Обследование травматологических больных. Первая помощь при травматических повреждениях на догоспитальном этапе

1.

Первая помощь при
травматических повреждениях
на до госпитальном этапе.

2.

Международный опыт свидетельствует, что
15% - 20% летальных последствий травмы
каждый год возможно предупредить при
условиях улучшения службы скорой
медицинской помощи. Если в 1972 году в США
травматические повреждения привели до
смерти 117.000 лиц, а 11.500.000 стали
инвалидами, то после принятия в 1973 году
закона о Системе экстренной медицинской
помощи (Public Law 93-154) и внедрения
концепции "Золотой час", который было
предложенной Dr. R.A. Crowley и соавторы,
количество летальных последствий
уменьшились в 1993 году до 90.523.

3.

Количественный характер травм:
Травма - повреждение организма, его тканей или органов под воздействием
механических, физических, химических или психических факторов, которые
сопровождаются развитием местных и общих реакций.
Изолированная травма - каждое отдельное повреждение в дорогом анатомофункциональном участке тела или органа.
Множественная травма - несколько повреждений в пределах одного анатомофункционального участка.
Совмещена травма - несколько повреждений в пределах разных анатомофункциональных участков.
Комбинированная травма - повреждения, которые возникают в результате
одновременного или последовательного влияния на организм нескольких
травмирующих агентов.
Политравма - тяжелые множественные и поеднани повреждения при которых
возникает травматическая болезнь, которые нуждаются в предоставлении
медицинской помощи за жизненными показами.
Обязательным условием для применения термин "политравма" является
наличием травматического шока, а одно из повреждений или их сочетания
представляют угрозу для жизни и здоровья пострадавшего.

4.

Политравме характерные: синдром взаимного обременения,
атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики,
необходимость постоянной оценки тяжести состояния
пострадавшего, срочная потребность в адекватных лечебных
мероприятиях, развитие травматической болезни большое
количество осложнений и высокая летальность.
"Травматическая болезнь" - фазный патологический процесс,
который постепенно развивается при тяжелых повреждениях, в
основе которых лежат нарушения гомеостаза, общих и местных
адаптационных процессов, а клинические проявления зависят
от характера, количества и локализации повреждений.
В течении травматической болезни принято различать 4
периода:
І - шок
II - период ранних проявлений травматической болезни
III - период поздних проявлений травматической болезни
IV - период реабилитации.

5.

Первый период - период острой реакции на травму, отвечает периоду
травматического шока и раннему послешоковому периоду,
характеризуется выраженной гиповолемией, достигающей, 30-40 % от
нужного ОЦК, и перфузионным дефицитом. В этом периоде для
возобновления гомеостаза включаются сильные энергетические
механизмы срочной адаптации, которые меняют характер основного,
углеводного, белкового, жирового обмена (синдром гиперметаболизма).
Эти механизмы или истощаются - и тогда наступает декомпенсация
(смерть), или, при адекватном лечении, наступает неустойчивая
компенсация гомеостаза, и травматическая болезнь переходит во второй
период своего протекания.
В первом периоде происходят наиболее выраженные нарушения
гомеостаза, которые сопровождаются нейроендокринними реакциями с
активацией симпатико-адреналовой системы, нарушениями, сосудистого
тонуса, расстройствами микроциркуляции, нарушениями водноэлектролитного баланса, изменениями агрегатного состояния крови,
изменениями клеточного и гуморального иммунитета, блокадой РЕС,
ингибициею хемотаксису макрофагов и снижения их фагоцитарной
активности, выбросами гуморальных факторов, которые запускают
синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Этот период
следует рассматривать как период перфузионного дефицита и
индукционной фазы полиорганной недостаточности (ПОН).

6.

