Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

1. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

Цель: знать принципы оказания неотложной помощи
пациентам с наиболее часто встречающимися
неотложными ситуациями в клинике внутренних болезней
(помощь на догоспитальном этапе)

2. План лекции

1. Гипертонический криз
2. Гипотоническое состояние
3. Приступ стенокардии
4. Приступ удушья

3. Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симпто

Гипертонический криз
это состояние вызванное выраженным
повышением АД, сопровождающееся
появлением или усугублением
клинических симптомов и требующее
быстрого контролируемого снижения АД
для предупреждения повреждения
JNC VI, 1997. JNC VII 2003
органов-мишеней

4. Ежегодно в мире умирает 10.7 миллионов человек

HOT
Ежегодно в мире умирает 10.7
миллионов человек
50% из-за повышенного АД
= 5.35 миллионов смертей
S Julius 1998

5. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

6. Прогноз для пациентов, перенесших осложненный ГК

25-40% пациентов умирают в течение 3
лет от ХПН или инсульта;
У 3,2% разовьется почечная недостаточность,
требующая гемодиализа
Этот риск увеличивается:
– С возрастом
– При эссенциальной гипертензии
– При повышенном креатинине сыворотки
– При мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л
– С большей продолжительностью АГ
– При наличии 3 и 4 степеней гипертензивной
ретинопатии
А.Л.Верткин, 2001

7. Гипертонический криз. История проблемы

Первое описание в 1903 г.
Австрийский врач J.Pahl;
Большой вклад советских и
российских ученых : Коновалов В.Н.,
Мясников А.Л., Ратнер Н.А., Моисеев
С.Г., Голиков А.П., Кушаковский М.С. и
др.

8. Гипертонический криз История проблемы А.Л.Мясников

Классификация
А.Л.Мясникова по
типам ГК (50-е годы)
– I тип
– II тип

9. ПРИЧИНЫ ГК (1)

Основная причина ГК – артериальная гипертония.
Внезапное прекращение приема антигипертензивных
препаратов
Применение симпатомиметических средств.
Эклампсия.
Острый гломерулонефрит.
Феохромоцитома.
Предоперационный период.
Травма ЦНС.
Тяжелые ожоги.
Диффузные заболевания соединительной ткани.

10. ПРИЧИНЫ ГК (2)

Ситуационные ГК (стресс-индуцированные) ,
развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом
перенапряжении, сильном болевом раздражителе.
Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным
применением лекарственных препаратов (передозировка,
нерациональная комбинация, внезапная отмена или
неадекватной скоростью применения в/в вводимых
средств).
Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз).
Ренин-продуцирующие опухоли.
Неврологические заболевания, сопровождающиеся
повышением тонуса автономной нервной системы.
Коарктация аорты.

11. Успешность контроля артериального давления в России не превышает 21%

Канада
16.0
США
64 %
Финляндия
20.5
Шотландия
Германия
17.5
22.5
Англия
6.0
Россия
20.5
Франция
27.0
Испания
15.5
Заир
2.5
1. JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157: 2413-2446.
2. Burt V et al. Hypertension. 1995;26:60-69
3. Mancia G et al. Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19.
4. Кобалава Ж. и соавт. Кардиология. 2000; 12: 68-71.
Индия
9.0
Италия
23.4
Австралия
7.0

12. Распределение больных по причинам возникновения гипертонических кризов

60
51,5
49,3
50
36,7
34,6
40
36,7
30
18,2
20
20
14,5
4,3
10
0
21,7
стресс
метео
неадекв. леч.
мужчины
отсут. леч. физ. нагрузки
женщины
Комиссаренко И.А., Карагодина Ю.Я. 2004

13. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Наиболее частые жалобы:
- головная боль (22%)
- боль в груди (27%)
- одышка (22%)
- неврологический дефицит (21%)
- психомоторное возбуждение (10%)
- носовые кровотечения (5%)

14. Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:

Относительно внезапное начало заболевания –
от минут до нескольких часов.
Индивидуально высокий подъем артериального
давления – с учетом обычных (рабочих) цифр.
Появление или усугубление субъективных и
объективных признаков поражения органовмишеней, степень выраженности которых
определяется тяжестью криза.

