Нефрологические проблемы в практике терапевта (ОПН,ХБП…)

1. нефрологические проблемы в практике терапевта (ОПН,ХБП…)

2. почему мы должны знать как диагностировать и лечить ОПН, ведь мы не нефрологи?

«…нефрологическим больным может при определенных
обстоятельствах стать любой пациент, поскольку многие
заболевания осложняются вовлечением в патологический
процесс почек;
Поражение почек может стать следствием применения
лекарственных препаратов или методов обследования…
необходимо помнить и о группах риска в отношении
лекарственных нефропатий, в которые входят больные СД,
хронической сердечной недостаточностью, гиповолемией
любого происхождения, пожилые или лица, уже
страдающие хронической болезнью почек…»
Н. Мухин, академик РАМН, профессор

3. острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН – это потенциально обратимое, быстрое (в течение
нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции
почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (Тареева
И. Е. и соавт., 1995).
ОПН характеризуется быстрым падением скорости клубочковой
фильтрации (СКФ), клинически манифестирующей как резкое и
стабильное повышение уровня мочевины и креатинина.
Жизнеугрожающими последствиями являются водная перегрузка,
гиперкалиемия и метаболический ацидоз. (Хилтон Р.2006г.)
ОПН – синдром, характеризующийся острым снижением функции
почек, проявляющийся гипергидратацией, азотемией, нарушением
КЩР, дизэлектролитемией (М.М.Батюшин 2003г.)

4. распространенность ОПН

500 случаев ОПН на 1 млн. населения в год и 200 случаев
ОПН, требующих проведения гемодиализа, на 1 млн. в год
(Stevens PE, Tamimi NA 2001).
на ОПН приходится до 1% поступлений в больницу, а на
осложнения ОПН – более 7% общего числа случаев
стационарного лечения (Nash K, Hafeez A, Hou S. 2002).
ОПН диагностируется у 5% больных, обращающихся за
терапевтической или хирургической помощью и у 30% из
числа пациентов отделений интенсивной терапии (Е.А.
Мовчан 2005г.)
госпитальная смертность составляет 50%, а при сепсисе и у
критических больных – 75% (Abosaif NY, Tolba YA 2005)

5. НО…

•Зачастую ОПН можно предотвратить, в связи с чем
чрезвычайно важно выявление пациентов группы риска
•При только начинающейся или уже произошедшей
ОПН быстрые диагностика и лечение могут
предотвратить необратимую гибель нефронов.
•В большинстве случаев начальные этапы лечения ОПН
осуществляют не специалисты-нефрологи. Поэтому все
врачи должны уметь распознавать симптомы и признаки
ОПН, назначать и интерпретировать результаты
исследований, начинать надлежащее лечение, и знать,
когда и как срочно консультировать пациента у
специалиста

6. причины ОПН:

1)
2)
3)
снижение почечного кровотока преренальная причина (40–79% случае);
непосредственное повреждение
паренхимы почек - ренальная причина
(10–25% случаев);
обструкция мочевыводящих путей постренальная причина или
обструктивная проблема (10% случаев);

7.

1
4
2
3
6
ЮГА
5
7

8.

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН –
физиологический ответ на
снижение перфузии почек,
выражающийся в снижении КФ,
азотемии, олигурии, следствие
неспособности механизмов
ауторегуляции поддерживать
нормальную клубочковую
перфузию, фильтрационное
давление.
Таким образом, не реализуется
компенсаторное расширение
(миогенное, за счет
простагландинов и оксида азота)
прегломерулярных сосудов и
сужение (под влиянием
ангиотензина II)
постгломерулярных артериол.

9. КРИТЕРИИ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОПН

Клиника
Анализ мочи
Примечания
Признаки снижения ОЦК
(жажда, ортостатическая или
постоянная артериальная
гипотония и тахикардия,
спадение шейных вен, сухие
слизистые и подмышечные
впадины, потребление
жидкости превышает
диурез), прием НПВС,
иАПФ или БАР в анамнезе.
Гиалиновые
цилиндры.ЭФNa < 1%.
[Na]м < 20 ммоль/л.
Удельный вес мочи > 1,018.
Для оценки гемодинамики
могут понадобиться
инвазивные методы; после
восстановления почечного
кровотока СКФ быстро
нормализуется
●ЭКСКРЕТИРУЕМАЯ ФРАКЦИЯ НАТРИЯ (ЭФNa), %:
НАТРИЙ МОЧИ / НАТРИЙ ПЛАЗМЫ
КРЕАТИНИН МОЧИ / КРЕТИНИН ПЛАЗМЫ

