Хроническая сердечная недостаточность

1. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Лекция
Доцент кафедры внутренних болезней,
к.м.н. Руцкина Е.А.

2. ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отёки и др.),

которые связаны с
неадекватной перфузией органов и тканей в
покое или при нагрузке и часто с задержкой
жидкости в организме. Первопричиной
является ухудшение способности сердца к
наполнению и опорожнению, обусловленное
повреждением
миокарда,
а
также
дисбалансом
вазоконстрикторных
и
вазодилатирующих
нейрогуморальных
систем

3.

4.

Система нейрогормональной регуляции при ХСН
С
и
с
т
е
м
а
н
е
й
р
о
г
о
р
м
о
н
а
л
ь
н
о
й
р
е
г
у
л
я
ц
• система ПНФ (ANP,
BNP, CNP)
с
и
с
т
е
м
а
П
Н
Ф
(
A
N
P
р
п
о
р
с
о
т
с
а
т
г
а
л
ц
а
и
н
к
д
л
и
и
н
и
С
к
и
л
н
б
л
и
к
н
о
в
и
р
а
д
и
р
е
а
к
и
А
Р
а
и
с
н
и
и
с
т
е
м
к
п
а
л
н
а
е
з
в
м
о
и
й
н
о
г
к
е
т
н
и
в
л
а
д
н
п
т
и
р
и
у
е
п
р
с
р
е
с
о
т
и
о
р
л
ч
н
и
е
о
ф
с
Н
А
,
А
)
С
д
(
о
А
с
т
е
р
о
н
а
з
о
п
р
е
с
с
и
н
н
д
о
т
е
л
и
н
• фактор роста
ф
а
т
о
а
к
т
о
р
р
о
с
т
а
• цитокины (TNFa)
р
ц
и
т
о
к
и
н
ы
• ингибитор tPA
(PAI-1)
а
н
г
и
б
и
т
о
р
е
е
к
(
А
ь
э
Депрессорное,
антипролиферативное,
диуретическое звено
е
С
А
и
Д
Н
• эндотелин
н
а
С
а
• тканевой активатор
плазминогена (tPA)
т
Х
• вазопрессин
н
н
я
и
• РААС (А-II,
альдостерон)
ы
• калликреинкининовая система
( брадикинин)
а
р
• САС (НА, А)
в
к
п
,
• простагландины
(PgI2, PgE2,
простациклин)
п
и
р
о
а
е
т
и
з
в
в
н
е
н
о
е
о
Прессорное, антидиуретическое,
пролиферативное
звено
П
р
д
и
п
Адаптировано из А.А.Скворцов, 2000
з
е
у
р
в
с
р
о
е
с
е
л
н
р
т
и
о
о
н
и
ф
о
ч
е
е
е
р
а
с
а
к
т
н
о
и
т
е
в
и
,
н
о
е

5.

Сердечная недостаточность и активность
различных звеньев ренин- ангиотензиновой
системы
С
р
е
а
з
р
л
д
и
е
ч
ч
н
н
ы
а
я
х
н
з
е
в
д
е
о
н
с
ь
т
е
т
в
с
Активность РАС
а
о
р
и
с
ч
е
т
н
н
е
о
и
м
н
с
т
а
ь
н
и
г
и
а
о
к
т
т
е
и
н
в
з
н
и
о
н
с
о
т
в
ь
о
й
ы
Тканевая РАС
?
Циркулирующая РАС
?
Исход
Острая СН
Адаптировано из А.А.Скворцов, 2000
Компенсация
Декомпенсация
Hirsch et al, 1990

6.

Циркулирующая vs тканевая РААС
•Циркулирующая РААС
Циркулирующая РААС
10%
(эндокринная)
- плазма
•Тканевая РААС
(аутокринно/паракринная)
- Эндотелий сосудов
- ЦНС
- Адреналовая
- Сердце
- Почки
- Половые железы
- Лёгкие
Тканевая РААС
90%
Dzau VJ. Arc Intern Med 1993;153

7.

Роль циркулирующей и тканевой РААС при ХСН
Р
о
л
ь
ц
р
к
у
л
и
р
у
ю
щ
е
й
и
т
Плазменная РААС
(кратковременные эффекты)
П
(
и
к
р
а
т
к
л
о
а
в
з
р
м
е
е
м
н
е
н
н
а
н
я
ы
Р
е
А
э
А
ф
к
а
н
е
С
ф
е
к
т
ы
)
(
в
о
й
Р
А
А
С
п
р
и
Х
С
Н
Тканевая РААС
(долговременные эффекты)
д
о
л
г
о
Т
к
в
р
а
н
е
е
м
в
е
а
н
я
н
Р
ы
А
е
А
э
С
ф
ф
е
к
т
ы
)
Гипертрофия миокарда,
ремоделирование
+ хронотропный и
аритмогенный эффект
А- II
Задержка натрия
и воды
Вазоконстрикция
Гипертрофия и
гибель клубочков
Гипертрофия ГМК,
ремоделирование

8. Определение наличия ХСН

1. Наличие симптомов и/или
клинических признаков СН (в
покое или при нагрузке)
2. Наличие объективных признаков
дисфункции сердца
3. Положительный ответ на терапию
ХСН
Наличие критериев 1 и 2
обязательно во всех случаях!

9. Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

Симптомы
(жалобы)
одышка
быстрая
утомляемость
сердцебиение
кашель
ортопноэ
Клинические
признаки
застой в легких
периферические
отеки
тахикардия
набухшие
яремные вены
гепатомегалия
ритм галопа
кардиомегалия
Объективные
признаки
дисфункции сердца
ЭКГ,
рентгенография
грудной клетки
систолическая
дисфункция
диастолическая
дисфункция
гиперактивность
МНП

10. Тест с 6-минутной ходьбой

ФК ХСН по NYHA
Дистанция, м
I
426-550
II
301-425
III
151-300
IV
менее 150

11. Цели лечения ХСН

Устранение симптомов ХСН
Замедление прогрессирования
болезни путем защиты органов-
мишеней
Улучшение качества жизни
Уменьшение госпитализаций
Улучшение прогноза

12. Пути достижения поставленных целей:

Диета
Режим физической активности
Психологическая реабилитация,
организация врачебного контроля,
создание школ для больных ХСН
Медикаментозная терапия
Хирургические, механические и
электрофизиологические методы
лечения

13.

Стабилизируй состояние
Оцени 6-минутный тест
100-150 метров
Дыхательные
упражнения
Упражнения
сидя
150-300 метров
300-500метров
Режим малых
нагрузок (ходьба)
Возможны
комбинированные
нагрузки

14. Ингибиторы АПФ

показаны ВСЕМ больным ХСН при любой
этиологии и стадии процесса
улучшают КЖ, клиническую
симптоматику, прогноз
неназначение иАПФ не может считаться
оправданным и ведет к сознательному
повышению риска смерти
декомпенсированных больных
имеет место «класс-эффект»
необходимо титрование дозы
применение возможно даже при
исходной склонности к гипотонии

15.

Данные о защитных свойствах ИАПФ
при сердечно- сосудистых заболеваниях
Д
п
р
а
и
н
с
н
е
ы
р
е
д
о
е
з
ч
н
а
о
щ
и
с
о
т
с
н
у
ы
д
х
и
с
с
в
т
ы
о
й
х
с
з
т
а
в
б
а
о
х
л
И
е
А
в
П
а
н
Ф
и
я
х
Кардиопротективные эффекты
Восстановление баланса между потребностью и обеспечением миокарда О2
Снижение пред- и пост нагрузки на ЛЖ
Уменьшение объёмов и массы ЛЖ
Замедление (реверсия) ремоделирования ЛЖ
Уменьшение симпатической стимуляции
Антиаритмический эффект
Вазопротекторные эффекты
• Потенциально прямой антиатерогенный эффект
• Антипролиферативный и антимиграционный эффект на:
- гладкомышечные клетки, нейтрофилы и моноциты
• Улучшение и/или восстановление функции эндотелия
• Потенциальная профилактика повреждения атеросклеротической бляшки
• Антитромбоцитарный эффект
• Потенциальное усиление эндогенного фибринолиза
• Антигипертензивный эффект
• Улучшение податливости артерий и их тонуса
Lonn EM et al. Circulation. 1994;90:2056–2069.

16.

Данные о нефропротекторных
и метаболических свойствах ИАПФ
Д
и
м
а
е
н
т
н
а
ы
б
е
о
л
о
и
ч
н
е
е
с
ф
к
р
и
о
х
п
с
р
в
о
о
т
й
е
с
к
т
т
в
о
а
р
х
н
ы
И
х
А
Нефропртекторные эффекты
снижение внутриклубочковой гипертензии
увеличение скорости клубочковой фильтрации
увеличение Na+-уреза и уменьшение K+-уреза
уменьшение протеинурии
рост диуреза
Метаболические эффекты
усиление распада ЛОНП и снижение синтеза ТГ
увеличение синтеза ЛПВП
повышение чувствительности рецепторов к инсулину и
усиление потребления глюкозы
П
Ф

17. Наиболее часто применяемые иАПФ

Стартовая
Стартовая
Терапевтическая
доза при N АД доза при АД
доза
Каптоприл
6,25 х 3 раза
3,125 х 3 раза
25 х 3 раза
Квинаприл
(аккупро)
5 х 1(2) раз
2, х 1(2 раз)
10-20 х 1(2) раз
Лизиноприл
(диротон)
2,5 х 1 раз
1,25 х 1 раз
10 х 1 раз
Рамиприл
2.5 х 2 раза
1,25 х 2 раза
5 х 2 раза
2 х 1 раз
1 х 1 раз
4 х 1 раз
Фозиноприл
(моноприл)
5 х 1(2 раз)
2,5 х 1(2 раз)
10-20 х 1(2) раз
Эналаприл
2,5 х 2 раза
1,25 х 2 раза
10 х 2 раза
Периндоприл
(престариум)

