Неврологический подход к болям в стопе разной этиологии

1. Неврологический подход к болям в стопе разной этиологии.

А.А. Куницкий
Невролог-нейрофизиолог
ГУП «Петербургский метрополитен.
Поликлиника метрополитена»

2. Содержание

• Обзор неврологических причин болей в
стопе. Тактика невролога.
• Диагностика и лечение болей в стопе –
взаимодополняющие процессы.
• Травмы периферических нервов, некоторые
аспекты проблемы.
• Лечение болей в стопе и невропатическая
боль. Примеры из практики.

3. Боли в стопе.

Невропатия
большеберцового нерва
Невропатия малоберцового
нерва
Невропатия подошвенных
нервов
Травмы стопы.

4. Заболевания стопы – поражение моторных и сенсорных нервов на различных уровнях.

5. Классификация основных методик ЭНМГ.

СТИМУЛЯЦИОННАЯ ЭНМГ
ИГОЛЬЧАТАЯ ЭМГ
Исследование проведения по нерву (СПИскорость проведения импульса):
= Исследование моторного проведения
Исследование спонтанной активности
= Исследование сенсорного проведения
Исследования F-волны
Исследование ПДЕ
Исследование Н-рефлекса.
Инчинг (метод коротких сегментов)
= сенсорный инчинг
QEMG
= моторный инчинг
Метод коллизии
= коллизия по моторным волокнам
Исследование интерференционного
паттерна
= коллизия по сенсорным волокнам
Определение нервно-мышечного проведения
Активность одиночного мышечного
волокна
= Низкочастотная ритмическая стимуляция
= Высокочастотная стимуляция (тетанизация)
= Нагрузочные пробы
Николаев С.Г., 2010
Макро ЭМГ

6. Что исследуем? Для чего?

Журнал «Нервно-мышечные
болезни», 4, 2016

7.

Стимуляционная ЭМГ
мВ
Амплитуда
А - норма
В – аксональное поражение
С – демиелинизирующее
поражение
D – смешанное (аксональнодемиелинизирующее поражение)
мсек
Латентность /
скорость СРВ
Команцев В.Н. Клиническая электромиография

8. Игольчатая ЭМГ. Изменения ПДЕ.

А - норма
В – миопатический тип
С – невральный тип
D–
псевдополифазный
ПДЕ
Е – полифазный ПДЕ
Команцев В.Н. Клиническая электромиография

9.

Туннельный синдром – локальное сдавление нерва в
естественных костно-фиброзных каналах.
Компрессионно-ишемическая невропатия – более широкое
понятие, сдавление нерва может возникать в результате
пережатия нерва на любом уровне, например, после наложения
жгута.
Политуннельный синдром. Часто туннельные синдромы бывают
двусторонними, обычно это характерно для локтевого и
карпального туннельных синдромов.
Если у одного пациента выявляется более двух туннельных
синдромов, необходимо уточнить провоцирующие факторы
возникновения туннелей.
Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В., 2010

10. Стадии развития туннельного синдрома (Ю. Берзиньш, Р. Думбере, 1989)

1-я
стадия.
2-я
стадия.
3-я
стадия
4-я
стадия
Жалобы на онемение / боли.
Легкое снижение СРВ, повышение резидуальной латентности, без снижения амплитуды
ответа.
Игольчатая ЭМГ без изменений
Значительное снижение СРВ (руки – ниже 40 см/сек, ноги – ниже 30 см/сек), блок 1
степени выше места туннеля.
Игольчатая ЭМГ: текущий денервационно-реиннервационный процесс. По степени
выраженности спонтанной активности определяется степень денервации.
Можно обойтись без оперативного лечения.
Снижение амплитуды М-ответа в дистальной точке на 25-75% от нижней границы нормы,
снижение СРВ до 20-25 м/с.
Игольчатая ЭМГ: выраженная СА, укрупненные ПДЕ (по степени укрупнения можно судить
о приблизительной давности процесса).
Консервативное лечение неэффективно, может носить симптоматический характер.
Резкое снижение амплитуды М-ответа (ниже 1 мВ) в дистальной точке стимуляции,
длительность заболевания более 1 года.
Игольчатая ЭМГ: декомпенсация реиннервационного процесса (выраженная СА).
Невролиз не приводит к восстановлению мышц. Показания к невролизу – стойкий болевой
синдром.
Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В., 2010

11. Невропатия малоберцового нерва

12. Поражение малоберцового нерва

Поражение на уровне
верхней трети бедра или
малоберцовой порции
седалищного нерва на
проксимальном уровне
Поражение на уровне
фибулярного канала и
подколенной ямки.
Поражение на уровне
верхней трети голени (ствол
глубокой ветви
малоберцового нерва)
Поражение на уровне
средней трети голени.
Поражение на уровне
лодыжек и нижней трети
голени.

