Эндоскопическая дивертикулэктомия Ценкера

1.

ФГБОУ ВО «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСТИТЕТ»
СТУДЕНЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО
Доклад на тему:
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИВЕРТИКУЛЭКТОМИЯ
ЦЕНКЕРА
Докладчик: Кобейсси А.А. ЛФ 3 курс 7 группа
Научный руководитель: Евгений Александрович Дробязгин
Новосибирск 2020

2.

Актуальность темы
• Прошло почти 250 лет с тех пор, как А. Ludlow в 1767 г. впервые описал дивертикул
пищевода, тем не менее диагностика и лечение этого заболевания остается актуальной
проблемой современной торакальной хирургии(1).
• Дивертикул Ценкера обычно диагностируется у людей пожилого и среднего возраста,
особенно после 60-70 лет, причём у мужчин он встречается в 1,5 раза чаще, чем у
женщин(2).
• Неудовлетворительные результататы традиционных эндоскопических вмешательств
послужили поводом развития и внедрения в клиническую практику новых методик
оперативного вмешательства с использованием тоннельной технологии или
комбинированной методики.
• Цель исследования: оценка возможности эндоскопического лечения пацентов с
дивертикулом Ценкера.

3.

Развитие методик оперативного вмешательства
• В 1909 г. E. E. Goldmann впервые провел двухэтапную операцию (3). СНАЧАЛА выделении мешка
дивертикула, перевязке его шейки и тампонировании раны , затем через 2 недели удалении мешка
дивертикула и зашивании раны таким образом предупредить развитие тяжелых осложнений, в первую
очередь медиастинита (3)
• В 1912 г. H. H. Schmid разработали новый тип операции — дивертикулопексию, при которой дно мешка
фиксировалось к мышцам глотки (4). В дальнейшем наступил рецидив заболевания (5).
РАЗВИТИЕ МЕТОДИК ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ :
• В 1917 г. 7 из 10 пациентов Х. П. Мошера скончались после операции (6)
• 1960 год: более успешние результаты , но с высоким риском развития медиастинита (7)
• В 1995 г. C. J. Mulder и соавторы для лечения дивертикула Ценкера применили гибкий эндоскоп (8)
• T. Rabenstein в 2007 г. имеет 95% успешных операций при использовании оргоноплазменной коагуляции для
проведения эндоскопической септотомии.
• В 2007 году A. Vogelsang и соавторы получили улучшенные результаты с использованием гибкого эндоскопа
и игольчатого ножа у 31 пацента (9)

4.

Общие сведения
Представляет собой мешкообразное выпячивание слизистой оболочки и
подслизистого слоя в виде слепого мешка.
Локализация: задняя стенка глотки и начальной части пищевода в месте наименьшего
мышечного сопротивления (треугольник Киллиана).
Классификация.
По происхождению:
• Приобретенная форма (на фоне непольного расслабления верхного пищеводного сфинктра и
крикофарингальней мышцы
• Врожденная форма(связана с нарушением координации пропульсивынх движений глотки )
Имеет триаду клинических особенностей, описанных в 1958 г. Terracol и Sweet (10) :
• регургитация застоявшейся пищи
• постоянное наличие в глотке слизи
• бурлящий шум при надавливании на глотку

5.

Треугольник Киллиана
- пространстве между нижним сжимателем глотки

6.

Подготовка к эндоскопической операции
Особенности предоперационной диагностики и анестезиологического обеспечения :
С целью профилактики аспирации –
За 2 дня до операции щадящая диета с ограничением приема твердой пищи и обильным питьем прозрачных
жидкостей
За 4 часа до ограничиние пероральный прием лекарственных препаратов
Перед началом операции проводит антибиотикопрофилактику
Положение больного на спине с приведенными к телу руками
Интубация трахеи для контроля над дыхательными путями и профилактику респираторных осложнений
Операционную стойку располагали в изголовье, либо справа от головы
пациента. Слева располагались хирург и ассистент. Принципиальных
различий и преимуществ между вариантами расположения операционной
бригады и эндоскопической стойки не отметили

7.

