1.98M

Category:

medicine

Теории и механизмы общей анестезии

1.

Теории и механизмы общей
анестезии
Анестезиологическое
оборудование и аппаратура
Лекция
Ассистента кафедры анестезиологии,
реаниматологии и скорой медицинской помощи,
к.м.н. С.В.Цилиной

Цель лекции
• Цель: изучить основы наркоза, разобрать
механизм действия общих анестетиков
(ингаляционных и неингаляционных),
клинику наркоза, методы оценки глубины
наркоза.
• Формируемые компетенции: ПК 1, ПК 2, ПК
3, ПК 4, ПК 5, ПК 6, ПК 7, ПК 8, ПК 9, ПК 10,
ПК 11, ПК 12.
2

3.

План лекции
• Теории наркоза. Механизм действия
анестетиков.
• Физические основы наркоза. Законы газовых
состояний. Парциальное давление паров.
• Растворимость наркотических газов.
• Клиника наркоза.
• Мониторинг глубины анестезии.
• Клинические критерии адекватности
анестезии
3

4.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
ЭФИР
16 октября 1846 года –
Уильям Мортон публично демонстрирует
эфирный наркоз
4

5.

• Эфир (Мортон – 1846).
• Хлороформ (Симпсон – 1847).
• Трихлорэтилен, циклопропан, ацетилен, хлорэтил,
…
• Ксенон (конец XX века)
• Закись азота (динитроген оксид, Уэллс – 1844).
• Метоксифлюран, галотан (1951), ...
• Изофлюран, севофлюран (1968), десфлюран
(1993)
5

6.

Концепция МАК
МАК – минимальная альвеолярная концентрация
для летучих анестетиков (Eger et al., 1965) – революция в понимании вопросов
поглощения и распределения
1 МАК – альвеолярная концентрация, при которой 50% больных (в возрасте 4050 лет) находятся в хирургической стадии анестезии (нет ответа на
перитонеальную стимуляцию)
При 1,3 МАК хирургическая стадия достигается
≈ у 100% больных
1 МАК
галотана = 0,75 об%
изофлюрана = 1,25 об%
закиси азота = 101 об% севофлюрана = 1,7 об%
(теоретически при 130 об% закись азота – идеальный анестетик)
6

7.

МАК – это мера активности
(эквипотентности) ингаляционного
анестетика и определяется как минимальная
альвеолярная концентрация в фазе
насыщения (steady-state), которой
достаточно для предотвращения реакции
50% больных на стандартный хирургический
стимул (разрез кожи), находящихся на
уровне моря (1 атм = 760 мм рт ст = 101 кРа).
7

8.

«МАК ПРОБУЖДЕНИЯ»
MACawake
Галотан
Изофлюран
Севофлюран
Десфлюран
Ксенон
Закись азота
– 0,38
– 0,37
– 0,67
– 2,6
– 31
– 66
8

9.

«МАК стимуляции трахеи»
MACst
Галотан
Изофлюран
Севофлюран
Десфлюран
Ксенон
Закись азота
– 1,12
– 1,76
– 4,52
–…
–…
– >120
9

10.

«МАС - BAR»
Галотан
Изофлюран
Севофлюран
Десфлюран
Ксенон
Закись азота
– 1,07
– 1,5
– 4,15
– 9,42
–…
–…
10

11.

12.

Факторы, повышающие МАК
Дети до 3-х лет
Гипертермия (но до 42оС)
Катехоламины и симпатомиметики
Хроническое злоупотребление алкоголем
(индукция системы Р450 печени)
• Передозировка амфетаминами («острая»)
• Гипернатриемия
• Низкое атмосферное давление
12

13.

Факторы, снижающие МАК
Период новорожденности
Старческий возраст
Беременность
Гипотензия, снижение СВ
Гипотермия
Гипотиреоидизм
Альфа 2 – агонисты
Седативные препараты, кетамин, опиаты
Острое алкогольное опьянение (депрессия –
конкурентная - системы Р450)
• Хроническое злоупотребление амфетаминами
13

14.

ФАКТОРЫ, НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА
МАК
Пол
Продолжительность анестезии
Артериальная гипертензия
Гиперосмолярность
Налоксон
Аминофиллин
14

15.

«Идеальный ингаляционный
анестетик»
15

16.

