Тромбозы глубоких вен в системе нижней полой вены

1.

ВГМУ имени Н.Н.Бурденко
Кафедра госпитальной хирургии
Тромбозы
глубоких вен в
системе нижней
полой вены.
ТЭЛА
Воронеж, 2021 г.

2.

Актуальность
Согласно расчетам ВТЭ ежегодно является
причиной >500000 летальных исходов в
Европе [1]
В США ежегодно
регистрируется
примерно 300000
связанных с ВТЭ
летальных исходов
[2]
1. Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;
Согласно расчетам ВТЭ является
причиной по крайней мере 3
миллионов летальных исходов в год по
всему миру
2. Heit JA et al. Blood 2005

3. ВТЭ является одной из основных причин летальных исходов в Европе

Актуальность
Летальные исходы вследствие ВТЭ
543 454
Количество летальных исходов в год
600000
500000
400000
Сводное количество
летальных исходов
209 926
300000
200000
Дорожно-транспортные
происшествия
Рак простаты
100000
Рак молочной железы
0
СПИД
ВТЭ является одной из основных причин летальных исходов
в Европе
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007

4. Актуальность в РФ

Частота встречаемости ТГВ – 50-70 новых случаев в год
заболевания на 100 000 населения. В пожилом и старческом
возрасте – до 200 случаев на 100 000 в год).
ТЭЛА 35—40 случаев на 100 000 в год.
В течение 1 мес после выявления ТГВ по причине ТЭЛА
умирают 6% пациентов.
Экстраполяция этих данных на население РФ
свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных»
пациентов в нашей стране увеличивается на 90—100 тыс.

5. Состояние вопроса в Воронежской области

Экстраполяция мировой и общероссийской статистики диктует частоту
встречаемости ТГВ в Воронежской области на уровне 1300-1500 новых
случаев в год
В 2009 – 2015 году в Воронежской области с диагнозом ТГВ нижних
конечностей проходило лечение от 324 до 427 пациентов.

6. Терминология

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) —
собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а
также легочную тромбоэмболию.
Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз) — наличие тромба в
глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в
поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически
определяемым воспалением.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – попадание в артерии
малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из
вен большого круга.
Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание,
обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие
перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из
пораженной конечности.
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия —
патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом
легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий,
чреватое развитием хронического легочного сердца.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015

7. Терминология

Эмбологенный венозный тромбоз (Савельев
В.С., 1974) - тромбоз, который является
потенциальным источником ТЭЛА, как
правило,
является
флотирующим
(плавающим)
тромбом,
имеющим
единственную точку фиксации в своём
дистальном отделе и расположенную
свободно, не связанную со стенками вены,
основную часть

8.

Причиной венозных тромбозов
являются:
• Стаз крови в венах нижних конечностей
• Повышенная способность крови к
тромбообразованию, угнетение
фибринолитической активности плазмы
• Повреждение сосудистой стенки
ТРИАДА ВИРХОВА

9. Факторы риска, не связанные с травмой или операцией

• Инсульт и/или паралич/парез нижних конечностей
• Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с
хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных
классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
• Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной
недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
• Сепсис
• Острая инфекция (пневмония и др.)
• Злокачественное новообразование (мозга, поджелудочной железы, толстой
кишки, желудка, легких, предстательной железы, по- чек, яичника)
• Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических
пациентов
• Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
• Возраст более 40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации более
40, 60 и 75 лет)
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015

10. Факторы риска, не связанные с травмой или операцией

• Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя • Применение
эстроген-гестагенных препаратов (контрацепция или гормональная
заместительная терапия)
• Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
Воспалительные заболевания толстого кишечника
• Нефротический синдром
• Миелопролиферативные заболевания
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• Ожирение
• Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
• Варикозное расширение вен нижних конечностей
• Катетер в центральной вене
• Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовый период
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015

11. Тромбофилические состояния

Мутация фактора V Leiden
Мутация фактора VКембриджа
Вторичные формы резистентности фактора Va к протеину С, мутация гена
протромбина
Дефицит антитромбина III
Дефицит протеина С
Дефицит протеина S
Дефицит кофактора II гепарина
Дефицит и аномалии плазминогена
Нарушение высвобождения активатора плазминогена
Повышенный уровень активатора плазминогена
Антифосфолипидный синдром
Заболевания крови (серповидно-клеточная анемия, талассемия, полицитемия и др.)

12. Классификация тромбозов глубоких вен по сегментам

1. Тромбоз вен голени
2.
Тромбоз
подколенной
вены
сопутствующим тромбозом вен голени).
3. Феморопоплитеальный флеботромбоз
4. Илиофеморальный флеботромбоз
5. Тромбоз НПВ
(в
т.ч.
с

13. Тромбоз по степени препятствия кровотоку

1. Окклюзирующий
2. Неокклюзивный:
- флотирующий
- пристеночный

14.