Второй период - период ранних проявлений травматической болезни характеризуется нарушениями или неустойчивостью функций
отдельных органов и систем. Рядом с нарушениями функции легких
отмечается почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия.
Необходимо отметить, что, если при поступлении больного органная
или полиорганная недостаточность может быть результатом
непосредственного повреждения травмирующим фактором органа или
нескольких органов, то в этом периоде травматическая болезнь ПОН
является результатом генерализованой системного ответа на
повреждение. Степень ее выражения определяется степенью тяжести
травмы. Синдром ПОН следует рассматривать как тяжелая степень
ССВО. В других (легких) случаях через иммунодепрессию в этом
периоде часто возникают осложнения воспалительного характера
(пневмонии, нагноения ран, васкулиты в местах катетеризации крупных
сосудов и др.).
Оперативные вмешательства, наркоз, транспортировки, которые
выполняются, необходимо рассматривать как ятрогенные факторы,
которые могут привести к прогрессу ПОН и летального следствия.
Более или менее выражено возобновление функции органов и систем
наступает лишь до конца этого периода (2-14 сутки), но не всегда в
полном объеме.

7.

Третий период - период поздних проявлений травматической
болезни. При благоприемному протекании травматической
болезни этот период характеризуется развитием
восстановительных процессов в поврежденных органах. Этот
период может продолжаться дни и месяцы в зависимости от
тяжести протекания травматической болезни. В отдельных
случаях у больных в этом периоде наступают дистрофичные и
склеротические изменения в поврежденных органах, вторичное
нарушение их функций, процессов остеогенеза, возникают разного
рода осложнения: абсцессы, флегмоны, остеомиелити, раневое
истощение, тромбофлебити, сепсис. Этот период может длиться
месяцы и нуждается в соответствующем лечении. Возобновление
нормальных показателей гемоглобина может расцениваться как
один из признаков завершения периода поздних проявлений
травматической болезни.
Четвертый период - период реабилитации. Период
характеризуется полным или неполным выздоровлением.

8.

Согласно концепции "Золотой час" все повреждения были распределены
на три категории:
1. Не обратные, крайне тяжелые повреждения, при которых даже
немедленное вмешательство не приводит к позитивным последствиям
травмы.
2. Повреждение при которых последствия травмы (смерть или
инвалидность) зависят от своевременности и качества вмешательства.
Таким пострадавшим медицинскую помощь следует оказывать на
месте события и госпитализировать в специализированные
больничные учреждения или в многопрофильные больницы для
предоставления специализированной медицинской помощи в течение 1
часа с момента травмирования.
3. Повреждения, при которых предоставление специализированной
медицинской помощи может быть отложенным в течение 1 часа без
риска для жизни и здоровья пострадавшего.

9.

Периоды летальности в результате травмирования
Первый пик летальности приходится на время травмирования, когда
смерть наступает на протяжении первых секунд или нескольких минут
от момента травмы, что прежде всего обусловленно тяжестью
травматических повреждений жизненно важных органов, таких как
мозг, сердце, большие сосуды. В большинстве случаев такие
повреждения фатальны, хотя быстро начато лечение на месте травмы
может спасти некоторую часть больных. В этот период погибают
около 60% пострадавших в результате:
1. Повреждение ствола мозга.
2. Высокого повреждения спинного мозга.
3. Повреждение сердца.
4. Повреждение аорты или других магистральных сосудов.

10.

Второй пик летальности приходится на промежуток времени от
нескольких минут до нескольких часов с момента травмы, когда
частота летальных последствий может быть уменьшенной за счет
профилактики и лечения вентиляционной, гемичной и тканевой
гипоксии путем проведения искусственной вентиляции легких,
остановки внешнего и внутренней кровотечения, возобновления
объема циркулирующей крови и возобновления перфузии тканей.
На этом этапе причиной смерти является:
1. Субдуральная и эпидуральная гематомы.
2. Гемопневмоторакс.
3. Разрыв селезенки.
4. Разрыв печени.
5. Перелом костей таза или другие сочетанные повреждения с
большой кровопотерей.
Третий пик летальности возникает через несколько дней и недель с
момента травмы, конечно, от полиорганной недостаточности и
сепсиса.

11.

Политравму чаще всего наблюдают в результате дорожнотранспортных происшествий (ДТП) и падений с высоты.
После падений с высоты в результате несчастного
случая, политравму констатируют в 66-76% случаев, из
них кранио - скелетную травму констатируют в 63%;
торако - скелетную травму - в 52%. ЧМТ, как
изолированное повреждение, наблюдают лишь в 35,3%
случаев.
В пострадавших с политравмой сочетание повреждения
конечностей (закрытые и открытые переломы) наблюдают
в 76-90% травмированных, сочетанную черепно-мозговую
травму и переломы костей черепа - в 66-76%, сочетанную
травму грудной клетки - в 62-80%. Более
распространенной комбинацией повреждений является
голова + конечности (63%) и грудная клетка + конечности (52%).