Методика стандартной эндоскопической
крикофарингомиотомии (КФМ)
Цель: Формирование широкого сообщения между
полостью дивертикула и просветом пищевода.
Этапы операции:
1. Пересечение общей перегородки между
дивертикулом и пищеводом вместе с
крикофарингеальной мышцей (в
поперечном направлении)
2. Продедение эндоскопа до уровня
глоточно-пищеводного перехода (для
четкой визуализации)
3. Санация остатка пищи или жидкости до
полного очищения.
Схема стандартной эндоскопической крикофарингомиотомии

8.

Методика стандартной эндоскопической
крикофарингомиотомии (КФМ)
А, Б) В просвет пищевода заведена
струна и катетер, которые
позволяют маркировать его просвет
во время операции.
В, Г) Этапы пересечения верхней
части крикофарингеальной складки

9.

Методика стандартной эндоскопической
крикофарингомиотомии (КФМ)
А, Б) Этапы пересечения
крикофарингеальной складки.
В) Средняя порция крикофарингеальной
мышцы отчетливо визуализируется при
использовании дистального колпачка.
Г) Закрытие дефекта слизистой с
использованием эндоскопических клипс

10.

Методика стандартной эндоскопической
крикофарингомиотомии (КФМ)
А) Внешний вид перед выполнением
операции.
Б) Рассечение слизистой крикофарингеальной складки.
В-Г) Рассечение поверхностных
отделов крикофарингеальной
мышцы.

11.

Методика стандартной эндоскопической
крикофарингомиотомии (КФМ)
Д) Рассечение дистальных отделов
крикофарингеальной
мышцы.
Е) Окончательный вид после
выполнения миотомии.
Ж, З) Закрытие дефекта слизистой с использованием
эндоскопических клипс

12.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
А, Б) Интраоперационная эндоскопическая
картина при осмотре на уровне глоточнопищеводного перехода непосредственно после
прохождения грушевидного синуса.
В) Устье дивертикула всегда широко открыто,
вследствие отсутствия циркулярного мышечного
слоя
Г) Устье пищевода, как правило, в той или иной
степени сомкнуто вследствие спазма
циркулярного мышечного слоя

13.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия
по тоннельной методике

14.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия
по тоннельной методике
Используются при нервно-мышечных заболеваниях
пищевода.
Перед операцией проводится первичный
осмотр .
Этапы операции:
А.Проведение первичной инъекции на
уровне основания крикофаригеальной
складки.
Б-Г.Всегда отмечается хороший лифтинг
неизмененной тонкой слизистой оболочки с
формированием выраженной подушки,
выступающей в просвет глотки.
Первичная инъекция в подслизистый слой.

15.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
А-Б. Рассечение проводится с помощью
эндоскопического ножа в продольном
направлении (для правильного формирования
и ориентации используются клипсы).
Б-В.Проникновение в подслизистое
пространство .
Г.Ориентирами для формирования начально
части тоннеля являлся проксимальный край
крикофарингеальной мышцы, волокна которой
всегда были отчетливо видны (выделить
верхний край мышцы как минимум до ее
середины, где в последующем проводилась
миотомия ).
Рассечение слизистой с формированием доступа в
подслизистое пространство.

16.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
А-Г.Формирование тоннеля в двух направлениях,
отслаивая от мышечной перегородки слизистую
дивертикула с одной стороны и слизистую пищевода с
другой (При этом пищеводная часть тоннеля должна была
уходить на 3 см дистальнее уровня дна дивертикула .
Во время формирования тоннеля периодически
осуществлять введение в подслизистое пространство
физиологического раствора, подкрашенного
индигокармином .
А, Б) Формирование дивертикулярной части тоннеля.
В, Г) Формирование пищеводной части тоннеля

17.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
Миотомия:
выполнять ее в дистальном направлении по средней
линии
Соблюдение максимальную прецизионность с целью
профилактики повреждения слизистой от повреждения.
проводиться с использованием смешанного режима
резки (В случае наличия повышенной кровоточивости
пересечение мышцы осуществлялось в режиме
бесконтактной коагуляции) .
А. До выполнение миотомии .
Этапы миотомии
Б-В. В дистальном направлении волокна
крикофарингеальной мышцы и мышечная стенка
пищевода расходились с визуальным восприятием
двойного мышечного слоя.
Г. После выполнение миотомии .

