Клинико-фармакологические аспекты терапии хронической боли

1. Клинико-фармакологические аспекты терапии хронической боли

Рафаиль Кипшакбаев
канд.мед.наук, доцент

2. Боль Классификация Оценка боли

3. Определение боли

“Боль – это неприятное физическое и
эмоциональное состояние человека,
связанное с реальным или возможным
повреждением тканей организма, и
описываемое в условиях такого
повреждения”
Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain). 1986

4. Классификация боли

• по длительности:
• острая хроническая
• по патофизиологическому механизму:
• ноцицептивная соматическая (поверхностная / глубокая)
• ноцицептивная висцеральная
• нейропатическая периферическая или центральная
• дисфункциональная, в т. ч. психогенная
• прорывная
• по этиологии:
злокачественная незлокачественная
• по анатомической локализации:
головная боль,
боль в спине,
мышечно-фасциальная,
ревматическая,
скелетная,
неврологическая,
сосудистая;
J.Scholtz, C.J.Woolf, Nature Neuroiscience, 2002)

5. Передача болевого импульса

Три типа
ноцицепторов:
• мономодальные А
(воспринимают
только
механическое и
термическое
раздражение),
• полимодальные С
(воспринимают
различные
стимулы)
• и «спящие»
(активируются во
время воспаления)
Ноцицепторы
А и С волокна
Спинной мозг
Тракты спинного мозга
Таламус
Кора
Рис. Цит. По Д.А.Харкевич Фармакология (2006)

6.

Сбор анамнеза боли
Опрос пациента проводится по следующим вопросам:
- число и локализация очагов боли;
- длительность предшествующего болевого анамнеза;
- применяемые анальгетики;
- эффективность предшествующей терапии боли;
- влияние боли на физическую активность;
- влияние боли на продолжительность ночного сна;
- влияние боли на возможность приема пищи и другую жизнедеятельность
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в
паллиативной медицинской помощи; 2016

7. Оценка показателей боли

Интенсивность боли оценивается путём опроса пациента
(анамнез боли) и с использованием визуально-аналоговой
шкалы (ВАШ)
Интенсивность боли в может иметь следующие
степени:
- слабая боль;
- умеренная боль;
- сильная боль;
- нестерпимая боль
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в
паллиативной медицинской помощи; 2016
Вместо визуальноаналоговой шкалы
может использоваться
нумерологическая
оценочная шкала
(НОШ)
7

8.

9. Терапия боли

10.

Общие принципы терапии хронической боли у взрослых
Лекарственная терапия хронического болевого синдрома у взрослых
проводится в соответствии с пятью принципами, провозглашёнными
Всемирной организации здравоохранения в 1996 году:
1. «Через рот» (перорально)
2. «По часам»
3. «По восходящей»
4. «Индивидуальный подход»
5. «С вниманием к деталям»
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

11.

WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

12. Выбор ступени обезболивания

Оценка
боли по
ВАШ (%)
0
до 40%
Результаты сбора
анамнеза боли
Жалоб нет
Боли нет
не требуется
Больной спокойно сообщает о своей боли, которая Слабая боль
хорошо купируется на 4 - 6 часов парацетамолом,
анальгином или средними дозами НПВП, ночной сон не
нарушен из-за боли
40 – 70% Парацетамол,
или
средние
дозы
НПВП
малоэффективны (не более 1 - 3 часов), ночной сон
нарушен приступами боли
Более
70%
Интенсивность
боли
Требуемая
ступень
обезболивани
я
Трамадол в комбинации с парацетамолом или НПВП
малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента
при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон
1 ступень
Умеренная
боль
2 ступень
Сильная
боль
3 ступень
Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от Нестерпимая 3 ступень
сильнейшей боли, принимает вынужденное положение
боль
Необходима
неотложная
помощь
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016
100%

