Форма заявления для школьника о выдаче дубликата электронной транспортной карты

1.

Форма заявления для
школьника
Заявление
Оператору АСОП
о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты (далее ЭТК)
Я, _________________________________________________________________, _____________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________________,
номер телефона: __________________________, адрес эл. почты: ________________________,
(указывается по желанию)
(указывается по желанию)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________________________,
ПАСПОРТ РФ
_______________________________
серия: _________ № _____________________________, <*>
(вид документа, удостоверяющего личность заявителя)
выдан: ________________________________________________________________________,<*>
являюсь учащимся общеобразовательной организации города Тюмени.
Сведения о представителе заявителя <**>:
___________________________________________________________________, _____________,
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)
Паспорт
_____________________________________________
серия: ____________ № ______________,
(вид документа, удостоверяющего личность заявителя)
выдан: __________________________________________________________________________,
являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель) /представителем по
доверенности - нужное подчеркнуть.
Прошу выдать дубликат и осуществить блокирование ранее выданной ЭТК/заблокировать
ранее выданную ЭТК № (нужное подчеркнуть)
Достоверность данных подтверждаю. Выражаю согласие на обработку моих персональных
данных в объеме и в целях изготовления и выдачи ЭТК, их актуализации и использования в рамках
автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего
пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих
данных при выдаче дубликата ЭТК.
Дата подачи заявления: ________________ Подпись: ________________________
Заполняется сотрудником оператора АСОП
(Ф.И.О., Должность, подпись сотрудника, принявшего заявление и выдавшего ЭТК)
<*> строки заполняются при получении муниципальной услуги студентом или школьником, достигшим возраста 14 лет, пенсионером
<**> строки заполняются в случае, если заявление подается представителем заявителя