13. Причины свисания стопы

Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

14. Радикулопатия L5 – боль в поясничной области.

Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

15. Патология седалищного нерва – операции на тазобедренном суставе, травма.

Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

16. Пояснично-крестцовая плексопатия – объемное образование в полости таза.

Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

17. Невропатия – как причина свисающей стопы.

Повреждения общего
малоберцового нерва
Анамнез,
предполагающий
компрессию нерва,
травма.
Передняя
большеберцовая мышца,
длинный разгибатель
большого пальца стопы,
длинная и короткая
малоберцовые мышцы.
Невропатия
Наследственная
невропатия со
склонностью к параличам
от сдавления.
Рецидивирующие
мононевропатии
Некоторые типы болезни
Шарко-Мари-Тута
При болезни Шарко-МариТута клинические
проявления обычно
билатеральны.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

18. Дистальная миопатия – как причина свисающей стопы

• Незаметное (исподволь) начало
• Дистальные миопатии с вовлечением
передней группы мышц голени.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

19. Пример ЭНМГ.

20. Заключение ЭНМГ – общие данные исследования

21. Заключение. СПИ по моторным волокнам малоберцового нерва.

22. Заключение. СПИ по сенсорным волокнам.

23. Лечение невропатии малоберцового нерва

• При острой травме / пересечении нерва: сшивание концов
нерва или пластика трансплантатом.
• При неполном повреждении / тупой травме:
ожидают спонтанного восстановления
При компресии устранение сдавления
При нарастании симптомов невропатии исключают объемное
образование, метастазы и фибулярный туннельный синдром
(сдавление в верхнем мышечно-малоберцовом канале) .
Купирование боли: НПВП (напр., Целебрекс (целекоксиб) 200 мг
2 раза в сутки, Нейронтин (габапентин) 300 мг 3 раза в сутки
(max 3,6 г в сутки), Лирика (прегабалин) до 600 мг.
Локальная терапия: иньекции ГКС.
Сосудистые препараты, увеличивающие кровообращение
сосудов мелкого калибра: Сермион (Ницерголин) 1 таб (10 мг 3
раза в день); пентоксифиллин.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

24. Невропатия большеберцового нерва

25. Поражение большеберцового нерва: Поражение большеберцовой порции седалищного нерва.

•Клинически:
•Невозможность
стояния на носках;
•Гипестезия наружной
поверхности стопы;
•Затруднение сгибания в
колене (парез
сгибателей голени);
•ЭНМГ:
•Поражение мышцы,
отводящей большой
палец стопы,
икроножной мышцы,
длинной головки
бицепса бедра
•Короткая головка
бицепса бедра остается
интактной.
•Выпадение сенсорного
ответа с икроножного
нерва

26. Поражение большеберцового нерва: Поражение на уровне подколенной ямки.

•Клинически:
•Невозможность
стояния на носках
•Гипестезия
наружной
поверхности стопы.
•ЭНМГ:
•Поражение мышцы,
отводящей большой
палец стопы,
икроножной мышцы.
•Выпадение
сенсорного ответа с
икроножного нерва.

27. Поражение большеберцового нерва: Уровень лодыжки, нижней трети голени

•Клинически:
• Боль в области стопы
•Парез сгибателей пальцев
•Сохранность возможности
стояния на носках
•Гипестезия большого
пальца на поверхности
стопы
•ЭНМГ
•Поражение мышцы
отводящей большой палец
стопы (нейрогенные
изменения ПДЕ).
•Выпадение сенсорного
ответа с латеральных и
медиальных подошвенных
нервов.
•Сохранение сенсорного
ответа с икроножного
нерва.