18. β-адреноблокаторы

по способности снижать риск
заболеваемости и смерти
превосходят иАПФ
«класс-эффект» не доказан
должны назначаться ВСЕМ больным,
не имеющим противопоказаний
используются в составе комплексной
терапии
необходимо титрование дозы и
тщательный контроль за симптомами

19. Дозы β-адреноблокаторов

Бисопролол
(конкор)
Стартовая
доза
Терапевтич.
доза
Максимальная
доза
1,25 мг 1 раз
10 мг 1 раз
10 мг 1 раз
100 мг 1 раз
200 мг 1 раз
Метопролол 12,5 мг 1 раз
сукцинат
(беталок ЗОК)
Карведилол
(дилатренд,
кориол)
3,125 мг
2 раза
25 мг 2 раза
25 мг 2 раза
Соталол
(соталекс)
20 мг 2 раза
80 мг 2 раза
160 мг 2 раза

20. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов

бронхиальная астма
тяжелая ХОБЛ
симптомная брадикардия (менее 50 в
минуту)
симптомная гипотония (менее 85 мм рт
ст)
атриовентрикулярные блокады 2-3
степени
тяжелый облитерирующий эндартериит

21. Категории пациентов, нуждающиеся в особом наблюдении

тяжелая ХСН (III-IV ФК)
относительные противопоказания
(брадикардия, низкое АД)
плохая переносимость низких доз βадреноблокаторов
прием β-адреноблокаторовв прошлом привел к
их отмене из-за развития симптоматики
подозрение на наличие бронхиальной астмы
или тяжелой ХОБЛ

22. Диуретики

применяются для устранения отечного
синдрома и улучшения клинической
симптоматики
НЕ замедляют прогрессирования ХСН и
НЕ улучшают прогноз
лечение диуретиками начинают лишь
при признаках застоя
начать с препарата, слабейшего из из
эффективных
предпочтение следует отдавать
тиазидным диуретикам и лишь при их
неэффективности переходить к
петлевым диуретикам

23. Рекомендуемые дозы диуретиков

Стартовая доза
Макисмальная
доза
Гипотиазид
25 мг
75-100 мг
Фуросемид
20-40 мг
до 500 мг
Урегит
25-50 мг
до 250 мг
Буметанид
0,5-1 мг
до 10 мг

24. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН

I ФК
Не лечить мочегонными
II ФК (без застоя)
Не лечить мочегонными
II (застой)
Тиазидные диуретики
III ФК
(декомпенсация)
Петлевые (тиазидные)+
антагонисты альдостерона в
больших дозах
III ФК
(поддерживающее
лечение)
Тиазидные (петлевые) +
антагонисты альдостерона в
малых дозах
IV ФК
Петлевые + тиазидные +
антагонисты альдостерона +
ингибиторы карбоангидразы

25. Сердечные гликозиды

Улучшают клиническую симптоматику и
качество жизни
НЕ улучшают прогноза, но и НЕ ухудшают
его (исследование DIG)
оказывают положительное инотропное,
отрицательное хронотропное и
нейромодуляторное действие
должны применяться в малых дозах,
особенно при ХПН и у пожилых больных
при МА можно использовать в качестве
средства «первой линии»
при синусовом ритме – лишь в сочетании с
иАПФ, β-адреноблокаторами, мочегонными

26. Антагонисты альдостерона

при явлениях декомпенсации альдактон
(верошпирон) используется в высоких
дозах 150-300 мг (однократно утром или
утром и в обед) – на 2-3 недели
для длительного лечения больных с
декомпенсацией используются малые
дозы альдактона (25-50 мг)
препарат назначается дополнительно к
иАПФ и β-адреноблокаторам
эплеренон (инспра) – минимум побочных
эффектов; 25-50 мг в сутки

27. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

являются препаратами выбора для
базисной терапии у пациентов с
непереносимостью иАПФ
все больше данных о возможности
совместного назначения иАПФ и БРА
лозартан (козаар) 25 мг 100 мг
валсартан (диован) 40 мг 2 раза
160 мг 2 раза
кандесартан (атаканд) 4 мг 32 мг

28. Вспомогательные средства в лечении ХСН

периферические вазодилататоры
антагонисты кальция (амлодипин)
антиаритмические препараты (III
класса)
антиагреганты
антитромботические препараты
цитопротекторы (?)
негликозидные инотропные средства (?)
глюкокортикоиды (?)

29. Статины в лечении ХСН

при ретроспективном анализе ряда
исследований со статинами
показано, что снижается частота
развития СН и снижается
смертность
смертность от ХСН (III-IV ФК) при
применении статинов снижается на
40% даже при неишемической
этиологии ХСН

30. Электрофизиологические методы лечения ХСН

имплантация обычных ЭКС
ресинхронизирующая терапия
(трехкамерная стимуляция сердца)
имплантация кардиовертерадефибриллятора

31.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!