Клинические проявления
1. Острая распирающая боль в
области икроножных мышц.
2. Отек мышц стопы и голени.
3. Цианоз кожи.
4. Переполнение подкожных вен
стопы.
5. Локальная гипертермия н\к
6. Боли по ходу сосудистого пучка.
7. Усиление боли при тыльном
сгибании стопы из-за натяжения
икроножных мышц и сдавления вен
(симптом Хоманса).
8. Болезненность голени при
передне-заднем сдавлении
(симптом Мозеса).

15. Важно!

Клинические
проявления
зависят
от
локализации тромбоза, распространенности и
характера поражения венозного русла, а также
длительности заболевания. В начальный период
при
неокклюзивных
формах
клиническая
симптоматика не выражена или вообще
отсутствует.
Иногда первым признаком ТГВ могут быть
симптомы ТЭЛА

16. Индекс Wells (Wells score, 2001)

Признак
Балл
Онкозаболевание (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)
+1
Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней (их)
конечности(ей) с помощью гипса
+1
Постельный режим ≥3 суток или крупная операция ≤ 4месяцев
+1
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен
+1
Отёк всей ноги
+1
Разница в отёке икр >3см на уровне 10 см ниже tibial tuberosity
+1
Отёк с ямкой на больной ноге
+1
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)
+1
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
+1
Другой диагноз как минимум столь же вероятен
-2
Вероятность наличия ТГВ нижних конечностей:
-Низкая (≈3%)
-Средняя (≈17%)
-Высокая (≈75%)
Сумма баллов:
0
1-2
≥3
Отражает вероятность наличия у пациента ТГВ нижних
конечностей по клиническим данным.

17. Тромбоз глубоких вен голени

Клиническая картина размыта, отек
незначительный или убедительно не
определяется, с-м Мозеса, Хоманса слабо
положительны,
иногда
отрицательны,
тяжесть и боль в икроножных мышцах
бывает сложно дифференцировать с
другими заболеваниями

18. Тромбоз подколенной вены

Клиническая картина более четкая: отек
голени и стопы (иногда до + 4 см по
сравнению со здоровой стороной, с-мы
Мозеса, Хоманса положительны, иногда
цианоз кожи, локальная гипертермия, боли
усиливаются дли длительном статическом
положении
стоя
и
сопровождаются
усилением
отека
(вечерний
отек
значительно выраженнее утреннего)

19. Феморопоплительный флеботромбоз

Клиническая картина усиливается: отек
голени и стопы, отек бедра (необязательно),
с-мы Мозеса, Хоманса положительны,
цианоз кожи, локальная гипертермия стопы
и
голени,
боли
усиливаются
при
длительном статическом положении стоя и
сопровождаются
усилением
отека
(вечерний отек значительнее утреннего)

20. Илиофеморальный флеботромбоз

Отек бедра, голени и стопы, с-м Мозеса,
Хоманса
положительны,
боли
при
пальпации мышц бедра (больше по
медиальной поверхности), цианоз кожи,
локальная гипертермия стопы и голени,
боли
усиливаются
дли
длительном
статическом
положении
стоя
и
сопровождаются
усилением
отека
(вечерний отек значительнее утреннего)

21. С чем дифференцировать?

22.

Заболевания и патологические состояния,
сопровождающиеся отечным синдромом
• острый тромбоз глубоких вен;
• хроническая венозная недостаточность (ХЗВ);
• лимфедема;
• хроническая артериальная недостаточность;
• недостаточность кровообращения;
• патология почек;
• патология печени;
• остеоартикулярная патология;
• идиопатические ортостатические отеки;
• липедема

23.

Наиболее частые причины отечного синдрома

24. Диагностика ТГВ: значение D-димера

D-димер – единственный лабораторный показатель,
использующийся в скрининговой диагностике ТГВ. Это
продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка,
присутствующий в крови после разрушения тромба. Он
содержит два соединяющихся D-фрагмента белка
фибриногена (поэтому димер)
Повышенный
уровень
D-димера
в
крови
свидетельствует об активно протекающих процессах
тромбообразования, но не позволяет судить о локализации
тромба.
!!!
После развития тромбоза D-димер постепенно
снижается и через 1—2 нед может нормализоваться.

25.

Диагностика ТГВ: значение D-димера
Наряду с высокой чувствительностью тест имеет
низкую специфичность. Образование фибрина и
соответственно высокий уровень D-димера возможны
при многих состояниях, в том числе при опухолях,
воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после
перенесенных оперативных вмешательств и во время
беременности (в норме повышается в 3-4 раза), а также у
пожилых людей и пациентов, уже находящихся в
стационаре и др.
В случае, когда D-димер не повышен, диагноз ТГВ
можно отвергнуть с высокой долей вероятности

26.

Инструментальная диагностика ТГВ
Ультразвуковая допплерография
УЗДГ
самый
распространенный метод,
который
позволяет
достаточно четко выявить
тромбоз и его локализацию.
Однако этот метод не
позволяет
достоверно
установить протяженность
тромботического процесса,
характер
кровотока
и
состояние венозной стенки,
особенно глубоких вен.

