Стимуляционная электромиография

1. Основы стимуляционной электромиографии

Учебный центр по непрерывному медицинскому и
фармацевтическому образованию.
Москва - 2016

2.

Электромиография (ЭМГ):
совокупность инструментов, помогающие
клиницисту определить предполагаемый
уровень поражения периферического
нейромоторного аппарата
Это продолжение неврологического осмотра с
использованием дополнительных средств

3. Мембранный потенциал покоя

4. Потенциал действия

деполяризация
реполяризация
Фаза нарастания – деполяризация мембраны МВ, открытие каналов Na+
Фаза реполяризации – открытие каналов К+ и закрытие для Na+
Фаза гиперполяризации – открытие дополнительных каналов K+

5.

Распространение возбуждения по немиелинизированному аксону
Na+
Na+
Na+
+++++++++++++−−−−−−++++++++++++++++++++++
− − − − − − − − − − − − − −+
+
+
+ −+
+−
+−
+ −+
++
+− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
Рефрактерный
участок
K+
K+
Участок
возбуждения
Распространение возбуждения
− − − − − − − − − − − − − −+ −+ −+ −+ −+ +− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
+++++++++++++−−−−−−++++++++++++++++++++++
Na+
Na+
Na+

6.

Сальтаторное распространение нервного импульса
по миелинизированному волокну
+
−
300 мОм
++++
ХХХ
300 мОм
−−−−
−−−
+++
40 мОм
−
+
300 мОм
+
−
300 мОм
Распространение
возбуждения
−−−−
300 мОм
ХХХ
++++
+++
300 мОм
−−−
Сопротивление
миелиновой оболочки
300 мОм
+
−
40 мОм
−
+
300 мОм
Сопротивление
перехвата Ранвье

7. Основные методы электродиагностики

I.
II.
III.
IV.
Стимуляционная ЭМГ
Накожная ЭМГ
Игольчатая ЭМГ
Методы, использующие принципы ЭМГ при
регистрации:
- ССВП
- ТМС

8.

Возбуждение
2-ой МН
Стержень
аксона
Миелин
Терминали
аксона
Синапс
Мышечные
волокна
ЭМГ в оценке поражения
периферического
нейромоторного аппарата
Стимуляционная ЭМГ:
•анализ СРВ
демиелинизация
аксонопатия
•анализ F-волн
•блоки проведения
Стимуляционная ЭМГ:
•пост- /пре- синаптические
нарушения
Игольчатая ЭМГ:
•спонтанная активность МВ
•спонтанная активность ДЕ
•ПДЕ
ЭМГ определяет
уровень
поражения ДЕ

9. Электромиограф Keypoint Dantec

10. Электромиограф «Нейрософт»

11. Методика стимуляционной электромиографии

Это неправда, что исследование доставляет удовольствие.
Стимуляционная ЭМГ – дискомфортная процедура!

12. Стимуляционная ЭМГ

• Скорость распространения возбуждения
- по моторным волокнам
- по сенсорным волокнам
• Поздние ответы - F–волны
• Тестирование надежности нервно-мышечной передачи
• Мигательный рефлекс
• Вызванный кожно-симпатический потенциал

13. Накожные электроды

С фиксированным
межэлектродным расстоянием.
Обычно для исследования
чувствительных волокон
С переменным
межэлектродным расстоянием.
Обычно для исследования
моторных волокон

14. Накожные электроды

Одноразовые пластинчатые
самоклеящиеся электроды
Необходим
адаптер типа «крокодил»

15. Заземляющий электрод (зеленый) должен находиться между отводящим и стимулирующим

16. Кабели c разъемом "крокодил" для одноразовых самоклеющихся электродов

Кабели c разъемом "крокодил" для
одноразовых самоклеющихся электродов
Отводящий
электрод
Заземляющий
электрод
Референтный электрод

17. Токовый стимулирущий электрод

Фетровые вставки
Преимущества – мягкие,
меньше ощущение от давления.
Недостатки – надо постоянно
смачивать, недолговечны
Анод ( + )
Всегда
располагается
проксимально!!!
Съемный держатель
Стальные вставки
Преимущества – не требуют смачивания, долговечны.
Недостатки – прижатие ткани болезненно
Катод ( - )
Всегда располагается
дистально!!!

18.

Регистрирующие электроды
Электроды, смоченные в солевом растворе, устраняют необходимость
использования проводящего геля и могут применяться многократно. Эти
электроды используется для регистрации потенциалов действия нерва при
определении СРВ по чувствительным волокнам.

19.