10. главные ренальные причины

Поражение клубочков:
Воспаление (гломерулонефрит, криоглобулинемия, пурпура Шенляйн-Геноха)
Тромботическая (ДВС, тромботическая микроангиопатия)
Интерстициальный нефрит:
Индуцированный лекарственными препаратами (НПВП, а/б)
Инфильтративный (лимфома)
Гранулематоз (саркоидоз, туберкулез)
Связанный с инфекцией (пиелонефрит, постинфекционный)
Повреждение канальцев:
Ишемия (гипоперфузия почек)
Токсины (амингликозиды, радиоконтрастные вещества, миоглобин, тяжелые металлы)
Метаболические (гиперкалиемия, Ig)
Кристалы (ураты, оксалаты)
Сосудистые:
Васкулиты
Криоглобулинемия
Узелковый артериит
Эмболия холестерина
Тромбоз почечной артерии или вены

11. РЕНАЛЬНАЯ ОПН – следствие паренхиматозного заболевания почек и/или тубулярного некроза (ишемического, нефротоксического)

ИШЕМИЧЕСКИЙ тубулярный некроз: длительная
гипоперфузия почек (исход преренальной ОПН).
НЕФРОТОКСИЧЕСКИЙ тубулярный некроз:
экзотоксины (рентгенконтрасты, аминогликозиды,
противоопухолевые препараты, фторсодержащие
анестетики, металлы, органические растворители)
эндотоксины (миоглобин при рабдомиолизе, гемоглобин,
синдром распада опухоли, миелома, гиперкальциемия).
ОСОБЕННОСТИ нефротоксического острого тубулярного
некроза:
чаще протекает без олигурии
азотемия нарастает постепенно
ЛЕТАЛЬНОСТЬ при остром тубулярном некроз составляет
50 – 70%.

12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОПН И ОСТРОГО ТУБУЛЯРНОГО НЕКРОЗА

ПОКАЗАТЕЛИ
ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН
ОСТРЫЙ ТУБУЛЯРНЫЙ
НЕКРОЗ
ПЛОТНОСТЬ МОЧИ
1,018 И ВЫШЕ
ОКОЛО 1,010
НАТРИЙ В МОЧЕ
МЕНЕЕ 20 ММОЛЬ/Л
БОЛЕЕ 20 ММОЛЬ/Л
ЭФ НАТРИЯ
МЕНЕЕ 1%
БОЛЕЕ 1%
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ
МОЧИ БОЛЕЕ 500
МОСМ/КГ H2O
ОКОЛО 280 МОСМ/КГ
H2O
ОСАДОК МОЧИ
НОРМАЛЬНЫЙ ИЛИ С
ПРИМЕСЬЮ
ГИАЛИНОВЫХ
ЦИЛИНДРОВ
КЛЕТКИ ПОЧЕЧНЫХ
КАНАЛЬЦЕВ И
«ГРЯЗНО-БУРЫЕ»
ГРАНУЛЯРНЫЕ
ЦИЛИНДРЫ

13. главные постренальные причины

1.
2.
внутренние:
камень, кровяной сгусток, папиллярный некроз
стриктура уретры, гипертрофия простаты или опухоль,
опухоль мочевого пузыря, радиационный фиброз
внешние:
опухоль малого таза
ретроперитониальный фиброз
Механизмы ОБСТРУКТИВНОЙ ОПН:
обструкция уретры, мочеточника ведет к росту почечного кровотока более чем на 40%,
после чего кровоток падает в результате ответной вазоконстрикции;
проксимальнее места обструкции повышается внутриканальцевое давление, из-за чего
уменьшается фильтрационное давление и скорость клубочковой фильтрации.
*Обструктивная нефропатия дебютирует как ОПН относительно нечасто, но
важно ее распознать, поскольку быстрая диагностика и надлежащее лечение
могут улучшить или даже полностью восстановить функционирование почки.

14. можно ли предотвратить ОПН?