13. ТИПЫ БОЛИ

Выбор анальгетических средств
ТИПЫ
БОЛИ
в соответствии
с патогенезом
развития боли
БОЛЬ – СИГНАЛ
(Несёт защитную функцию)
ПСИХОГЕННАЯ
НОЦИЦЕПТИВНАЯ
СМЕШАННАЯ
формируется вследствие
Боль – болезнь
воспаления, травмы, ишемии,
спазма тканей скелетно-мышечной
системы, а также паренхиматозных
и/или полых органов
БОЛЬ – БОЛЕЗНЬ
(Не несёт защитной функции)
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ
формируется вследствие
Патогенетически обоснованная неопиоидная
терапия
повреждения, сдавления, ишемии,
хронического раздражения
нервных
(с учётом совместимости лекарственных
средств)
структур, нейроинтоксикации
глюкокортикоиды
Неопиоидные
Анальгетики
НПВП
Адъювантная терапия
нейролептики
парацетамол
антиконвульсанты
транквилизаторы
метамизол
Соответствующие
кеторолак
антигистаминные
антидепрессанты
нефопам
Противовоспалительный эффект
интенсивности
Предпочтение
миорелаксанты
С учётомболи.
лек.совместимости
и
нимесулид
в сочетании
планируемых
доз.бифосфонаты
Прегабалин отдавать
таблетированным
Местные следует
диклофенак
для
противоэпилептическое
ЛС,
с анальгетическим эффектом;,
ибупрофен
анестетики Зарегистрированные
пролонгированным
формам
–
производное
ГАМК
терапии
нейропатической
боли
ацетилсалициловая в основе угнетающее влияние на
оксикодон/налоксон
ЛС с
При повышении – амитриптилин,
кислота
биосинтез простагландинов.
выраженным седативным,
интенсивности боли
Основные побочные эффекты –
влияние на ЖКТ,
кардиоваскулярные риски
+
Опиоидные
анальгетики
«Острые и неотложные состояния в практике врача». Клинические рекомендации Федерального государственного бюджетного учреждения
Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, г. Москва, 2011
Лидокаини(пластырь)
снотворным
анксиолитическим
(противотревожным) эффектом

14. 1-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

15. 1-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

1-я СТУПЕНЬ –
СЛАБАЯ БОЛЬ
• Парацетамол
производите переоценку.
• Периодически
НПВП (парацетамол,
индометацин,
Используйте заведомо эффективные
ибупрофен,
лекарственные средства.
диклофенак,
Если боль не купируется, переходите к ступени 2
кетопрофен )
• Комбинированные
препараты
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

16.

Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в
паллиативной медицинской помощи; 2016

17. Схема действия НПВС блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность

болевых рецепторов
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

18. Ступень 1: Выбор НПВС

Препарат
Доза, сут
Путь
ЖКТ риск
Кардиоваскулярные
риски
Ибупрофен
< 1.2 г
табл.
Зависит от
дозы
Осторожно при
кардиоваскулярных
проблемах
Диклофенак
≤ 50 мг
табл.
(cвечи, в/м,
п/к)
Низкий
Выше, чем у
большинства других
Напроксен
1г
табл.
Выше
Ниже
Целекоксиб
400 мг
табл.
Низкий
Не выше, чем у
неселективных НПВС
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

19. Кеторолак

• Серьезные осложнения при использовании кеторалака
привели к рекомендации сократить длительность его
использования до 5 дней
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, возраст
старше 65 лет, хроническая болезнь почек являются
факторами риска развития осложнений
Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency: Ketorolac: new restrictions on
dose and duration of treatment. Current Problems in Pharmacovigilance: June 1993; .vol. 19, P 5

20.

2-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

21. 2-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

2-я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
Препарат
1. Трамадол
2. Кодеин
Высшая доза
400 мг
30-60 мг/4ч
• Эндорфины – нейромедиаторы
• одна из функций – тормозить передачу слабых болевых
импульсов из спинного мозга в головной
• Это позволяет не плакать от боли каждый раз, когда мы
ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра
• При интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается
• Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы
не тормозятся, человек испытывает боль
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

