5.71M

Category:

medicine

Современная концепция терапии хронической боли у онкологических больных

1.

Современная концепция
терапии хронической боли
у онкологических больных
Павлишинец Виктор Михайлович
г. Барнаул. 27 октября 2016 г.

БОЛЬ
«Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с существующим или возможным повреждением
ткани или описываемое в терминах такого повреждения»
Международная Ассоциация по Изучению Боли, 1986
3-6 месяцев
Острая
Хроническая

3.

БОЛЬ В ОНКОЛОГИИ
52% пациентов заявили, что их боль мешает выполнять
профессиональную работу (1)
67% пациентов отметили, что их боль вызывает беспокойство (1)
31% больных отметили, что боль ухудшает ночной сон (2)
69% пациентов сообщили, что боль затрудняет обычную повседневную
активность (1)
51% больных заявили, что боль мешает им концентрироваться или мыслить (1)
30% пациентов сообщили, что их боль так сильна, что ограничивает их
самообслуживание (1)
Практически все онкологические больные испытывают
боль на каком-либо этапе опухолевого процесса (3)
1. Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20(8):1420-33.
2. Davidson JR, et al. Soc Sci Med. 2002;54:1309-21.
3. Caraceni APR, Portenoy RK. Pain.1999;82:263-74.

4.

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО
СИНДРОМА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ
НАЧАЛЬНАЯ – 50 %
РАСПРОСТРАНЕНИЯ – 75-80 %
ТЕРМИНАЛЬНАЯ – 90-100 %
В нашей стране 433 тыс. онкологических больных
нуждаются в обезболивающей терапии

5.

• состоит на Д - учете в онкологических
учреждениях края – 63 471 человек, из них в IV
клинической группе – 1315 человек;
• выявлено 11 604 новых случаев заболеваний,
из них в III и IV стадии – у 4 105 человек;
контингент больных,
нуждающихся в противоболевой терапии

6.

Министр здравоохранения по вопросам обезболивания на
текущий момент
«… Сейчас наркотические и психоактивные
препараты может выписывать не комиссия,
а самостоятельно лечащий врач…
… рецепт выписывает не на 5 дней, а на 15
… одномоментно может выписать большее
количество препаратов…
… не нужно больше сдавать пустые
ампулы…
… увеличивается норматив запаса
наркотических психотропных препаратов
для медицинских организаций — до 1
месяца, для аптек — до 6 месяцев…
… больные могут получать при выписке
обезболивающие с собой на несколько
дней...
… созданы все условия, чтобы каждый
нуждающийся больной мог быстро и
комфортно получить наркотические
обезболивающие...»
Интервью министра здравоохранения В.И. Скворцовой
газете "Известия"
16 июля 2015 г.
В Росздравнадзоре
с 7 апреля 2015
года
открыта
"горячая
линия"
для
приема
обращений граждан
о
нарушении
порядка назначения
и
выписки
обезболивающих
препаратов
6

7.

Фармакотерапия хронического болевого синдрома
у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в
стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях
Боль слабой
интенсивности
Критериями боли слабой интенсивности являются:
1.Непродолжительный болевой анамнез;
1-я ступень
0-40%
1.Парацетамол
2.НПВП
3.Анальгин
2.Интенсивность боли 0–40% по ВАШ;
3.Высокая эффективность неопиоидных анальгетиков
(более 4–6 часов после принятой разовой дозы);
4.Длительный ночной сон, не прерываемый
приступами боли.

8.

1-Я СТУПЕНЬ –
СЛАБАЯ БОЛЬ
Парацетамол (ацеаминофен)
Болеутоляющий эффект
средний, быстрый
(анальгетик для слабой боли)
Противовоспалительный эффект
практически отсутствует
Гепатотоксичность,
Нефротоксичность
высокая
Максимальная продолжительность
лечения высшей дозой
(в дозе более 4 г в сутки может вызвать локальные
некрозы печени, почечный папиллярный некроз)
5-7 дней

9.

1-Я СТУПЕНЬ –
СЛАБАЯ БОЛЬ
Метамизол натрия
Болеутоляющий эффект
средний, быстрый, эффективен
при спастической боли
Противовоспалительный эффект
отсутствует
Гематотоксичность
высокая, особенно для
комбинированных средств
Количество лекарственных форм
две
Стоимость лечения
низкая ???

10.

1-Я СТУПЕНЬ –
СЛАБАЯ БОЛЬ
НПВП – высокая активность/быстрая элиминация
Препарат
Разовая доза
(мг)
Суточная доза
(мг)
Интервал
приема, ч
Селективность в отношении
ингибиции ЦОГ-2
Ибупрофен
100, 200, 400
1200 (до 2400)
4-6
неселективный
Диклофенак
25, 75, 100
150
8
неселективный
Кетопрофен
50, 100, 150
300
6-8
неселективный
Лорноксикам
4, 8, 16
16
8-12
неселективный
Целекоксиб
100, 200
400
12-24
высокоселективный
Эторикоксиб
60, 90, 120
60 – 120
24
высокоселективный
Нимесулид
50, 100
200
12
умеренно селективный
Мелоксикам
7, 5, 15
15
24
умеренно селективный

11.

1-Я СТУПЕНЬ –
СЛАБАЯ БОЛЬ
НПВП – высокая активность/быстрая элиминация
МНН
Длительная
терапия
Гепатотоксичность
Элиминация
Лорноксикам
возможна
низкая
70% – ЖКТ
30% почки
Кетопрофен
возможна
высокая
100% – почки
менее 1% ЖКТ
Кеторолак
не более
5 дней
низкая
(выводится почками 60%
в неизм. виде)
Диклофенак
возможна
высокая
60-80% – почки
90% – почки

12.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Генеральный директор член-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва 2015
Боль умеренной
интенсивности
2-я ступень
40-70%
1.Трамадол до 400 мг/сут
2.Просидол 20-60 мг/сут
3.Морфина сульфат
(10-20 мг/сут) табл, капс.
4.ТТС фентанила
12,5 мкг/ч
5.ТТС бупренорфина
35 мкг/ч
Критерии оценки умеренной боли:
1.Интенсивность по ВАШ 40–70%;
2.Длительность ХБС, как правило, около 2–3
мес.,
но может быть и несколько дней;
3.Препараты 1-й ступени малоэффективны
(меньше 4–6 ч.);
4.Ночной сон нарушен из-за боли.
5.Приступы боли.
Абузарова Г.Р. Тамбов 25.01.2016

13.

ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ТЕРАПИИ УМЕРЕННОЙ
БОЛИ (2-Я СТУПЕНЬ ЛЕСТНИЦЫ ВОЗ)
EAPC recommendations 2012
1. Кодеин
Препарат только для 2-й ступени; применяется самостоятельно
или в комбинации с парацетамолом.
Суточная доза ≥ 360 мг не рекомендуется
2. Трамадол
Препарат только для 2-й ступени; применяется самостоятельно или в
комбинации с парацетамолом. Суточная доза ≥ 400 мг не рекомендуется
3. Гидрокодон
Препарат только для 2-й ступени; применяется как замена кодеину
в некоторых странах.
4. Оксикодон
В низких дозах (≤ 20 мг) является средством терапии боли 2-й ступени.
Применяется самостоятельно или в комбинации с парацетамолом.
5. Морфин
В низких дозах (≤ 30 мг) является средством терапии боли 2-й ступени.
6. Гидроморфон
В низких дозах (≤ 4 мг) является средством терапии боли 2-й ступени.

14.

2-Я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
Слабый агонист опиоидных μ-рецепторов
Анальгетический потенциал 0,2
ДОСТОИНСТВА:
НЕДОСТАТКИ:
слабо выраженные побочные
эффекты опиоидов: тошнота, запоры,
нет угнетения дыхания
эффективен только
при умеренной боли
минимальный наркогенный
потенциал
максимально разрешенная
доза 400 мг/сут.
не приводит к развитию
лекарственной зависимости при
использовании для лечения боли
анальгетический потенциал
0,05-0,2
высокоэффективен в терапии боли
слабой и умеренной силы

15.

2-Я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
Подавление обратного захвата серотонина и норадреналина
ДОСТОИНСТВА:
активирующее действие
минимальный наркогенный потенциал
не приводит к развитию физической и
психической зависимости
двойной механизм действия,
обусловленный синергизмом активации
антиноцицептивной
и подавления ноцицептивной систем
НЕДОСТАТКИ:
повышение тревожности, тахикардия,
повышение АД, тремор
изменение настроения (часто улучшение,
реже – дисфория)
изменение активности (часто подавление,
редко – повышение)
эпилептиформные судороги (особенно у
пациентов, получающих СИОЗСиН и ТЦА)
ажитация, возбужденность, нервозность,
бессонница, гиперкинезы
неэффективность налоксона
при передозировке

16.

ПРОСИДОЛ
агонист μ-рецепторов
Таблетки
Защечные
20 мг в 1 таб
ДОСТОИНСТВА:
анальгетический эффект равен
промедолу (0,5 – 0,3)
неинвазивная форма
быстрое начало действия (5-15 мин)
НЕДОСТАТКИ:
высокий наркогенный потенциал
быстрое нарастание толерантности
(сокращение длительности
обезболивающего эффекта)
быстрый подбор дозы
невозможно применять при
поражении слизистых полости рта
спазмолитический эффект
ортостатическая гипотония
неактивные метаболиты!!!
отечественный препарат
с невысокой стоимостью
не надо сдавать использованные
ампулы

17.

ПРОСИДОЛ
агонист μ-рецепторов
Таблетки
Защечные
20 мг в 1 таб
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ:
10-20 мг (до 60 мг) под язык
или за щеку
в среднем 60-80 мг/сут при умеренной боли
(до 240 мг/сут при сильной боли)
можно применять одновременно с НПВП
является идеальным препаратом для лечения
прорывов боли на фоне применения ТТС фентанила
или Морфина в табл. или капс. продленного
действия

18.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Генеральный директор член-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва 2015
Критерии оценки сильной боли:
Боль сильной интенсивности
3-я ступень
ВАШ более 70-100%
1.Просидол 80-240 мг/сут
2.Морфина сульфат > 30 мг/сут
табл, капс.
3.Оксикодон+налоксон >
20мг/сут
4.ТТС фентанила 25 мкг/ч и >
5.ТТС бупренорфина 35 мкг/ч и
>
1.Интенсивность боли выше 70% по ВАШ;
2.Недостаточная эффективность трамадола
в комбинации с НПВП и препаратов 2-й ступени
3.Непродолжительный эффект разовой дозы
просидола 20 мг (меньше 4-6 ч);
4.Нарушения ночного сна из-за боли;
5.Анамнез боли, как правило, более 3 месяцев,

19.

20.

Могут ли больные пристраститься к
морфину ???
22

21.

22.

КОРА
ТАЛАМУС
НОЦИЦЕПТОРЫ
ДОРСАЛЬНЫЙ РОГ
МЫШЦА
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

23.

ОПИАТНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
Опиаты имеют места специфического связывания в мозгу - опиоидные
рецепторы
Опиоидные рецепторы гетерогенны
Выделяют «мю», «дельта» и «каппа» подтипы опиоидных рецепторов

24.

ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ И АССОЦИИРОВАННЫЕ С
НИМИ ЭФФЕКТЫ
Эффекты
Аналгезия
Седативное действие
Эйфория
Опиоидные рецепторы:
Мю
Каппа
Дельта
+++
+
+
+
++
+
+++
Дисфория
+
Угнетение дыхания*
+++
Замедление кишечного
транзита
+++
* - преимущественно мю-2 рецепторы
+
+
+
+

25.

Рекомендации EAPC (Европейская Ассоциация
паллиативной помощи) по ротации опиоидов.
Анальгетический потенциал расчитывается по отношению к морфину
гидрохлориду (парентерально), где анальгетический эффект морфина принят за
«1»
(Freye, 1986). По Д.А.Харкевичу (2004).
Индивидуальный подбор начинается с низких доз с последующим
повышающим титрованием дозы вплодь до достижения достаточного контроля
боли.
Безопасный переход с одного наркотического анальгетика на другой
(ротация опиоида) необходимо выбранную эквипотенциальную дозу нового
препарата при первом приеме снизить на 50%, а затем при отсутствии
неблагоприятных эффектов постепенно повышать до необходимой.
Для больных получавших: морфин, просидол или промедол … дозу ТТС
фентанила подбирают по специальной таблице эквипотенциальных
(эквианальгетических) доз.
27

26.

