Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при судорожном синдроме на фоне гипокальциемии различной этиологии

1. Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи при судорожном синдроме на фоне гипокальциемии различной этиологии

Карагандинский Государственный Медицинский университет
Учебно-клинический (тренировочный) центр
Алгоритм диагностики и
оказания неотложной
помощи при судорожном
синдроме на фоне
гипокальциемии
различной этиологии
Выполнил: ст.гр. 5-057 ОМФ(Е-12)
Гизатова З.Н.
Проверил: преподаватель
Клочкова Е.В.
Караганда, 2016 г.

2. Судорожный синдром

Судорожный синдром определяется как
патологическое состояние, проявляющееся
непроизвольными сокращениями поперечнополосатой
мускулатуры.
Сокращения могут быть как локализованного
характера (локализованные судороги), так и
генерализованные (при вовлечении многих
мышечных групп).
Выделяют быстрые судороги (клонические),
характеризующиеся быстрой сменой сокращений и
расслаблений, и тонические, характеризующиеся
длительным и медленным сокращением мускулатуры.
Возможен смешанный характер судорожного
синдрома. В таком случае судороги называются
клонико-тоническими.

3.

Нарушение регуляции
кальций-фосформагниевого обмена.
I.
Дефицит паратгормона, т.е.
гипопаратиреоз (ГиПТ):
1) удаление или повреждение
околощитовидных желез (ОЩЖ) при
хирургической операции;
2) радиойодтерапия или лучевая терапия при
болезнях органов шеи;
3) гемохроматоз;
4) опухолевые метастазы в ОЩЖ;
5) врожденное недоразвитие ОЩЖ
(идиопатический ГиПТ);
6) аутоиммунная деструкция ОЩЖ.
II. Нарушение действия паратгормона:
1) псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) или синдром
Мартена-Олбрайта: (1. ПгиПТ 1-го типа;  2.
ПгиПТ 2-го типа)
2) псевдогипогиперпаратиреоз (синдром
Костелло-Дента).
III. Нарушение секреции или действия других
гормонов, регулирующих кальций-фосформагниевый обмен:
1) избыточная секреция кальцитонина( 1.
медуллярный рак щитовидной железы; 2.
другие апудомы)
2) дефицит витамина D или нарушение
действия D-гормона: (1. рахит или
остеомаляция у взрослых; 2.
мальабсорбционный синдром; 3.
нечувствительность к витамину D.)
Функциональная
гипокальциемия:
1)алкалоз (респираторный, метаболический,
ятрогенный);
2) гиперпротеинемия (гиперальбуминемия);
3) синдром «голодных костей»;
4) неонатальная гипокальциемия младенцев,
родившихся у матерей с гиперпаратиреозом;
5) повышенный захват кальция
остеобластическими опухолями;
6) хроническая почечная недостаточность (ХПН);
7) эндокринопатии (сахарный диабет,
гипогонадизм, гипопитуитаризм);
8) острый деструктивный панкреатит;
9) рабдомиолиз.
Токсигенная и ятрогенная
гипокальциемия:
1) избыточное поступление в организм фосфора;
2) гипомагнезиемия;
3) введение ЭДТА;
4) лечение митрамицином, неомицином,
цисплатином;
5) применение фенобарбитала, фенитоина,
глюкагона, слабительных, антацидов;
6) массивная инфузия цитратной крови или
экстракорпоральная гемоперфузия.

4.

5.

6. Клинические проявления при гипокальциемии

Клинические проявления гипокальциемии в значительной степени связаны с
повышением возбудимости нейронов и миоцитов и судорожным синдромом.
У больных наблюдаются парестезии, судороги, спазмы мышц, тетания,
ларингоспазм
При тетании сгибательных мышц нижних конечностей стопа сгибается внутрь,
пальцы подгибаются к подошве («конская стопа»). Судороги лицевой
мускулатуры сопровождаются тризмом и образованием «рыбьего рта».
Может развиться пилороспазм с рвотой, тошнотой, спазмы мускулатуры
кишечника, мочевого пузыря.
Спазм венечных сосудов сердца сопровождается резкими болями в области
сердца.
Понижение сократимости сердечной мышцы приводит к развитию застойной
сердечной недостаточности, гипотензии, увеличению интервала QT.
При тяжелой гипокальциемии тетанус дыхательных мышц приводит к
летальному исходу.
При длительной гипокальциемии могут развиться гипокальциемическая
катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. Наблюдаются изменения
психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы.

