Близорукость (Миопия)

1. Тема лекции: Близорукость (Миопия)

Лектор: Заведующий кафедрой
офтальмологии доц., к.м.н.
Корепанов Александр Валентинович

2. Миопия (близорукость)– термин впервые введен Аристотелем (384-322 г.г. до н.э.). Означал щурящиеся глаза, близко

Миопия (близорукость)– термин
впервые введен Аристотелем (384322 г.г. до н.э.). Означал щурящиеся
глаза, близко рассматривающие
предметы – «близкие руки».

3.

• Близорукость (миопия, от греч. myo
– щурю и ops - глаз) –
несоразмерный вид рефракции
глаза, при котором параллельные
лучи света фокусируются перед
сетчаткой, а на сетчатке
формируется круг светорассеяния.

4.

• Миопия - наиболее частая причина
ухудшения остроты зрения вдаль. При
неблагоприятном течении миопия
становится причиной развития
ретинальных осложнений, косоглазия,
снижения корригированной остроты
зрения, в тяжелых случаях ведет к
инвалидности в трудоспособном
возрасте.

5. Частота распространения миопии

• Россия:
– Среди дошкольников (до 7 лет) – 4-5%
– Среди школьников младших классов- 6-8%
– Старших классов – 25-30 %
– Гимназии и лицеи- до 50-60%
Развитые страны 19-42 %
• США, Западная Европа – в среднем 40%.
• Япония, Гонконг – до 70-75%.
• Слаборазвитые страны – 12-15%.

6. Близорукость – как причина инвалидности по зрению.

• Среди молодого и среднего возраста (до
50 лет) – I место в структуре
инвалидности и слепоты;
• Среди населения старшего возраста – III
место.

7. Трехфакторная теория происхождения близорукости (Э.С.Аветисов, 1965-1974)

• Ослабленная
аккомодация
• Наследственная
предрасположенность
• Ослабление
прочностных свойств
склеры

8. Оптическая система глаза, виды клинической рефракции

• А – Эмметропическая
(Em) клиническая
рефракция;
• Б – Миопическая (М)
амметропическая
клиническая рефракция
– сильная;
• В–
Гиперметропическая
(Н) амметропическая
клиническая рефракция;
• F – слабая;
F – главный фокус
оптической системы по
отношению к сетчатке.

9. Оптические характеристики близорукости

• Главный фокус находится перед
сетчаткой;
• Дальнейшая точка ясного видения
находится на конечном расстоянии перед
глазом;
• Отрицательные линзы приближают
главный фокус к сетчатке и улучшают
остроту зрения.

10. Факторы риска возникновения и прогрессирования миопии

• Основные
• Генетическая
предрасположенность
• Слабость склеры
• Слабость аккомодации

11. Факторы риска возникновения и прогрессирования миопии

• Сопутствующие
• 1. Недостаточное физическое развитие
• 2. Эндокринные изменения в организме в
период полового созревания
• 3. Недостаток кальция, гиповитаминоз
• 4. Снижение иммунитета
• 5. Коэффициент Ра/рост < 0,45, где Ра – среднее
динамическое давление
• 6. Ранние и интенсивные зрительные нагрузки
на близком расстоянии, использование
гаджетов

12. Факторы риска возникновения и прогрессирования миопии

• 7. Неблагоприятная экология, неправильное
питание
• 8. Высокий уровень образования
• 9. Высокий социально-экономический уровень
• 8. Усиление катаболических процессов
соединительной ткани (возрастание активности
гиалуронидазы сыворотки крови, увеличение
экскреции гликозаминогликанов и коллагена,
повышение уровня свободного оксипролина
крови)

13. Группы риска возникновения и прогрессирования близорукости

• Дети близоруких родителей
• Дети с близорукостью, впервые
выявленной в дошкольном возрасте
• Дети с гиперметропией менее +0,5дптр
при поступлении в школу
• Дети со сниженной аккомодацией
(объемом и запасами аккомодации,
аккомодационным ответом)