Стимулирующие электроды

20.

21. Что необходимо при проведении стимуляционной ЭМГ?

Накожные электроды
Клейкая лента
Заземляющий электрод
Маркер
Рулетка
Токовый стимулятор
Вода
Электромиограф

22. Наложение накожных регистрирующих электродов по принципу «belly-tendon»

• Отводящий («−») - на двигательной точке мышцы
(брюшко мышцы)
• Референтный («+») - на сухожилии или костном выступе
• Межэлектродное расстояние – не менее 3-4 см

23. Правильное расположение заземляющего электрода

24. Не правильное расположение заземляющего электрода

25.

CMAP (англ.) – Compound Muscle Action Potential =
суммарный потенциал действия мышцы (СПДМ)
Синонимы: М-ответ, правильнее М-волна
Фаза гиперполяризации

26.

Схема генерации М-волны по мере увеличения силы стимулы
и достижения супрамаксимальной стимуляции
25 мА
20 мА
5 мА
10 мА
5 мА
10 мА
20 мА
Супрамаксимальный стимул (СМС) = сила тока,
при которой М-волна достигает максимума
и больше не растет +20% от этого значения
СМС = 25 мВ + 25*20/100 = 25 мВ + 5 мВ = 30 мВ
25 мА и выше
М-волна не растет

27.

Параметры М-волны. Что измеряем?
Стимул
S²
Лат
Амп
ДлН
ОДМв
Лат = латентность, мс
Aмп = амплитуда негативной фазы, мВ
ДлН = длительность негативной фазы, мс
S² = площадь негативной фазы, мВ*мс
ОДМв = общая длительность М-волны

28.

Параметры М-волны. Как это толковать?
S² измерить сложно
Стимул
Форма волны
отличается от нормы
Амп в норме
Амп
Лат
ДлН
ДлН
в норме
ОДМв
Лат = латентность, мс
Aмп = амплитуда негативной фазы, мВ
ДлН = длительность негативной фазы, мс
S² = площадь негативной фазы, мВ*мс
ОДМв = общая длительность М-волны

29.

Параметры М-волны. На что смотрим?
Форма и число фаз
имеет значение
Так выглядит М-волны
при демиелинизации
периферического нерва
80 мс!
120 мс!
Большеберцовый нерв справа
СРВ = 10,1 м/с
Амплитуда М-волны = 134 мкВ

30. Вариант локального нарушения проведения

Параметры М-волны. На что смотрим?
Вариант локального нарушения проведения
3,8 мВ
Малоберцовый нерв (регистрация с
короткого разгибателя пальцев
стопы)
Справа
Скорость: дистальная
45,1 м/с
проксимальная
0,6 мВ
0,6 мВ
Усиление – 2 мВ/Дел
Развертка – 5 мс/Дел
М-волна:
в дистальной точке
у головки малоберцовой кости
выше колена
Стимуляция проксимальной точки снижение амплитуды М-волны.
Форма ответа не изменена
50,0 м/с
3,8 мВ
0,6 мВ
0,6 мВ
84,3%

31. Результат: компрессионное, демиелинизирующее поражение малоберцового нерва выше головки малоберцовой кости

Параметры М-волны. На что смотрим?
Снижение амплитуды М-волны в
проксимальном участке без дисперсии.
Аксональное поражение????? Локальное
нарушение проведения импульса
Слева
n. peroneus (m. EDB)
СРВ:
дистальная
проксимальная
М-волна в дистальной точке
41,7 м/с
28,8 м/с
1,23 мВ
М-волна:
у головки малоберцовой кости
выше головки малоберцовой кости
Усиление – 0,5 мВ/деление
Развертка – 5 мс/деление
Стимуляция проксимальной точки снижение амплитуды М-волны.
Форма ответа изменена
1,22 мВ
0,16 мВ
- 86,9%
Результат: компрессионное, демиелинизирующее поражение
малоберцового нерва выше головки малоберцовой кости

32. Снижение амплитуды М-волны

• Нарушение возбудимости нервных
волокон - аксональный тип поражения
• Уменьшение числа мышечных волокон (
первично-мышечные заболевания, уровень
мотонейрона , травма самой мышцы и т.д.)
• Нарушение синаптической передачи (на
уровне пресинаптической мембраны)

33. Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

• V=(D2-D1)/(L2-L1)
V – скорость проведения
D1 –расстояние между катодом и активным электродом для первой точки
D2 - расстояние между катодом и активным электродом для второй точки
L1 – латентность в первой точке стимуляции
L2 -латентность в о второй точке стимуляции

34. Латентность М-волны

• Терминальная ( дистальная) –зависит от
расстояния от катода до активного
отводящего электрода
• Резидуальная латентность – расчетный
показатель времения прохождения
импульса по терминалям аксона – не
учитывает расстояние

35. Параметры стимуляции

• Длительность стимула 100 мкс
• Начинать с ритмической стимуляции с
частотой 1 Гц постепенно повышая силу
тока
• Достигнуть супрамаксимальной величины
стимула – 20-30% + к максимальной
величине стимула, при которой амплитуда
М-ответа не растет

36.