Физические свойства
• Стабильность – не должен разрушаться по
воздействием света и тепла
• Инертность – не должен вступать в химические
реакции с металлом, резиной и натронной
известью
• Отсутствие консервантов
• Не должен быть легковоспламеняющимся или
взрывоопасным
• Должен обладать приятным запахом
• Не должен накапливаться в атмосфере
• Дешевизна
16

17.

Биохимические свойства
• Высокий коэффициент растворимости жир:газ (т.е.
жирорасворимый); соответственно – низкий МАК
• Низкий коэффициент растворимости кровь:газ (т.е.
низкая растворимость в жидкости)
• Не метаболизируется – не имеет активных
метаболитов, выводится в неизменном виде
• Не токсичный
• Действует только на ЦНС
• Не обладает эпилептогенными свойствами
• Имеет слабые аналгетические свойства
17

18.

Клинические свойства
• Анальгетический, противорвотный,
противосудорожный эффекты
• Отсутствие респираторной депрессии.
Бронхолитические свойства.
• Отсутствие отрицательного влияния на ССС,
снижения коронарного, почечного, печёночного
кровотока.
• Отсутствие влияния на мозговой кровоток и ВЧД.
• Не триггер ЗГ.
18

19.

Краткий перечень физических свойств
ингаляционных анестетиков
Фторотан
Изофлюран
Энфлюран
Десфлюран
Севофлюран
MW
197
184
184
168
200
Т кипения
(oC)
50.2
48.5
56.5
22.8
58.5
Давление
паров
насыщения при
20° C
243
238
175
669
157
МАК при
дыхании 100%
O2
0.75
1.15
1.8
6
2.05
MAК при
дыхании 70%
N2O
0.29
0.56
0.57
2.5
0.66
% Биотрансформации
20
0.2
2
<0.1
3-5
Кровь /газ
2.2
1.36
1.91
0.45
0.6
19

20.

Фармакокинетика
20

21.

Легкие
FI
Дыхательный
контур
FA
Мозг
Fa
Кровь
21

22.

Альвеолярная вентиляция и ФОЕ
• (ДО – Анатомическое мёртвое пр-во)×ЧД
↑ЧД + ↓ДО = замедление индукции
• ФОЕ - ↑ФОЕ (эмфизема) – «разведение»
анестетика – замедление индукции
22

23.

СВ и лёгочный кровоток
• Чем меньше СВ – тем быстрее наступление
эффекта.
• Риск передозировки выше при низком СВ!
• Uкровь = Q × λ к/г (Pa – Pv)
- Uкровь – диффузия в кровь
- λ к/г – КРКГ
- Pa, Pv – парциальные давления в артериальной и
смешанной венозной крови
23

24.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА FI
• Поток свежего газа.
• Объем дыхательного контура.
• Абсорбционные свойства дыхательного
контура.
24

25.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА FA
Интенсивность поглощения кровью.
Вентиляция.
Эффект концентрации.
Эффект второго газа.
Эффект усиления притока.
25

26.

ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА Fa
• Нарушение вентиляционно-перфузионных
отношений.
26

27.

Концентрационный эффект и эффект
«второго газа»
27

28.

Диффузия анестетиков в кровь
28

29.

Растворимость = быстрота начала и
окончания действия
29

30.

Коэффициенты растворимости
кровь:газ
Анестетик
Кровь:газ
Фторотан
2.4
Изофлюран
1.4
Севофлюран
0.69
Десфлюран
0.42
N2O
0.47
Эфир
12
Ксенон
0.14
30

31.

Чем меньше КРКГ – тем быстрее
наступление эффекта
31

32.

Чем нерастворимее анестетик – тем быстрее
изменения вдыхаемой концентрации
(поворот ручки испарителя) приводят к
изменениям артериальной концентрации.
32

33.

Газ vs. пар
• Критическая температура – температура,
выше которой газ не может быть
превращён в жидкость при дальнейшем
повышении давления (О2 – 116, N2O 36.5)
• Критическое давление – давление,
необходимое для превращения пара в
жидкость при критической температуре
33

34.

35.

Давление насыщения паров
• Максимальное возможное давление пара
при данной температуре
• Точка кипения: температура, при которой
SVP = атм. давлению
35

36.

Испарители
Определения
Принципы работы
Факторы, влияющие на доставку газов
Особенности дизайна
Модели
36

37.

Функции испарителей
- Обеспечение испарения ингаляционных агентов
- Смешивание пара с потоком несущего газа
- Контроль состава газовой смеси на выходе,
несмотря на переменные
т.е.,
Доставка больному безопасных и точных
концентраций ингаляционных анестетиков
37