Реконстурктивные операции на трахее

1.

2.

Реконструктивные
операции на трахее –
методы
хирургического
восстановления
трахеи. К
реконструктивным
операциям прибегают
при травматических
разрывах и ранениях,
стенозах, свищах
трахеи.

3.

Реконструктивные операции
включают пластику или
замещение дефектов
собственными тканями, либо
синтетическими
материалами; формирование
прямых анастомозов по типу
«конец в конец»;
восстановление
травматических разрывов ;
эндопротезирование и
эндоскопическое
восстановление просвета
трахеи при стенозе и т. д.

4.

Пластика трахеи–включает пластическое
закрытие дефекта трахеальной стенки.
Ограниченные дефекты трахеи
закрываются с помощью свободных
кожно-мышечных лоскутов.

5.

Для трахеопластики обширных дефектов
используются лоскуты достаточного размера,
устойчивые к инфекции, имеющие эпителиальную
или эпидермальную выстилку, обеспечивающие
каркасность трахеи. Этим требованиям в большей
степени отвечают ауто- и аллогенные хрящевые,
мышечно-надкостничные трансплантаты или
кожные и фасциальные лоскуты, укрепленные
изнутри танталовой сеткой.

6.

Дефект трахеи 3,5 х1, 5 см, глубиной 6-7 мм (а); тот же дефект
на 5 сутки после имплантации 3 аутохрящей, в просвете трахеи
- Т-стент (б); 10 сутки после хондротрахеопластики, под кожей
контурируются имплантаты, ширина дефекта уменьшилась до
10 мм, а глубина трахеи увеличилась до 15 мм (в).

7.

Кожно-мышечная пластика небольших (1,5-2
см) дефектов трахеи проводится при высоте
боковых стенок трахеи более 8- 9 мм. При
меньшей глубине трахеи в зоне дефекта
эффективно предварительное введение в
позицию боковых стенок с целью их
наращивания двух хрящевых реберных
аутоимплантатов. При дефектах трахеи более
3, 5 х 1 см необходима имплантация
дополнительного третьего хряща для
придания жесткости ротируемому кожному
лоскуту.

8.

Использование хрящевых аутоимплантатов
из реберной дуги характеризуется простотой
забора, возможностью их моделирования по
длине и форме.
Длина и толщина передних отрезков 8-9
ребер, в отличие от назального и
аурикулярного хрящей, позволяют всегда
подготовить имплантаты необходимых
размеров.
В отличие от костного имплантата аутохрящу
можно придать различные формы:
продольную, дугообразную, арочную.

9.

Назальный хрящ имеет преимущество
перед реберным, поскольку покрыт
слизистой оболочкой, но он редко
подходит по размерам и в зоне его забора
развивается фиброз.
При имплантации аллогенных хрящей по
данным у 11,3% оперированных наступило
их отторжение, что потребовало
рестентирования и выполнения повторной
пластики только через 3-4 месяца.

10.

11.

Забор хряща производят под эндотрахеальным
наркозом. Косым разрезом в проекции одной из
реберных дуг послойно рассекаем мягкие ткани до
VIII ребра, циркулярно его выделяем и резецируем
на протяжении 9 - 10см (Рис. а). Рану послойно
ушиваем наглухо (Рис. б) и приступаем к
моделированию хрящевых имплантатов. Вначале
пересекаем ребро посередине, а затем его более
толстый дистальный конец продольно разрезаем
напополам и таким образом получаем три
имплантата длиной 4,5-5 см и толщиной до 5-6 мм

12.

Над яремной вырезкой в проекции боковых стенок
трахеи, отступя на 1 см от нижнего края стомы,
поперечно рассекаем кожу и зажимом по
направлению снизу вверх в мягких тканях
формируем два слепых хода с верхней границей на
1 см выше края стомы. В сформированные ходы
поочередно вводим желобоватый зонд и по нему
имплантируем аутохрящи. Далее на 1 -1,5 см
латеральнее правого имплантата рассекаем кожу и
изогнутым зажимом формируем дугообразный
ход, в который вводим третий имплантат.

13.

14.

2 мес. после аутохондротрахеопластики: под кожей
контурируются хрящевые имплантаты, глубина трахеи
12 мм (а); выкроенные кожные лоскуты с подлежащими
тканями, в просвете трахеи - интубационная трубка (б);
линия узловых кожно-кожных швов по Донати (в);
мобилизованы края мышц и ротированный вместе с
кожным лоскутом аутохрящ зафиксирован по центру
ДТ (г); дермопластика после иссечения рубцовоизмененной кожи (д); эндофото через 8 мес. после
операции: в зоне трахеопластики диаметр просвета
трахеи до 20-25 мм, кожный лоскут при дыхании не
флотирует (е).

15.

Восстановление трахеи при разрыве –
реконструктивные операции, направленны на
восстановление анатомической и функциональной
полноценности воздухоносных путей .В торакальной
хирургии встречаются сквозные и неполные разрывы
(затрагивающие соответственно все или отдельные
слои трахеи); циркулярные (по всей окружности
стенки) и частичные. При частичном разрыве
целостность трахеи восстанавливают путем
наложения швов с использованием плеврального,
перикардиального либо межреберного лоскута. При
циркулярном разрыве/отрыве трахеи после освежения
и иссечения краев раны показано наложение
анастомоза «конец в конец».

16.

Эндоскопическое восстановление
просвета трахеи при стенозе –
расширение суженного участка
воздухоносного тракта с помощью
специальных внутрипросветных
дилататоров. Для эндоскопического
расширения просвета трахеи при
стенозах используются тубус жесткого
бронхоскопа, пластмассовые бужи,
катетеры Фогарти с надувными
баллонами различного диаметра и т.д.
Расширение стенозированного участка
осуществляют осторожно, с
последовательным и постепенным
увеличением диаметра дилататора. При
необходимости удаления
грануляционных и рубцовых тканей,
препятствующих проходимости
воздухоносных путей, используют
диатермокоагуляцию либо лазерную
коагуляцию. При рецидиве стеноза
показано эндопротезирование или
открытая операция.

17.

Эндопротезирование стенозированного
участка трахеи стентом – методика
реканализации трахеобронхиальных путей
с помощью имплантации в просвет трахеи
специальной каркасной конструкции –
стента. Эндопротезирование стентом
выполняется после предварительного
расширения участка стеноза с помощью
бужирования, баллонной дилатации,
диатермокоагуляции, аргоноплазменной
или лазерной деструкции грануляционных
и рубцовых тканей. Через бронхоскоп к
зоне стеноза подводится доставляющее
устройство, производится расправление Тобразного или линейного стента и его
фиксация в нужном положении.
Внутрипросветный стент удаляют через 6-8
месяцев.

18.

Заключительным этапом реконструкции трахеи
является пластика ее дефекта после стентирования в
течение 10-12 месяцев с отсутствия трахеомаляции и
стойким восстановлением просвета трахеи в течение 4
недель после удаления стента
Для местной пластики дефекта трахеи достаточно
использования ротируемого на 180° кожного лоскута и
мобилизованных медиальных ножек грудиноключично-сосцевидных мышц
Для восстановления каркасности трахеи при дефекте
передней стенки более 3,5х 1 см и высоте боковых
стенок менее 8-9 мм показана имплантация реберных
аутохрящей с проведением через 2-3 месяца
дермохондромиопластики .

19.

Каждую ранку ушиваем П-образным швом.
После экстубации вводим Т-стент. Швы
снимаем на 7-8 день после операции .
Аутохрящ надежно инкапсулируется уже
через 2 месяца .