Дивертикулы пищевода

1. Дивертикулы пищевода

Сармина Анастасия 408 группа

2. Анатомия пищевода

• Пищевод (лат. œsóphagus) — часть
пищеварительного канала, расположенного между
глоткой и желудком. По форме пищевод
представляет собой полую мышечную трубку,
сплющенную в переднезаднем направлении.
• На границе глотки и пищевода расположен верхний
пищеводный сфинктер.
• От желудка пищевод отделяется нижним
пищеводным сфинктером (синоним кардиальный
сфинктер)

3. Анатомия пищевода

Схематическое изображение
пищевода.
1 – глотка,
2 – верхнее
сужение пищевода,
3 – шейный отдел пищевода,
4 – аортальное сужение пищевода,
5 – грудной отдел пищевода,
6 – диафрагмальное сужение
пищевода,
7 – диафрагма,
8 – кардиальный отдел желудка,
9 – брюшной отдел пищевода.

4. Строение стенки пищевода

Поперечный срез пищевода:
1 – слизистая оболочка
пищевода (а – эпителий, б –
мышечная пластинка
слизистой, в – собственная
пластинка слизистой),
2 – подслизистая основа,
3 – железы пищевода,
4 – мышечная оболочка
пищевода (а – циркулярный
слой, б – продольный слой),
5 – адвентиция

5. Кровоснабжение пищевода

Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников, причем
питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы.
Артериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный
сегментарный характер:
Шейный отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из
веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола.
Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей
нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и
щитошейного ствола. Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее
обильно.
Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и
межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пищевода, как правило, с боков и
сзади.

6.

Нижнегрудной отдел пищевода питают сосуды,
идущие непосредственно от аорты
(обычно их три, иногда больше — до восьми).
Кровоснабжение диафрагмального
и брюшного отделов пищевода осуществляется
главным образом из ветвей левой желудочной
и нижней диафрагмальной артерий,
часть веточек которых участвует в
кровоснабжении пищевода и располагается
выше диафрагмы на 1—2 см.
Вены пищевода представлены в виде четырех сетей —
субэпителиальная, внутрислизистая,
в подслизистом слое (наиболее развитая)
и в соединительнотканной оболочке.
Отток крови от пищевода осуществляется
по венозным стволам, соответствующим
основным артериям.
Рисунок: Схема артериального кровоснабжения пищевода
(вид сзади).

7. Иннервация пищевода

Парасимпатическая:
- блуждающий нерв,
- возвратный нерв.
Симпатическая:
- узлы пограничного,
- аортального,
- сердечного сплетений,
- ганглии в субкардии.

8. Дивертикул пищевода

-
представляет собой мешковидное выпячивание пищеводной стенки,
возникающее главным образом вследствие нарушения моторики пищевода.
Наиболее часто дивертикулы пищевода локализуются на задней стенке глотки и
верхней трети пищевода (дивертикул Ценкера), а также в средней части
пищевода: на их долю приходится 70-80% всех дивертикулов пищевода.
Общая распространенность
составляет 40%
от всех дивертикулов
пищеварительной
системы. При
рентгенологическом
исследовании патологию
находят у 2% лиц.
60% больных с
эзофагеальными
дивертикулами - старше 50 лет.

9. Историческая справка

- В 1769 г. английский анатом Ludlow
впервые описал дивертикул шейного
отдела пищевода как случайную
находку при аутопсии. Найденный
«мешок» он назвал praeter natural
pocket.
- Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г.,
впервые систематизировав сведения о
дивертикулах пищевода, разделил их на
пульсионные и тракционные.
- В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на
основании сводной статистики (34
случая) предложили патогенетическое
деление дивертикулов на пульсионные,
тракционные и смешанные. Особое
внимание они уделили глоточнопищеводным (пограничным)
дивертикулам, которые с того времени
называют ценкеровскими.

10. Этиология и патогенез

Различают пульсионные и тракционные дивертикулы:
-
Пульсионные дивертикулы образуются в слабых местах стенки
пищевода вследствие выпячивания слизистой оболочки под
действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во
время сокращения пищевода.
-
Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного
процесса в окружающих тканях (медиастинального лимфаденита,
хронического медиастинита, плеврита) и образованием рубцов,
которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону
пораженного органа. Тракционный механизм наблюдают в самом
начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные
факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионнотракционным.