15. При осмотре важно выявить

Очаговые неврологические симптомы, проявления
нарушения сознания (ступор, кома).
Острые изменения со стороны глазного дна (отек,
геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной
глаукомы),
Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека
легких, ХСН, набухание шейных вен,
периферические отеки).
Проверить симметричность АД и пульса на обеих
руках.
Провести пальпацию и аускультацию живота.

16. Патогенез

Сосудистый – повышение ОПСС за
счет вазомоторного и базального
тонуса артериол
Кардиальный – повышение сердечного
выброса за счет повышения ЧСС, ОЦК,
сократимости миокарда
Объемный – увеличение
внутрисосудистого объема жидкости

17. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Неосложненный ГК
Осложненный ГК
Низкий риск
поражений
органов
Высокий
риск
поражений
органов
Госпитализация

18. Характеристика ГК

Признаки
I тип
II тип
Стадия АГ
Ранняя
Поздняя
Начало
Острое
Постепенное
Продолжитель- Кратковременный (не
ность
более 3-4 часов)
Длительный (до 4-5
дней)
Преимущественно
ДАД, уменьшение
пульсового давления
ЧСС
Преимущественно
САД, пульсового
давления
Тахикардия
Механизм
Кардиальный
Сосудистый
АД
Тахикардии нет

19. Задачи лечения больных при гипертоническом кризе

1) Купирование криза
2) Посткризовая стабилизация
3) Профилактика повторных кризов

20. Частота повторных кризов

Повторные ГК – 91,9%
Из них,
в течение года - 62,7%
в течение месяца - 39,6%
в течение 48 часов (рецидивирующие
кризы) – 11,7%
НИИСМП им. Склифософского, 2008

21. Неосложненный гипертонический криз

Неосложнённый гипертонический криз
(hypertensive urgencies) – повышение АД более
180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для
больного цифр АД), при этом отсутствует
необходимость в неотложной терапии, а также нет
признаков поражения органов мишеней (острая
ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия,
ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.).
Экстренной госпитализации не требует.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной
гипертензии, ВНОК, 2014.

22. Скорость снижения ад при неосложненном гипертоническом кризе

Лечение необходимо начинать немедленно, скорость
снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа,
с последующим достижением целевого АД в течение
нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала
терапии.
При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и
пероральное применение антигипертензивных
лекарственных средств (в зависимости от выраженности
повышения АД и клинической симптоматики).
Национальные рекомендации по диагностике
и лечению артериальной гипертензии, ВНОК, 2014.

23. ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Препараты
Дозы
Начало
действия
Клонидин
0,075 – 0,15 мг
30 – 60 мин
Каптоприл
12,5 –25 мг
15 – 60 мин (per os)
15 – 30 мин (п/я)
Карведилол
12,5 – 25 мг
30 – 60 мин
Фуросемид
40 – 80 мг
30 – 60 мин
A. F. Mansoor, A. Laura Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7 • July 20

24. Купирование гипертонического криза I типа

Препарат
Доза
Способ применения
Нифедипин
10 – 20 мг
сублингвально
Клофелин
0,075 – 0,15 мг или
1,5 мл
Сублингвально
в/в в физр-ре
Каптоприл
25 – 50 мг
Сублингвально
Обзидан
5 мг в 15 мл в из. Рре
в/в очень медленно
Дроперидол
2 мл 0,25% в из. Р-ре в/в струйно

25. Купирование «отечной» формы ГК II типа

Препарат
Доза
Способ применения
Нифедипин
10 – 20 мг
сублингвально
Фуросемид
40 – 80 мг
в/в струйно
Каптоприл
25 – 50 мг
Сублингвально
Клофелин
1 – 1,5 мл в из. Р-ре
в/в струйно
Диазоксид
75 – 300 мг в амп рре
в/в струйно

26. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Осложненный ГК (критический, экстренный,
жизнеугрожающий, emergency) сопровождается
развитием острого клинически значимого и
потенциально фатального повреждения
органов-мишеней, что требует экстренной
госпитализации (обычно в блок интенсивной
терапии) и немедленного снижения АД с
применением парентеральных
антигипертензивных средств.