18.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
• А-Б.анастомоз между полостью
дивертикула и полостью образован .
• В.Симметричный захват краёв слизистой
браншами клипс, для последовательного
закрытия дефекта в проксимальном
направлении. (Расстояние между клипсами
3 – 4 мм.)
• Г.Повторный проход в пищевод после
наложения клипс нецелесообразен
вследствие опасности расхождения краев
дефекта.
Закрытие дефекта слизистой

19.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
А) Внешний вид перед
выполнением операции.
Б, В) Инъекция в подслизистый
слой и предположительная разметка
линии рассечения слизистой.
Г) Рассечение слизистой в области
грушевидного синуса.

20.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
Д) Выделение крикофарингеальной
мышцы.
Е) Пересечение крикофарингеальной
мышцы.
Ж) Верхне-пищеводная миотомия и
окончательный вид после выполнения
миотомии.
З) Вид слизистой после выполнения
миотомии

21.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
тоннельной методике
И, К) Закрытие дефекта слизистой с использованием эндоскопических клипс

22.

Преимущества эндоскопической
крикофарингоэзофагомиотомии по тоннельной методике
• Главное преимущество тоннельной операции заключается в четкой визуализации
анатомических структур, определяющих патогенез возникновения заболевания.
• Операцию дополнили верхне-пищеводной миотомией, продленной ниже дна
дивертикула, что позволило устранить гипертонус верхней трети пищевода и свести к
минимуму нарушения пассажа пищевого Болюса качестве основной причины рецидива
клинических проявлений заболевания.

23.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
комбинированной методике
Как сочетание двух предыдущих технологий, появилась эндоскопическая
крикофарингоэзофагомиотомия по комбинированной методике.
Она основана на следующих принципах:
• Сочетание положительных сторон двух ранее описанных технологий.
• Является направленным на патогенез и достаточно простым в техническом исполнении.
• Максимально радикален и безопасен для пациента.

24.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
комбинированной методике
А.пищивод пациента прежде чем
выполнение операции
Б. Разрез слизистой оболочки и
последующее рассечение мышц
осуществляется в центре
крикофарингеальной складки.
В. Рассечение слизистых и мышечных
структур одновременно.
Г. Формирование начальной части тоннеля в
подслизистом пространстве.
Крикофарингоэзофагомиотомия по комбинированной методике.

25.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
комбинированной
• Миотомия
• А-Б.Поэтапная инфильтрация клетчатки
средостения и подслизистого слоя пищевода с
обеих сторон мышечных волокон (Полное
пересечение крикофарингеальной мышцы
позволяет четко визуализировать мышцу
пищевода и безопасно пересечь ее на большом
протяжении).
• В-Г. позволяла отчетливо визуализировать
мышцу и безопасно пересекать ее на большом
протяжении
Крикофарингоэзофагомиотомия по комбинированной
методике.

26.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
комбинированной методике
А. Просвет пищевода после выполнения
миотомии .
Б-В. Выведение аппарата из тоннеля и
проведение последовательного рассечения
слизистой:
Г. В конце наложение клипс и герметичное
сведение слизистой в месте формирования
соустья.
.
Крикофарингоэзофагомиотомия по комбинированной
методике.

27.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия
по комбинированной методике
А) Внешний вид перед
выполнением операции.
Б) Рассечение слизистой
крикофарингеальной складки.
В) Рассечение поверхностных
отделов крикофарингеальной
мышцы.
Г) Рассечение глубоких отделов
крикофарингеальной мышцы.

28.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия
по комбинированной
Д, Е) Верхне-пищеводная
миотомия и окончательный
вид после выполнения
миотомии.
Ж) Рассечение слизистой до
дна дивертикула.
З) Рассечение пищеводной
слизистой.