27. Инструментальная диагностика ТГВ Ультразвуковое дуплексное сканирование

28. Инструментальная диагностика ТГВ Ультразвуковое дуплексное сканирование

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
(УЗДС) - основной метод обследования при
подозрении на венозный тромбоз. В обязательный
объем исследования входит осмотр подкожных и
глубоких вен обеих нижних конечностей, так как
существует вероятность контралатерального
тромбоза, который часто протекает бессимптомно.
«Золотой стандарт» диагностики ТГВ. Дает ответы на
все тактические и диагностические вопросы более
чем в 95% случаев.

29. Инструментальная диагностика ТГВ Илиокаваграфия

Показания:
1. Невозможность определения проксимальной границы и
характера (окклюзирующий или флотирующий)
илеофеморального тромбоза
2. Установка кава-фильтра
(тромбэктомия)

30. Инструментальная диагностика ТГВ Илиокаваграфия

31. Инструментальная диагностика ТГВ Илиокаваграфия

32. Инструментальная диагностика ТГВ Ангиопульмография

33. Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен

1. Консервативная терапия
2. Хирургическое лечение при флотирующих
тромбах
а. имплантация кава-фильтра
б. трансюгулярная тромбэктомия
в. открытая тромбэктомия

34. Консервативная терапия ТГВ Показания

1. Окклюзирующие тромбозы любой локализации
2. Неокклюзирующие и флотирующие тромбозы
(до 4-5 см на широком основании)
3. Консервативная терапия после проведенных
хирургических вмешательств на глубокой
венозной системе (в т.ч. эндоваскулярных)

35. Консервативная терапия ТГВ Режим, компрессионная терапия

Постельный режим до момента
верификации характера тромба
(окклюзирующий или
окклюзионный), активизация
пациентов с неугрожаемыми по
ТЭЛА формами ТГВ, активизация
пациентов с флотирующими
тромбами после исчезновения
угроза ТЭЛА (операция, кавафильтр)
Лечебная компрессия - сразу
после выявления!!! (кроме
больных ХОЗАНК с ЛПИ < 0,5)

36.

Антикоагулянтная терапия является
базовой и показана всем больным с ТГВ и
ТЭЛА!
при отсутствии противопоказаний
Венозные тромбы
преимущественно
образованы фибрином
(коагуляционный каскад)
Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению
ВТЭО, 2010

37. Консервативная терапия ТГВ Антикоагулянты

1. Прямые – нефракционированный гепарин,
низкомолекулярные гепарины (фраксипарин,
клексан, фрагмин), фондапаринукс (арикстра),
продакса, ксарелто, эликвис
2. Непрямые - варфарин,
фенилин, синкумар

38. Классическая схема антикоагулянтной терапии

АВК (Варфарин)
МНО≥ 2.0
Гепарины

39. Консервативная терапия ТГВ Антикоагулянты

Гепарин внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с
начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250—1300 ЕД/ч), затем подбор дозы
по значениям АЧТВ. Цель — поддерживать АЧТВ в 1,5—2,5 раза выше
верхней границы нормы
Или 30 – 60 тыс ЕД в сутки внутривенно (базовое назначение 5 тыс 6 раз
в\венно или через инфузомат) под контролем АЧТВ – должно быть от 70 до
90 (110) сек. Коррекция дозы ± 2,5 тыс ЕД на введение. Меняется доза, но
не кратность
При отсутствии изменений АЧТВ назначается в\венное введение 1-2
стандартов СЗП ежедневно для восполнения факторов системы гемостаза (в
первую очередь АТ III)
Использование НМГ больше оправдано для профилактики, чем для лечения
уже сформированного ТГВ.

40. Консервативная терапия ТГВ Антикоагулянты

Базовое назначение: Варфарин 2 таб по 2,5 мг в сутки под
контролем МНО или ПТИ с 3-5 суток.
Должно быть МНО 2,0 – 3,0
ПТИ 45% – 55%

41. Механизм действия оральных антикоагулянтов

Вит.К (К- редуктаза
II,VII,IX,X факторы
Протеин C
гидрохинон)
Протеин S
Дикумарол блокирует редуктазу вит. К, что
нарушает образование гидрохинона и нарушает
синтез полноценных витамин К-зависимых
факторов свёртывания крови

42. Консервативная терапия ТГВ Антикоагулянты

После достижения искомого уровня МНО (или ПТИ)
гепарин переводят на подкожное введение 20 тыс ЕД в сутки
(как правило 5 тыс ЕД 4 раза п\к) на 3-4 дня для исключения
возможности рикошетного тромбоза, затем отменяют.
На подобранной дозе варфарина пациент остается от 3 месяцев
при неосложненном тромбозе вен голени, до пожизненного
применения при выявлении тромбофилии или имплантации
кава-фильтра.
Средний срок терапии антикоагулянтами
непрямого действия при илеофеморальном или
феморопоплитеальном флеботромбозе 6 мес.

43.

Российские Клинические Рекомендации
2010 года: длительность терапии
Общая продолжительность лечения антикоагулянтами
должна составлять не менее 3-6 месяцев

44.