14. Группы риска возникновения и прогрессирования близорукости

• Дети с ПИНА (привычно-избыточное напряжение
аккомодации) и/или эзофорией
• Дети, рано начавшие читать
• Дети, посещающие гимназии, лицеи и пр.
• Ослабленные, длительно и часто
болеющие и/или имеющие хронические
заболевания дети
• Дети, проживающие в неблагоприятных
климатических и экологических зонах

15. Диагностика миопии

1. Жалобы
жалобы на снижение остроты зрения вдаль.
2. Анамнез заболевания
Время обнаружения близорукости
Когда назначены первые очки
Когда назначены последние очки, какие
Динамика рефракции:
- по данным предыдущих исследований
- по ранее выписанным очкам
- со слов пациента
Какое лечение получал ранее

16.

3. Анамнез жизни
• Семейный анамнез по миопии
• Особенности беременности и родов
у матери
• Ранее перенесенные заболевания
• Наличие других заболеваний и
аллергии
• Особенности зрительной нагрузки,
занятий физкультурой, спортом и
иной деятельности

17.

4. Визометрия с использованием таблиц и
проекторов знаков без коррекции, с
полной коррекцией, в имеющихся очках
5. Определение рефракции
Субъективным методом
Объективным методом (скиаскопия,
рефрактометрия, ретиноскопия)
В естественных условиях (узкий зрачок) и
в условиях циклоплегии (2-х кратное
закапывание 1% циклопентолата)

18. Субъективный метод

• С использованием набора пробных очковых линз и очковой
оправы

19. Объективный метод

• В. Авторефрактометр.

20.

• 5. Исследование аккомодации
• Определение положительной (ЗОА) и
отрицательной части относительной
аккомодации

21. Минимальные возрастные значения показателей аккомодации в норме

Возраст, лет
ЗОА, дптр
ОАА, дптр
7-9
3
7
10-14
4
9
15 – 19
4
10
20 – 24
3
9
25 – 30
3
8
30 - 39
2
5
40 - 49
0,5
2
50 и старше
0
0

22.

• 6. Ультразвуковое исследование глаза
• Эхобиометрия- определение аксиального
размера глаза (ПЗО). Норма ПЗО у
взрослого 24 мм.
• 7. Офтальмоскопия
• В условиях циклоплегии для ранней
диагностики осложнений

23. Осложненная близорукость

24. Осложненная близорукость

25. Осложненная близорукость

26. Отслойка сетчатки при близорукости

27. Клиническая классификация миопии

По
степени
Слабая
/до 3,0
Д/
По степени
миопии в
глазах
По
течению
-Соразмерная
(одинаковая),
Стационарная
- Анизометропическая
(разная)
Средняя
/от 3,25
до 6,0 Д/
По наличию
или
отсутствию
осложнений
Не
осложненная
Медленно
прогресОсложненсирующая
ная
(менее 1,0Д
в течение
года)
По форме
осложнений
По периоду
возникновения.
По стадии
фун.
изменений
Хориоретинал
ьная: около
дисковая,
макулярная,
распространенная
1.Врожденная
2.Рано
приобретенная (в
дошкольном
возрасте)
3.Приобретен
ная в
школьном
возрасте
4.Поздно
приобретенная (во
взрослом
состоянии)
1. Острота
Витреальная
Геморрагическая
Смешанная
Высокая
/более
6,0 Д/
Быстро
прогрессир
ующая
(1,0Д и
более в
течение
года)
зрения до
0,5.
2. Острота
зрения до
0,3.
3. Острота
зрения до
0,1.
4. Острота
зрения до
0,05.

28.