Терапевтические возможности инвазивных наркотических анальгетиков
Продолжительность анальгетического эффекта Морфина г/х - 3-5 часов. Минимальная эффективная
суточная доза - 40 мг/сут (4 мл 1% р-ра)
В связи с ростом опиоидной толерантности на фоне повышения наркогенного потенциала потребность в
повышении доз возрастает в 1,5-2 раза в течение 2-4 недель...
Продолжительность анальгетического эффекта Промедола - 2-4 часа. Минимальная эффективная
суточная доза - 120 мг/сут (6 мл 2% р-ра). Анальгетический потолок р-ра промедола - 160 мг/сут (8 мл. 2% рра).
МНИОИ им. П.А. Герцена, Российский Центр паллиативной помощи
...положительные качества Промедола максимально используются в хирургической практике в условиях
стационара.
Применение промедола для длительной терапии ХБС НЕДОПУСТИМО ввиду нейротоксичности его
метаболитов. Продолжительность терапии промедолом не должна превышать 3-4 суток.
30

27.

ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ТЕРАПИИ
СИЛЬНОЙ БОЛИ (3-Я СТУПЕНЬ ЛЕСТНИЦЫ ВОЗ)
EAPC recommendations 2012
Оксикодон
В дозе ≥ 20 мг является средством терапии
боли 3-й ступени.
Морфин
В дозе ≥ 30-40 мг является средством терапии
боли 3-й ступени.
Гидроморфон
В дозе ≥ 4 мг является средством терапии
боли 3-й ступени.

28.

РОЛЬ ТРАНСДЕРМАЛЬНЫХ
ОПИОИДОВ
EAPC recommendations 2012
ТТС Фентанила
ТТС являются альтернативой оральным
опиоидам, но имеют преимущества у больных,
которые не могут глотать.
ТТС
Бупренорфина
Применяются на 3-й ступени терапии боли.
Использование на 2-й ступени широко
обсуждается.

29.

Показания для применения опиоидов
• Онкологическая боль
• Дегенеративные артропатии
• Артриты
• Oстеопороз
• Фантомные боли
• Сильная боль в спине
• Периоперативная боль
33

30.

Oпиоиды не эффективны при...
• Мышечное напряжение
• Головная боль
– мигрень, головная боль напряжения
• Спазмы
– Колики
• Зубная боль
34

31.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВСЕХ
СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ
ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
ситуации, когда противопоказаны препараты-агонисты μ-опиоидных
рецепторов, т.е. у пациентов со значительным угнетением дыхания,
пациентов с обострением, или тяжелой бронхиальной астмой, или
гиперкапнией;
при наличии паралитической непроходимости кишечника;
при интоксикации алкоголем, снотворными препаратами, анальгетиками
центрального действия и психотропными препаратами;
у пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (MAO),
или принимавших их в течение последних 14 дней;

32.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
(ОБЩЕЕ ДЛЯ ВСЕХ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИХ
ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ)
при повышенном риске неправильного применения или злоупотребления
препаратом;
у пациентов с черепно-мозговой травмой и угнетением сознания;
у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями,
которые увеличивают риск развития судорог;
у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести;
у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом;
у пациентов с пониженным артериальным давлением;
у пациентов с атонией кишечника;
у пациентов с атонией мочевого пузыря.

33.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
усиливают действие гипотензивных лекарственных средств;
транквилизаторы, снотворные, этанол, антипсихотические
препараты усиливают действие опиоидных анальгетиков
(и просидола в том числе);
налоксон и налтрексон являются специфическими антагонистами
(для всех опиоидных анальгетиков кроме трамадола).

34.

МОРФИН
агонист μ р-ров
Морфина сульфат:
•МСТ-континус (табл. продл.)
•Капсулы с замедленным высвобождением
10, 30, 60, 100 мг
ДОСТОИНСТВА:
НЕДОСТАТКИ:
сильный анальгетик
активные метаболиты!!!
аналгезия 8-12 час
ярко выраженные классические для
опиоидов ПЭ (особенно
ЖКТ-ассоциированные)
нет «потолка» анальгетической дозы
управляемая аналгезия, возможность
быстрого подбора анальгетической
дозы
гистаминоподобные реакции
(бронхоспазм, крапивница и др.)

35.

Эквианальгетические суточные дозы опиоидов
перечня ЖНВЛС
Путь
Препарат
введения
Трамадол
Время
действия –
Доза – мг/сут (ТТС фентанила, бупренорфина – мкг/час)
часы*
ПО, ВМ, Р
6
400–600
ПО
12
400–600
Промедол
ВМ, ПК
2–4
120–160
Просидол
СЛ, ВМ
3–4
120–160
160–250
Бупренорфин
СЛ, ВМ
6
1,6
1,6–2,6
2,6–3,6
ТД
72
52,5–70
70–105
105–140
ВМ, ПК
3–5
40**
40–70
70–100
100–120
ПО, Р
12
90-120
120–200
200–300
300–360
360–420
420–480
480–540
540–600 и >***
ТД
72
25
50
75
100
125
150
175
200 и >***
Трамал-ретард
ТТС бупренорфина
Морфина г/хл
Терапевтические
возможности
исчерпаны
Морфина сульфат
–
таблетки-ретард
ТТС фентанила

36.

Возможные побочные эффекты опиоидов
• Во время фазы титрации
–
–
–
–
Тошнота
Рвота
Слабость
Головокружение
• Длительное лечение
–
–
–
–
–
–
Запоры
Потливость
Зуд
Отеки
Сексуальные проблемы
Слабость
40

37.

ФЕНТАНИЛ СРЕДСТВО ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ
анальгетический потенциал в 100 раз выше, чем у морфина
начало действия через 45 сек после в/в введения
низкий молекулярный вес
высокая липофильность
отсутствие биотрансформации в коже
отсутствие активных метаболитов
морфин
фентанил

38.

фентаниловые пластыри впервые стали использоваться в 1990е гг. для лечения хронической боли.
пластыри используются в различных дозировках и
представляют собой эффективный, неинвазивный
и удобный метод обезболивания на период около 3 суток
ТТС Дюрогезик (Янсен-Силаг) в России с 2002 года
в июле 2009 года зарегистрирована ТТС Фендивия (Никомед)

39.

СРАВНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
ТРАНСДЕРМАЛЬНЫХ СИСТЕМ
1-е поколение – резервуар – высокий риск передозировки
фентанила с угнетением дыхательного центра в случае
повреждения резервуара
2-е поколение – матрикс – ниже риск передозировки, но
поскольку вещество просто в растворенном виде, большее
количество остается в использованном пластыре
З-е поколение – Фендивия – фентанил содержится в
виде микрокапель – лучшее поступление в кожу, самое
низкое содержание фентанила в препарате и
использованном пластыре – минимальный риск
передозировки

40.

