Постгастрорезекционные расстройства (ПГР)

1. ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА (ПГР): ПРЕДСТАВЛЕНИЕ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

ФГБУ ДПО «Центральная
государственная медицинская
академия» УД Президента РФ
профессор Зверков И.В.

2. ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА -ПГР

Постгастрорезекционные расстройства
возникают у 3-7% больных, перенесших
операции на желудке и двенадцатиперстной
кишке по поводу в основном, язвенной болезни.
В настоящее время плановых операций у
больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки не существует, а
операции бывают только при чрезвычайных
ситуациях (осложнениях – кровотечение,
прободение или пенетрация и т.д.). Наличие
мощных блокаторов секреции позволяет
избежать и этих осложнений (Минушкин О.Н.).
Резекции желудка наиболее частые операции на
этом органе (Коржукова П.И. и другие, 1984).

3. Способы операций на желудке.

Бильрот 1 - иссечение 2/3 желудка,
соединение культи желудка
непосредственно с 12 перстной кишкой
«конец в конец».
Бильрот II - закрытие наглухо 12 перстной кишки, наложение соустья
между культей желудка и тощей кишкой
ниже трейцевой связки.

4. Бильрот II - закрытие наглухо 12 - перстной кишки, наложение соустья между культей желудка и тощей кишкой ниже трейцевой

связки.
В настоящее время резекция желудка по
Бильрот II завоевала всеобщее признание, так
как по сравнению с Бильрот I была технически
проще и давала значительно меньше летальных
исходов.
Однако Бильрот II в своем первоначальном
варианте просуществовал недолго и был
подвергнут различным модификациям и
усовершенствованиям.
Основная цель изменений указанного метода
заключается в стремлении укрепить анастамоз
и улучшить эвакуации пищи в тонкий кишечник.

5. Бильрот II - закрытие наглухо 12 - перстной кишки, наложение соустья между культей желудка и тощей кишкой ниже трейцевой связки

+ СПВ - недавно.
Различные модификации операции по Бильрот II:
по Гофмейстеру – Финстереру - резекция желудка с наглухо
защитой ДК с позадиободочным анастамозом конец в бок тощей
кишкой на короткой петле
по Райхелю – Полиа – тощая кишка анастамозируется с культей
желудка на все его сечение, что резко ускоряет эвакуацию из
желудка – не используется
резекция желудка с анастамозом на длинной петле и
позадиободочным брауновским соустьем
по Бальфур – Полиал с желудочно-кишечным соустьем во все
сечение желудка на длинной петле с брауновским соустьем но
впереди ободочной кишки
по Кронляйну в модификации Вальтера – накладывается
впередиободочный анастамоз на относительо короткой петле на
все сечение гофрированной культе желудка
по Мойнигану – приводящая кишка подвешивается не со стороны
малой кривизны желудка, а со стороны большой кривизны, иногда
между приводящей и отводящей петлями формируется брауновское
соустье
по Ру - Агеенко - пересеченная на расстоянии 15-20 см от
трейцевой связки тощая кишка дистальным отрезком
анастамозируется позадиободочно с культей желудка конец в бок
со стороны малой кривизны а проксимальный отрезок ее
соединяется конец в бок с анастамозированной тощей кишкой

6. Щадящиие (органосохраняющие) операции.

>
>
>
антрумэктомия.
пилоропластика
гастроэнтеростомия.

7. Способы ваготомии.

Стволовая - пересекаются 1 или 2
ствола ваryса.
Селективная - пересечение всех
ветвей ваryса, идущих к желудку.
Сверхселективная
(селективная
проксимальная)-парасимпатической
денервации подвергается тело и дно
желудка, сохраняются 2 веточки
Латарже.

8. Классификация постгастрорезекционных расстройств.

I. Функциональные нарушения.
А. После резекции желудка:
Демпинг -синдром
Гипогликемический синдром
Синдром приводящей петли
Синдром малого желудка
Б. После ваготомии:
Диарея
Гастродуоденостаз
Дисфагия

9. Классификация постгастрорезекционных расстройств.