Главное направление профилактики – это выявление групп
риска по развитию ОПН:
пожилые люди,
пациенты с сахарным диабетом,
гипертензией
заболеванием сосудов
с предшествующим поражением почек.
Надлежащие профилактические мероприятия должны
включать:
поддержание адекватного АД
и объема циркулирующей крови (ОЦК)
исключение потенциально нефротоксичных препаратов
(иАПФ или АРА, НПВП, статинов и др.), особенно
радиоконтраста
корректировка внутрисосудистого обезвоживания солевыми
растворами

15. каков диагностический подход к пациенту с ОПН?

Это ОПН или ХПН?
Исключена ли обструкция?
Нет ли обезвоживания?
Есть ли данные о паренхиматозном
заболевании почек?
Произошла ли окклюзия главного сосуда?

16. как мы принимаем решения?

Мнение эксперта
(«…мамой клянусь, что
этот треугольник
равнобедренный!»);
•Использование сведений,
опубликованных в одной статье

17.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
понимают симптомокомплекс, вызванный
необратимой гибелью массы действующих
нефронов по причине первичных или
вторичных заболеваний почек и приводящий
к нарушению гомеостаза.

18.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХПН
(Рябов С. И., Бондаренко Б.Б., в модификации Рябова С.И., 2000)
Ст
ад
ия
Ф
аз
а
Назван
ие
I
А
Б
II
III
Лабораторные критерии
Форма Гр
Показатели,
уп мало зависящие
па от степени ХПН
креатинин,
ммоль/л
фильтрация
латент
ная
норма до
0,13
норма до 50% от
должной
50% от должной
обрати
мая
0
А
Б
азотеми
ческая
0,14-0,44
0,45-0,71
20-50% от должн
10-20% от должн
стабил
ьная
1
А
уремич
еская
0,72-1,24
5-10% от должной прогре
2
Б
1,25 и выше
ниже 5% от
должной
ссиру
ющая
2,
3
Биохимические:
мочевина,
остаточный азот,
азот,
электролиты,
кислотноосновное
состояние
Клинические:
АД, анемия

19.

Критерии ХЗП (K/DOQI, 2002)
1 Заболевание почек продолжительностью 3 и более
месяцев, проявляющееся структурными и
функциональными нарушениями деятельности почек с
или без снижения СКФ и манифестирующиеся одним
из двух:
патоморфологическими изменениями
маркёрами почечного заболевания: патологическими
изменениями в составе крови и мочи и прочих тестах
2 СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 и более месяцев с
или без признаков повреждения почек

20.

Потенциально модифицируемые факторы
риска развития и прогрессирования ХЗП (по
данным K/DOQI, 2002 с изменениями)
Недостаток знаний
Нутритивные
факторы
Инфекции/Воспаление
Протеинурия
Тробогенные
факторы
Другие уремические
токсины
Артериальная
гипертензия
Оксидантный стресс
Депрессия/расстройств
а психического
здоровья
Дилипидемия
Гипергомоцистеинем Расстройство
ия
физической активности
Гипергликемия
Менопауза
Профессиональная
нестабильность
Анемия
Курение
Социальная
дезадаптация

21.

Классификация ХЗП: клинический
план действий (K/DOQI, 2002)
Стади
я
Описание
СКФ
(мл/мин/1,73м2)
Действие
Высокий риск
≥ 90 (с факторами
риска ХЗП)
Скрининг и редукция риска ХЗП
1
Заболевание почек с
нормальной или повышенной
СКФ
≥ 90
Диагностика и лечение
Лечение сопутствующих заболеваний
Замедление прогрессирования
Редукция риска ХЗП
2
Заболевание почек с лёгким
снижением СКФ
60 - 89
Оценка прогрессирования
3
Заболевание почек
умеренным снижением СКФ
30 - 59
Оценка и терапия осложнений
4
Заболевание почек с
выраженным снижением СКФ
15 - 29
Подготовка к почечно-заместительной
терапии
5
Почечная недостаточность
<15 (или диализ)
Почечно-заместительная терапия (при
наличии уремии)

22.

