Острая и хроническая почечная недостаточность

1. Острая и хроническая почечная недостаточность

2. Острая почечная недостаточность (ОПН)

— это внезапное (в течение нескольких часов
или дней) потенциально обратимое
нарушение всех функций обеих почек или
единственной почки вследствие воздействия
различных экзогенных или эндогенных
факторов с задержкой продуктов азотистого
обмена, нарушением водно-электролитного и
кислотно-основного баланса

3. КЛАССИФИКАЦИЯ

• Согласно этиологии большинство
исследователей делят ОПН на четыре
вида, имеющие принципиально разные
базовые схемы терапии

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

• преренальная ОПН (функциональная)
(около 70%)
• ренальная форма (около 25% всех
случаев),
• постренальная (не более 5% общего числа
больных с ОПН),
• ренопривная ОПН (возникает у единичных
больных)

5. Преренальная ОПН

• Возникает вследствие падения
эффективного почечного кровотока.
Наиболее часто преренальная ОПН
развивается в результате нарушения
почечной гемодинамики вследствие
тяжёлой гипотонии. При падении
систолического артериального давления
до 50 мм рт.ст. клубочковая фильтрация
прекращается и развивается анурия

6.

Причины преренальной ОПН
I.
Тяжёлые соматические (шоковые) состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного
выброса:
(кардиогенный шок, тампонада сердца, тяжёлые нарушения сердечного ритма, сердечная
недостаточность, эмболия лёгочной артерии. Гемодинамические эффекты приёма
ингибиторов АПФ, реже — блокаторов рецепторов к ангиотензину)
II.
Состояния, приводящие к перераспределению жидкостей в организме:
(нефротический синдром, перитонит, цирроз печени, кишечная непроходимость,
панкреатит.)
III. Острая дегидратация (вследствие ожогов, кровопотери, рвоты, диареи, неадекватного
применения сильных мочегонных средств )
IV. При некоторых видах шока дополнительными повреждающими факторами выступают продукты
массивного распада тканей: (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания,
миоглобин и гемоглобин)
V.
Прямое поражение сосудов:
(расслаивающей аневризме аорты, двустороннем тромбозе почечных артерий или вен,
тромбозе сосудов единственной почки

7. Причины ренальной ОПН

Развивается при поражении паренхимы почек.
Острый канальцевый некроз.
Острый интерстициальный нефрит.
Сосудистые нефропатии.
Первичные гломерулярные поражения.
Острый корковый некроз.

8. Постренальная ОПН

• Постренальная ОПН связана с резким
нарушением проходимости верхних
мочевыводящих путей вследствие
обструкции их просвета камнями,
сгустками крови с обеих сторон или при
единственной почке либо сдавлением
извне при ретроперитонеальном фиброзе,
опухолях (метастазах в лимфатических
узлах) забрюшинного пространства

9. Ренопривная ОПН

• Ренопривная ОПН возникает при
механическом разрушении или удалении
всей функционирующей почечной
паренхимы. Основной контингент этих
больных — перенёсшие нефрэктомию
единственной почки по жизненным
показаниям в связи с новообразованием.
Разрушение двух почек или единственной
почки в результате травмы встречается
редко

10. Стадии острой почечной недостаточности

• Стадии острой почечной недостаточности (в
классическом варианте)
• Начальная стадия — сам момент
воздействия фактора, повреждающего
почечную паренхиму.
• Стадия олигурии или анурии.
• Диуретическая стадия подразделяется на
раннюю диуретическую фазу и фазу полиурии.
• Стадия выздоровления — медленное
восстановление почечных функций

11. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Острая почечная недостаточность — остро
возникший дефицит фильтрации, который
необходимо подтвердить лабораторными данными.
При анурии дефицит фильтрации очевиден без
исследований,
При неолигурической форме диагноз ставят на основании
низкой плотности мочи (так же свидетельствует о
прямом поражении канальцев), высокого уровня
креатинина сыворотки крови, а главное —
выраженного снижения СКФ.
Срочный биохимический анализ крови с целью ранней
диагностики жизненно опасных осложнений (главным
образом гиперкалиемии)

12. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ мочи: Относительная плотность мочи выше 1018
характерна для преренальной ОПН, ниже 1017 — для ренальной.
При преренальной ОПН изменения в осадке мочи минимальны, для
ренальной характерны протеинурия, гематурия, зернистые или
клеточные цилиндры. Наличие микрогематурии, пиурии может
свидетельствовать о мочекаменной болезни, мочевой инфекции,
опухоли.
УЗИ почек (желательно с допплерографией) позволяет выявить :
постренальную форму ОПН (обнаруживают выраженное
расширение мочевыводящих путей выше уровня обструкции).
• При тромбозе почечных сосудов при допплерографии наблюдают
отсутствие адекватного кровотока в почке. Для подтверждения
диагноза тромбоза почечных сосудов и определения объёма
поражения показана экстренная ангиография [8].

13. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Крайняя мера для выяснения причины ОПН —
биопсия почки. Она показана прежде всего
при:
• ОПН неясной этиологии,
• при длительном отсутствии положительной
динамики (в течение 3 нед и более), несмотря
на адекватно проводимую терапию,
• при ОПН с признаками системного
заболевания

14. ЛЕЧЕНИЕ

• Цели лечения:
• Создание условий для нормальной работы
почек, если ОПН не связана с прямым
поражением почечной паренхимы.
• Предотвращение и коррекция опасных
для жизни проявлений ОПН на время,
необходимое для восстановления
почечных функций.

15. Принципы лечения:

При постренальной ОПН основное лечебное
мероприятие — дренирование почки,
после чего у больного развивается
полиурия, что требует контроля за
электролитным составом крови, а при
необходимости — коррекции выявленных
нарушений.

16. Лечение ренопривной ОПН

• Ренопривная ОПН требует постоянной
заместительной почечной терапии. Если
предполагается удаление единственной
почки, больному целесообразно заранее
сформировать артериовенозную фистулу
для последующего заместительного
гемодиализа

17. Лечение преренальной ОПН

• При преренальной ОПН необходимы
восстановление объёма циркулирующей
крови и нормализация артериального
давления; проводимую терапию
определяет основное заболевание,
вызвавшее нарушение гемодинамики.
Необходимо отменить ингибиторы АПФ и
блокаторы рецепторов к ангиотензину.

18. Лечение ренальной ОПН

• Лечение ренальной ОПН представляет собой
сложную проблему. Прежде всего при
возможности необходимо проводить
специфическое лечение заболевания или
отравления, приведшего к ОПН.
• Химические вещества и болезни, способные
спровоцировать ОПН, отличаются крайним
многообразием, и их специфическая терапия
не входит в рамки непосредственного лечения
этого синдрома.

19. Медикаментозное лечение

• петлевые диуретики (фуросемид до 200 мг, буметанид до
4 мг 4 раза в сутки. При эффективности диуретиков
лечение ими продолжают до развития стадии полиурии.
Однако фуросемид в больших дозах сам по себе
нефротоксичен В таких ситуациях лучше применять
осмотический диуретик маннитол 1,0–1,5 г/кг массы тела
внутривенно капельно. При отсутствии эффекта от
максимальных доз диуретики отменяют.

20. Медикаментозное лечение

• С целью снижения белкового катаболизма и стимуляции регенерации
канальцевого эпителия рекомендуют анаболические стероиды.
Принципиально важен жёсткий контроль за состоянием углеводного
обмена. При необходимости снижения гликемии используются только
инсулины короткого действия.
• Коррекция гиперкалиемии: Для снижения гиперкалиемии показано
введение 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно
капельно, 20–30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 5%
раствора гидрокарбоната натрия внутривенно капельно. Выраженная
гиперкалиемия (7 ммоль/л и выше) — абсолютное показание к
проведению экстренного сеанса гемодиализа

21. Показания к гемодиализу

Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л.
Гипергидратация.
Ацидоз.
Выраженная уремия (уровень мочевины
более 24 ммоль/л
• Уремическая интоксикация (энцефалопатия,
рвота, тошнота и т. д.) при любом уровне
креатинина и калия

22. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Хроническая почечная недостаточность
(ХПН) — это синдром, развивающийся в
результате постепенной гибели нефронов
при любом прогрессирующем
заболевании почек, который включает в
себя не только уремию, но и начальные
проявления нарушений гомеостаза в
результате постепенного склерозирования
и гибели нефронов

23. Причины и факторы риска ХПН

• Первичные поражения клубочков: гломерулонефриты
• Первичные поражения канальцев и интерстиция:
хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит,
балканская эндемическая нефропатия.
• Первичные поражения сосудов почек: первичный
нефросклероз (на фоне злокачественной артериальной
гипертензии), атеросклероз почечных ар- терий, васкулиты.
• Системные болезни соединительной ткани: системная
красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный
артрит.
• Болезни обмена веществ: сахарный диабет, подагра,
первичный оксалоз, цистиноз.
• Врождённые болезни почек: поликистоз, гипоплазия почек,
синдром Альпорта (врождённый нефрит с глухотой),
врождённый синдром Де Тони– Дебре–Фанкони, амилоидоз

24. КЛАССИФИКАЦИЯ И УСТАНОВЛЕНИЕ СТАДИИ ХПН

В настоящее время существует множество
классификаций ХПН.
классификация по Е. М. Тарееву (1972).
Выделяется три стадии в зависимости от СКФ:
• стадия I — 80–40 мл/мин,
• стадия II — 40–15 мл/мин,
• стадия III — ниже 15 мл/мин.

25. Классификация Национального почечного фонда США.

• предлагается полностью отказаться от понятия
«хроническая почечная недостаточность», заменив
его на «хроническая болезнь почек» (ХБП). По
своей сути эта классификация близка к
отечественным и также основывается на
определении СКФ:
• I стадия ХБП — соответствует нормальной или
повышенной СКФ (гиперфильтрация);
• II стадия — СКФ 89–60 мл/мин;
• III стадия — 59–30 мл/ мин,
• IV стадия – 29–15 мл/мин;
• V стадия (терминальная) — СКФ ниже 15 мл/ мин

26. Диагностические мероприятия

Следующие диагностические мероприятия будут определяться
основным заболеванием, стадией ХПН и её проявлениями:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови — определение максимально
возможного количества показателей. Иногда нарушение
фосфорно-кальциевого обмена является ранним признаком
ХПН; кислотно-щелочное состояние; уровень паратгормона.
• УЗИ почек позволяет оценить их размеры, толщину паренхимы,
состояние чашечно-лоханочной системы, выявить
конкременты, кисты, опухоли.
• Изотопная ренография (динамическая нефросцинтиграфия)
даёт возможность оценить функциональное состояние каждой
почки в отдельности.

27. Диагностика на поздних стадиях ХПН

Перечисленные далее методы имеют важное
значение в диагностике поздних стадий ХПН
(преддиализный период).
• ЭКГ. ■
• УЗИ почек и сердца (для исключения
выпотного перикардита). ■
• Рентгенография органов грудной клетки. ■
• Рентгенография кистей рук. ■
• Рентгенография костей. ■
• Остеоденситометрия ■

28. Лечение на I стадии ХПН

• Цель терапии — уменьшить скорость прогрессирования
ХПН за счёт лечения основного заболевания и
неспецифических мероприятий (нормализация
артериального давления, липидного и углеводного
обмена). Следует по возможности избегать назначения
нефротоксичных препаратов. Диета с ограничением
соли. Показан длительный приём ингибиторов АПФ
и/или блокаторов рецепторов ангиотензина.
• Хирургическое лечение Операции, восстанавливающие
адекватный пассаж мочи при его нарушении. Операции,
восстанавливающие кровоснабжение почек.