27. К осложненных гипертоническим кризам относятся:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
острая гипертоническая энцефалопатия
острое нарушение мозгового кровообращения
внутримозговое кровоизлияние
острая сердечная недостаточность
острый коронарный синдром
острая почечная недостаточность
расслаивающая аневризма аорты
тяжелое артериальное кровотечение
эклампсия
феохромоцитома
послеоперационное кровотечение
European Society of Hypertension Scientific Newsletter:
Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28

28. СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

В течение 30 – 120 минут
25%
снижение АД на 15 –
В течение 2 – 6 часов
мм Hg
уровень АД 160/100
Резкое снижение АД до нормальных значений
противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии,
ишемии вплоть до некроза!!!

29.

«Цель терапии - не просто снизить
повышенное артериальное давление, а
сделать это с определенным темпом, не
допуская избыточного снижения АД,
избегая, по возможности, развития
побочных эффектов, не превышая
разумного числа назначений»

30. Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе

Вазодилататоры
Адреноблокаторы
Нитропруссид
Лабеталол
Клевидипин
Эсмолол
Нитроглицерин
Эналаприлат
Гидралазин
Нифедипин
(инфузионный)
Фентоламин
Урапидил

31. Купирование судорожной формы ГК

Препарат
Доза
Способ применения
Магния сульфат
10 мл 25% р-ра
в/в струйно или в/м
Фуросемид
80 – 120 мг
в/в струйно
Диазоксид
150 – 300 мг в амп р- в/в струйно
ре
медленно
Лабетолол
40 мг
Нитропруссид натрия 30 мг в 400 мл физ.
р-ра
в/в струйно
в/в кап под контр АД

32. Урапидил (эбрантил)

К числу эффективных и безопасных препаратов
представленных в Европейском списке лекарственных
средств относится Урапидил
Выгодные отличия Урапидила по сравнению с
большинством антигипертензивных препаратов - даже
при в\в струйном введении препарата, не развивается
ортостатическая реакция, не повышается
внутричерепное давление, не развивается
рефлекторная тахикардия.
0,5% р-р 5 мл (1 ампула) в/в вводить в течении 5 минут.
При неэффективности – повторить через 2 минуты.

33. Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов

Эффект «на игле», прекращающийся с концом
инфузии (нитропруссид)
Значительное влияние на мозговой кровоток
(нитропруссид, клонидин)
Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол)
Большое количество побочных эффектов
Ограничение к использованию у многих больных
«Экзотичность»

34.

“Почти каждый из используемых
препаратов может снизить или
снижает высокое давление при
повторном применении”
Norman M. Kaplan,
1996

35. Показания для госпитализации при ГК

Криз, не купированный амбулаторно (на
этапе скорой помощи)
Криз с выраженными проявлениями
гипертонической энцефалопатии
Осложнения, требующие интенсивной
терапии и наблюдения (инсульт,
субарахноидальное кровоизлияние,
нарушение зрения и отек легких)

36. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ

37. Диагноз Аг следует ставить

у лиц в возрасте до 25 лет:
при уровне артериального давления:
ниже 100/60 мм рт.ст. у мужчин и
ниже 95/60 мм рт.ст. у женщин;
у лиц в возрасте 25 - 50 лет:
при уровне артериального давления:
ниже 105/65 мм рт. ст. у мужчин и
ниже 100/65 мм рт. ст. у женщин.

38. Значение Аг

Сопровождается увеличенным риском
развития ИБС, ишемического инсульта
Способствует развитию деменции у
пожилых
Является предиктором смертности у
пожилых людей

39. Классификация гипотонических состояний (Н.С. Молчанов, 1962)

I. Физиологическая (адаптационная) гипотензия:
- как вариант физиологической нормы,
- у спортсменов,
- у лиц, проживающих в условиях высокогорья, жаркого
климата;
II. Патологическая гипотензия
Первичная (нейроциркуляторная, эссенциальная):
- с нестойким обратимым течением,
- выраженная стойкая форма (гипотоническая
болезнь).
Вторичная (симптоматическая) гипотония:
- острая (обморок, шок)
- хроническая

40. Первичная Аг =НЦД (ВСД)

ПАг – самостоятельное заболевание, при
котором снижение АД обусловлено
нарушением функции аппарата,
регулирующего кровообращение,
возникающее первично.
Гипотоническая болезнь – это стойкая
форма ПАг.