28. Исследование нижнего тарзального (лодыжкового) канала

Нормативные значения
— Амплитуда М-ответа (дистальная стимуляция) — не менее 3,5 мВ.
— Разность амплитуд правой и левой сторон — не более 30%.
— Резидуальная латентность — не более 3 мс.
— Скорость моторного проведения (СРВм) — не менее 40 м/с.
— Динамика амплитуды М-ответа при стимуляции на уровне
лодыжек и подколенной ямки — не более 50%.
Николаев С.Г., 2010

29. ЭНМГ диагностика тарзального туннельного синдрома:

1.
2.
3.
4.
Исследование скорости проведения по моторным волокнам
большеберцового нерва с мышцы отводящей большой палец
(M. Abductor hallucis) или мышцы отводящей 5 палец стопы,
показывающие увеличение дистальной латентности (времени
проведения на дистальном сегменте) – уровень С, класс III.
Медиальный и латеральный смешанный подошвенный нерв
показывающий увеличение латентности или снижение
скорости проведения через тарзальный туннель – уровень С,
класс III.
Медиальный и латеральный сенсорный подошвенный нерв
показывающий снижение скорости проведения через
тарзальный туннель и/или снижение амплитуды или
отсутствие ответа – уровень С, класс III.
Полезность применения игольчатой ЭМГ в оценке ТТС не ясна
(уровень U, данных недостаточно)
"Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: An evidence-based review.«
Retrieved 15 February 2015.

30. Трудности ЭНМГ диагностики при тарзальном туннельном синдроме

• Иногда результаты ЭНМГ исследования
малоинформативны.
• ЭМГ мелких мышц стопы не всегда дает
достоверные результаты
• Измерение потенциалов фибрилляций
может быть затруднено, т.к. многим
пациентам не удается полностью
расслабиться и т.к. потенциалы моторных
единиц бывают невелики.
Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013

31. Синдром нижнего тарзального канала

32. Синдром тарзального канала 1 (4432)

33. Синдром тарзального канала 2 (4432)

34. Подтверждение диагноза

• Замедление скорости моторного проведения в
большеберцовом нерве, позади медиальной
лодыжки
• Нейрогенный тип ЭМГ в мышце, отводящей
большой палец стопы.
• Самым чувствительным методом диагностики
тарзального туннельного синдрома по ЭНМГ
служит измерение проведения импульса по
сенсорным волокнам, которое в 96% было
замедлено (данные 25 пациентов).
Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013
Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013

35.

Измерение скорости
проведения импульса в
стволах обеих нервов
позволяет
дифференцировать:
Проксимальный
задний туннельный
синдром тарзального
канала
Дистальный
туннельный синдром
тарзального канала
При дистальном синдроме тарзального канала наблюдается нарушение
чувствительности исключительно в зоне иннервации одного из подошвенных нервов.
Поражения периферических нервов и корешковые синдромы, под ред. М. Мументалера, М. Штера, Г. Мюллера-Фаля, 2013

36. Namaz sitting position in men. It does not differ according to dominant extremity. Right foot is under stress, because of this

sitting position, anterior
tarsal tunnel syndrome in Namaz occurs possibly in right foot.
Anterior Tarsal Tunnel Syndrome: Electrophysiological and Clinical Evaluation of Five Cases Yaprak SEÇİL, Figen TOKUÇOĞLU, Yeşim BECKMANN, Şehnaz ARICI, Gaye ERYAŞAR
Atatürk Research and Training Hospital, Neurology Department, Izmir, Turkey

37. Исследование икроножного нерва

Нормативные значения
- Амплитуда сенсорного ответа — от 5 до 30 мкВ.
— Латентность по пику:
— при расстоянии 10 см (100 мм) — (3,8 ± 0,3) мс;
— при расстоянии 14 см (140 мм) — (3,5 ± 0,3) мс (Schuchmann J.A., 1977).
- Скорость проведения — не менее 45 м/с.
Николаев С.Г., 2010

38. Лечение невропатии большеберцового нерва

• При острой травме / пересечении нерва: сшивание концов
нерва или пластика трансплантатом.
• При неполном повреждении / тупой травме:
ожидают спонтанного восстановления
При компресии устранение сдавления- декомпрессия (!)
несмотря на возможно сопутствующую диабетическую
полиневропатию.
При нарастании симптомов невропатии исключают объемное
образование, метастазы и фибулярный туннельный синдром
(сдавление в верхнем мышечно-малоберцовом канале) .
Купирование боли: НПВП (напр., Целебрекс (целекоксиб) 200 мг
2 раза в сутки, Нейронтин (габапентин) 300 мг 3 раза в сутки
(max 3,6 г в сутки), Лирика (прегабалин) до 600 мг.
Локальная терапия: иньекции ГКС.
Сосудистые препараты, увеличивающие кровообращение
сосудов мелкого калибра: Сермион (Ницерголин) 1 таб (10 мг 3
раза в день); пентоксифиллин.
Атлас нервно-мышечных болезней. Практическое руководство. Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел, В. Лешер / под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе, 2016

39. Невропатии подошвенных нервов.