22. Опиоидные анальгетики для терапии умеренной боли

EAPC recommendations 2012
1. Кодеин
Препарат только для 2-й ступени; применяется самостоятельно или в
комбинации с парацетамолом. Суточная доза ≥ 360 мг не рекомендуется.
Препарат только для 2-й ступени; применяется самостоятельно или в
2. Трамадол комбинации с парацетамолом. Суточная доза ≥ 400 мг не рекомендуется.
3.
Гидрокодон
Препарат только для 2-й ступени; применяется как замена кодеину в
некоторых странах.
4.
Оксикодон
В низких дозах (≤ 20 мг) является средством терапии боли 2-й ступени.
Применяется самостоятельно или в комбинации с парацетамолом.
5. Морфин
В низких дозах (≤ 30 мг) является средством терапии боли 2-й ступени.
Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain Evidence-based recommendations from the
EAPC. Feb 2012

23.

3-я ступень анальгетической лестницы ВОЗ

24. Перечень рекомендуемых препаратов для терапии сильной боли

3-я СТУПЕНЬ –
СИЛЬНАЯ БОЛЬ
Препарат
Доза
1. Морфин
от 30 мг
2. Оксикодон
от 20 мг
4. ТТС фентанила
от 12,5 мкг/ч
5. ТТС бупренорфина
от 52,5 мкг/ч
6. Просидол
от 80 мг/сут
WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996
По материалам доклада д.м.н., руководителя центра помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Абузаровой
Г.Р., Москва 17.02.2017

25. Опиоидные анальгетики для терапии сильной боли (3-я ступень лестницы ВОЗ)

EAPC recommendations 2012
Оксикодон
В дозе ≥ 20 мг является средством терапии боли 3-й ступени
Морфин
В дозе ≥ 30-40 мг является средством терапии боли 3-й
ступени
Гидроморфон
В дозе ≥ 4 мг является средством терапии боли 3-й ступени
ТТС Фентанила
ТТС являются альтернативой пероральным опиоидам
ТТС
Бупренорфина
Применяются на 3-й ступени терапии боли
Использование на 2-й ступени широко обсуждается
По материалам доклада д.м.н., руководителя центра помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Абузаровой Г.Р., Москва
17.02.2017.

26.

При выборе опиоидных анальгетиков большую роль играет быстрота
наступления и степень обезболивающего эффекта, а также его
продолжительность
• Препарат быстрого действия назначается для подбора обезболивающей дозы
• Препарат пролонгированного действия — после того как суточная
обезболивающая доза подобрана
• При этом препарат быстрого действия может назначаться одновременно с
пролонгированным для быстрого купирования внезапно возникающих болей
• «Золотым стандартом» обезболивания является морфин быстрого (короткого)
действия, позволяющий контролировать боль в течение 4–6 часов

27. Промедол не должен применяться при терапии хронической боли!

недостаточная продолжительность действия (2-4 ч)
недостаточная анальгетическая эффективность
(анальгетический потенциал промедола составляет 1/3 от
потенциала морфина)
нейротоксичность метаболита промедола – нормеперидина
Согласно международным руководствам, разрешенная
продолжительность терапии промедолом не превышает 2-3
дней
По материалам доклада Г. Абузаровой Современная концепция терапии хронической боли у
онкологических больных. Томск, 2016
Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. RUSSCO, 2016

28. Противопоказания для использования всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков

• противопоказаны препараты-агонисты μ-опиоидных рецепторов, т.е. у
пациентов со значительным угнетением дыхания, пациентов с
обострением, или тяжелой бронхиальной астмой, или гиперкапнией
• при наличии паралитической непроходимости кишечника
• при интоксикации алкоголем, снотворными препаратами
• анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами
• у пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (MAO), или
принимавших их в течение последних 14 дней

29. Адъювантные средства адъювантная = вспомогательная терапия Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании

с
основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют
побочные эффекты
Глюкокортикоиды (преимущественно дексаметазон)
Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин)
Противосудорожные (карбамазепин, клоназепам, прегабалин, габапентин)
Нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол)
Транквилизаторы (диазепам, феназепам, реланиум)
Антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил)
Миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, баклофен)
Бифосфонаты (бондронат, золендроновая кислота, бонефос, аредия)
Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

30. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии

Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

31. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии

Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

32. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии

Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

33. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии

Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи МКБ 10: R52.1/ R52.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

34. 15. Роль адъювантных препаратов (антидепрессантов и антиконвульсантов) в лечении нейропатической боли

• Патогенез боли при ЗНО обусловлен сочетанными
ноцицептивными и невропатическими механизмами
• Адъювантными препаратами, наиболее часто используемыми при
нейропатической боли, являются трициклические антидепрессанты,
такие как амитриптилин и имипрамин, a также антиэпилептические
препараты, такие как прегабалин
The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 - 68, February 2012

35. Дети — особый случай Стандарты обезболивания для детей

Отличаются от взрослых стандартов
• система двухступенчатая
• Кодеин у взрослого метаболизируется в морфин под
воздействием фермента CYP2D6, количество варьируется в
зависимости от этнической группы и от возраста
• У детей до 5 лет активность данного фермента составляет
25%
Persisting pain in children package: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. WHO, 2012

36. Дети — особый случай Рекомендации ВОЗ по обезболиванию детей основаны на трех принципах:

1. Введение дозы обезболивающего препарата через регулярные
промежутки времени
2. Использование наименее инвазивного способа введения препарата
3. Индивидуальный подход
• На первой ступени обезболивания - парацетамол и ибупрофен
(единственный из всех НПВС), на второй – морфин
• Обязательное наличие как лекарственных форм морфина
пролонгированного действия и быстродействующих форм на случай
прорывной боли
• При этом в рекомендациях отдельно оговаривается тот факт, что не
существует верхней пороговой дозы морфина, и, если стандартная
дозировка не дает облегчения, ее необходимо повысить
Persisting pain in children package: WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. WHO, 2012

37.

Таблица пересчета доз опиодов
37

38. Относительная активность

Анальгетическая
эквивалентность
Трамадол
Декстропропоксифен
Кодеин
1/8 – 1/12
1/20
1/10
Дигидрокодеин
Морфин
Оксикодон
1/6
1
2
Метадон
Гидроморфон
2
7,5
Бупренорфин
Фентанил
20–40
70–100
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016
38

39. Как выполнять пересчет доз опиоидов

Препарат
Оксикодон+налоксон
Трамадол
Трамал-ретард
Морфин пероральный
ТТС фентанила
Морфин инъекционный
Промедол инъекционный
Быстрота
Время
начала
действия, действия, Доза - мг/сутки (Таргин - доза по содержанию
часы
часы
оксикодона, ТТС фентанила - мкг/час)
12
1
10
20
40
80
120
160
6
1
100-200 200-400 400-600
12
1
100-200 200-400 400-600
4
1
10-20 30-40 60-80 120-160 180-240 240-320
25
50
75
100
72
12-24
12,5
3-5
2-4
0,1
0,3
5
<60
10
20-40 40-60
60-120 120-160
Адаптировано из Д-р Дитмар Вайкслер, Dietmar Weixler/клиника WVK Хорн
Клинические рекомендаций РФ, инструкции по применению лекарственных препаратов РК
60-80 80-100

40. Практический подход

Пациенты, ранее не получавшие опиоды
1. Начинать с самой низкой дозы таблетки пролонгированного действия дважды в день
2. Средство экстренной терапии:
• для лечения приступа неконтролируемой боли (онкология) или для лечения пиков боли
(неонкологические пациенты) следует применять единичную дозу опиоида короткого
действия (морфин).
• Необходимость применения более 2-х средств экстренной терапии в день является
показанием к увеличению дозы опиоида пролонгированного действия
Переход от одного опиода к другому
1. Рассчитать дозировку необходимого препарата
2. Снизить данную дозировку на 50 %
3. Начать с применения таблетки пролонгированного действия (с учетом рассчитанной
дозировки) дважды в день
4. Оттитровать дозировку, используя таблетки короткого действия до получения верной
дозировки
Клинические рекомендации ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи; 2016

41. Новый протокол

• Из перечня основных ЛС

42. Благодарим за внимание!