41.

Повышение тонуса
парасимпатической
нервной системы
Нарушение функции высших
вегетативных центров
вазомоторной регуляции
Стойкое снижение общего периферического
сопротивления току крови
Компенсаторное снижение сердечного выброса,
недостаточное, однако, для нормализации АД

42. Симптомы артериальной гипотонии

Артериальную гипотензию характеризует
необыкновенно высокий полиморфизм жалоб,
обилие и лабильность клинических проявлений,
яркий астеновегетативный синдром, приводящие к
неудовлетворительной средовой адаптации и
снижению качества жизни.

43. Критерии тяжести артериальной гипотонии

Критериями тяжести артериальной гипотензии
являются:
стабильный характер артериальной гипотензии
интенсивность кардиалгий;
наличие и частота вегетативных кризов;
степень психофизической дезадаптации;
ортостатическая дизрегуляция и обмороки.

44. Обмороки

Синкопальное
состояние
трактуется
преходящая потеря сознания.
как
Классификация преходящей потери сознания
Травматическая
Нетравматическая:
Обморок
Эпилепсия
Психогенная
Редкие причины

45. Классификация Обмороков ЕОК (2009 г.)

1. Рефлекторный (нейрогенный) обморок
2. Обморок, связанный с ортостатической
гипотонией
3. Кардиогенный обморок

46. Периоды обморока

Пресинкопальный период – период предвестников,
проявлениями которого является развитие
предобморочного состояния (липотимия) – беспокойство,
слабость, потемнение в глазах, зевота, бледность,
потливость. Длится этот период от нескольких секунд до
нескольких минут;
Собственно синкопе – отсутствие сознания
длительностью 5 – 60 сек и редко до 4-5 мин;
Постсинкопальный период – период восстановления –
длительность которого несколько секунд. При
восстановлении сознания больной испуган, адинамичен.

47. Физикальное обследование

Оценить
неврологический
статус.
Незначительные отклонения в неврологическом статусе
(легкая слабость в конечностях, негрубая асимметрия
сухожильных
рефлексов,
патологические
рефлексы)
возможны после синкопов любой этиологии, особенно при
исследовании пациента непосредственно после обморочного
состояния, однако они нестойкие и быстро исчезают.
•Измерить АД и прощупать пульс на обеих руках
(очевидная асимметрия пульса и разница АД более 20 мм
рт.ст. могут указывать на наличие аневризмы аорты или
синдрома подключичного обкрадывания).

48. Обследование больных, перенесших обморок

•Лабораторные показатели: сахар, L, Hb, Ht
•ЭКГ
•ХМ-ЭКГ
•СМАД
•ЧПЭФИ
•Исследование ЖКТ
•Оценка состояния гемодинамики при поворотах головы
•Тилт-тест
•Rg-позвоночника
•УЗДГ сосудов головы,
•ЭЭГ
•КТ головного мозга
•МРТ

49. Во время синкопа

•Уложить пациента на спину, приподняв ноги или
усадить, опустив его голову между коленями;
•Обеспечить свободное дыхание;
•Оксигенотерапия
•Легкий массаж тела
•Контроль АД, ЧСС;
•Рефлекторные
воздействия:
обрызгивание
хол.водой, вдыхание паров нашатырного спирта

50. Во время синкопа

•При значительном снижении АД -
мидодрин (гутрон) перорально (в таблетках
по 5 мг или 14 капель 1% раствора),
максимальная суточная доза – 30 мг/сут.
• Фенилэфрин (мезатон)
- в/в медленно в
дозе 0,1 – 0,5 мл 1% раствора в 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида.

51. Во время синкопа

При брадикардии и остановке
сердечной деятельности
Непрямой массаж сердца
Введение атропина – 1 мг в/в, при
необходимости повторяют через 5 мин до
общей дозы 3 мг

52. ПРИСТУП УДУШЬЯ

53.

54. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В развитии приступа выделяют три периода:
1.периода предвестников
2.периода разгара
3.периода обратного развития.

55. ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ ПРИСТУПА

развивается накануне приступа бронхиальной астмы
(чаще за 30 - 60 минут)
проявляется нехарактерными для данного заболевания
изменениями.
У каждого пациента могут быть свои предвестники. Знание
изменений, которые появляются накануне приступа, позволяет
предотвращать дальнейшее развитие заболевания приемом
лекарственных средств.

56. ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ ПРИСТУПА

Предвестниками бронхиальной астмы могут быть:
внезапно появившиеся признаки простуды
(частый кашель, чихание, обильный водянистый
насморк, боль в горле и головная боль) - такие
изменения характерны для приступа
аллергической бронхиальной астмы.
При астме физического напряжения
наблюдается:
резкая слабость/усталость во время выполнения
упражнений
головокружение
кашель
чувство беспокойства, тревожности
ухудшение настроения накануне приступа
развивается у большинства пациентов

57. ПЕРИОД РАЗГАРА

Состояние ухудшается.
затрудненно дыхание
Затрудненное дыхание с коротким
вдохом и затяжным выдохом
является основным симптомом
бронхиальной астмы.
вязкая мокрота
выдох пациента сопровождается
хрипом, свистом или шумным
дыханием.
ЧДД увеличивается
бледность, цианоз губ
напряжение мышц шеи
вынужденное положение:
пациент сидит, наклонив
туловище вперед и
облокотившись локтями о колени

58. ПЕРИОД ОБРАТНОГО РАЗВИТИЯ

После приема лекарственных средств или, иногда, без лечения наступает
обратное развитие приступа.
•мокрота становится реже и легче отходит
•восстанавливается функция дыхания.
При выраженном и продолжительном приступе бронхиальной астмы наступает
кислородное голодание, приводящее к нарушению сознания пациента. Помимо
экстренного приема лекарственных препаратов для купирования приступа
такому больному нужна госпитализация.

59.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФВД
1. Обеспечивает объективную оценку
измерение
ее
бронхообструкции, а
колебаний – непрямую
оценку
гиперреактивности дыхательных путей;
2. Наиболее широко применяется измерение ОФВ1 и связанное с
ним измерение ФЖЕЛ и ПСВ;
3. Увеличение ОФВ1 (>12%) и ПСВ (>15%) после ингаляции β2 –
агонистов (тест обратимости БОС).
В поликлиниках и стационарах используются спирометры для
определения ОФВ1 и ФЖЕЛ.

60.

Аллергологический статус
Наиболее часто используются пробы:
скарификационные;
внутрикожные;
уколочные (прик – тесты).
В связи с возможностью
ложноположительных
ложно – негативных или
результатов
прик
–
тестов
проводится исследование
специфических IgЕ – антител в сыворотке крови.

61.

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды
прогрессивного
нарастания
одышки,
кашля,
появление свистящих хрипов и чувство нехватки
воздуха и сдавления грудной клетки или различные
сочетания
этих
симптомов.
Отмечается
снижение ПСВ и ОВФ1, причем эти показатели
более
объективно
обострения,
проявлений.
чем
отражают
выраженность
Обострение
тяжесть
клинических
бронхиальной
астмы
следует начинать лечить как можно раньше.

62.

Алгоритм применения медикаментов:
вентолин (сальбутамол) в дозе 2,5—5 мг через небулайзер в течение
10 мин
или
беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропия бромид) по 2—3
мл
(40—50
капель)
через
небулайзер
в
течение
10
мин,
преднизолон в дозе 20—30 мг внутрь и 60—90 мг внутривенно,
или
метилпреднизолон — 40—80 мг внутривенно,
или
пульмикорт 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

63.

Результаты терапии следует оценить через 20 мин, при
неудовлетворительном эффекте необходимо повторить
аналогичную ингаляцию бронхолитика.
При
отсутствии
небулайзеров
или
при
настойчивой
просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% —
10—20 мл внутривенно в течение 10 мин.