12.

Действия на месте аварии.
1. Тщательным образом осмотреть место события.
2. Определить "что произошло?"
3. Установить количество пострадавших.
Определение механизма травмирования и обзор места
события позволяет провести объективную оценку тяжести
повреждения и прогнозирования наличия достоверных
травматических повреждений у пострадавших.
Неотложную медицинскую помощь потерпевшим часто
придется предоставлять в экстремальных ситуациях, когда
существуют дополнительные факторы, которые угрожают не
только потерпевшим, но и их спасателям. В таких случаях
медицинским работникам следует придерживаться следующих
принципов

13.

Последовательность действий
Проверка безопасности места происшествия в
случае необходимости обратитесь за помощью к
специалистам спасательной службы или милиции.
Определение количества пострадавших, механизма
травмирования, источников опасности в окружающей
среде и тому подобное.
Определение потребности и, в случае
необходимости, сделать запрос о
дополнительных бригадах скорой медицинской
помощи.

14.

Неотложная медицинская помощь.
Основной целью предоставления неотложной медицинской
помощи травмированным на догоспитальном этапе является
предотвращение развитие ранних осложнений -гипоксии, ишемии
реперфузии и полиорганой недостаточности, а позитивные результаты
должны быть достигнуты за счет сокращения времени прибытия
бригады скорой медицинской помощи на место приключения и
сокращения времени транспортировки к больнице. На догоспитальному
этапе приоритетами предоставления неотложной медицинской помощи
является выявление состояний, которые угрожают жизни
пострадавшего:
Шока.
Обструкции верхних дыхательных путей.
Массивные кровотечения.
Тяжелой травме грудной клетки, которая может привести
до развития респираторного дістресс-синдрома.
Тяжелой черепно-мозговой травме и травме шейного
отделу позвоночника.
Объем помощи на догоспитальному этапе ограничивают
экстренными мероприятиями по возобновлению и поддержке
основных жизненных функций организма (дыхания и кровообращения).

15.

Программа помощи пострадавшим
с политравмой на догоспитальному этапе состоит из
следующих шагов:
І Оценка тяжести состояния и выявления нарушений
дыхания и кровообращения, что угрожают жизни.
ІІ Проведение экстренных реанимационных
мероприятий при острых расстройствах жизненных
функций.
ІІІ Проведение обезболивания и иммобилизации.
IV Быстрая госпитализация в специализированный
стационар.

16.

Составные предоставления экстренной медицинской помощи
травмированным на
догоспитальному этапе.
Первичный обзор (АВСС’).
2. Медицинская сортировка.
3. Интенсивная терапия.
4. Вторичный обзор (АВСDE).
5. Постоянное наблюдение за травмированным.
6. Квалифицирована и специализирована медицинская помощь.
А (airways) - проходность дыхательных путей.
В (breathing) - дыхание.
С (circulation) - кровообращение.
С’ (cervical spine) - наблюдение за шейным отделом
позвоночника и наложения шейного воротника.

17.

Травматический шок - это тяжелый патологический процесс,
который возникает в организме как общая реакция на тяжелое
механическое повреждение тканей и органов и проявляется
нарушением системного кровообращения, микроциркуляции и
метаболических процессов в тканях.
Симптомокомплекс шока определяется видом травмы, обемом
механического повреждения тканей и органов, величиной кровопотери
и гиповолемией, интенсивностью боли и реакцией-ответом организма
на агрессию, длительностью патологического состояния.
Все травмированы с политравмой находятся в состоянии шока,
тяжесть которого зависит от:
І Тяжести травмы.
ІІ Наличию и степени влияния шокогених факторов переохлаждения, кровопотери.
ІІІ Локализации травмы (несколько литров крови могут
аккумулироваться в ретроперитонеальной гематоме в
следствие перелома костей таза)

18.