Нормальная накожная ЭМГ
Плюсы:
Безболезненность
Быстрота выполнения
Простота
Минусы:
Малая информативность
Субъективизм оценки
Ложноположительные данные
Ложноотрицательные данные

37. Проблема № 1 – моторный ответ не получен, а мышца сокращается

• Правильно использован канал для отведения
• Электрод и токовый стимулятор прочно входит в соответствующее
«гнездо» электромиографа
• Проверить использованием накожной ЭМГ, что сигнал с электродов
получен
• Попробовать простимулировать другой нерв
• Спросить (если возможно), чувствует ли пациент разряд тока
• Проверить импеданс (сопротивление) между электродом и кожным
покровом
• При активации опции «обрыв» на всех трех электродах – проверить
целостность или заменить заземляющий электрод
• При активации опции «обрыв» на одном из электроде – проверить
целостность соответствующего электрода или заменить его.

38. Проблема № 2 – окно для регистрации открывается, но кривые не записываются

• Возможно, что проблема в нехватке оперативной памяти
для компьютера, вследствие чего не хватает достаточной
мощности для стимулятора.
• Требуется установка компьютера с более мощной
материнской платой, USB порт с мощностью выше 2,0
• Текущим моментом будет являться «перезагрузка»
миографа – включить/выключить порт, подсоединения к
компьютеру.

39. Проблема № 3 – кривая регистрации напоминает «синусойду» и при повторных стимулах не повторяется

• Проверить импеданс
• Проверить целостность заземляющего электрода
• Использовать накожную ЭМГ для проверки
регистрации интерференционной кривой
• Проверить анатомически правильную точку
стимуляции нерва

40. Проблема № 4 – регистрация наводки с частотой 50 Гц

• Это высокочастотная наводка исходит из сети.
• Требуется индивидуальный заземляющий контур
для прибора
• В случае отсутствия эффекта, если выработаете с
ноутбуком – отключить ноутбук от сети и
продолжить работу на аккумуляторе.
• Использовать стабилизатор напряжения
переменного тока с входным диапазонам 0,3-5
кВт

41. N. medianus (С6-Т1)

42. N. medianus (С6-Т1)

43. N. medianus

2
1
2,5 мс 4 мВ
1
22 мА, 0,20 мс, 1 Гц
запястье
3
2
2
1
31 мА, 0,20 мс, 1 Гц
локтевой сгиб
3
2
3
1
31 мА, 0,20 мс, 1 Гц
нижняя треть плеча
3
2
4
1
3
А> 3. 5 мВ (А >4мВ)
СРВ > 50 м\с ( СРВ > 49 м\с)
Л < 4.0 мс при расстоянии 8 см
37 мА, 0,20 мс, 1 Гц
точка Эрба

44. N. Medianus (С6-Т1)

45. Точки стимуляции срединного нерва

46. N. Ulnaris (С8-Т1)

47. N. Ulnaris (С8-Т1)

48. N. ulnaris

2
1
2
3
4
5
2,5 мс
28 мА, 0,10 мс, 1 Гц
запястье
3 2
1
2
1
4 мВ
2
1
65 мА, 0,20 мс, 1 Гц
локтевой сгиб
3
71 мА, 0,20 мс, 1 Гц
нижняя треть плеча
3
71 мА, 0,20 мс, 1 Гц
подмыш ечная впадина
23
1
1
3
100 мА, 0,30 мс, 1 Гц
точка Эрба
А> 6 мВ
СРВ > 50 м\с (СРВ>49 м\с)
Л < 4.0 мс при расстоянии 8 см

49. N. Ulnaris (С8-Т1)

50. Точки стимуляции локтевого нерва

51. Большеберцовый и малоберцовый нервы

52. N. Peroneus (L4-S2)

2
1
2
3
1
2,5 мс 1 мВ
3
42 мА, 0,20 мс, 1 Гц
предплюсна
2
1
61 мА, 0,20 мс, 1 Гц
головка малоберцовой кости
3
2
1
3
А>3.5 мВ (А>2мВ)
СРВ >40 м\с (СРВ>41 м/с)
Л<4 .0 мс при расстоянии 8 см
(Л < 6.5 мс при расстоянии 8-9
см)
82 мА, 0,20 мс, 1 Гц
подколенная ямка