64. Обострение БА. Критерии тяжести

Коротко- + СКС + Срочная
Срочно
действующие консультация
бронхоспециалиста/ госпитализировать!
дилататоры госпитализация
Обострение БА. Критерии тяжести
Критерии
Угроза остановки
дыхания
Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
При ходьбе
При разговоре
В покое
Может лежать
Предпочитает сидеть
Ортопноэ (сидя с
наклоном вперед и
упором на руки)
Связная
Отдельными
предложениями
Отдельными
словами
Возможно
возбуждение
Обычно возбуждение
Обычно
возбуждение
ЧДД
Увеличена
Увеличена
Часто >30/мин
Участие в дыхании
вспомогательных
мышц
Чаще нет
Обычно
Обычно
Парадокс.
движение
диафрагмы
Умеренные, часто
только на выдохе
Громкие
Чаще громкие
Отсутствуют
<100/мин
100-120/мин
>120/мин
Брадикардия
>80% от должной
или лучшей ПСВ
пациента
60-80%
<60% (или <100
л/мин)
Одышка
Положение
Речь
Сознание
Хрипы
ЧСС
ПСВ после
бронходилататора
Сонливость,
спутанное
Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

65. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА У ВЗРОСЛЫХ

Тяжесть обострения
Этапы лечения
Оценка тяжести
обострения
Госпитализация
Обострение БА
Речь не нарушена
ЧДД < 25/мин
ПСВ > 50% от наилучших
Тяжелое обострение
Одышка
показателей;
ЧСС <110/мин
при разговоре
(не
может произнести
предложение на одном
выдохе)
ЧДД >25/мин
ПСВ < 50% от наилучших
показателей;
ЧСС > 110/мин
Возможно лечение на дому,
но врачу необходимо находиться рядом с пациентом
вплоть до разрешения
симптомов.
Рекомендована
госпитализа-ция
при
наличии более од-ного из
вышеперечисленных
признаков.

66. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА У ВЗРОСЛЫХ (продолжение)

Этапы
лечения
Лечение
Тяжесть обострения
Обострение БА
Тяжелое обострение
Ингаляции беродуала
40-50
кап
(2-3-МЛ)
сальбутамола (2,5 – 5 мг)
через небулайзер.
40 – 60% кислород (при
возможности);
Ингаляции беродуала
40-50 кап (2-3-МЛ) или
сальбутамола 2,5 – 5 мг
через небулайзер;
Преднизолон (30 – 60 мг
внутрь или гидрокортизон (200 мг в/в)

67. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БА У ВЗРОСЛЫХ

Этапы
лечения
Оценка
эффективност
и
проводимых
мероприятий
и дальнейшее
лечение
Тяжесть обострения
Обострение БА
Тяжелое обострение
Эффективность лечения
оценивают через 15 – 30
минут после ингаляции;
При ПСВ 50 – 70% от
наилучших значений
пациенту дают
преднизолон в дозе 30 –
60 мг внутрь и
назначают стандартное
лечение;
При ПСВ >75% от
наилучших значений
назначают стандартное
лечение;
лечения
Эффективность
оценивают через 15 – 30 минут
после ингаляции;
При сохранении хотя бы одного
симптома обострения необхо-дима
госпитализация, немедлен-но
повторяют беродуала 40-50
кап (2-3-МЛ) через небулайзер
или сальбутамол п/к, можно
также назначить эуфиллин в дозе
240 мг в/в медленно;
улучшении
общего
При
состояния, нормализации дыхания
и ЧСС, ПСВ >50% от наилучших
значений
приступают
к
стандартному лечению;
прием преднизолона - продолжить.

68. Обострение БА. Критерии необходимости в срочном вызове «скорой помощи»/госпитализации

Пациент относится к группе риска смерти от
астмы
Обострение является тяжелым (то есть ПСВ
остается <60% от должного или лучшего для
пациента показателя, несмотря на терапию
КДБА)
Ответ на терапию КДБА развивается
медленно и сохраняется <3 часов
Через 2-6 часов после начала терапии
глюкокортикостероидами
улучшение
отсутствует
Состояние пациента продолжает ухудшаться.
Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на

69. ЛЕЧЕНИЕ КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОГО ОБОСТРЕНИЯ БА (УГРОЗА ЖИЗНИ)