КЛИНИКА ХПН
Интоксикационный синдром
Анемия
Уремическая остеодистрофия
Асептическое воспаление органов детоксикации (гастроэнтероколит,
дерматит, бронхит, пневмонит)
Полисерозиты
Эндокринные расстройства (гиперпаратиреоидизм, гиперкортицизм,
гиперальдостеронизм, гиперпролактинемия, гиперинсулинемия,
гиперэстрогенемия)
Расстройства гемореологии
Дистрофические изменения паренхиматозных органов
(энцефалопатия, гепатодистрофия, пневмопатия, спленомегалия)
Нарушение жирового, углеводного, белкового, водно-электролитного
обмена

23.

Обследование больных на додиализной стадии ХПН:
Обязательные лабораторные исследования
ОАК (не реже 1 р/2мес)
ОАМ (не реже 1 р/мес)
Анализ мочи по Нечипоренко (не реже 1 р/мес)
Гематокрит (не реже 1 р/3 мес)
Проба Зимницкого (при ХПН IА, IБ ст 1р/6 мес)
Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не реже 1
р/2 мес)
Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, о. белок, о.
билирубин, калий, натрий, кальций, фосфор (не реже 1 р/2 мес)
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ брюшной полости, почек, мочевого пузыря (при первичном обследовании,
далее УЗИ почек не реже 1 р/6 мес)
Радиоизотопная реносцинтиграфия (при сохранной азотвыделительной
функции почек)
ФЭГДС (при первичном обследовании при ХПН IIА-IIIБ ст, далее по
необходимости, но не реже 1р/год)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)
ЭКГ (не реже 2 р/год)
ЭХОКС (не реже 1 р/год)

24.

Дополнительные инструментальные и
лабораторные исследования
КЩС-грамма
УЗДГ почечных сосудов
Паратгормон
Денситометрия
Гемостазиограмма
Трансферрин, ферритин, общая железосвязывающая
способность крови
Консультации специалистов по показаниям.

25.

Обязательные лабораторные исследования больных ХПН,
находящихся на плановом лечении в отделении гемодиализа,
проводятся обычно 1 р/мес (по Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
ОАК
Гематокрит
Мочевина до и после 1-го гемодиализа
Мочевина через 30-60 мин после диализа
Мочевина до 2-го диализа
Креатинин до и после 1-го гемодиализа
Креатинин через 30-60 мин после диализа
Креатинин до 2-го диализа
Натрий до и после диализа
Калий до и после диализа
Кальций до и после диализа
Фосфор до и после диализа
СКФ по мочевине (желательно за 24 ч) (при сохранении диуреза)
СКФ по креатинину (желательно за 24 ч) (при сохранении диуреза)
ОАМ (при сохранении диуреза)
Суточная протеинурия (при сохранении диуреза)
Маркёры вирусного гепатита (HBs-антиген и HVC)
Общий билирубин и фракции
АлАТ, АсАТ
КЩС-грамма перед гемодиализом

26.

Обязательные лабораторные исследования больных ХПН, находящихся на
плановом лечении в отделении гемодиализа, проводятся обычно 1 р/3 мес (по
Чупрасову В.Б., 2001, с изменениями):
О белок, протеинограмма
Липидограмма
ПТИ (или МНО)
Железо сыворотки, ферритин
Обязательные инструментальные исследования, больных ХПН, находящихся
на плановом лечении в отделении гемодиализа (по Чупрасову В.Б., 2001, с
изменениями):
Рентгенография органов грудной клетки 1-2 р/год
Рентгенография кистей или ультразвуковая денситометрия 1 р/год
УЗИ органов брюшной полости не реже 1 р/год
УЗИ почек не реже 1 р/год
ЭКГ 3 р/год
УЗДГ артериовенозной фистулы
ЭХОКС 1-2 р/год
ФЭГДС 1 р/год
Консультации специалистов: Невролог - 2-4 р/год, окулист - 2-3 р/год,
трансплантолог (по телефону) - не менее 1 р/год, стоматолог - не менее 1 р/год,
лор-врач – 1 р/год, гинеколог (для женщин) – 1 р/год.

27.

Показания для начала диализной терапии в DOQI:
Почечный клиренс мочевины снизился до 7 мл/мин/1,73м2
Почечный клиренс креатинина от 9 до 14 мл/мин/1,73м2
Клубочковая фильтрация снизилась до 10,5 мл/мин/1,73м2
СКФ – 10 – 15 МЛ/МИН

28.

Аппарат 4008B