29. Лечение на II стадии ХПН

• Цель терапии — предотвратить или
уменьшить азотемическую интоксикацию.
• Немедикаментозное лечение
• Гипопротеиновая диета

30. Лечение на II стадии ХПН

• Медикаментозное лечение
• Ингибиторы АПФ и/или блокаторы рецепторов ангиотензина.
• Кетостерил по 4–8 таблеток 3 раза в день во время еды (в
зависимости от массы тела больного и степени ограничения
потребления белка).
• Анаболические стероиды или андрогены (мужчинам) особенно
показаны при сопутствующей мышечной дистрофии, анемии,
остеопорозе.
• По жёстким показаниям и особым схемам — препараты железа,
кальция.
• При необходимости — витамины группы В, аскорбиновая кислота,
лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.
• Хирургическое лечение: Операции, восстанавливающие адекватный
пассаж мочи при его нарушении. Операции, восстанавливающие
кровоснабжение почек.

31. Лечение на III стадии ХПН

• На III стадии ХПН (СКФ ниже 15 мл/мин)
проводимая консервативная терапия
малоэффективна, постепенно нарастает
уровень азотемии, на фоне чего усиливаются
симптомы интоксикации.
• Основная цель консервативной терапии в
терминальной стадии ХПН — предотвратить
развитие тяжёлых токсических поражений
внутренних органов (перикардит, дистрофия
миокарда, энцефалопатия и т. д.) до начала
заместительной почечной терапии.

32. Немедикаментозное лечение

• исключение продуктов, богатых калием,
• резкое ограничение потребляемого белка
до 20 г/сут, при этом весь белок
животный.
• Важно по возможности сохранить
калорийность питания за счёт жиров и
углеводов.
• Водно-солевой режим

33. Медикаментозное лечение

• Кетостерил по 4–8 таблеток 3 раза в день во время еды (в
зависимости от массы тела больного и степени ограничения
потребления белка).
• Анаболические стероиды или андрогены (мужчинам), особенно при
сопутствующей мышечной дистрофии, анемии, остеопорозе.
• При невозмож- ности проведения заместительной почечной терапии
крайнее средство — энтеросорбция.
• Гиперкалиемия При содержании калия 6,5–7,0 ммоль/л необходимо
срочно ввести 500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина
внутривенно капельно; при его содержании 7 ммоль/л и выше — 500
мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина, 20–30 мл 10% раствора
глюконата или 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия
внутривенно капельно. Все вышеперечисленные мероприятия
снижают уровень калия на короткий срок. Они лишь являются
средствами скорой помощи при угрозе фатальной аритмии.

34. Медикаментозное лечение

• Выраженная гиперкалиемия (7 ммоль/л и выше) —
безусловное показание к проведению экстренного сеанса
гемодиализа
• Лечение анемии Эпоэтин подкожно 1000 ЕД 3 раза в неделю
или 500 ЕД 1 раз в день в течение 1 нед — при массе тела
менее 75 кг; 2000 ЕД 3 раза в неделю или 1000 ЕД 1 раз в день
— при массе тела более 75 кг. При недостаточном эффекте дозу
увеличивают в 1,5 раза.
• Лечение почечной остеодистрофии Препараты выбора —
активные метаболиты витамина D. Дозу подбирают
индивидуально от 0,25 мкг 2 раза в неделю до 1 мкг/сут. При
грубом поражении тел позвонков с угрозой патологического
перелома дополнительно назначают препараты фтора —
натрия фторид, тридин или кальцитонин, являющийся
препаратом резерва C [1, 3, 4, 10].

35. Трансплантация почки

Принципиальное показание к трансплантации почки — тяжёлая ХПН,
независимо от причины, вызвавшей её.
Абсолютные противопоказания (при которых трансплантация в принципе не
может быть выполнена).
1.
2.
Злокачественные новообразования.
Органическое поражение сердечно-сосудистой системы, осложнённое
хронической недостаточностью кровообращения IIБ–III степени.
Нарушение мозгового кровообращения.
Хроническая дыхательная недостаточность.
Цирроз печени и печёночная недостаточность любой этиологии.
Распространённый тяжёлый атеросклероз с артериальной
недостаточностью или делающий технически невозможным выполнение
пересадки почки.
Психические заболевания.
СПИД.
3.
4.
5.
6.
7.
8.