Этапы лечения
Тяжесть обострения
Крайне тяжелое обострение (угроза жизни)
Оценка тяжести
обострения
“Немое легкое”;
Цианоз
ПСВ < 33% от наилучших показателей;
Брадикардия
Госпитализация
ЭКСТРЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Лечение
Преднизолон (30 – 60 мг внутрь или гидрокортизон
(200 мг в/в)
кислород в машине скорой помощи, ингаляции
через небулайзер беродуала 40-50 кап (2-3-МЛ)
или сальбутамол п/к, или эуфиллин (240 мг в/в
медленно);
При отсутствии небулайзера 2-агонисты применяют
через спейсер (10-20 раз по 2 вдоха);
Оценка эффективности
проводимых мероприятий
и дальнейшее лечение
СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
Дальнейшие рекомендации
СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП

70.

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

71. СТЕНОКАРДИЯ: определение

В классическом описании
(Геберденом,
1764)стенокардия
это
приступообразные, давящие
боли или дискомфорт за
грудиной, возникающие при
физическом
или
психическом напряжении и
связанные
с
ишемией
миокарда

72.

Классификация стенокардии
Стабильная стенокардия напряжения (с
указанием функциональных классов).
Стабильная стенокардия напряжения при
ангиографически интактных сосудах (коронарный
синдром Х)
Вазоспастическая стенокардия (ангиоспатична,
спонтанная, вариантная, Принцметала)
нестабильная стенокардия
Стенокардия, возникшая впервые.
Прогрессирующая стенокардия.
Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28
суток)

73. Клиника

Важнейшим признаком стенокардии
является приступообразный боль в
области сердца давящего, режущего и /
или жгучего характера с локализацией за
грудиной, иррадиирующая в левую руку
(левую лопатку, левую половину шеи,
нижнюю челюсть, иногда - в правое плечо
или лопатку). Продолжительность боли 510 мин. (чаще - 2-5 мин.).

74.

75. Нестабильная стенокардия

Стенокардия, которая возникла впервые, приступы
боли наблюдаются в течение 28 суток у лиц, у которых
ранее не было клинических признаков стенокардии.
Обычно это стенокардия напряжения.
Прогрессирующая стенокардия - это состояние, при
котором продолжительность, интенсивность и частота
ангинозных приступов нарастают в динамике, а
привычная доза лекарств, снимающая приступ,
становится недостаточной, что требует постоянного ее
увеличения.
Ранняя постинфарктная стенокардия.

76.

Характерным для прогрессирующей
стенокардии является давящая боль
за грудиной, которая то утихает, то
нарастает, не устраняется
применением нитратов,
сопровождается холодным потом,
одышкой, аритмией, страхом смерти.
Эпизоды нападений ангинозной боли
учащаются, а межприступный
период укорачивается. Каждый
следующий приступ более тяжелый,
чем предыдущий. Нитраты
(нитроглицерин, нитросорбид)
неэффективны, хотя больной
принимает значительно большее их
количество, чем обычно.

77. Острый коронарный синдром

Группа симптомов и признаков, позволяющих
подозревать острый инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию.
Является следствием ишемии миокарда, которая
возникает при тромботической окклюзии
коронарных сосудов.
включает:
1. нестабильную стенокардию
2.Не-Q-инфаркт миокарда.
3. Q-инфаркт миокарда.

78. ОКС-любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать:

ИМ
ИМ с подъемом сегмента ST
ИМ без подъема сегмента ST (ИМБПST)
ИМ, диагностированный по изменениям
ферментов, по биомаркерам, по поздним
ЭКГ-признакам
НС
По руководству АСС/АНА, 2000

79. Что необходимо оценить при обращении больного по поводу ухудшения течения хронической ИБС?