Диагностика прогрессирования миопии:
• Ухудшение остроты зрения вдаль из года в год.
• Увеличение рефракции из года в год.
• Частная смена корригирующих очков, через полгода и
т.д.
• Увеличение передне- заднего размера глазного яблока,
выявленное в динамике методом эхо – биометрии
(ультразвуком).
• Изменения на глазном дне, выявленные
офтальмоскопически (миопический конус, круговая
стафилома, макулярная дегенерация, кровоизлияние).
Если в течение года миопия увеличивается менее чем на
1,0 Д, то ее условно называют доброкачественной, а
если увеличение составляет 1,0 и более Д, то
злокачественной

29. Характерные жалобы при осложненной миопии с изменениями на глазном дне

• Метаморфопсии – искривление формы
предметов, появление линий (дегенерация
макулы)
• Резкое снижение зрения, до потери полной
(дегенерация макулы)
• Мелькание плавающих пятен перед глазом
(изменение в стекловидном теле)
• Резкое нарушение поля зрения (отслойка
сетчатки)

30. Коррекция миопии

31. Оптическая коррекция

Показания для коррекции
•Снижение некорригированной остроты зрения до 0,7 и
ниже
•Астенопия
•Расходящееся косоглазие
•Врожденная близорукость
Очковая коррекция
Монофокальные очки – если коррекция нужна только
для дали и если требуется вторая пара для близи (при
сниженных значениях аккомодации)
Бифокальные очки – для постоянного ношения (при
прогрессирующей близорукости с признаками
снижения значений аккомодации)
Прогрессивные очки – для постоянного ношения (при
прогрессирующей миопии с признаками слабости
аккомодации или ПИНА)

32. Очковая коррекция

• Миопия слабой
степени
- очки только для дали –
минимальная полная
коррекция;
• Миопия средней -очки для постоянного
и высокой
ношения – для дали
степени
минимальная полная
коррекция; для близи – на 2,0
Д. меньше;
-или бифокальная коррекция с
этими же условиями

33. Контактная коррекция

• При любых степенях миопии (особенно
при высокой степени и анизометропии)
– коррекция мягкими контактными
линзами дневного и длительного
ношения с высоким содержанием влаги.
• Целесообразна, если требуется
постоянное ношение очков

34. Противопоказания к контактной коррекции

• - воспалительные заболевания переднего
отрезка глаза;
• - воспалительные заболевания в области
головы и шеи в острой форме;
• - тяжелые формы синдрома сухого глаза;
• - возможные трудности в манипуляциях
с линзами, эмоциональная
нестабильность

35. Преимущество контактных линз перед очками

• создание более четкого изображения на
сетчатке
• уменьшение аберраций
• отсутствие призматического эффекта
• отсутствие ограничения поля взора
очковой оправой

36. Контактная коррекция

37. Контактная коррекция

38. Осложнения контактной коррекции

39. Причина?

• Несоблюдение режима ношения
контактных линз!

40. Ортокератология (ОК-линзы)

Ортокератология (ОКлинзы)
• способ временного снижения или
устранения аномалий рефракции:
миопии и астигматизма,
осуществляемый путем
запрограммированного изменения
формы и оптической силы роговицы с
помощью жестких газопроницаемых
контактных линз в ночном режиме

41. Ортокератология

42. Ортокератология

Показания к назначению ОК-линз:
• - Миопия от -1,0 до -6,0 дптр,
астигматизм до -1.75 дптр
• - Медленно прогрессирующая
близорукость у детей и подростков
• - Дети и подростки, занимающиеся
спортом и другими видами активности,
несовместимыми с очковой и контактной
коррекцией

43. Микрохирургические способы коррекции миопии

1. Передняя радиальная кератотомия

44. Микрохирургические способы коррекции миопии

2. Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК)
F1
F2
F 1 – до проведения ФРК;
F 2 – после проведения ФРК.

45. ХОД ОПЕРАЦИИ:

46. Микрохирургические способы коррекции миопии

3. Ласик

47. ЛАСИК

Границы
применения:
близорукость
до -15,0D
дальнозоркость
+6,0D
астигматизм
± 3,0D.

48.

49. ФЕМТО-ЛАСИК

Границы применения:
близорукость до -15,0D
дальнозоркость +6,0D
астигматизм ± 3,0D.
миопический астигматизм –6,0 D,
гиперметропический астигматизм +4 D.