Ограничения терапии АВК
Increase action of VKA
Decrease action of VKA
Acetylcholin
ACTH
Adrenalin
Amitriptylin
Athinyl-Ostradiol
Atropin
Barbiturate
Carbamacep~n
Cholestyramin
Corticosteroide, systemische
Digitalis
Diphenylhydantoin
Diuretika
Ganglienblocker
Gluthetimid
Griseofulvin
Haloperidol
Laxanzien
Mercaptogurin
Neuroleptika
Ovulationshemmer
Phenytoin
Purinderivate
Pyrithyldion
Rifampicin
Strophantin
Thiouracile
Thyreostatil<a
Vitamin-K-Präparate
Vitaminkombinationen
ВТЭ
Кровотечение
МНО
2-3
МНО < 2
Abführmittel, paraffinhaltige
Acetylsalicylsäure
Allopurinol
Alufibrat
Amiodaron
Ammoidin
Amoxapin
Anabolika
Androsteron
AntUranilsäurederivate
Azapropazon
Bezafibrat
Benziodaron
Breitbandantibiotika
Cephalosporine (nicht alle)
Chinidinpräparate
Chloralhydrat
Chloramphenikol
Cimetidin
Clofihrat
Clonipramin
Cloxacillin
Desipramin
Dextranpräparate
Disulfiram
Doxepin
Erythromycin
Etbacrynsäure
Fenoprofen
Fluconazol
Glucagon
МНО > 3
Immunsuppressive Substanzen
Indometbacin
Itraconazol
Lofepramin
Lokalanästhetika
Mefenaminsäure
Methylandrostenolon
Metronidazol
Monoaminoxidasehemmer
Mutterkornalkaloide
Nalidixinsäure
Naproxen
Nifluminsäure
Nicotinsäurederivate
Nortryptilin
Oxyphenbutazon
Paraaminosalicylsäure
Penicilline
Phenotiazinpräparate
Phenylbutazon
Gicht-, Grippemittel
Piroxicam
Rauwolfiapräparate
Salicylate und Verbindungen
Steroide, anabole
Sulfinpyrazon
Sulfisoxazol
Sulfonamide
Sulfonylharnstoffe
Testosteron
Thiobarbiturate
Thyroxin
Tienilinsäure

45. Эффективная ли терапия варфарином так, как хочет врач?

Исследования: RE-LY 2009 г. (Randomized Evaluation
of Long-Term Anticoagulation Therapy trial –
NCT00262600)
ROCKET AF 2011 г. (Rivaroxaban Once Daily Oral
Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K
Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in
Atrial Fibrillation – NCT00403767)
ARISTOTLE 2011 г. (Apixaban for Reduction in Stroke
and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation
trial, NCT00412984).
Всего 18201 пациент
Средний процент времени, в течение которого МНО
находилось в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0, в
исследовании RE-LY составил 64%, в исследовании
ROCKET AF 55% и в исследовании ARISTOTLE
62%.
В Российской федерации ???

46. Сложности госпитального применения АВК

Необходимость экстренной коррекции гипокоагуляции
Назначение
большого
количества
ЛС
с
непрогнозируемым
взаимодействием
Частое использование внутримышечных инъекций
ТГВ у пациентов с тяжелой политравмой, нейрохирургических больных
Пациенты с ХСН, ХПН
Сложности в курации больных в хирургических отделениях с ТГВ (без
перевода в отделения сосудистой хирургии)
Необходимость продления госпитального этапа у реконвалесцентов с
выявленными асимптомными или субклиническими неугрожаемыми
тромбозами глубоких вен

47. Консервативная терапия ТГВ Альтернатива – новые оральные антикоагулянты

Ксарелто – блокатор Xa-фактора: 15 мг 2 раза в
день 3 недели, затем 20 мг 1 раз в день 3-6-12
мес.

48. Консервативная терапия ТГВ Альтернатива – новые оральные антикоагулянты

Прадакса – прямой ингибитор тромбина:
110 - 150 мг 2 раза
в день 3-6-12 мес.

49. Консервативная терапия ТГВ Альтернатива – новые оральные антикоагулянты

• Не требуют контроля АЧТВ, МНО
• Соотносятся
по
эффективности
низкомолекулярными гепаринами
• Препараты выбора у «хрупких» пациентов
• Минимальное количество осложнений
сравнению с традиционной терапией
• Стоимость ???
с
по

50. Когда лучше отказаться от привычных схем в пользу новых оральных коагулянтов?

1. Асиптомные и субклинические тромбозы глубоких вен голени
(без последующей госпитализации в ОСХ)
2. ТГВ у пациентов после перенесенных вмешательств на печени,
головном и спинном мозге.
3. ТГВ у пациентов с политравмой.
4. Ослабленные, «хрупкие» пациенты
(в т.ч. возрастные, с ХПН, ХСН и др.)
5. Пациенты после общехирургических
операций с выявленными ТГВ без
флотации (ТГВ голени, суральных
вен, подколенной вены)
6. ???