Возраст
Факторы риска
Изменение длительности болевого синдрома
(>10 мин)
Изменение характера болевого синдрома
Изменение локализации болевого синдрома
Появление приступов в покое
Увеличение расхода нитроглицерина ( за счет
длительности или учащения приступов)
Сердечная недостаточность
Скорость появления вышепречисленных
признаков
Сопутствующие заболевания
Анамнез ИБС

80. Электрокардиограмма

Отсутствие признаков
Депрессия сегмента ST
Неспецифические изменения зТ
Депрессия ST+ отрицательный з Т.
Эпизоды подъемов ST

81. Нестабильная стенокардия

82. Больные с низким риском смерти или развития ИМ (I-II ст по Braunwald)

Без повторных болей в грудной клетке за
период наблюдения.
Без повышения уровней тропонинов или
других биохимических маркеров некроза
миокарда при первичном и повторном
(через 6-12 ч) определениях.
Без депрессий или подъемов сегмента ST
на ЭКГ, но с наличием инверсии з Т,
сглаженного зТ или нормальной ЭКГ

83. Алгоритм лечения НС низкого риска

Домашний режим
Аспирин (75-150 мг) в сут (долго) или
Клопидогрель (75 мг) в сут. (1 год)
Бета-блокаторы или/и антагонисты Са
Статины (общий ХС менее 4,5 ммоль/л)
Нитраты при необходимости.
Ухудшение: см. алгоритм НС
высокого риска
госпитализация
Амбулаторное
ведение

84. НС с высоким риском смерти или развития ИМ (III ст по Braunwald)

Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо
динамика ST, особенно депрессии или преходящие подъемы ST).
Ранняя постинфарктная стенокардия
Повышение содержания тропонинов или МВ КФК.
Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки
застойной СН) за период наблюдения.
Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды ЖТ, ФЖ)
Изменения ЭКГ, которые не позволяют оценить (выявить) отклонения
сегмента ST
Сахарный диабет
По шкале TIMI сумма баллов превышает 4

85. Алгоритм лечения НС высокого риска

Стенокардия
Стабильная
Купирование
нитроглицерином
Нестабильная
Вазоспастическая
Нитроглицерин
Аспирин (разжевать)
Гепарин в/в
Анальгетики
Седативные
Морфин при
необходимости
нифедипин
госпитализация

86.

Алгоритм неотложной помощи нестабильной
стенокардии:
- При наличии ангинозной боли - сублингвально однократно
нитроглицерин 0,5 мг или через каждые 5 минут трехкратно;
- Регистрация ЭКГ;
- Ацетилсалициловая кислота 250 - 375 мг (разжевать).

87.

по По показаниям ввести изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл
0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно с начальной скоростью 8 10 капель в минуту под контролем АД;
При отсутствии эффекта - морфин в/в: 10 мг (1 мл 1% раствора)
развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить медленно по
3 - 5 мг с 5 минутным интервалами до полного устранения болевого
синдрома;
При
ангинозных
болях,
сопровождающихся
возбуждением,
артериальной гипертензией проводить нейролептаналгезию: 1 - 2 мл
0,005% раствора фентанила в сочетании с 1 - 2 мл 0,25% раствора
дроперидола в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Лицам старше 60 лет вместо дроперидола использовать диазепам 2 мл
0,5% раствора в/в медленно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
При нестабильной гемодинамике (АД 70 - 90 мм рт.ст.) вводить в/в 250
мг добутамина (начальная доза 2 - 5 мкг/кг/мин) или 200 мг допамина в
200 - 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы
(начальная доза 2 - 3 мкг/кг/мин) с последующим повышением дозы на
2,5 мкг/кг каждые 15 - 30 минут до получения нужного результата или
достижения дозы 15 мкг/кг/мин.

88.

При наличии ЭКГ изменений (нестойкий подъем
сегмента ST или депрессия сегмента ST, инверсия
зубца Т) - п/к или в/в вводить болюсом 5000 ME
гепарина.
Принять
меры
к
устранению
факторов,
способствующих
усугублению
ишемии
тахикардии,
гипертензии,
сердечной
недостаточности, нарушений ритма сердца.
Срочная госпитализация.

89. Рекомендуемая литература

1.
2.
3.
4.
5.
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1513н «Об
утверждении стандарта скорой медицинской помощи при
болезнях, характеризующихся повышенным кровяным
давлением».
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1398н «Об
утверждении стандарта скорой медицинской помощи при
обмороке».
Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1087н «Об
утверждении стандарта скорой медицинской помощи при
астматическом статусе».
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1387н «Об
утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ОКС
без подъема сегмента ST».
Приказ МЗ РФ от 24 декабря 2012 г. № 1383н «Об
утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ОКС
с подъемом сегмента ST».

90.

Благодарю
за внимание!