.)
• Беременность
• Отсутствие клинического улучшения на фоне
пероральной антибиотикотерапии
• Невозможность соблюдения режима
назначенного лечения амбулаторно
• Тяжёлое течение заболевания (выраженная
лихорадка, тошнота, рвота, болевой синдром и
др.)
• Тубоовариальный абсцесс
Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний
органов малого таза без ошибок и экспериментов (Методическое руководство
Для врачей акушеров-гинекологов)\ под ред. Радзинского В.Е., 2013

69. Сахарный диабет (СД) и беременность

Рекомендуемые схемы
антибактериальной терапии при ВЗОМТ
Амбулаторное лечение ( КП 2021г.)
Схема 1 [43]
Цефтриаксон 250 мг в /м однократно+Доксициклин100 мг перорально
два раза в день в течение 14 дней±Метронидазол 500 мг перорально два
раза в день в течение 14 дней
Схема 2 [2]
Цефтриаксон 500 мг в /м однократно+Доксициклин100 мг пероральный
прием каждые 12 часов+Метронидазол 500 мг перорально каждые 12
часов в течение 14 дней
Схема 3 [2]
Офлоксацин перорально 400 мг каждые 12 часов+Метронидазол
перорально 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней (офлоксацин
может быть заменен левофлоксацином 500 мг один раз в сутки)
Схема 4 [10]
Левофлоксацин перорально 500 мг каждые 24 часа+Метронидазол
перорально 500 мг каждые 12 часов в течение 14 дней

70. Классификация пиелонефрита беременных

Рекомендуемые схемы антибактериальной
терапии при ВЗОМТ
Альтернативные схемы амбулаторного лечения
Схема 1 [10,43]
Левофлоксацин 500 мг перорально один раз в день С или БЕЗ
Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
Схема 2 [2,10]
Офлоксацин 200-400 мг два раза в день в течение 14 дней С или БЕЗ
Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней
Схема 3 [2]
Цефтриаксон 500 мг в / м разовая доза ПЛЮС Азитромицин
пероральный 1 г разовая доза с последующей второй дозой
перорального азитромицина 1 г через 1 неделю
Схема 4 [43]
Цефтриаксон 250 мг в / м разовая доза ПЛЮС Азитромицин
пероральный 1 г разовая доза с последующей второй дозой
перорального азитромицина 1 г через 1 неделю
Схема 5 [10]
Моксифлоксацин перорально 400 мг каждые 24 часа в течение 14 дней

71. Классификация пиелонефрита беременных

Рекомендуемые схемы антибактериальной
терапии при ВЗОМТ
Стационарное лечение
Схема 1
Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов ПЛЮС
Гентамицин 2 мг/кг в сутки с последующей
поддерживающей 1,5 мг/кг каждые 8 часов (можно 3-5 мг/кг
каждые 24 час) С переходом на Доксициклин 100 мг
перорально каждые 12 часов или Клиндамицин 450 мг
перорально каждые 6 часов
Схема 2
Клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов ПЛЮС
Гентамицин 2 мг/кг в сутки с последующей
поддерживающей 1,5 мг/кг каждые 8 часов (можно 3-5 мг/кг
каждые 24 час) С переходом на Клиндамицин либо
перорального 450 мг каждые 6 часов ИЛИ Доксициклин
перорального 100 мг каждые 12 часов ПЛЮС
Метронидазол перорально 500 мг два каждые 12 часов

72. Диагностика пиелонефрита у беременных

Рекомендуемые схемы
антибактериальной терапии при ВЗОМТ
Альтернативные схемы стационарного лечения
Схема 1
Ампициллин+[Сульбактам] 1,5 г внутривенно каждые 6-8 часов ПЛЮС
Доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов
Схема 2 [43]
Офлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов ПЛЮС Метронидазол
500 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней
Схема 3
Азитромицин в виде монотерапии в течение 1 недели (500 мг
внутривенно для одной или двух доз с последующим приемом 250 мг
каждые 24 часа перорально в течение 5-6 дней) или Метронидазол 500
мг внутривенно каждые 8 часов в течение 14 дней, в сочетании с 12дневным курсом
Схема 4 [43]
Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно каждые 12 часов ПЛЮС
Доксициклин 100 мг внутривенно (или перорально) каждые 12 часов
ПЛЮС Метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов в течение 14
дней

73. Лечение пиелонефрита у беременных

Рекомендуемые схемы антибактериальной
терапии при ВЗОМТ
важно
Использование цефалоспоринов III поколения ограничено по
спектру на
анаэробы, поэтому важно для лечения ВЗОМТ рассматривать
возможность добавлять нитроимидазолы (метронидазол,
орнидазол, тинидазол) в схемы лечения [33].