50. ХОД ОПЕРАЦИИ:

51.

52. Медикаментозное лечение

Группа
Препарат
Способы применения и дозы
Α-адреномиметики
Ирифрин,
Ирифрин БК
По 1-2 капли в оба глаза на ночь 1 месяц.
4 курса в год
М-холинолитики
Цикломед,
Тропикамид
По 1-2 капли в оба глаза на ночь 1 месяц.
4 курса в год
Трофическая терапия при осложненной миопии
Сосудорасширяющие
препараты
Никотиновая кислота
5 мг в день 3-4 нед
Активаторы синтеза
коллагена
Актовегин
2 мл в/м в день – 10 дней
Витаминноминеральные комплексы
Вит. А, Е, D, В
Se, Zn, Fe, Cu, Ca
По 1 таб 2 раза в день 4-8 нед. 2 раза в год
Ретинопротекторы
Ретиналамин
5 мг парабульбарно или в/м 10 дней, повтор через 3-6
мес
Метаболики
Эмоксипин 1%
По 1 к 3 раза в день 3-4 нед. курсами 4 раза в год
Ноотропы
Пикамилон
Внутрь по 2 мг 2 р/д 1-2 мес

53. Аппаратное лечение миопии

Оптико-рефлекторные тренировки
Тренажер –релаксатор Визотроник
Аппарат для тренировки аккомодации Оксис –
10 процедур по 10 мин
Тренажер ТДО «Зеница»
По Аветисову-Мац
Оптическое затуманивание по Дашевскому –
для каждого глаза отдельно, до 15 минут. Курс –
10 тренировок
Метод «раскачки» по Волкову – монокулярно,
в условиях полной коррекции для дали

54.

Офтальмотренажеррелаксатор
«Визотроник»,
производства
объединения «Родина»
г. Йошкар-Ола.

55. Лечебно-тренировочный комплекс ОЛТК-М

56.

• Для тренировки аккомодации
использовался комплект из 7 тренажеров
дезаккомодационных оптических
«Зеница»-Ш (школьный)

57.

58. Перед сеансом лечения в медико-педагогическом центре

59. Видеокомпьютерный аутотренинг (ВКАТ)

60. Цветоимпульсная терапия

61. Электростимуляция

62. Склероукрепляющее лечение

o«Малая» склеропластика (минимальный объем),
если:
Близорукость прогрессирует не более чем на 1 дптр в
год
Возраст старше 8 лет
Величина переднезадней оси не выше 27 мм
o«Большая» склеропластика (синтетический
трансплантат 10х70 мм)
Близорукость прогрессирует более чем на 1 дптр в год
Возраст старше 10 лет
Величина переднезадней оси не выше 25,5 мм

63. Лечение прогрессирующей миопии более 3,0 Д.

• Склероукрепляющие
операции с помощью
аллотканей отделения
«Биопласт» по
методикам проф.
Зайковой М.В.
(секторальная,
субтотальная,
тотальная)

64. Схема тотальной склеропластики по Зайковой М.В.

65. Профилактика

Возникновения
миопии
Выявление групп
риска
Режим зрительной
нагрузки
Плюсовые очки для
постоянного ношения
в группах риска
Домашние
Тренировки
аккомодации
Общая физкультура и
спорт
Антиоксиданты,
витамины,
микроэлементы
Прогрессирования
миопии
• Тренажер «Зеница»
• Оптическая коррекция
(бифокальные,
прогрессивные очки и
линзы)
• Воздействие на
аккомодацию
(симпатомиметики +
аппаратное лечение)
• Укрепление склеры
(склеропластика)
• Диспансерное
наблюдение при
стабильной миопии
1р/год, при
прогрессировании
миопии 2 р/год