ТТС
ФЕНТАНИЛА
ДОСТОИНСТВА:
наиболее сильный анальгетик (100)
стабильный контроль боли (72 ч.)
нет «потолка» анальгетической дозы
наркогенный потенциал ниже,
чем у истинных опиатов
неактивные метаболиты!!!
реже, чем истинные опиаты вызывает
расстройства функции ЖКТ
(спазм сфинктера Одди, запоры)
широкая линейка дозировок
агонист μ-рецепторов
ТТС фентанила
12,5 мкг/ч, 25 мкг/ч
50 мкг/ч, 75 мкг/ч
100 мкг/ч
НЕДОСТАТКИ:
длительный подбор дозы, но он
облегчается наличием различных
дозировок
не следует применять при
гипертермии, гипергидрозе
возможен контактный дерматит

41.

КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРЕПАРАТА В ПЛАЗМЕ
ПРИ ТРАНСДЕРМАЛЬНОМ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
Концентрация препарата
Максимальные побочные
эффекты,
в том числе наркогенный
потенциал
Анальгезия
Боль
24 часа
48 часов
ТТС
Инвазивные лек. формыАбузарова Г.Р. ТОМСК 07.04.2016
72 часа

42.

ФЕНДИВИЯ
УДОБСТВО И ПРОСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ
Фендивия может быть
использована пожилыми
пациентами и ухаживающими
лицами, не имеющими
медицинской подготовки
пластырь следует наносить
на плоскую поверхность
неповрежденной кожи туловища
или верхних отделов рук

43.

ПОДГОТОВКА МЕСТАДЛЯ
АППЛИКАЦИИ ТТС
Выбрать плоскую поверхность верхней части
грудной клетки или спины
Наклеивать на чистый, сухой, неповрежденный
участок кожи
Вымыть место аппликации теплой водой без мыла
и лосьонов
Просушить место аппликации
Состричь волосы с места аппликации при
необходимости (НЕ БРИТЬ!)
Плотно прижать ТТС на 30 секунд
При необходимости укрепить ТТС полосками
лейкопластыря
Менять места аппликации во избежание

44.

ТТС
БУПРЕНОРФИНА
ДОСТОИНСТВА:
сильный анальгетик (35)
агонист μ-рецепторов
ТТС бупренорфина
35 мкг/ч
52,5 мкг/ч
75 мкг/ч
НЕДОСТАТКИ:
стабильный контроль боли до 4 суток
длительный подбор дозы,
но он облегчается наличием различных
дозировок
наркогенный потенциал ниже,
чем у μ-агонистов
не следует применять при гипертермии,
гипергидрозе
реже, чем истинные опиаты вызывает
расстройства функции ЖКТ
(спазм сфинктера Одди, запоры)
возможен контактный дерматит
МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА – 140 мкг/ч
(2 пластыря по 70) из-за «потолкового»
эффекта
противопоказан при кишечной
непроходимости

45.

ТТС ТРАНСТЕК
52,5 мкг/ч

46.

Эквивалентные анальгетические дозы опиоидных анальгетиков
Доза ТТС фентанила
мкг/час - 1 пластырь
Суточная
доза Суточная
пероральных
форм
инъекционного
доза
Доза ТТС
бупренорфина мкг/час
на 3 сут
12,5
морфина
30-60
морфина
10-20
- 1 пластырь на 4 сут
35
25
60-135
30-45
52.5
50
135-225
45-75
70
75
225-320
75-105
140
100
315-400
105-130
125
400-500
130-160
150
500-600
160-200
175
585-675
200-225
200
675-765
225-255
225
765-855
255-285
Абузарова Г.Р. ТОМСК 07.04.2016

47.

Оксикодон-налоксон
ТАРГИН
Оксикодон –
Агонист μ-опиоидных
рецепторов
Избирательно связывается с μопиоидными рецепторами
Ноцицептивная
Налоксон
Конкурентный антагонист
опиоидных рецепторов
Блокирует опиатные рецепторы, устраняет
центральное (в т.ч. депрессию дыхания) и
периферическое действие опиоидов.
Нейропатическая
боль

48.

ТАРГИН = ОКСИКОДОН
+
НАЛОКСОН

49.

ТАРГИН = ОКСИКОДОН
• агонист μ (мю), κ (каппа)
и δ (опиатных
рецепторов)*
• Высокая энтеральная
биодоступность 60 – 75%
• Оксикодон в 1,5 – 2 раза
эффективнее морфина
сульфат при энтеральном
приеме
+
НАЛОКСОН
• Налоксон - опиоидный антагонист
• Низкая энтеральная биодоступность –
3%
• Оказывает локальное конкурентное
воздействие на мю- опиоидные
рецепторы в кишечнике,
• Уменьшает выраженность нарушений
ЖКТ, типичных при лечении
опиоидами (тошнота, запоры)

50.

ТАРГИН =
•Современный
•Неинвазивный
•Высокоэффективный
•Безопасный
опиоидный анальгетик
Таблетки замедленного высвобождения
5 мг оксикодон : 2,5 мг налоксон
10 мг оксикодон : 5 мг налоксон
20 мг оксикодон : 10 мг налоксон
40 мг оксикодон : 20 мг налоксон
Абузарова Г.Р. ТОМСК 07.04.2016

51.

Локализация опиатных рецепторов в организме

52.

Механизм опиоидной аналгезии
Возбуждение периферических опиоидных рецепторов –
подавление активации первичных воспринимающих
раздражение структур
Возбуждение опиоидных рецепторов в структурах ЦНС (задних
рогах спинного мозга, ядрах таламуса, ретикулярной формации
и др.) – нарушение передачи болевого сигнала на разных
уровнях ЦНС
Активация эндогенной антиноцицептивной системы – активация
нисходящего тормозного контроля боли
Угнетение лимбических структур, регулирующих негативные
эмоционально-аффективные реакции, стимуляция системы
«награды» - подавление аффективного (эмоциональнопереживаемого) компонента боли

53.

Центральные эффекты опиоидов
• Аналгезия
• Седативный и снотворный эффект
• Угнетение кашлевого рефлекса
• Эйфория, зависимость,
• Опиоидная толерантность
• Угнетение дыхания
• Миоз
• Тошнота и рвота

54.

Периферические эффекты опиоидов
Обстипация
(замедление кишечного транзита)
Влияние на опиатные рецепторы нервных
сплетений, повышение тонуса, снижение
пропульсивной активности кишечника, спазм
сфинктеров
Уменьшение секреции
Уменьшение рефлексов на растяжение
Спазм желчевыводящих и мочевыводящих путей
Брадикардия, незначительное расширение
периферических сосудов, гипотензия

55.