При травматическом (гиповолемическому) шоке различают эректильную
и торпидну фазы. Эректильная фаза возникает далеко не всегда. Она
оказывается на догосинальному этапе, длится короткий период (до
нескольких минут) и проявляется избыточным возбуждением больного.
Торпидна фаза проявляется притеснением жизненно обеспечивающих
систем организма.
Класификация шока
Степень
шока
Артериальное
давление, мм.рт.ст.
Пульс за минуту
1 ступінь
90-100
90-100
2 ступінь
90-75
110-120
3 ступінь
75 и ниже
Выше 130

19.

Перелом - полное нарушение целости кости под действием разных факторов.
Различают переломы травматические, что возникают в результате
внезапного влияния механической силы на нормальную кость, и
патологические, предопределенные наличием заболеваний в кости
(туберкулез, опухоль, остеомиелит, сифилис). Травматические переломы
делятся на закрытых (без повреждения кожи) и открытых (с повреждением
кожи на участке перелома). Открыты переломы более опасные, поскольку
при попадании инфекции через рану могут осложняться остеомиелитом и
другими заболеваниями. Самой частой причиной травматических переломов
являются дорожно-транспортные приключения. В зависимости от места
перелома трубчатых костей различают внутрисуставные, билясуглобни
(эпифизарные) и переломы, которые чаще всего встречаются в средней
части кости (диафизарные). В детском и юношеском возрасте возможны
переломы, линия которых проходит через хрящевую зону роста ближе к
суставным концам. На практике часто локализацию перелома определяют не
анатомически, а условно делят сегмент конечности на трети (верхняя,
средняя и нижняя трети). Линия перелома может иметь разное направление в
зависимости от направления перелома. В связи с этим различают переломы:
поперечные, возникающие преимущественно от прямого удара; косе, что
образуются при сгибании трубчатих костей (на выпуклой стороне нередко
образуется костный обломок треугольной формы); винтообразный (линия
перелома идет по кости спиральный), возникающий при фиксации одного
конца конечности и вращении другого. Примером винтообразных переломов
могут служить переломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев.

20.

При повреждении больших сосудов костными обломками и при наличии
раны может развиться острая анемия, а при закрытых переломах внутренне тканевая гематома. Повреждение костными обломками
нервных стволов может привести к травматическому шоку или
развитию параличей. При открытых переломах попадания в рану
инфекции может привести к развитию остеомиелиту, флегмоны или
сепсиса. Костные обломки могут повредить жизненно важны органы
(головной мозг, печенку, легкие).
Правильно и своевременно предоставленная первая помощь имеет
огромное значение для пострадавшего. Она предупреждает развитие
таких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование. При
открытых переломах с кровотечением предоставления помощи
начинают с немедленной остановки кровотечения одним из возможных
в этом случае способов (достовернее всего, это будет жгут) и наложения
асептической повязки. Последующие мероприятия одинаковы как для
открытых, так и для закрытых переломов. Для профилактики
травматического шока проводят обезболивание. Иммобилизация
костных обломков в месте перелома достигается наложением шин.

21.

Иммобилизация - приведение в неподвижное состояние части тела
(конечность, позвоночник). ее применяют при переломах костей, обширных
повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах
конечностей, ранении больших сосудов и обширных ожогах, повреждении
суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и
предупреждает возникновение травматического шока. Иммобилизация
разделяется на транспортную и лечебную.
Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период
транспортировки пострадавшей с места приключения в лечебное
заведение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на
этот период. Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными
или подручными средствами. К стандартным средствам относятся шины,
которые выпускает промышленность.

22. Обследование потерпевшего на наличие переломов и наложения вакуумной шины

23.

Множественные переломы костей: могут локализоваться в
разных сегментах конечностей, позвоночника и таза, быть
закрытыми и открытыми. Уже за механизмом травмы из
анамнеза врач должен уметь предусмотреть возможные
переломы определенных костей. Ориентировочная диагностика
этих повреждений не очень сложна и основывается на данных
объективного обследования (обзор больного, пальпация). На
месте несчастного случая врач скорой помощи в первую очередь
останавливает внешнее кровотечение, оценивает общее
состояние больного, обнаруживает доминирующие повреждения
или сумму повреждений. Какие обусловили тяжелое состояние
больного. Потерпшому вводятся аналгетики. После наступления
надлежащего обезболивания осторожно, медленным
вытягиванием устраняется деформация (значительные степени
смещения обломков) поврежденного сегмента конечности. В
ряде случаев для иммобилизации повреждений может быть
применена аутофиксация

24.