53. Точки стимуляции малоберцового нерва

54. N. Tibialis (L4-S3)

4 мс 4 мВ
2
1
2
2
1
29 мА, 0,10 мс, 1 Гц
медиальная лодыжка
3
1
3
А>3.5 мВ (А> 4мВ)
СРВ >40 м\с (СРВ> 41 м/с)
Л<4 .0 мс при расстоянии 8 см (Л
<5,8м/с при расстоянии 8-9 см)
70 мА, 0,20 мс, 1 Гц
подколенная ямка

55. Точки стимуляции большеберцового нерва

56. Лучевой нерв (С5-С8)

57. Лучевой нерв (С5-С8)

58. N. radialis

Отведение
M. indicis proprius
M. extensor digitorum
communis
M. Triceps
Стимуляция
По ходу нерва
Точка Эрба
А>3.5 мВ
СРВ >50 м\с

59. Подмышечный нерв (С5-С6)

60. N. axillaris

4 мс 4 мВ
2
1
1
3
А> 4,5 мВ
100 мА, 0,50 мс, 1 Гц
точка Эрба
пр., Deltoideus, Axillaris, C5 C6

61. N. facialis

m. Orbicularis oculi
m. Orbicularis oris
m. Frontalis
m. Nasalis
А>1мВ
Параметры стимуляции – не более
40 мА длительность 100 мкс

62. N. Femoralis (L2-L4)

14-16 см
А>4,5 мВ
Л<4,5 мс

63. Типы поражения периферических нервов

Аксональный
Демиелинизирующий
Смешанный
Блок проведения

64. Демиелинизирующая полиневропатия

Большеберцовый нерв
(регистрация с мышцы
отводящей большой
палец стопы)
Справа
Дистальная латентность
8,0 мс
Скорость: дистальная
18,7 м/с
Амплитуда М-ответа в
дистальной точке
0,85 мВ
Площадь М-ответа
Усиление – 0,5 мВ/деление
Развертка – 8 мс/деление
3,1 мс*мВ

65.

Хроническая демиелинизирующая
полиневропатия
Малоберцовый нерв справа
Скорость: дистальная – 9,5 м/с
проксимальная - 6,3 м/с
Амплитуда М-ответа:
дистальная – 1,1 мВ
проксимальная – 0,13 мВ

66. Снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) на 30% как минимум по 2 нервам маркер демиелинизации при соблюдении методики регистраци

Снижение скорости распространения
возбуждения (СРВ) на 30% как
минимум по 2 нервам маркер
демиелинизации при соблюдении
методики регистрации.

67. Аксональный тип

Малоберцовый нерва справа
Терминальная латентность 7,5 мс
СРВ: дистальная
36,8 м\с
проксимальная
41.3 м\с
Амплитуда М-волны
дистальная точка
1.7 мВ
головка малоберцовой 1.8 мВ
кости
проксимальная точка 1.6 мВ
Усиление – 1 мВ/деление
Развертка – 5 мс/деление
Мононевропатия малоберцового нерва
при СКВ

68. Блок проведения. Что видим?

• Туннельные синдромы (чаще острые компресионно-
ишемические невропатии)
• Дизиммунные полиневропатии – ХВДП, ММН
•Наследственные полиневропатии (HNPP, НМСН)
• БАС (редко, настораживающий признак в отношении
возможного сочетания с ХВДП)
• Технические проблемы при стимуляции нерва на большой
глубине или при несоблюдении параметров стимуляции
•Аномалии хода нервов (это не истинный блок проведения,
а стимуляция другого нерва в дистальной точке)
•Опухоли оболочек нервов (редко при доброкачественных,
чаще при злокачественном течении)

69. Критерии блока проведения

Достоверный блок проведения
• снижение амплитуды М-волны на проксимальном участке по
отношению к дистальному на 50% и более при увеличение
длительности М-волны не более 30% при исходной амплитуде Мволны более 1 мВ
Возможный блок проведения
снижение амплитуды М-волны на проксимальном участке по
отношению к дистальному на 30%
• снижение амплитуды М-волны на проксимальном участке по
отношению к дистальному на 50% при увеличении длительности Мволны более 30%