29.

Эндоскопическая крикофарингоэзофагомиотомия по
комбинированной
И, К) Закрытие дефекта слизистой с использованием эндоскопических клипс

30.

Ведение раннего послеоперационного периода
• Во всех трех группах принципиальные различия отсутствуют.
• После оперативного вмешательства и до рентгенологического
контроля запрещён прием пищи, воды, а также пероральных
лекарственных форм.
• Антибактериальная терапия не проводится.

31.

Сравнительные результаты эндоскопических методик
лечения пациентов с дивертикулом Ценкера
Основные параметры, имеющие значение в сравнительной оценке:
• Время операции.
• Технические особенности вмешательства.
• Число интраоперационных осложнений/нежелательных событий.
• Особенности течения послеоперационного периода.
• Промежуточные и отдаленные результаты лечения.

32.

Сравнительные результаты эндоскопических методик
лечения пациентов с дивертикулом Ценкера
Показатель
Группа
№1
(n=34)
Группа p-value Группа p-value Операции по стандартной и тоннельной методикам имели в
№2
№3
Группа 1
Группа 1 среднем чуть большую продолжительность, (40 минут) что
(n=37) Группа 2 (n=30) Группа 3 обусловлено наличием воспалительных и рубцовых изменений
Время операции
40
40
0.37
(median, 25%, 75%)
(31, 60) (35, 65)
мин.
Рубцововоспалительные
изменения слизистой
Особенности операции (нежелательные события)
Кровотечение
2 (5,9%)*
-
0.146
Потеря колпачка
-
3 (8,1%)*
0.103
Подкожная эмфизема
на шее
3 (8,8)*
13 (35,1)*
0.03
– Основные параметры операций
35
(30, 45)
0.04
тканей в области оперативного доступа и подслизистом
пространстве.
Группа
№1
(n=34)
Группа
№2
(n=37)
p-value
Группа 1
Группа 2
Группа
№3
(n=30)
p-value
Группа 1
Группа 3
Сложное закрытие
слизистой
-
5
(13,5%)*
0.05
-
-
Послеоперационные
осложнения
0 (0%)
0 (0%)
-
0 (0%)
-
2
2,2
0.09
2,4
<0.01
3
3,2
0.08
3,4
<0.01
Показатель
4
(13,3%)*
4
(13,3%)*
1 (3,3)*
6
(20,0%)*
0.04
0.35
0.29
0.27
Послеоперационный
койко-день (дни)
Длительность
пребывания в
стационаре (дни)

33.

Сравнительные результаты эндоскопических методик
лечения пациентов с дивертикулом Ценкера
Таким образом, стандартная
эндоскопическая методика показала
наибольшее число неудовлетворительных
результатов и в настоящее время не
должна рассматриваться в качестве
адекватного вмешательства.
Диагам 1 :Зависимость времени оперативного
вмешательства от числа операций по группам больных

34.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все рассмотренные вмешательства направлены на восстановление
нормального продвижения пищи на уровне глоточно-пищеводного
перехода, при помощи миотомии с резекцией дивертикула.
Анализируя результаты проведенной научной и практической
работы, мы посчитали целесообразным рекомендовать
комбинированную методику операции в качестве приоритетной
при средних и больших размерах дивертикула. Тоннельный вариант
оперативного вмешательства, несмотря на сложности создания и
закрытия доступа в подслизистое пространство, имеет приоритет
при дивертикулах менее 2 см.

35.

FRIEDRICH ALBERT VON ZENKER

36.