II. Органические нарушения
А. Расстройства, связанные с дефектом
операции:
Механический синдром приводящей петли.
Нарушение функции межкишечного соустья.
Желудочно -тонко - толстокишечные свищи.
Б. а) пептические язвы культи желудка,
анастомоза, тощей кишки, б) рак культи желудка.
В. Гастрит культи желудка, желчно-рефлюксный
гастрит, эзофагит, анастомозит.
Г. Пострезекционный панкреатит.
Д. Холецистит, ЖКБ, холангит, гепатит, энтерит,
колит.

10. Классификация постгастрорезекционных расстройств.

III. Сочетание функциональных и
органических нарушений.
IV. Общие нарушения.
А. Гематологические расстройства
(агастральная анемия).
Б. Нарушения переваривания и
всасывания:
Синдром мальдигестии
Синдром мальабсорбции
В. Постгастрорезекционная дистрофия
Г. Постгастрорезекционная астения.

11. Демпинг – синдром (ДС).

Патогенез: нарушение координации нервно - рефлекторных связей
везде, при этом пища без достаточной механической и химической
обработки быстро попадает в тощую кишку - это приводит к
раздражению рецепторного аппарата кишки (осмо-, механо- ,термо-,
барорецепторов); увелическию кровенаполнения внутренних
органов, уменьшение объема циркулирующей крови; появлению
вазомоторных симптомов: сердцебиение, аритмия, гиперемия кожи,
потливость, слабость, дрожь; усиленнию пропотевание воды и
плазмы крови в просвет кишки, усиление перистальтики - эдиарея;
быстрое всасывание углеводов - гипергликемия; потери белков,
жиров, углеводов, железа, витамина В12; и расстройство питания.
Нарушение функциональной активности апудоцитов - появление
гиперсеротонинемии и гипонейротензимии.
Эпидемиология: наблюдается у 5-80% больных «ДС» среди больных
с гастрорезекционными расстройствамии.
Клинически во время или сразу после приема сладкой, молочной и
обильной пищи возникают параксизиы приступов с выраженной
слабостью, потливостью, головокружением (вплоть до головной
боли), ощущение жара с дрожью в теле, ухудшением зрения.
Причем приступы слабости и адинамии сопровождаются симпато адреналовыми кризами (пульс учащается, АД повышается,
сердцебиение и учащенное мочеиспускание) или ваготоническими
кризами (пульс урежается, АД понижается). После такого приступа
остаются общая разбитость и адинамия. Во время приступа больной
должен лечь в постель и принять пищу.

12. Степени тяжести демпинг ‑ синдрома.

Степени тяжести демпинг - синдрома.
Изменяется психика больных в виде основных синдромов:
астенического, неврастенического, истероформного и
депрессивного.
Выделяют два клинических варианта течения ДС:
1) «эпизодическая» форма, возникающая после приема пищи,
длительностью 2-3 часа иногда в виде «вегетативной бури» – с
аффектом страха и тревоги, нечеткими воспоминаниями,
2) «паракссмизмальная» форма, возникающая через 2-3
часа после еды, длится 15-20 мин, с полной потерей сознания и
последующей амнезией.
Выделяют три степени тяжести течения ДС:
Легкая: кратковременные приступы слабости, головокружения,
потливости, подташнивания после приема сладкой, молочной и
обильной пищи. Длительность – от 10 до 20 минут.
Средняя: продолжительность приступов до 1 часа, почти
ежедневно, после завтрака, обильной еды. Вынужденный
постельный режим во время атаки ДС. Нарушается
трудоспособность, периодически стационарное лечение.
Тяжелая: тяжелые вегетативные проявления после любого
приема пищи. Выраженные метаболические нарушения. Нервно психические расстройства. Лечение малоэффективно. Перевод на
инвалидность.

13. Гипогликемический синдром (ГС).

Эпидемиология: наблюдается у 57% больных «ПГР» и как
правило после операции по Бильрот 1.
Клинически ГС схож с ДС, но развивается значительно
позднее после приема пищи (или «поздний ДС») в виде
приступов «позднего ДС»: выраженная слабость,
мучительное чувство голода и спастические боли в
эпигастрии, потливость, головокружение (вплоть до
головной боли), ощущение жара с дрожью в теле и
сердцебиением. В отличие от ДС этот ГС отличается
непостоянством, кратковременностью, возникает
нерегулярно и после такого приступа остаются общая
разбитость и адинамия. Во время приступа больной
должен лечь в постель и принять пищу.
Степени ГС: легкая, средняя и тяжелая.
Легкая степень – в виде дискомфорта и пропускается.
Средняя степень – во время приступа больной ложится в
постель и принимает пищу.
Тяжелая степень – приступы ежедневные,
характеризуются тяжестью и длительностью приступа,
резкое снижение трудоспособности.