51. Консервативная терапия ТГВ

1. Флеботоники (детралекс, цикло-3-форт, антистакс, вазокет,
флебодиа 600, троксевазин и др.)
2. НПВС и анальгетики – предпочтение отдавать
таблетированным формам.
3. Дезагреганты (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.) – на
усмотрение врача.
4. Симптоматическая терапия
5. Компрессионный трикотаж ПОЖИЗНЕННО .
5. Антибиотики не показаны !!!

52. Консервативная терапия ТГВ Тромболитическая терапия (авелизин, стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена)

• Предпочтительным является регионарное введение
непосредственно в тромботические массы.
• Длительностью заболевания не более 5 сут
• Окклюзия одного—двух анатомических сегментов.
• Тщательный отбор пациентов – ВЫСОКИЙ РИСК
ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• Наиболее часто проводится у больных с первичным тромбозом
подключичной вены (болезнь Педжета—Шреттера).

53. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Феморопоплитеальный тромбоз

1. При флотирующем участке тромба до 4-5 см на
широком основании – консервативная терапия
антикоагулянтами с динамическим наблюдением
на тромбом по УЗДС 1 раз в 2-3 дня. При лизисе
тромба продолжение терапии, при наростании –
хирургическое лечение.
2. При флотации более 5 см – оперативное лечение.

54. Тромбэктомия из общей бедренной вены

55. Тромбэктомия из общей бедренной вены

56. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Илеофеморальный флеботромбоз

1. Открытая тромбэктомия
2. Имплантация кава-фильтра

57. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Илеофеморальный флеботромбоз

Открытая тромбэктомия из подвздошных вен

58. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Илеофеморальный флеботромбоз

59. Имплантация и удаление кава-фильтра

Имплантация съёмного
кава-фильтра
Удалённый кава-фильтр

60. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Тромбоз НПВ

1. Открытая
тромбэктомия,
пликация НПВ
2. Трансюгулярная
тромбэктомия,
имплантация кавафильтра

61. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Тромбоз НПВ

Катетер для тромбэктомии из НПВ

62. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Тромбоз НПВ

Транскутанная трансюгулярная эндоваскулярная
тромбэктомия эмбологенного участка тромба из полой
вены – МЕТОД ВЫБОРА ПРИ ФЛОТАЦИИ В НПВ

63. Схема эндоваскулярной катетереной тромбэкстракции

64. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Тромбоз НПВ

При невозможности провести эндоваскулярную процедуру
выполняется тромбэктомия из НПВ с пликацией НПВ

65. Лечебная тактика при флотирующих тромбозах Тромбоз НПВ

Показания к пликации НПВ:
• Распространение флотирующего тромба на супраренальный отдел нижней
полой вены при отсутствии возможности выполнить эндоваскулярную
тромбэктомию (пликация выполняется после прямой тромбэктомии);
• сочетание эмболоопасного тромбоза с беременностью поздних сроков, когда
невозможно (или рискованно) имплантировать кава-фильтр в сдавленную
беременной маткой нижнюю полую вену. Родоразрешение у такой пациентки
осуществляют путем КС, затем выполняют тромбэктомию и пликацию;
• сочетание операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного
пространства при наличии эмболоопасных венозных тромбов;
• окклюзия верхней полой вены и ее притоков, а также бедренных вен,
препятствующая имплантации кава-фильтра;
• неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра (например,
нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной
имплантации (пликацию производят после удаления кава-фильтра).
Через 2-3 года после операции более чем у 2/3 пациентов через 2—3 года
полностью восстанавливается проходимость нижней полой вены.

66. Консервативная терапия ТГВ после проведенного оперативного лечения

1. Антикоагулянты по схеме. Варфарин в подобранной дозе
пожизненно (кроме тромбэктомии с восстановлением кровотока
– 6-8 мес) или новые оральные антикоагулянты
2. Флеботоники (детралекс, цикло-3-форт, антистакс, вазокет,
флебодиа 600, троксевазин и др.) курсами по 2-3 мес 2-3 раза в
год.
2. НПВС и анальгетики – предпочтение отдавать табл. формам.
3. Дезагреганты (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.) – на
усмотрение врача.
4. Симптоматическая терапия

67. Лечение ТГВ у беременных

Окончательно вопрос не решен!!!
СЛОЖНОСТИ: всегда индивидуальный подход!
Варфарин противопоказан (тератоген)
Препараты аспирина противопоказаны (тяжелые гастропатии
плода), курантил неэффективен при тромбозах
Флеботоники противопоказаны в I и III триместре
Илеофеморальный флеботромбоз нарушает обмен в органах
малого таза
……?????

68. Лечение ТГВ у беременных

В ранние сроки – прерывание беременности и лечение в
зависимости от расположения и характеристик тромбоза.
Вторая половина беременности:
гепарин 30-60 тыс ЕД в сутки внутривенно на 10-14 дней до
значимого улучшения клинического течения, затем перевод на
низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин) или
фондапаринукс в лечебных дозировках до момента родов
Родоразрешение – кесарево сечение, затем подавление
лактации, перевод на варфарин и терапия до 6-8 мес.
Компрессионный трикотаж – специальные колготы для
беременных.

69. Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий (по В.С. Савельеву, 2002)

Локализация
А. Проксимальный уровень эмболической
окклюзии:
• сегментарные артерии
• долевые и промежуточные артерии
• главные легочные артерии и легочный ствол
Б. Сторона поражения
• левая
• правая
• двустороннее

70. Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий (по В.С. Савельеву, 2002)

Степень нарушения перфузии легких
Степень
Ангиографический
индекс (Миллера),
баллы
Перфузионный
дефицит, %
I (легкая)
До 16
До 29
II (средняя)
17 – 21
30 – 44
III (тяжелая)
22 – 26
45 – 59
27 и более
60 и более
IV (крайне
тяжелая)

71. Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий (по В.С. Савельеву, 2002)

Характер гемодинамических расстройств
Гемодинамические расстройства
Давление, мм.рт.ст.
В аорте
В правом желудочке
СИ,
л/мин *
м2
Умеренные или
без них
Систолич. Конечное среднее
диастолич.
Выше Ниже 40 Ниже 10
Ниже
100
19
3,0 и
выше
Выраженные
То же
19-24
2,5-2,9
Резко
выраженные
Ниже
100
25 и
выше
Ниже
2,5
40-59
10-20
60 и выше 21 и выше

72. Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий (по В.С. Савельеву, 2002)

Осложнения
• Инфаркт легкого (инфарктная пневмония)
• Хроническая постэмболическая легочная
гипертензия
• Парадоксальная эмболия большого круга
кровообращения

73. Инфаркт легкого при ТЭЛА (секционный материал)

74.

Патофизиологические факторы ТЭЛА
• МЕХАНИЧЕСКИЙ (при обтурации на 25-30% давление в ЛА
повышается до 300 мм рт.ст.; при обтурации на 50% - резко
уменьшается лёгочный кровоток и СВ; при обтурации на 85%
-выключается лёгочный кровоток, смерть)
• НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЙ (лёгочная вазоконстрикция –
вазовагальный спазм прекапиляров в лёгких с
формированием лёгочно-сердечной (сосудистой, коронарной)
недостаточности)
Системная артериальная гипоксемия____

75.

Форма
заболевания
Уровень
поражения ЛА
Течение
заболевания
Тяжёлая форма
Лёгочный
ствол, главная
ветвь ЛА
Долевые и
сегментарные
ветви ЛА
Мелкие ветви
ЛА
молниеносная
Среднетяжёлая
форма
Лёгкая форма
Острое
подострое
рецидивирующее

76. Клинические синдромы ТЭЛА

Болевой (ТЭ крупных ветвей)
Острая дыхательная недостаточность
Острая сосудистая недостаточность
Острая сердечная недостаточность (ЛЖ и ПЖ)
Аритмический синдром
Острая коронаная недостаточность
Церебральный синдром
Абдоминальный синдром

77. Болевой синдром ТЭЛА

• Острое расширение устья ЛА
• Ишемия лёгочной ткани
• Раздражение нервных окончаний в
перикарде
• Функциональная коронарная
недостаточность

78.

Синдром ОДН
• Рефлекторная реакция дыхательного центра на
лёгочную гипертензию
Синдром СН
Лёгочно-депрессорный рефлекс
Снижение АД
Повышение давления в МКК
Снижение СВ

79.

Синдром ОСН (ОЛС)
Эпигастральная пульсация ЛЖ
Смещение правой границы сердца вправо
Пульсация ЛА во 2 м/р слева
Ритм галопа, расщепление и акцент 2 т. на ЛА
Систолический шум на ЛА (зона мечевидного
отростка)
• Тахикардия
• Набухание шейных вен
• Положительный венозный пульс

80.

Аритмический синдром
Синусовая тахикардия
Фибрилляция трепетание предсердий
А-В блокада
Экстрасистолия
Блокада ПНПГ

81.

Синдром ОКН
Снижение АД
Снижение МОК
Недостаточность коронарного кровотока
Гипоксия миокарда (депрессия сегмента ST
негативизация зубца T)

82.

Абдоминальный синдром
• Набухание печени
• Растяжение глиссоновой капсулы
• Рефлекторное нарушение мезентерального
кровообращения
• Ложно положительные симптомы острого живота
( боли, отрыжка, икота , парез кишечника)

83. Модифицированный индекс Geneva

Признак
Балл
Возраст ≥65 лет
+1
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
+3
Кровохарканье
+2
Онкозаболевание (в настоящее время или излеченный в предшествующий
год)
+2
Операция под общим наркозом или перелом нижней конечности в
предшествующий месяц
+2
Боль в ноге с одной стороны
+3
Болезненная пальпация по ходу глубоких вен в сочетании с односторонним
отёком данной конечности
+4
ЧСС 75-94 уд./мин
+3
ЧСС≥95уд./мин
+5
Вероятность наличия ТЭЛА:
-Низкая (≈8%)
-Средняя (≈29%)
-Высокая (≈74%)
Сумма баллов:
0-3
4-10
≥11
Позволяет оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным

84.