Стенка
кишечника
Опиатные рецепторы
нервных сплетений
кишечника
Просвет
кишечника
apted from: Kurz A et al. Drugs 2003;63:649–71
Молекула
опиоида

56.

Oxycodone
apted from: Kurz A et al. Drugs 2003;63:649–71
Naloxone

57.

Оксикодон и
Налоксон,
составляющие
Таргин,
попадают в
портальный
кровоток
после всасывания
из кишечника
Оксикодон в отличие
от налоксона
попадает в
системный кровоток
и ЦНС, оказывая
аналгетический
эффект
Налоксон
не блокирует этот
аналгетический
эффект оксикодона
Оксикокодон проходит печеночный
барьер. Системная биодоступность
достигает 80%
Воротная вена
Налоксон метаболизируется при первом
прохождении через печень.
Имеет минимальную системную
биодоступность (3%)
Системный
кровоток

58.

ТАРГИН
Оксикодон
Оксикодон
Оксикодон
Налоксон
Налоксон

59.

Таргин
пролонгированная энтеральная форма
• CR (Controlled Release) лекарственная форма с
замедленным, длительным высвобождением
препарата.
• Лекарственное вещество, находящееся в центре
таблетки, заключено в многослойную
полимерную матрицу.
• Лекарство, постепенно высвобождается из
полимерной матрицы в кишечнике по мере
растворения составляющих ее слоев.

60.

Схема поступления опиоида в кровь из пролонгированной
энтеральной лекарственной формы
Концентрация препарата
Побочные эффекты (депрессия дыхания, эйфория)
Анальгезия
Ощущение боли
0
12 час
Инвазивные
Инвазивные лек.
лек. формы.
формы.
24 час
Таблетки
Таблетки CR
CR

61.

Снижение рисков
использования
препаратов в
нелегальном
обороте
(диверсификации)

62.

63.

• В результате, вместо
ожидаемого эмоционально позитивного (аддиктивного)
эффекта от введения кустарного
раствора комбинированного
наркотического средства
(например, Таргина)…

64.

• Наркоман или не
испытывает приятных
ощущений или
испытывает
«синдром отмены»
опиатов

65.

66.

Современный
алгоритм
диагностики и
терапии
нейропатической
боли в онкологии
70

67.

Распространенность нейропатической боли в
структуре различных заболеваний
Диабет
7-20%
72 %
после ампутаций
20-40 %
после мастэктомии
Постоперационные
состояния
Радикулопатия
10-34%
Постгерпетическая
невралгия
Онкологические
заболевания
40 %
27% ( до 55 лет)
73% (после 70 лет)

68.

Причины нейропатической боли
в онкологии
1. опухолевые повреждения ЦНС и периферических
нервов
2. осложнения опухолевого процесса (переломы, язвы,
лимфостаз и др.)
3. осложнения противоопухолевого лечения:
- хирургического лечения (фантомный БС,
постмастэктомический БС) ;
- лекарственного лечения (химиоиндуцированная
полинейропатия);
- лучевой терапии ( лучевая миелопатия);
4. системные метаболические нарушения
(неопластические и парнеопластические).

69.

Для постановки диагноза
нейропатической боли часто достаточно
провести физикальный осмотр и собрать
анамнез больного
• Слушай
Смотри
Соотноси

70.

Опросник DN4 (Bouhassiraa D,
2004)
10 вопросов :
• 7 - по жалобам
• 3 - по осмотру
Ответ:
«Да»
«Нет»

71.

Сравнительная эффективность препаратов
для лечения нейропатической боли
60
1
АК
40
Антиконвульсанты
Антидепрессанты
Опиоиды
Местные анестетики внутрь
Агонисты2адренорецепторов
Местные анестетики локально
НПВС
Другие
20
0
НВПС
Woolf C, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms and
management. Lancet 2001; 357 (suppl 1): 1959-1964

72.

Роль адъювантных препаратов (антидепрессантов
и антиконвульсантов) в лечении нейропатической
боли
Возникновение боли при злокачественных
новообразованиях обусловлено сочетанными
ноцицептивными и невропатическими
механизмами.
Адъювантными препаратами, которые
наиболее часто используются при
нейропатической боли, являются
трициклические антидепрессанты, такие как
амитриптилин и имипрамин, a также
антиэпилептические препараты, такие как
габапентин и прегабалин.

73.

Патогенетические (таргетные)
средства терапии НеБС
Прегабалин
Габапентин
Окскарбазепин
Карбамазепин
Амитриптилин
Ламотриджин
Местные анестетики (лидокаин пластырь)

74.

Интенсивность боли – важный, но не
единственный фактор, определяющий
выбор лекарственного препарата и его
эффективность
НЕОБХОДИМА ДИАГНОСТИКА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ТИПА БОЛИ И
СООТЕТСТВУЮЩАЯ ТАРГЕТНАЯ
ТЕРАПИЯ БОЛИ

75.

Дифференцированная патогенетическая фармакотерапия болевых
синдромов, основанная на выделении двух основных типов
боли - нейропатической и ноцицептивной является
оптимальным методом лечения боли у онкологических
пациентов, поскольку она
улучшает качество обезболивания
снижает дозы опиоидных анальгетиков
сокращает время подбора эффективной дозы
анальгетиков
уменьшает число сильно выраженных ПЭ
способствует повышению физической
активности пациентов, не получающих
сильных опиоидов

76.

• ДН - 4
меньше 4
АЛГОРИТМ
комплексной диагностики и терапии ХБС у онкологических
больных
• ДН-4
>4
ВАШ менее 30%
ШВО менее 2 баллов
неопиоидные
анальгетики
достаточно
эффективны
ВАШ от 25 до 55%
ШВО от 2 до 3 баллов
недостаточно
эффективны
неопиоидные
анальгетики
ВАШ от 50
до 100%
ШВО от 3 балла и
более
не эффективны
неопиоидные анальгетики
ночной сон нарушен
• Слабый ХБС
• Умеренный ХБС
ВАШ более 30%
ШВО более 2 балов
неопиоидные анальгетики
не эффективны
• Сильный ХБС
Неопиоидные
анальгетики:
НПВП
Парацетамол
Метамизол натрия
Слабые опиоиды:
Трамадол
Просидол
(ТТС фентанила)
Сильные опиоиды:
Морфин табл.
ретард
ТТС бупренорфина
ТТС фентанила
Нейропатическ
ая боль
1-я линия:
прегабали
н
габапенти
2-я нлиния:
опиоидны
е
анальгети
ки

77.