14. Синдром приводящей петли: острый (картина тонкокишечной непроходимости) и хронический (функциональные нарушения – гипотония ДК,

спазм стомы и отводящей петли).
Симптомы в виде приступов: срыгивание желчью
или пищей (59%), отрыжка воздухом или пищей (51%),
икота с горечью во рту (91%), тяжесть с урчанием (62%),
вздутие в эпигастрии после еды (79%), тошнота со
рвотой (84%).
Легкая степень тяжести:
продолжается 1-1,5
часа 2-3 раза в месяц, прекращается после срыгивания
желчью. Трудоспособность сохранена.
Средняя степень тяжести:
симптомы 2-3 раза в
неделю, снижается масса тела. Трудоспособность
снижается.
Тяжелая степень тяжести:
приступы несколько
раз в день, с обильной рвотой желчью. Больные
истощены, трудоспособность потеряна.

15. Б. Постваготомические расстройства:

Б. После ваготомии:
Диарея
Гастродуоденостаз
Дисфагия

16. Пептическая язва культи желудка, анастамоза, тощей кишки.

В. Расстройство, связанное с дефектом операции:
пептическая язва культи желудка, анастамоза и тощей кишки, как
правило, сочетаются с ПГР, протекает злокачественно.
Жалобы: больные истощены вследствии боязни приема пищи из-за
невыносимых болей в эпигастрии слева, постоянной изжоги,
наличия скрытого или явного кровотечения из язвы, выраженной
лихорадки из-за сильного воспаления вокруг язвы.
Локализация: 1 или 2 язвы, как правило, в отводящей кишке
ближе к ее брызжеечному краю у линии анастамоза в близком
соседстве с сосудами – часто кровоточат.
Осложнения: язвы часто кровоточат и пенетрируют в соседние
органы (поперечно-ободочную кишку, тело и хвост панкреас,
переднюю брюшную стенку и диафрагму) или прободение язвы с
симптомами (доскообразный живот, симптомы раздражения
брюшины, наличие свободного газа в брюшной полости ….), частые
рецидивы.
Лечение: оперативное.

17. Лечение постгастрорезекционных расстройств.

1 .Диета:
белки 130-140 г., жиры 90-100 г., углеводы
300-350 г. (сахар, конфеты, варенье до 30 г/сутки) ккал. 3500 - 4000
прием пищи 5-6 раз в день.
Исключается: сладкие молочные каши, очень горячие, очень холодные
блюда, бананы, виноград. Не запивать пищу. Вести пищевой дневник.
Минеральные воды:
малой или средней минерализации 1/4 стакана
- 3 раза в день за 30 мин. (при резекции); за 60 мин (при
органосохраняющих операциях) до еды.
Бальнеотерапия: минеральные, шалфейные, хвойно - кислородные,
хвойно - радоновые, углекислые ванны.
Пелоидотераттивт: грязевые аппликации, диатермо - и
гальваногрязь
Физиотерапия:
ионофорез с Новокаином, ДМВ, СМТ.
Терапия пострезекционных расстройств:
при демпинг - синдроме - блокаторы центральных допаминовых
рецепторов: производные догматила – сульпирид, эглонил, терален
(терамеджан - Франция, тераледжан - РФ); замедление эвакуации: ганатон
(итоприд гидрохлорид) - мотилиум+цизаприд, тримебутин (дебридат,
тримедат) в течение месяца; ускорение эвакуации – спазмолитики (но-шпа,
дюспаталин) в течение месяца, эрадикационная терапия;
при рецидиве язвы: длительно ИПП; денол.
лечение анемии: гипохромною железодефицитную - препараты железа
(липосомальное железо - Сидерал-форте), гиперхромную макроцитарную витамин В 12 и фолиевая кислота.
седативная терапия;
этапное восстановительное лечение.