66. Профилактика близорукости у детей

Предупреждение возникновения:
I.
Гигиена зрения – чтение на расстоянии не менее 30 см.,
правильная посадка, режим зрительной работы вблизи
особенно при работе с компьютером;
Здоровый образ жизни – физическая культура, свежий
воздух, спорт;
• (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный
бег на средние дистанции)
Рациональное питание – исключить
однообразное углеводистое питание,
соблюдение баланса белков, углеводов, жиров,
витаминотерапия, микроэлементы;
http://www.detskoezrenie.ru

67. Профилактика близорукости у детей

II.
Предупреждение прогрессирования
миопии:
• Очки-тренажеры «Зеница»
сферопризматические расслабляющее
влияние сферы и дивергентная
дезаккомодация призмы.
• Тренировка аккомодации: для
увеличения 30А при слабости
аккомодации, снятия спазма
аккомодации;
• Занятия с «меткой» на стекле;

68.

II. Предупреждение прогрессирования
миопии :
Тренировки цилиарной мышцы по
Аветисову-Мац (+) и (-) линзами;
«метка на стекле».
Тренировка аккомодации на аппарате
«Ручеек» при приближении и удалении
предмета ;
Медикаментозная терапия (препараты
кальция, витамины).

69. Основные звенья развития КЗС

КЗС
• Отмечается более, чем у 30%
пользователей*
• Существенное снижение
частоты мигания (на 45% и
более)
• Более широко раскрытые глаза
при
рассмотрении изображения на
мониторе
→ увеличению скорости
испарения слезы с поверхности
глаза
Синдром
«сухого глаза»
*В.В.Бржеский, Е.Е. Сомов, 1998; Н.М.Сагадатова, 2004
• Длительная
работа на
близком
расстоянии
• Неправильное
освещение и
излучение
монитора
Спазм
аккомодации

70. Распространенность КЗС

• 64-90 % компьютеропользователей
испытывают жалобы (Rosenfield M.,2011)
• 88,6 % (R.Ustinaviciene et al., 2006)
нарушения зрения
• 46,3 % операторов ПК в Индии
• 68,5 % операторов ПК в Мексике (1996)
• 63,4 % имеют явления астенопии
Австралия (1988)

71. На выраженность КЗС влияет

• Количество времени, проведенного за
компьютером (у части пользователей
утомление возникает через 2 часа, у
большинства через 4 часа, у всех через 6
часов)
• Эффективность зрительных функций
снижается через 2 часа работы с
монитором, для их профилактики
необходимо каждые 2 часа делать
перерывы

72.

• Работа с дисплеем в ночные часы
• Первые признаки утомления
пояляются через 45-60 минут
• Характер работы за ПК
• Работа с графическим цветным
дисплеем в 4 раза менее
утомительна, чем с алфавитноцифровой информацией
• Связь с мерцанием экрана

73. Основные зрительные симптомы операторов

• 1. зрительные(ощущение пелены,
двоение, мелькание, нарушение
цветовосприятия, повышенная
чувствительность к свету и
затуманивание зрения, замедленная
перефокусировка, быстрое утомление
при чтениии, чувство ИТ, светобоязнь,
слезотечение)

74. Шесть основных симптомов, возникающих при работе с компьютером

• по частоте встречаемости распределены следующим образом:
• 1.Компьютерный зрительный синдром (КЗС)
2.Карпальный туннельный синдром, (КТС), он же синдром
запястного канала - возникновение неприятных ощущений в
области запястья, ладони и пальцев руки, управляющей мышью.
• 3.Позвоночный синдром- боли в спине
• 4.Дыхательный, легочной синдром - недостаточная вентиляция
легких(головокружение, бледность)
5.Застойный, венозный, он же сосудистый синдром-дефицит
венозного оттока преимущественно в нижних конечностях
• 6.Нейроастенический синдром, невроз, сопровождающийся
синдромом тревоги («депрессия офиса»)–связан с нервноэмоциональными перегрузками современного человека, а также с
нарушением кровообращения в головном мозге в связи с
дыхательным, позвоночным синдромом.

75. В чем причина этих жалоб?