Преимущества имплантируемых
программируемых помп
Контролируемая пациентом
анальгезия
Индивидуальный «интелектуальный»
режим дозирования
Полностью имплантированная
система
Не требует инвазивных процедур во
время использования

78.

Общий вид
системы
Спинальный сегмент катетера
Помповый сегмент катетера
Насос помпы в подкожной
клетчатки передней брюшной
стенки

79.

Результаты: динамика ноцицептивного и
невропатического компонентов болевого
Динамика
синдрома
ноцицептивного
компонента боли (по
НОШ)
Динамика невропатического
компонента боли
(по DN4, баллы)
4
3,8
3
2
1,3
1
0
1
До имплантации
Через 7 дней после имплантации

80.

Оценка и ведение тягостных
симптомов у паллиативных
пациентов. Некоторые
неотложные состояния в
паллиативной медицине.

81.

Задачи:
показать, что процесс лечения — это не только
диагностические исследования и лечебные процедуры;
• при оказании помощи пациент должен рассматриваться как
единое целое, то есть лечить следует больного, а не болезнь
(холистический подход);
• показать, как облегчить тягостные симптомы, приносящие
страдание больному, с применением фармакологических
средств и нефармакологических методов;
• показать, что оказание паллиативной помощи пациентам и их
родственникам — это процесс, который включает не только
проведение мероприятий в кризисных ситуациях, но также
заблаговременное проведение терапии и внимательное
наблюдение;

82.

• показать, что для удовлетворения потребностей
каждого пациента и его родственников в соответствии
с их ценностями при осуществлении ухода и лечения
необходим индивидуальный подход;
• показать, что предоставление качественной помощи в
конце жизни возможно, если у лечащего врача
сформировано свое собственное отношение к
болезни, умиранию, смерти и гореванию;
• показать, что улучшить качество медицинского
обслуживания возможно путем приобретения знаний,
совершенствования навыков работы в команде,
искусства общения и решения этических проблем.

83.

Основные
симптомы
СИМПТОМ
СИМПТОМЫ, ВЫДЕЛЕННЫЕ
ПЕРСОНАЛОМ
ХОСПИСА (%)
Повышенная
возбудимость
45
Боль
40
Нехватка воздуха
34
Растерянность
33
Язвенные пролежни
27
Тошнота
26
Быстрая
утомляемость
25
Запор
24
Депрессия
22
Беспокойство
21
Джонсон Д.С., и др. Препятствия на пути эффективной симптоматической терапии в хосписе. Журн. терапии болевой симптоматики 2005 г.

84.

• Медикаментозное лечение: устранение
боли, антидепрессанты, коррекция
анемии, нормализация сна, коррекция
электролитных нарушений,
кортикостероиды, психостимуляторы
• Немедикаментозное лечение:
изменение режима активности и
отдыха, обучение пациентов и их
родственникам «энергосберегающим»
навыкам передвижения,
психологическое сопровождение,
коррекция диеты
• Диагностика: применение краткого
опросника Brief Fatigue Inventory
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
СЛАБОСТЬ
СТОЙКОЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ
ОЩУЩЕНИЕ
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО
ПСИХИЧЕСКОГО И
ФИЗИЧЕСКОГО
ИСТОЩЕНИЯ,
ПРЕПЯТСТВУЮЩАЯ
ПРИВЫЧНОЙ
АКТИВНОСТИ
Астения

85.

питание при помощи зонда или гастростомы
может проводиться пациентам с обструкцией
верхней части желудочно-кишечного тракта,
поражением головного мозга не находящихся в
терминальной
стадии
онкологического
заболевания
парентеральное питание используется для
больных, получающих терапию, которая в течение
двух недель или больше не позволяет им есть
для пациентов с постоянной или периодически
возникающей
непроходимостью
кишечника
возможность использования парентерального
питания зависит от индивидуальных мед факторов
несмотря на обилие средств для лечения кахексии,
доказательная база неубедительна
Диагностика: критерии North Central Cancer
Treatment Group (NCCTG)
Выявление причин: анорексия, тошнота, рвота,
боли, диарея, дисфагия, мукозит, резекции
органов пищеварительного тракта, дегидратация
Прогрессирующее
уменьшение
массы тела за счет
истощения
мышечной и
жировой ткани
Вызвана
недоеданием или
голодом
Кахексия (60% онкологических больных)

86.

• Выявление причин: анорексия, тошнота,
рвота, боли, диарея, дисфагия, мукозит,
резекции органов пищеварительного тракта,
дегидратация
• Медикаментозное лечение: стероиды
•Преднизолон 15-30 мг в день
• дексаметазон 2-4 мг в день
• !!! В утренние часы
• Осторожно давать вместе с НПВС,
возникновения осложнений со стороны ЖКТ
резко возрастает.
• Назначать гастропротекторы
65%
онкологических
пациентов на
поздней стадии
• Немедикаментозное лечение: дробное
питание, индивидуальный подход
Анорексия — отсутствие аппетита

87.

Желудочно-кишечные симптомы

88.

• Немедикаментозное лечение: гигиена полости
рта,
удовлетворение
индивидуальных
потребностей в пище и ее качестве,
лекарственная
терапия
не
имеет
существенной доказательной базы
• Выявление причин: заболевания полости рта,
заболевания ЖКТ, железодефицитная анемия,
эндокринные
заболевания,
побочные
действия лекарств
У 50-60%
онкологических
больных
Нарушение вкусовой чувствительности

89.

Немедикаментозное
лечение:
гигиена
полости рта, удовлетворение индивидуальных
потребностей в пище и ее качестве
Медикаментозное
лечение:
преператы
постоянно, а не по потребности, постоянный
контроль динамики
!!!лечение этиологическое
Диагностика: внутричерепная гипертензия,
метастазы в головной мозг, опухоли органов
брюшной полости и таза, кишечная
непроходимость,
гастростаз,
гиперкальциемия, интоксикация, побочные
эффекты лекарств, психогенная (тревожные
расстройства)
до 70%
пациентов с
онкологией в
терминальной
стадии
Тошнота и рвота

90.

Запоры
Малоподвижность
Анорексия
Основные
причины
Обезболивающие
препараты
Мало грубых
пищевых волокон
ВАЖНО!!!
1. Регулярно спрашивайте у пациента о запоре
2. Всегда давайте стимулирующие перистальтику слабительные,
параллельно с опиоидными анальгетиками.

91.