70. Электрофизиологическое обследование

2
4
8 - 10
6
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100 102 104 10
2 мс 2 мВ
1
Н
предплюсна
К
-
2
Н
К
3
2
Н
6 -
4
гол. малоберц. ко
-
8
10
подколенная ямка
К
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
102
104
10
2 мс 5 мВ
1
запястье
К
-
Н
2
локтевой сгиб
Н
К
3
Н
нижняя треть пле
К
-
4
подмышечная впа
К
Н
-
5
2
4
6
- 8
Н12
10
14
16
18
20
22
24
26
28
К30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
точка Эрба
100
102
104
10
2 мс 5 мВ
1
запястье
К
Н
-
2
Н
К
3
2
4
6
-8
10
12
Н14
локтевой сгиб
16
К
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
нижняя
треть
пле10
102
104
100
2 мс 2 мВ
1
запястье
Н
К
-
2
К
Н
локтевой сгиб
-
К
3
Н
нижняя треть пле

71. Блок проведения при ММН

72. Вероятный блок проведения

73. Блок проведения?

74. Причины падения амплитуды М-волны в

• Блок проведения
• Темпоральная дисперсия
• Реиннервация за счет коллатерального
спрутинга

75.

Case 1
Case 2
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
- 24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
Н
К
8
10
76
78
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
подколенная ямка
К
Н
6
74
-
2
4
72
2 мс 500 мкВ
предплюсна
1
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
2 мс 500 мкВ
-
1
запястье
К
Н
-
2
2
4
Case 3
6
8
10
Н
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
локтевой сгиб
К
42 -
40
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
2 мс 500 мкВ
1
Н
предплюсна
К
-
2
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
-28
26
1
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
2 мс 2 мВ
предплюсна
К
Н
гол. малоберц. кости
К
Н
-
2
Н
К
подколенная ямка

76.

2
4
8-
6
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
Н
К
-
2
Н
102
104
10
2 мс 20 мВ
запястье
1
локтевой сгиб
К
-
3
нижняя треть пле
К
Н
1. СРВ моторная
1к: пр., Abductor pollicis brevis, Medianus, c6-t1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 6,32 мВ (норма 3,5-8 мВ).
Резидуальная латентность 3,83 мс (норма 1,75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб
57,9 м/с. Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 54,2 м/с. Норма скорости 50-70
м/с.
2
6-
4
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
102
104
10
2 мс 10 мВ
1
К
Н
запястье
-
2
локтевой сгиб
К-
Н
3
К
Н
4
Н
нижняя треть пле
-
К
2. СРВ моторная
1к: пр., Abductor digiti minimi, Ulnaris, C8 T1
Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 8,67 мВ (норма 6-12 мВ).
Резидуальная латентность 1,39 мс (норма 1,75 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 59,4 м/с.
Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 57,9 м/с. Скорость на отрезке нижняя треть плеча-подмышечная
впадина 50,9 м/с. Норма скорости 50-70 м/с.
подмышечная впа

77. Блок проведения?

78. Критерии нормальных значений

• Нижняя граница нормы для амплитуды Мволны
• Верхняя граница нормы для СРВ
руки – больше 50 м\с
ноги – больше 40 м\с
• Разница амплитуды М-волны - не более 30 %
• Падение амплитуды дистальной М-волны к
проксимальной не более 20%

79. Составление заключения (есть четкая задача перед вами)

• « согласно поставленной задаче проведено
ЭМГ исследование, выявившее…..»
• Параметры ответов, «кривые»
• Ответ на поставленный в задаче вопрос
• Указание нормативных значений
исследованных параметров с указанием
источника

80. Составление заключения (задача не поставлена перед исследователем)

Смотрите больного!!!
Ставьте задачу сами перед собой!
Параметры ответов, «кривые»
Ответ на поставленный в задаче вопрос
Указание нормативных значений
исследованных параметров

81. Синдром запястного канала справа?

82. Синдром запястного канала справа?

83. Заключение

Согласно
поставленной
задачей
выполнено
ЭМГ
исследование, выявившее:
• При тестировании моторных волокон правого срединного
нерва на уровне запястного канала амплитуда М-волны
нормальная – 9.8 мВ, резидуальная латентость увеличена
– 3.2 мс (при норме < 2,5 мс)
• При тестировании сенсорных волокон амплитуда ответа
снижена 14 мкВ при норме выше 20 мкВ, отмечается
снижение СРВ на ладони до 45.6 м\с при норме более 50
м\с.
По результатами проведенного исследования выявлено
поражение сенсорных и моторных волокон правого
срединного нерва на уровне запястного канала.

84.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!