74. Лечение пиелонефрита у беременных

Медикаментозная терапия АМК при отсутствии органической
патологии матки
P
полип
C
коагулопатии
A
аденомиоз
O
овуляторная дисфункция
L
лейомиома
M
Малигнизация и
гиперплазия
E
изменения эндометрия
I
ятрогенные
N
не классифицируемые
АМК- COEIN
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
Негормональная терапия
Гормональная терапия
• Ингибиторы фибринолиза (Транексам)
• НПВП (индометацин или мефенамовая
кислота 500 мг/сут в течение 5 дней)
• Препараты, уменьшающие ломкость
сосудов: (аскорутин)
• Сокращающие вещества: окситоцин в/в
капельно
• Прогестагены (21 и 24 день)
• КОК: монофазные КОК (доза ЕЕ
100 мкг/сут)
• ЛНГ-ВМС Мирена
• Даназол
• аГнРГ

75. Родоразрешение беременных с пиелонефритом

Эндометриоз

76. Послеродовый период у пациенток с пиелонефритом

ГЕНИТАЛЬНЫЙ
(развитие гетеротопических очагов во
внутренних и наружных половых органах)
92 - 94%
АДЕНОМИОЗ
(тело матки, перешеек,
интерстициальные отделы маточных труб)
70–80%
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
(поражение яичников, маточных труб,
брюшины углублений малого таза)
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ
(поражение легких, желудочно-кишечного тракта,
мочевыводящих органов, пупка, глазного яблока,
бывших послеоперационных ран)
6 - 8%
НАРУЖНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
20-30%
ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ
ЭНДОМЕТРИОЗ
(поражение наружных половых органов, влагалища,
шейки матки,
ретроцервикальной области)

77. Гломерулонефрит и беременность

Влагалищное исследование!
(внутренняя рука за шейкой)
• Шарообразная, болезненная матка,
увеличивающаяся перед менструацией
• Загиб матки кзади(фиксированный)
• Придатковое образование, лежащее позади матки
с нечеткой верхней границей, фиксированное,
болезненное при пальпации
• Болезненность в заднем своде, может
определяться плотный, бугристый, неподвижный
инфильтрат.
• Четкообразные, утолщенные, болезненные
крестцово-маточные связки
Ректальное исследование

78. Течение беременности при гломерулонефрите

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
КОНСЕРВАТИВНЫЙ
КОМБИНИРОВАННЫЙ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ
ГОРМОНАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
ХИРУРГИЧЕСКИЙ
ЛАПАРОТОМНЫЙ
СИНДРОМНАЯ
ТЕРАПИЯ
ВЛАГАЛИЩНЫЙ
ДОСТУП
КОНСЕРВАТИВНЫЙ

79. Ведение беременности при гломерулонефрите

ЦЕЛЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЭНДОМЕТРИОЗА

80. Родоразрешение беременных с гломерулонефритом

Этапы лечения эндометриоза
2. Интенсивный этап: хирургическое удаление
очагов эндометриоза
1. Достижение атрофии гетеротопий
эндометрия
(агонисты рилизинг-гормонов, прогестагены Диеногест, гормональные контрацептивы)
3. Реабилитационный этап
(контрацепция, восстановление фертильности)

81. Послеродовый период у пациенток с гломерулонефритом

Миома матки

82. Бронхиальная астма

«Миома матки – это такое заболевание,
которое очень легко профилактировать…
Длительный приём оральных контрацептивов,
профилактика инфекций, абортов, инвазивных
вмешательств…могут коренным образом
изменить ситуацию».

83. Ведение беременности и родоразрешение

В чем глобальная задача в лечении миомы
матки…
Не запустить болезнь, не допустить, не пропустить, не дать возможность
сформироваться большому объему миоматозной ткани.
Решаема ли эта задача? – ДА!!!
1. ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ
(РОСТА) – ГК
2. УЗИ – МОНИТОРИНГ (1 РАЗ В ГОД )
3. ПАССИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ –
НЕДОПУСТИМО!!!
4. ЕСЛИ ОПЕРАЦИЯ –
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ
Тихомиров А.Л.

84. Ведение беременности и родоразрешение

Препараты, доказано уменьшающие размеры
миоматозных узлов
АГОНИСТЫ ГнРГ
Доказанный эффект: уменьшают размер узлов до 50%
купируют геморрагический синдром
выраженные побочные эффекты
АНТИПРОГЕСТИНЫ (мифепристон)
Доказанный эффект: уменьшают размер узлов на 27-45%
купируют геморрагический синдром
влияние на эндометрий
СЕЛЕКТИВНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ РЕЦЕПТОРА ПРОГЕСТОРОНА (Esmya)
настоя
PEARL
I
PEARL
II
Доказанный эффект: применение в предоперацинной подготовке
уменьшают размер узлов
купируют геморрагический синдром
влияние на эндометрий

85.