• Лечение может включать в себя
назначение
слабительных
препаратов — размягчающих и
стимулирующих перистальтику.
Размягчающие слабительные:
Лактулоза
Докузат
Вазелиновое масло
Стимулирующие перистальтику
Сенна
Бисакодил
Наиболее
распространенн
ый симптом
до 95%
пациентов,
применяющих
опиаты
Запор

92.

Комбинированные препараты, сочетающие
размягчители стула и стимуляторы
перистальтики
Капли:
Гутталакс (натрия пикосульфат)
Суппозитории (свечи)
Глицериновые свечи
Свечи с бисакодилом
Клизмы
Арахисовое масло
Натрия цитрат (Микролакс)
гипертонические
«пушистая»
масляная
Мануальная эвакуация каловых масс
Может быть необходимой манипуляцией при развитии калового завала.
Должна проходить в интимной обстановке и с обезболиванием

93.

В связи с онкологическим заболеванием
В связи с лечением (побочное действие
лекарств, лучевой терапии) .
По какой-либо третьей причине.
!!!
Но особенно нужно помнить о следующих
возможных причинах:
Подострой кишечной непроходимости
Мальабсорбция, мальдигестия (как следствие
недостаточности поджелудочной железы)
Запоры/Недержание стула (диарея
переполнения)
Изменение
частоты и
консистенции
стула (частота 3 и
более раз в
сутки)
До 10% у
пациентов
паллиативного
профиля
Диарея

94.

• Немедикаментозное:
регидратация, диета
• Медикаментозное:
этиологическое,
индивидуальное, под контролем,
внимание к деталям
• Лоперамид, диосмектин, танин,
препараты кальция,
спазмолитики
лечение

95.

• делирий;
• состояния, характеризующиеся
спутанностью сознания;
• бессонница;
• депрессия и другие нарушения
настроения;
• возбуждение и страхи;
• галлюцинации.
Нейропсихиат
рические
симптомы

96.

• Изменения личности
• Сосудистого генеза?
• Опухолевого?
• Спровоцировано приемом лекарственных
препаратов?
• Депрессией/тревожностью?
• Гипоксией?

97.

Отеки

98.

сдавление переполненными
петлями кишечника (обычно
только левая нога)
• слабительные свечи и размягчающие слабительные.
сдавление опухолью верхней
и нижней полой вены
• дексаметазон 12-16 мг/сут.
• фиксация в приподнятом положении,
• тщательная оценка состояния,
• вопрос о назначении антикоагулянтов.
тромбоз глубоких вен
Локализованный может быть вызван:
• диета, ограничение жидкостей, диуретики.
ухудшение функции почек
• Прием препаратов железа внутрь, эритропоэтин,
переливание крови
анемия
гипопротеинемия
• диуретики или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.
сердечной патологией
Генерализованный может быть вызван:

99.

• нарушения дыхания (одышка);
• патофизиология респираторных
симптомов;
• характеристика применяемых
лекарственных препаратов (опиоиды,
анксиолитики, стероиды);
• принципы кислородной терапии
• тактика при «предсмертном храпе»
• кашель
Легочные
симптомы

100.

Одышка

101.

1. Астма:
• выяснить, какие препараты пациент уже принимает,
• проверив правильность проведения ингаляций и использования спейсера,
• обдумав, что помогает, а что ухудшает состояние;
• увеличить дозу ,
• добавить еще препараты (теофиллин, стероиды)
2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):
• ухудшение инфекционной природы (?),
• назначить антибиотики, или это терминальная стадия ХОБЛ (?),
• ингаляционные/пероральные стероиды (?),
• кислород через кислородную маску (?)
3. Инфекция:
• Лечение соответствующее стадии заболевания, и пожелания пациента и его семьи.
4. Левожелудочковая недостаточность (ЛЖН):
• диуретикм,
• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,
• опиоиды,
• дигоксином,
• кислородом.
5. Злокачественный плевральный выпот Как результат онкологического
заболевания:
• Стоит ли его дренировать? Принесет ли дренирование облегчение?
• Можно ли это сделать в домашних условиях?
• Вы можете это сделать? Или нужен специалист?
6. Раковый лимфангиит:

102.

Вопрос 1.
Нужно ли назначить
терминальному больному
антибиотики от инфекции
грудной клетки (пневмония)?
ответ зависит от многих
факторов:
• ожидаемая
продолжительность жизни
пациента
• желание пациента и его семьи
• ожидаемые преимущества с
точки зрения пациента
1. только продлят процесс
умирания, то от них, вероятно,
следует отказаться
Антибиотики:
2. помогут контролировать
тревожные симптомы, такие как
лихорадка или бред, то они могут
оказаться полезными

103.

Искусственное питание
Вопрос 2.
может ли определенный вид
лечения или вмешательства
повысить или сохранить
качество жизни больного?
НЕТ!!!
то этого не следует
делать
ДА!!!
есть серьезные
медицинские основания
сделать это, то сделать
это будет этически
правильно
важным
дополнительным
фактором может
быть стоимость
лечения

104.

Искусственная гидратация
Вопрос 3.
ДА!!!
может ли вмешательство
повысить или сохранить
качество жизни
больного?
есть серьезные
медицинские основания
сделать это, то сделать это
будет этически правильно
НЕТ!!!
то этого не следует
делать
принцип «Надо сделать хоть
что-то!»
не может быть оправданием
для искусственной
гидратации

105.

Обезвоживание у пациентов, не
находящихся в терминальной стадии
вызывает жажду, сухость во
рту и гипотонию
для больных, которые не могут
принимать или удерживать
жидкость, оправдана
парентеральная гидратация

106.

Возможные преимущества обезвоживания для терминально
больных пациентов
уменьшается производство мочи, что означает для больных меньшую
необходимость двигаться и меньше проявлений недержания мочи
меньшее количество легочного секрета уменьшает одышку
уменьшение кишечного секрета уменьшит тошноту и диарею
уменьшение проблем с отеками и выпотом

107.

Возможные недостатки искусственной гидратации терминально
больных пациентов
могут иметь эффекты,
противоположные
тем, что были
перечислены выше, и
ухудшить положение
больного
могут дать пациенту
или его семье
неоднозначные
сигналы и
необоснованные
надежды
капельницы могут
создать физический
барьер между
пациентом и его
семьей

108.

Компрессия спинного мозга
ЗНО молочной железы – 15 – 20%
ЗНО предстательной железы – 15 – 20%
ЗНО легких – 15 - 20%
Неходжкинская лимфома – 5 -10%
Множественная миелома 5 – 10%
ЗНО почки 5 -10%
Колоректальный рак - <5%
Саркома - <5% и др.