Открыт перелом костей предплечья

25.

Возможные осложнение при переломе, а также при транспортировке
больного без иммобилизации
Механизм повреждения лучевого нерва

26.

Многообломочный открытый перелом обоих костей правого предплечья
на уровне нижней трети.
1
2
Комбинированный
МОС
3
4
5

27.

Повреждение таза, которые сопровождают множественные переломы
костей конечностей, добавляют особенностей характеру политравмы,
которая в свою очередь нуждается в применении особенной тактики и
приемах предоставления первой помощи. Массивное и непрестанная
внутреннее кровотечение вынуждает рассматривать такие повреждения
как потенциально смертельные. Другой особенностью тяжелых
повреждений таза является урологическая травма.
Борьба с шоком при переломах таза должна начинаться как можно
раньше и заключаться в щадящей транспортировке, полноценном
обезболивании места перелома. Эффективным методом обезболивания
при переломах костей таза является метод внутритазовой анестезии за
Школьниковим - Селивановим. Метод внутритазовой анестезии является
технически простым за выполнением и может быть проведен в машине
скорой помощи при перевозке потерпевшего в стационар или
непосредственно перед тем.
Повреждение органов таза является показанием для проведения
безотлагательной операции, потому потерпевших будут эвакуировать на
носилках в урологическую клинику.

28.

Переломы таза

29.

Переломы таза
Механизм травмы - прямой, не прямой.
Клиника: боль, деформация тазового кольца, вынуждено положение
конечности, в зависимости от вида перелома, наличие патологической
подвижной.
Как правило клиника перелома таза с разрывом тазового кольца
сопровождается травматическим или геморрагическим шоком.
При переломах таза внутритазовая гематома может достигать 2 -2,5
литров.
Клиника может осложняться повреждениям внутритазовых
м’якотканних органов (матка, мочевой пузырь, кишечник).
При переломах таза в первую очередь проводят катетеризацию
мочевого пузыря, который дает возможность обнаружить количество
и макро-скопичний вид мочи, повреждения уретры, мочевого пузыря.

30.

Транспортировка больного при
переломе костей таза
При переломах таза больного транспортируют на носилках в положении
сгибания 30-40° в коленных и кульшових суставах, и отведении
конечностей к 10°)
Такое положение наиболее физиологически розслаблюе мышцы, которые
крепятся к тазовым костям и не вызывает дополнительного
смещения.(положение типа “лягушки”).

31.

Клініческие примеры
Комбинированная травма:
перелом пятной кости со
смещением + ожоги
(Лечение - модификация
ап. Илизарова с
компрессией костных
фрагментов)

32.

Вывихи
Повреждения суставов, при которых смещаются кости в полости
сустава с выходом одной из них через разрыв капсулы в окружающие
ткани, называют вывихом. Вывих может быть полным, когда
суставные поверхности костей не сталкиваются одна из одной, и не
полным (подвывих), когда между суставными поверхностями
сохраняется частичное прикосновение.
Клинические признаки. Во время вывиха возникает острая боль,
резкая деформация сустава, отсутствие активных и невозможность
пассивных движений в суставе, фиксация конечности в
неестественном положении, которое невозможно изменить.
Поврежденную конечность фиксируют в том положении, которое она
приняла после травмы. Не нужно делать попытки самостоятельно
вправить вывих, это может привести к последующему повреждению
сустава. Верхнюю конечность подвешивают на косынке, или перевязи
из бинта, нижнюю иммобилизують с помощью шин. К поврежденному
суставу прикладывают холод. Больной нужно как можно быстрее
доставить к врачу

33.

Вывихи стопы
Подтаранный открытый вывих стопы

34.

Транспортная иммобилизация
Принцип транспортной иммобилизации - обездвиживание суставов
выше и ниже от места перелома
а - иммобилизация шиной Крамера при переломе костей голени
b - иммобилизация шиной Дитерихса при переломе бедренной кости

35.