40. Исследование медиального и латерального подошвенных нервов

Ортодромная методика исследования
проведения по смешанному нерву
Антидромная методика исследования
проведения по сенсорным волокнам
Нормативные значения
— Амплитуда сенсорного ответа медиального
подошвенного нерва — от 5 до 30 мкВ.
— Амплитуда сенсорного ответа латерального
подошвенного нерва — от 8 до 20 мкВ.
— Латентность по пику:
— медиальный подошвенный нерв — (3,2 ± 0,3) мс;
— латеральный подошвенный нерв — (3,2 ± 0,3) мс
(Saeed M.A., Gatens RE, 1982)
Нормативные значения
— Амплитуда ответа:
— медиальный подошвенный нерв - от 2 до 6 мкВ;
— латеральный подошвенный нерв - - от 1 до 5 мкВ
— Скорость проведения:
— медиальный подошвенный нерв - (35,2 ± 3,6) м/с;
— латеральный подошвенный нерв - (31,7 ± 4,4) м/с
(Oh S.J., Sarala P.K., Kuba Т., lmore R.S., 1979). .
Николаев С.Г., 2010

41. Методика пошагового исследования нижнего тарзального канала (большеберцовый нерв) и верхнего тарзального канала на уровне

лодыжек (малоберцовый нерв) – инчинг.

42. Подошвенные нервы

№4431

43. Подошвенные нервы

№4431

44. Метатарзалгия Мортона.

45. Травмы стопы.

46. Классификация травматических повреждений нервов

• Невротмезис – нарушение целостности при
развыве нерва.
• Неврапраксия – при сохранении целостности
аксона наблюдается паранодальный или
сегментарный распад миелиновой оболочки в
области повреждения на фоне относительно
небольших изменений аксона.
• Аксонотмезис – повреждение только аксона, на
фоне которого развивается вторичная валлеровская
дегенерация нервного волокна дистальнее места
повреждения на фоне более или менее сохранных
соединительнотканных оболочек нерва.

47. Непосредственно после повреждения проведение нейромиографии малоинформативно, так как даже при полном перерыве нерва его

дистальный отрезок
способен в течение 48 часов
проводить возбуждение.

48.

49.

50.

51. Классификация по уровню повреждения нерва целесообразна, так как чем более проксимально расположено место повреждения, тем хуже

идет
реиннервация.

52. Количественный анализ ПДЕ (потенциалов двигательных едениц) – Quontative EMG

53. Количественный анализ ПДЕ

54. Анализ ПДЕ (потенциалов двигательных единиц).

55. Стадии денервационно-реиннервационного процесса.

Стадии
денервационнореиннервационного
процесса.

56. Изменения ПДЕ (потенциалов двигательных единиц) и спонтанной активности при игольчатой ЭМГ.

Уровень
поражения
Нейрональный
Невральный
Синаптический
Первичномышечный
Параметры ПДЕ
длительность
+
+/N
-
Спонтанная активность
амплитуда полифазия
+
+
N
-
+
+
+
А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина «Клиническая электромиография для практических неврологов», 2015
ПФЦ
ПФ
ПОВ
+
+/-
+
+
+
+
+
+

57. Посттравматическая невропатия – хроническое длительное заболевание нерва, возникшее в результате острого поражения нерва.

1. Острый период – 1-2 месяца после травмы
2. Ранний восстановительный период – 8
месяцев после травмы
3. Поздний восстановительный период – 1214 месяцев после травмы
4. Резидуальный период.

58. Тактика и цели ЭНМГ исследования. При демиелинизирующем и частичном аксональном поражении.

Первое ЭНМГ – через 3-4 недели после травмы
(острый период) – СПИ + игольчатая.
Второе ЭНМГ – через 2-3 месяца после травмы
(оценка динамики) - СПИ + игольчатая.
Третье ЭНМГ – через 3-4 месяца после второго
(оценка динамики) - СПИ + игольчатая.
Четвертое ЭНМГ – через 3-4 месяца после третьего
(оценка динамики) - СПИ + игольчатая.
Николаев С.Г., 2013

59. Тактика и цели ЭНМГ исследования. При полном аксональном перерыве.