109.

Локализация уровня компрессии
(грудной отдел – 60%)
• Боль в грудной клетке и/или спине
• Утрата чувствительности ниже места
поражения
• Усиление чувствительности выше места
поражения
• Мышечная слабость
• Паралич
• Положительный рефлекс Бабинского
• Нарушение функции кишечника и мочевого
пузыря
• Сексуальная дисфункция

110.

Локализация уровня компрессии
(пояснично-крестцовый отдел – 30%)
• Боль в нижней части спины, может
иррадиировать в ноги или перианальную
область
• Слабость (парез, паралич) в нижних
конечностях
• Утрата чувствительности в нижних конечностях
• Нарушение функции кишечника и мочевого
пузыря
• Сексуальная дисфункция
• Снижение или отсутствие рефлексов с нижних
конечностей

111.

Локализация уровня компрессии
(шейный отдел – 10%)
• Головная боль или боль
в шее, лопатках или
руках
• Затруднение дыхания
• Утрата чувствительности
в руках
• Мышечная слабость
(парез, паралич) в шее,
туловище, плече,
предплечье, кисти

112.

Диагностика
• Опрос (сбор жалоб)
• Неврологическое обследование (перкуссия
позвоночника, оценка двигательной и
сенсорной функции, пассивное сгибание шеи,
подъем выпрямленной ноги, ректальное
обследование, «булавочная» проба)
• Рентгенографическое исследование
• Магнитно-резонансная томография
• КТ и/или миелография

113.

Лечение
• Иммобилизация позвоночника
• Назначение кортикостероидных гормонов:
однократное введение в/венно болюсно 10 мг
дексаметазона, с последующим назначением
препарата перорально в дозе 16 мг/сут (по 4 мг 4 раза
в день). Постепенно доза дексаметазона уменьшается
на 1/3 каждые 3-4 дня до достижения
поддерживающей дозы 2 мг/сут.
• Симптоматическая терапия: лечение болевого
синдрома, запоров, профилактика осложнений
стероидной терапии и пролежней

114.

Синдром верхней полой вены (СВПВ)
• Сдавление вены извне
• Прорастание стенки
вены злокачественной
опухолью
• Тромбоз верхней полой
вены
• Осложнения, связанные
с длительной
катетеризацией
центральной вены

115.

Эпидемиология
Немелкоклеточный рак легкого – 50%
Мелкоклеточный рак легкого – 20%
Неходжкинские лимфомы – 12%
Метастатический рак молочной железы –
9%
• Др.

116.

Клиника
• отек лица
• отек верхних
конечностей
• набухание шейных вен
• набухание вен грудной
стенки
• одышка
• кашель
• осиплость голоса
• синкопальные состояния
• головная боль

117.

Диагностика
• Сбор жалоб
• Анамнез заболевания
• Рентгенография грудной клетки в прямой и
боковой проекциях
• Томография
• Компьютерная томография

118.

Лечение
• Положение тела с приподнятым головным
концом
• Дексаметазон 16 мг/сут (кроме случаев,
когда существует подозрение на лимфому)
• Фуросемид 40 мг
• Антиконвульсанты (профилактически)
• Чрезкожная имплантация
внутрисосудистого эндопротеза (стента)

119.

Лечение (продолжение)
• Лучевая терапия крупными фракциями
• Химиотерапия (при наличии опухолей,
высокочувствительных к цитостатикам)
• Антикоагулянты и фибринолитические
препараты при тромбозе вены

120.

Гиперкальциемия
Немелкоклеточный рак легкого
ЗНО головы и шеи
ЗНО пищевода
ЗНО молочной железы
ЗНО почки
Лимфомы
Множественная миелома

121.

Клиника
• Общие симптомы – обезвоживание, слабость,
усталость, снижение массы тела, жажда;
• ЦНС – головная боль, гипорефлексия, апатия,
заторможенность, психические нарушения, судороги,
спутанность сознания, кома;
• ЖКТ – анорексия, тошнота, рвота, запоры, кишечная
непроходимость, панкреатит, метеоризм;
• ССС – брадикардия, гипотония, короткий интервал QT,
широкий зубец Т, аритмия, асистолия;
• Мочевыделительная система – полиурия, азотемия,
почечная недостаточность, кома

122.

Диагностика
• Общий кальций сыворотки:
норма – 2 – 2,5 ммоль/л
легкая гиперкальциемия – 2,5
– 3,0 ммоль/л
умеренная – 3,0 -3,5 ммоль/л
тяжелая гиперкальциемия и
гиперкальциемический криз – >
3,5 ммоль/л

123.

Лечение
• Прекращение приема всех препаратов и пищевых
добавок кальция, тиазидовых диуретиков
• Гидратация и кальцийурез : 0,9% р-р NaCl 200-500
мл/ч непрерывная в/венная инфузия + фуросемид
20-40мг в/в после достижения региратации
• Бисфосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в),
повторное введение не ранее, чем через неделю
• Глюкокортикоиды (преднизолон 60 мг/сут
перорально в течение 10 дней), кальцитонин 4-8
МЕ/кг массы тела п/к или в/м каждые 12 час.

124.

Синдром распада опухоли (клиника)
• Желудочно-кишечные расстройства –
тошнота, рвота, диарея и анорексия
• Позже появляются признаки почечной
недостаточности и угнетения ЦНС
• Судорожный синдром
• Нарушения сердечного ритма

125.

Синдром распада опухоли
Лабораторные критерии:
• мочевая кислота > 476
ммоль/л
• калий > 6 ммоль/л
• фосфор > 1,45 ммоль/л
• кальций > 1,74 ммоль/л
Клинические критерии:
• почечная
недостаточность(увеличение
сывороточного креатинина
более 1,5 значений верхней
границы нормы)
• нарушение сердечного ритма
• судорожный синдром

126.

Лечение
Адекватная гидратация 3 – 6 л/кв.м сут
р-р бикарбоната натрия в дозе 20 – 40 мэкв/л в/в
Аллопуринол 600 – 900 мг/сут в течение 5 дней
Коррекция гиперфосфатемии: гидроксид алюминия 300-600
мг
• Коррекция гипокальциемии: 10% р-р хлорида или
глюконата кальция по 5-10 мл в течение 10 мин
• Коррекция гиперкалиемии: препараты кальция, 50% р-р
глюкозы 50 мл+ 10 ЕД цинк-инсулина