Вывихи потерпевшим вправляют
только в условиях стационара, под
общим обезболиванием, независимо от
квалификации врача, который
оказывает помощь.
При транспортировке трампяються случаи самостоятельного
вправления вывиха, однако таких больных в обязательном
порядке транспортируют к лечебному заведению для
наблюдения на последующего лечения

36.

Безотлагательные мероприятия и принципы
интенсивной терапии травмированных больных
1 Необходимо в первую очередь остановить артериальное кровотечение
притискиванием артерии к кости выше места травмы
наложением артериального жгута или закрутки выше места
ранение. При этом следует зафиксировать время, когда было
наложен жгут.
2 Оценить состояние жизнедеятельности организма (определить наличие
но характер пульса над периферическими и центральными
артериями, степень притеснения притомности, проходность
дыхательных путей, эффективность функции внешнего дыхания).

37.

1 Обеспечить правильное положение тела потерпевшего. В
обморочном состоянии его следует повернуть набок, забросить
половину туловища. Отдельного положения требуют больные из
переломами позвоночника (на твердой поверхности) и костей таза (с
согнутыми в суставах и разведенными ногами).
Противопоказано закидывать председателя больным с травмой
шейного отделу позвоночника!
2 Придерживаться правила "четырех катетеров" (введение
носового катетера для подачи кислорода, зонда в желудок для
эвакуации его содержании у обморочных пациентов
внутривенного катетера для ин фузийной терапии и
катетера в мочевой пузырь для выведения мочи и
измерение погодинного диуреза).
3 инфузийно-трансфузийна терапия

38.

4 Обезболивания:
а) наркотические анальгетики - морфино-гидрохлорид 10-20мг, омнопон, 1020мг, промидон 20-40мг, фентанил 0,05-0,1 мг, дипидолор 7,5-15,0мг довенно
или домъязово 3-4 разы в сутки под контролем внешнего дыхания;
б) агонисты-антагонисты опиоидних рецепторов - трамал 50-100мг, стадол 24мг, нубаин 0,15-0,Змг / кг, пентазоцин 30-45мг, бупренорфин 0,3-0,6мг
довенно или домъязово 3-4 разы в сутки;
в) не стероидные противовоспалительные середники - кетанов 30-бОмг,
диклоберл 75мг
домъязово 2-3 разы в сутки;
г) общие анестетики - ингаляция закиси азота с кислородом в соотношении 2:1
кетамин (кеталар, калипсо, кетанест) 0,5-1,0 мг / кг довенно или 3-5 мг
домъязово, оксибутират натрию 20-30 мл 20% раствора довенно медленно;
д) новокаиновые блокады в места переломов, циркулярная футлярна анестезия
блокада междуреберных нервов, плечевого сплетения, нервных
стволов нижних конечностей (ягодичного, бедренного, латерального
кожного, обтурациного), шейная ваго-симпатичная блокада
паравертебральная и эпидуральная анестезии (последние - только при
стабильности центральной геодинамики и нормальному О1ДК).

39.

1 Глюкокортекостероиди в дозах, как при геморрагическом
шоке.
2 Имобилизация переломов - стандартные и
импровизированные шины, противошоковая одежда.
3 Антибактериальная терапия сначала антибиотиками широко
спектру действия (Цифран, Заноцин, цефалоспорини).
4 Профилактика переохлаждения организма - тепле
покрывала, оптимальная температура окружающего среды,
теплое
питье (кроме потерпевших с травмами органов брюшной
полости), подогреты к температуре 35-40° С инфузионные
растворы.
5 Симптоматическая посиндромна и корректирующая терапия.

40.

Транспортировки пострадавшей с политравмой.
Лечение пострадавших с политравмой на госпитальном
этапе нуждается в достаточном количестве опытного
медицинского персонала и ценного современного
медицинского оборудования. Будь какая задержка
содействует развитию опасных для жизни пострадавшей
осложнений. Эти положения предопределяют необходимость
госпитализации травмированных к специализированным
отделениям политравмы или к многопрофильным
больницам где существует возможность привлечения к
лечению врачей-хирургов, нейрохирургов, травматологов,
анестезиологов.
Все пострадавшие с политравмой должны быть
госпитализированы в противошоковую палату или
отделение реанимации и интенсивной терапии.