Первое ЭНМГ – после травмы – СПИ +
игольчатая.
Второе ЭНМГ – через 3-4 месяца после травмы
(оценка динамики) – игольчатая + СПИ.
Третье ЭНМГ – через 8-10 после травмы (оценка
динамики) – игольчатая + СПИ.
Четвертое ЭНМГ – через 12-14 месяцев после
травмы (оценка динамики) – игольчатая + СПИ.
Николаев С.Г., 2013

60. Лечение нейропатического болевого синдрома.

• Нейропатическая боль в отличие от ноцицептивной
не поддается лечению обычными анальгетиками и
НПВП.
• Длительный прием анальгетиков и НПВП может
быть опасен.
• Используются: антидепрессанты, антиконвульсанты,
местные анестетики, опиойдные анальгетики и др.

61. Невропатическая боль условно подразделяют на два основных типа (Vinik A.I., 2003)

Боль, связанная с вовлечением С-волокон, имеющая
поверхностный и жгучий характер, напоминающая
ощущения ожога, зуда, сопровождающуюся гипералгезией,
дизэстезией, и аллодинией (дизестетическая боль)
• Обычно она наблюдается при полиневропатиях с преимущественным
поражением тонких волокон.
Боль, связанная с вовлечением A-гамма-волокон, имеющая
глубинный грызущий, мозжащий, ломящий характер
(напоминающая зубную боль) либо крампиподобный
характер.
• Этот тип боли может наблюдаться при полиневропатии с поражением
волокон разного калибра, в том числе толстых волокон.

62. Диагностические критерии нейропатической боли. (R.D.Treede, 2008)

Возможно = 1+2
Боль локализована в
нейроанатомической
зоне.
Высоковероятно = 1+2 +(3 или 4)
Наличие в анамнезе
поражения или
заболевания
периферической или
центральной
соматосенсорной
нервной системы.
Наличие в
нейроанатомической
зоне позитивных и
негативных сенсорных
симптомов.
Достоверно = 1+2+3+4
Наличие объективного
подтверждения
поражения
соматосенсорной
нервной системы.
ЭНМГ или ВП, КТ, МРТ

63. Нейропатическая боль

Нейропатическая боль
«БОЛЬ, ВОЗНИКАЮЩАЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЛИ
БОЛЕЗНИ, ЗАТРАГИВАЮЩЕЙ СОМАТОСЕНСОРНУЮ
СИСТЕМУ "1
Примеры2
• Постгерпетическая невралгия
• Диабетическая
периферическая невропатия
• Послеоперационная
невропатия
• Постинсультная боль
• Повреждение спинного мозга
Характеристики3
• Острая боль
• Пронизывающая
• Ползание мурашек
• Колющая боль
• Ощущение холода
Характерные
признаки3,4
• Обычно возникает
при хронических
заболеваниях /
состояниях
• Плохо поддается
лечению
традиционными
анальгетиками
1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214. 2. McMahon SB,
Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006. 3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25.
4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11.
6
3

64.

Механизм действия Лирики
1,11
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ:
o Повышенная возбудимость
нейронов
o Массивный выброс болевых
медиаторов
2
ЛИРИКА ДЕЙСТВУЕТ
только на патологически измененные «перевозбужденные≫
нейроны. Не влияет на нормально функционирующие нейроны
o
o
o
o
1.Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения
Лирика связывается с субъединицей α2 – дельта - потенциалзависимых кальциевых каналов
Приток ионов Ca2+ в пресинаптические окончания
гипервозбужденных нейронов уменьшается
Выброс возбуждающих нейромедиаторов из синаптической
щели уменьшается
Передача нервного импульса на следующий
нейрон замедляется
Лирика® от 20.07.2011. РУ № ЛС – 0011752 от 20.07.2011, с изм. от 20.08.2012, с изм. от 18.07.2013
11.Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес,2 007. С. 6-10; С.156-161.
WRULYRPR14036
o

65. Лирика (прегабалин). Режимы дозирования.

1 капс (75 мг) днем + 1 капс (75 мг)
на ночь – 3 дня
1 капс (75 мг) днем + 2 капс (75 мг)
на ночь – 3 дня
Лирика
(прегабалин).
Режимы
дозирования.
1 капс (150 мг) днем + 1 капс
(150мг) на ночь – 3 дня
Боль средней степени.
1 капс (150 мг) днем + 1 капс
(150мг) на ночь – 3 дня
1 капс (150 мг) днем + 2 капс
(150мг) на ночь – 3 дня
Выраженная боль
1 капс (150 мг) днем + 1 капс (150
мг) + 2 капс (150мг) на ночь – 3 дня