ТЭЛА: стратификация риска раннего
летального исхода
Риск раннего
летального исхода,
обусловленного
ТЭЛА
Высокий
>15%
Н
е
в
ы
с
о
к
и
й
Промежуто
чный
3-15%
Низкий
<1%
Маркеры риска
Клинические
(шок или
гипотония)
+
-
-
Дисфункция
ПЖ
Повреждение
миокарда
(+)*
(+)*
+
+
+
-
-
+
-
-
*необязательно подтверждать при наличии шока/гипертензии
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Тактика
ведения
Тромболизис
или
эмболэктомия
Лечение в
стационаре
Ранняя
выписка или
лечение на
дому

85. Методы исследования ТЭЛА

• Электрокардиография
• Обзорная рентгенография сердца и лёгких
• Эхокардиография
• Компьютерная томоангиография
• Перфузионная сцинтиграфия лёгких
• Ангиопульмография
• Илеокваграфия

86.

ЭКГ признаки ТЭЛА
• I тип (глубокий SI, QIII, (-)TIII, (-)T в V1-4 в
сочетании с глубоким S в V5,6)
• II тип ( S V5,6; подъём сегмента ST в V5,6)
• III тип (появление только (-) Т в V1-3)
• IV тип (появление транзиторных расстройств в/ж
проводимости по типу БПНПГ)
• V тип (диффузные изменения миокарда,
уплощение з.Т во всех отведениях)

87. Эхо-КГ признаки ТЭЛА

• Увеличение КДР ПЖ
• Гипертрофия передней стенки ПЖ
• Ассиметрическое утолщение МЖП
• Пролабирование МЖП в полость ЛЖ
По Kasper et al.,1989:
• Дилятация ПЖ (84%)
• Парадоксальная пульсация или гипокинез МЖП
(70%)
• Дилятация ЛА (72%)

88. Рентгенографические признаки ТЭЛА

• Симптом Вестермарка
• Высокое стояние купола диафрагмы
• Плевральный выпот
• Расширение корней лёгких, дисковидные
ателектазы
• Инфаркт лёгкого или инфаркт-пневмония
• Наличие очаговых теней

89. Диагностическая тактика при ТЭЛА высокого риска

Возможно ли незамедлительное проведение КТ
нет
да
эхоКГ
перегрузка ПЖ
нет
да
Проведение КТ возможно
КТ
и состояние пациента
стабилизировано
положительная
отрицательная
Никакие другие диагностические
процедуры не доступны (ЧПэхоКГ)
или состояние пациента нестабильно
Поиск других причин
Поиск других причин
Тромболизис/тромбэктомия
не показаны
Тромболизис/тромбэктомия
не показаны
Лечение ТЭЛА показано
Тромболизис или тромбэктомия
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

90. МСКТ – ангиография при ТЭЛА

91. МСКТ – ангиография при ТЭЛА

92. МСКТ – ангиография при ТЭЛА

93. Дифференциальный диагноз ТЭЛА

• Гипогликемическая кома
• ОНМК
• ЖКТ - кровотечение
• Инфаркт миокарда
• Пневмо- и гидроторакс
• Тромбоз ВПВ
• Септический шок
• Пороки сердца с гипертрофией правых
отделов сердца и лёгочной гипертензией

94. Лечебная тактика при ТЭЛА

• Устранение угрозы смерти от лёгочно-сердечной
недостаточности
• Нормализация перфузии лёгких и предотвращение
тяжёлой гипертензии МКК
• Надёжная профилактика повторных эмболий

95. Методы лечения ТЭЛА

• Консервативная терапия антикоагулянтами
(принципы одинаковы с лечением ТГВ)
• Фибринолитическая терапия
• Оперативное лечение

96. ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013)

Стабильная
Нестабильная
Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА
Альтеплаза (rtPA) в/в
100 мг / 2ч или
0,6 мг/кг / 15 мин (макс. 50 мг)
Урокиназа в/в
3 млн. МЕ в течение 2 ч
Стрептокиназа в/в
1,5 млн. МЕ в течение 2 ч
Нефракционированный
гепарин (НФГ) в/в
80 МЕ/кг болюс + 18 МЕ/кг/ч
Эноксапарин п/к
1,0 мг/кг*2 р/сут или 1,5 мг/кг 1 р/сут
Тинзапарин п/к
175 Ед/кг 1р/сут
Фондапаринукс п/к
7,5 мг (50-100 кг)
5 мг для пациентов < 50 кг
10 мг для пациентов > 100 кг
Ривароксабан per os
15 мг 2р/сут в течение 3-х недель, далее 20 мг 1р/сут
Другие НОАК
Ожидается регистрация по данному показанию
Hector Bueno et al, 2013 /http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit.aspx/

97. Хирургическое лечение ТЭЛА Варианты эмболэктомии из системы малого круга кровоображения

• В условиях временной окклюзии полых вен
• В условиях искусственного кровообращения
• Через одну из главных легочных артерий

98. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен

Особенности вмешательства:
• выполняется окклюзия полых вен
• продольный разрез ЛС
• эмболэктомия из ЛС и его главных
ветвей
Ограничения:
длительность одномоментного
пережатия полых вен - не более 3 мин

99.