Миома матки
ЭМА и УЗ миолизис не могут быть
широко рекомендованы женщинам,
планирующим беременность

86. Алгоритмы действия врача

Показания к хирургическому лечению
• Большие размеры миомы (13-14 нед. беременности)
• Быстрый рост миомы (более 4 нед. за год)
• Субмукозное расположение узла
• Субсерозный узел на ножке
• Нарушение питания, некроз миоматозного узла
• Шеечная миома, интралигаментарная
• Миома матки и менометроррагии, анемизирующие
больную
• Рост миомы в постменопаузе
• Нарушение функции соседних органов
• Миома матки и опухоль яичника
• Бесплодие и привычное невынашивание беременности

87. ВЗОМТ: Критерии диагностики 1,2

Менопаузальная
гормонотерапия

88. Показания к госпитализации пациенток с ВЗОМТ

Терапия
• Психотерапия
• Изменение характера питания
• Режим труда и отдыха
• Умеренные физические нагрузки
• Массаж
• Бальнеотерапия
• Медикаментозная терапия

89. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии при ВЗОМТ

Удобная одежда из натуральных тканей
Избегать прием алкоголя, кофе, острой пищи
Избегать горячих напитков
Регулярные физические упражнения
Психотерапия
Методы релаксации (йога, массаж, медитация,
аутотренинг)
Freedman R.R. Am.J. Obstet.Gynecol. 1992:667:436-9.

90. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии при ВЗОМТ

Гормональная терапия (МГТ)
Альтернативная терапия (фитоэстрогены,
фитогормоны, седативные средства,
антидепрессанты, антиоксиданты,
гомеопатические средства, селективные
эстроген-рецепторные модуляторы и др.)
МГТ – «золотой стандарт» терапии
климактерических симптомов

91. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии при ВЗОМТ

Длительность МГТ
•Вазомоторные нарушения 1-2 года
•Урогенитальные расстройства 1-2 года
•Остеопения, остеопороз 5-7 лет
•У женщин с хирургической менопаузой МГТ должна
назначаться по крайней мере до возраста
наступления естественной менопаузы
•В настоящее время не существует оснований для
ограничения длительности МГТ
Практические рекомендации Международного Общества по менопаузе. CLIMACTERIC, 2004

92. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии при ВЗОМТ

Обследование женщины перед
назначением гормонотерапии
• Анамнез, осмотр с определением ИМТ, ОТ/ОБ, АД
и т.д.
• Опрос пациентки должен помочь выяснить
наличие показаний и противопоказаний для МГT,
включая симптомы КС, нарушение
менструальной функции, личный и семейный
риск переломов вследствие остеопороза,
венозной тромбоэмболии, рака молочных желез
и сердечно-сосудистых заболеваний
Practical recommendations for hormone replacement therapy
in peri- and postmenopause. CLIMACTERIC 2004;7:210-216

93. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии при ВЗОМТ

• Гинекологический осмотр, мазок на
цитологическое исследование с эктоэндоцервикса
• УЗИ гениталий, маммография
• Тестирование дефицита эстрогенов: уровень ФСГ более
30 ММЕ/л, эндометрий < 5 мм
• Лабораторные методы для исключения
противопоказаний к гормональной терапии
• Измерение АД ( более 140/90 мм рт. ст. - необходимо
повторное измерение с целью констатации его
стабильного повышения)
• Пациентки должны проходить обследование ежегодно

94. Медикаментозная терапия АМК при отсутствии органической патологии матки

Задача специалиста - выбор терапии
• Эффективная коррекция всего
симптомокомплекса менопаузальных
расстройств
• Оптимальное качество жизни
• Безопасность при длительном применении

95.

Какие формы МГТ
существуют?
Препараты для МГТ
Таблетки для ежедневного применения
Пластыри
Накожные гели
Вагинальные гели и таблетки
Препараты для вагинального применения
эффективны только в отношении
урогенитальных симптомов.
Гели и пластыри содержат только
эстрогены.
Женщины с сохраненной маткой
обязательно должны использовать
препараты, содержащие
эстроген + прогестаген!!!
116

96.

Переход с циклического
на непрерывный режим
Рекомендуется в следующих ситуациях:
• возраст пациентки 50 и более лет, т.е. она,
вероятнее всего, находится в постменопаузе
ИЛИ
• Отсутствие менструальноподобной реакции на
циклическом режиме МГТ
Европейский Экспертный Совет по Менопаузе (CLIMACTERIC 2004;7:210-216 )

97. Влагалищное исследование! (внутренняя рука за шейкой)

Заключение
Выбор ГТ − индивидуальное решение с точки зрения качества жизни,
приоритетов здоровья и учета личных факторов риска, таких как
возраст, продолжительность постменопаузы и риск венозной
тромбоэмболии, инсульта, ишемической болезни сердца и РМЖ.
Миома, ГЭ, аденомиоз – не противопоказание, а повод для
внимательного отношения
Риск РМЖ у женщин старше 50 лет, связанный с ГТ, является
сложным вопросом. В первую очередь, повышение риска связано с
добавлением прогестагена к эстрогенной терапии и с длительностью
приема. Однако риск РМЖ, обусловленный ГТ, невелик и исчезает
после прекращения терапии.
Доза и продолжительность ГТ должны находиться в соответствии
с целями терапии, вопросами безопасности и подбираться
индивидуально.
Текущие данные по вопросам безопасности не поддерживают
использование ГТ у женщин, имеющих в анамнезе РМЖ
Глобальное Консенсусное заявление по менопаузальной гормональной терапии
CLIMACTERIC 2013;16:203–204