Литературы
1.
Ludlow A. A case of obstructed deglutition from a preternatural dilatation of, and a bag formed, in the pharynx / A. Ludlow // Medical Observations and Inquiries of the Society of Physicians 1760; 3:85–101
2.
Kocher T. Das Oesophagusdivertikel und dessen Behandlung. Correspondblatt Schweiz Aerzte. 1892; 22: 233–44.
3.
Mayo C. H. Diagnosis and surgical treatment of oesophageal diverticula. Ann. Surg. 1910; 51: 812–7
4.
Schmid H. H. Vorschlag eines einfachen Operationsverfahr ens zur Behandlung des Oesophagesdivertikels. Wien Klin. Wochenschr. 1912; 25: 487–8.
5.
Hill W. Pharyngeal pouch treated by diverticulopexy. Proc. R. Soc. Med. 1917–1918; 11: 60.
6.
Mosher H. P. Webs and pouches of the esophagus: their diagnosis and treatment. Surg. Gynecol. Obstet. 1917; 25: 175–87.
7.
Dohlman G., Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula: a roentgencinematographic study. AMA Arch. Otolaryngol. 1960; 71: 744–52.
8.
Aly, A. Evolution of surgical treatment for pharyngeal pouch / A. Aly, P.G. Devitt, G.G. Jamieson // Br. J. Surg. – 2004. – № 91. – Р. 657– 664.
9.
Vogelsang A., Preiss C., Neuhaus H., Schumacher B. Endotherapy of Zenker's diverticulum using the needleknife technique: longterm followup. Endoscopy. 2007; 39(2): 131–6.
10.
Ванцян Э. Н. Клиника и диагностика дивертикулов пищевода: Автореф. дис. ... дра мед. наук. М., 1964. 25 с. [Vantsian E. N. Klinika i diagnostika divertikulov pishchevoda: avtoref. dis. ... dra med. nauk. М., 1964. 25
s. (in Russian)//
11.
Ванцян Э. Н. Клиника и диагностика дивертикулов пищевода: Автореф. дис. ... дра мед. наук. М., 1964. 25 с. [Vantsian E. N. Klinika i diagnostika divertikulov pishchevoda: avtoref. dis. ... dra med. nauk. М., 1964. 25
s. (in Russian)]
12.
Lixin J. Sonographic diagnosis features of Zenker diverticulum / J. Lixin, H. Bing, W. Zhigang, Z. Binghui // Eur J Radiol. – 2011. – Vol. 80(2). – P. 13–19.
13.
Magill M. K. Paraesophageal hernia and intrathoracic diverticulitis / M. K. Magill, C. Gazak // J Am Board Fam Pract – 2000. – Vol. 13. – P. 141–143.
14.
Sharma R. Zenker's diverticulitis secondary to alendronate ingestion: a rare cause of recurrent dysphagia / R. Sharma, A. J. De Cross // Gastrointest Endosc. – 2011. – Vol. 73(2). – P. 368–370.
15.
Vermeulen J. Pathophysiology and prevention of diverticulitis and perforation / J. Vermeulen, van der Harst E., J. F. Lange // The Netherlands J. Med. – 2010. – Vol. 68, № 10. – Р. 303–309.
16.
Herbella F. A. Benign esophagopulmonary fistula through an epiphrenic diverticulum and asymptomatic achalasia / F. A. Herbella, J. C. Del Grande (2010) // Dig Dis Sci 55(4):1177–1178.
17.
Saetti, R. Endoscopic stapler-assisted Zenker's diverticulotomy: which is the best operative facility? / R. Saetti, M. Silvestrini, A. Peracchia, S. Narne // Head Neck. – 2006. – Vol. 28(12). – P. 1084–1089.
18.
Ishaq, S. Flexible endoscopic treatment for Zenker’s diverticulum: a systematic review and meta-analysis / S. Ishaq, C. Hassan, A. Antonello, K. Tanner [et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2016. – Vol. 83(6). – P. 1076–1089.
19.
Ishaq, S. Double incision and snare resection in symptomatic Zenker’s diverticulum: a modification of the stag beetle knife technique
20.
Costamagna, G. Prognostic variables for the clinical success of flexible endoscopic septotomy of Zenker’s diverticulum / G. Costamagna, F. Iacopini, A. Bizzotto, P.
21.
Familiari // Gastrointest. Endosc. – 2016. – № 83. – P. 765–773.
22.
Li QL, Chen WF, Zhang XC, et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Septum Division: A Novel Technique for Treating Zenker’s Diverticulum. Gastroenterology. 2016;151:6:1071-1074.