11. Этиология и патогенез

В образовании пищеводных дивертикулов
решающее значение имеют:
• слабость мышечной оболочки пищевода;
• повышение внутрипросветного давления в пищеводе;
• давление пищевого комка на слабые участки стенки
пищевода.
Также подобные дивертикулы могут развиваться
из-за нарушений моторики, обусловленных
гипертензией нижнего пищеводного сфинктера или
ахалазией кардии.

12. Классификация

Классификация дивертикулов
пищевода (Juzbasic, 1961 год):
По локализации:
• фарингоэзофагеальный
дивертикул (дивертикул
Ценкера; ДЦ) – располагается
на зад-ней стенке глотки;
• парабронхиальный дивертикул
(бифуркационный) –
располагается в области
бифуркации трахеи;
• эпифренальный дивертикул
(наддиафрагмальный) –
располагается над диафрагмой.

13. Клиническая картина

Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера:
• Затруднение при проглатывании пищи
• Ощущение комка в горле
• Регургитация недавно съеденной пищи
• Булькующие шумы при проглатывании жидкости
• Кашель из-за аспирации жидкости в трахею
• Повышенная саливация
• При больших дивертикулах могут быть
выпячивания на шее
• При задержке пищи в дивертикуле появляется
гнилостный запах изо рта.

14. Клиническая картина

Бифуркационные дивертикулы
небольшого размера часто бессимптомны.
Более крупные могут воспалятся –
дивертикулит.
Небольшие эпифренальные дивертикулы
также бессимптомны. При их значительных
размерах появляются боли за грудиной,
срыгивание пищей или воздухом, дисфагия.

15. Диагностика

Основной метод –
рентгенологическое
исследование.
Позволяет точно
определить
локализацию, форму и
размер дивертикула.

16. Диагностика

Эндоскопическое
исследование
дополняет
рентгенологическое.
Дает информацию о
состоянии слизистой
оболочки, наличии
осложнений.

17. Методы лечения

Основным методом лечения дивертикулов Ценкера в России в настоящее время
остается открытая операция — резекция или инвагинация дивертикула в просвет
пищевода с проведением миотомии нижней порции крикофарингеальной мышцы.
Имеется мировая тенденция применения эндоскопических операций у больных с
дивертикулом Ценкера. Применяемые методики лечения сводятся к эндоскопическому
рассечению нижней порции крикофарингеальной мышцы.

18. Методы лечения

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы
размером до 3 см при отсутствии осложнений лечат
консервативно:
соблюдение дробного режима питания и диеты;
пища должна быть теплой, протертой, не
раздражающей слизистую оболочку;
после каждого приема пищи больной выпивает до
100-200 мл минеральной воды или другой
подогретой жидкости и проводит постуральный
дренаж дивертикула (дренаж положением тела);
при наличии эзофагита добавляются
медикаментозная терапия.

19. Методы лечения

Хирургическое лечение
бифуркационных и
эпифренальных дивертикулов
проводят при появлении
дисфагии, болей за грудиной.
Из торакотомного доступа дивертикул выделяют и
удаляют. Операция дает хороший эффект, летальность
низкая, осложнения редки.

20. Осложнения

При соблюдении основных рекомендаций по лечению
осложнения развиваются редко. Тем не менее, пациент
должен помнить о следующих осложнениях:
-
дивертикулит - проявляется симптомами интоксикации
(температурой, слабостью, головной болью), тошнотой,
рвотой, болями в грудной клетке, рефлекторными
нарушениями стула (диарея, запоры),
-
гнойные осложнения - медиастинит, формирование свища,
флегмона шеи - характеризуются общим тяжелым
состоянием, высокой лихорадкой, болевым и
интоксикационным синдромом, воспалительными
изменениями в общем анализе крови,
-
кровотечение может развиться из сосудов в стенке
дивертикула, для него характерны рвота алой кровью или
желудочным содержимым темного цвета, темный или
черный жидкий стул,
-
перфорация, или прободение стенки пищевода - развивается
при воспалении и изъязвлении стенки дивертикула с
истечением пищевых масс в грудную полость, проявляется
выраженными болями в грудной клетке и животе, общим
тяжелым состоянием,
-
злокачественное перерождение клеток слизистой пищевода
встречается редко при длительно текущем процессе.
Перфорация дивертикула

21. Исходы

• Прогноз при неосложненном течении
заболевания благоприятный. В случае
развития осложнений прогноз для здоровья
определяется возрастом пациента, характером
осложнений и наличием сопутствующей
патологии других органов (сердца, легких и т.
д).
• Назначенное по показанием хирургическое
лечение дает хороший эффект. Осложнения и
летальные исходы возникают редко.