Эмболэктомия в условиях временной
окклюзии полых вен
Заключительный этап
операции - ушивание
стенки легочного ствола
на зажиме.

100.

Эмболэктомия в
условиях
искусственного
кровообращения
(схема)

101.

Эмболэктомия из левой легочной артерии
(схема)

102.

Этапы
эмболэктомии из
правой легочной
артерии
Интраперикардиально
выделена и взята в турникет
легочная артерия
Удаление тромбоэмбола

103. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)

В настоящее время должна проводиться ВСЕМ!!!
Больных разделяют по степени риска:
- низкий
- средний
- высокий

104. Профилактика (ВТЭО) Низкая степень риска

Риск ТГВ при отсутствии профилактики
<10%
• Малые операции длительностью не более 60 мин
у пациентов до 40 лет без дополнительных
факторов риска ВТЭО
• Острые нехирургические заболевания,
требующие постельного режима
не

105. Профилактика (ВТЭО) Низкая степень риска

Мероприятия:
• Ранняя активизация больных
• Эластическая компрессия нижних конечностей
(используются эластические бинты или чулки 1 и
2 компрессионных классов) до, во время и после
операции

106. Профилактика (ВТЭО) Средняя степень риска

Риск ТГВ при отсутствии профилактики 10-40%
• Большие операции у пациентов 40—60 лет без
дополнительных факторов риска
• Большие гинекологические операции у пациенток моложе
40 лет на фоне терапии эстрогенами
• Малые операции у пациентов старше 60 лет
• Малые операции у пациентов 40—60 лет с факторами риска
• Изолированные переломы костей голени
• Разрыв связок и сухожилий голени

107. Профилактика (ВТЭО) Средняя степень риска

Риск ТГВ при отсутствии профилактики 10-40%
• Госпитализация с хронической сердечной недостаточность
III—IV функционального класса по NYHA
• Острые инфекционные или воспалительные заболевания,
требующие постельного режима
• Заболевания центральной или приферической нервной
системы сопровождающиеся обездвиженностью либо
длительным постельным режимом
• Острые заболевания легких с дыхательной
недостаточностью, не требующие искусственной
вентиляции легких
• Ожоги площадью до 20% поверхности тела
• Термоингаляционная травма I—II степени

108. Профилактика (ВТЭО) Средняя степень риска

Мероприятия:
• Ранняя активизация больных
• Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса
компрессии или эластичный бинт)
• Нефракционированный гепарин по 5000 ед х 3-4 раза в
день подкожно
• Или Низкомолекулярный гепарины, (фраксипарин, клексан,
фрагмин), фондапаринукс (арикстра) в профилактических
дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для
больных с умеренным риском
Введение а\к – до полной активизации, по показаниям до 1-2
месяцев (ортопедия, травматология, онкология)

109. Профилактика (ВТЭО) Высокая степень риска

Риск ТГВ при отсутствии профилактики 40-80%
Сепсис
Наличие верифицированной тромбофилии
Большие операции у пациентов старше 60 лет
Большие операции у пациентов 40—60 лет, имеющих
дополнительные факторы
риска ВТЭО (ВТЭО в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.)
Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов,
операции при переломах бедра
Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга
Ожоги площадью более 20% поверхности тела

110. Профилактика (ВТЭО) Высокая степень риска

Риск ТГВ при отсутствии профилактики 40-80%
• Термоингаляционная травма III степени
• Осложнения ожоговой болезни
• Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с
онкологическими заболеваниями
• Острое нарушение мозгового кровообращения с глубоким
парезом или плегией
• Острое заболевание легких с дыхательной
недостаточностью, требующее искусственной вентиляции
легких

111. Профилактика (ВТЭО) Высокая степень риска

Мероприятия:
• Ранняя активизация больных
• Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса
компрессии или эластичный бинт)
• Нефракционированный гепарин по 5000 ед х 4-6 раз в день
подкожно
• или низкомолекулярный гепарины, (фраксипарин, клексан,
фрагмин), фондапаринукс (арикстра) в лечебных дозах и в
сроки, рекомендуемые производителем для больных с
высоким риском
Введение а\к – до полной активизации, по показаниям
неопределенно долго до купирования опасности ТЭЛА

112. Профилактика (ВТЭО) Высокая степень риска развития кровотечений

Мероприятия:
• Ранняя активизация больных
• Эластическая компрессия
(лечебный трикотаж 1-2 класса
компрессии или эластичный
бинт) или прерывистая
пневмокомпрессия, т.е.
используется только
механическая профилактика

113. Б.В.Петровский, 1975 год

Эмболия лёгочной
артерии – это не злой
рок, а осложнение, с
которым необходимо
бороться и которое
можно предупредить,
вовремя распознать и
лечить»

114.

115. Удачи!