• Поверхность глаза снаружи покрыта тончайшей слезной пленкой –
она выполняет защитную функцию и поддерживает поверхность глаза
увлажненной.
• В процессе моргания слезная пленка обновляется. При интенсивной
зрительной нагрузке (при чтении, работе за компьютером,
вождении автомобиля и др.) мы сами не замечаем, что моргаем
реже. Если влага с поверхности глаз испаряется, возникают разрывы в
слезной пленке и ощущение дискомфорта глаз .
Слез
ная
плен
ка
Разрыв
ы
слезной
пленки

76. Основные причины развития сухости глаз:

Большая зрительная нагрузка (при чтении,
работе за компьютером, просмотре телевизора,
вождении автомобиля и др.)
Внешние факторы - особенно актуально весной и
летом - сухой/пыльный воздух в том числе при
работе кондиционера, путешествиях на самолете,
дым, сухой жар (радиатор, сауна)
Ношение контактных линз
Вероятность слезотечения и сухости глаз возрастает
у людей старшего возраста в силу возрастных
особенностей
После операций по коррекции зрения
После перенесенных заболеваний глаз
(конъюнктивиты и др.)
Наследственная предрасположенность,
использование некоторых лекарственных средств
(противоглаукомные препараты и др.)

77.

Ошибки в лечении сухости глаз
Офтальмологи не рекомендуют использование
сосудосуживающих глазных капель,
содержащих тетризолин (визин и т.д.). Они
могут устранить красноту и отек, но не лечат
причину.
Наоборот, они могут вызвать нарушение
питания глаза и усугубление проблемы.
Отрывок из инструкции:

78. Профилактика

• Капли с гиалуроновой кислотой
(хило комод, айстил и т.д.)
• Дисплейный очки Зеница -2 (при
эмметропической рефракции и
близорукости до – 2,0)

79. Виды слепоты

АБСОЛЮТНАЯ
ЗРЕНИЕ РАВНО О, утрачено
световосприятие
ПРЕДМЕТНАЯ
ИМЕЕТСЯ СВЕТОПРОЕКЦИЯ
БЫТОВАЯ
ЗРЕНИЕ НЕ ВЫШЕ 0,02
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ
ЗРЕНИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ
ВЫПОЛНЯТЬ ПРЕЖНЮЮ РАБОТУ
Слепота- значительное снижение зрения
вплоть до его отсутствия.

80. ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛАХ

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
ВИД УЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
0,4 И НИЖЕ
Общеобразовательная школа
0,05-0,2
Школа слабовидящих
0,05 и ниже
ШКОЛА СЛЕПЫХ

81.

• Распространенность первичной
инвалидности детей вследствие
зрительных расстройств в РФ составляет
109,2 на 100 тысяч детского населения
• Основные причины стойких зрительных
расстройств:
• Дегенеративная миопия (26,4 %)
• Врожденная катаракта (17,3 %)
• Ретинопатия недоношенных и другая
патология сетчатки (16,6%)

82. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СЛЕПОТЫ У ДЕТЕЙ

• ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ
ГЛАЗА- 50%
• Врожденная патология ЦНС- 25%
• Миопия- 10%
• Травмы органа зрения-10%
• Прочие причины- 5%

83. Группы инвалидности у взрослых

• 1 группа- визус менее 0,05 с коррекцией,
или концентрическое сужение поля
зрения до 10 гр.
• 2 группа- визус до 0,1 с коррекцией, или
концентрическое сужение поля зрениядо
20 гр. Не трудоспособны, в быту себя
обслуживают
• 3 группа- устанавливается вне
зависимости от состояния зрительных
функций, если изменения приводят к
нарушению социальной адаптации.

84. Инвалидность по зрению у детей

• Дети инвалиды- при отсутствии или
слепоте одного глаза, а также
слабовидении с остротой зрения до
0,1-0,2 с коррекцией или
концентрическом сужении поля
зрения до 25 градусов в лучше
видящем глазу

85.

85