7.

Распознают атипичную и латентную ГТ с помощью проб на
спазмофилию:
• симптом Хвостека: подергивание губ или сокращение
круговой мышцы рта при постукивании кончиком пальца
впереди от козелка ушной раковины или между скуловой
дугой и углом рта. 
• симптом Вейса: сокращение мышц лица при
постукивании по наружному краю глазной орбиты
(наружный угол глаза).
• симптом Труссо: появление так называемой «кисти
акушера» после сдавления руки манжетой
сфигмоманометра.
• симптом Шлезингера: у лежащего на спине больного
при пассивном сгибании в тазобедренном суставе
судорожно сокращаются мышцы бедра и отмечается
супинация стопы.
Нужно помнить, что симптомы спазмофилии имеются у 10–
25% здоровых людей и у всех больных с вегетодистонией и
психастенией. В то же время у 30% пациентов с
гипокальциемией знаков спазмофилии нет

8. Диагностика

В диагностике гипокальциемии важен
анамнез: наблюдавшиеся ранее судорожные приступы,
операции на щитовидной железе, радиойодтерапия или
лучевая терапия на область шеи, ХПН, энтероколит, частые
переломы.
Есть специфические признаки у определенных вариантов
хронической гипокальциемии. Например, для
послеоперационного гипопаратиреоза, кроме рубца на шее,
характерна экзема и другие дерматозы, сухая кожа,
жесткие, сухие и ломкие волосы, неровные, ломкие ногти.
Часто выявляется катаракта, которую считают
специфическим осложнением хронической гипокальциемии.
Ro-графия выявляет обызвествление базального ганглия,
кальцинаты в подкожной клетчатке, мышцах, внутренних
органах, субпериостальную оссификацию трубчатых костей,
диффузный фиброзный остеит

9.

Судорожный синдром у больных с ГТ часто расценивают как
эпилепсию, хотя при эпилепсии судороги обычно клонические, с
утратой сознания. Впрочем, и ГТ может протекать в виде клонических
судорог с синкопе, т.е. с кратковременной потерей сознания.
Иногда ГТ напоминает психические расстройства: паранойяльный или
галлюцинаторный психоз, депрессивно-кататонический приступ. 
Выше упоминались такие проявления гипокальциемии, как
ларингоспазм, тетания желудка и сердца. При этом атрибутируется
асфиксия или синдром «острого живота», или приступ стенокардии и
даже мелкоочаговый инфаркт миокарда, т.к. на ЭКГ фиксируется
пролонгация QТ, депрессия SТ, заострение или инверсия Т.

10.

11. Неотложная помощь:

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного
припадка часто крайне затруднительно.
Большое значение имеют анамнез и клинические данные.
После одиночного судорожного припадка – 2 мл 0,5% раствор
диазепама в/м для профилактики.
При серии судорожных припадков:
Предупреждение травматизации головы и туловища
Восстановление проходимости дыхательных путей
Купирование судорожного синдрома 0,5% р. Диазепама 2-4 мл в 10
мл 0,9% раствора натрия хлорила в/в
При отсутствии эффекта через 5-10 мин повторить в/в введение
диазепама в то же дозе
При отсутствии эффекта для потенциирования действия диазепама
вводят натрия оксибутират в дозе 70 мг/кг в/в в 5-10% растворе
глюкозы
Противоотечная терапия фуросемид 40 мг в 10-20 мл 40% раствора
глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида в/в
Купирование головной боли – анальгин 2 мл 50% раствора или
трамадол 50-100 мг в/в или в/м

12. Лечение гипокальциемической тетании

Стандартная экстренная терапия ГТ – это внутривенное струйное введение 10–20 мл 10%
раствора хлорида кальция. Нужно остерегаться экстравазального попадания хлористого
кальция, т.к. он вызывает массивный некроз тканей. Опасность экстравазата очень
велика, поскольку инъекцию приходится делать на фоне судорог. 
Вместо хлорида кальция можно использовать 10% раствор глюконата или лактата
кальция, однако для купирования ГТ этими растворами нужно ввести, как минимум, 20
мл, а лучше – 40 мл, поскольку на единицу объема они содержит вдвое меньше иона
Са2+. Следует помнить, что массивные экстравазаты и этих препаратов тоже вызывают
некроз тканей. Самый надежный способ предупредить такое осложнение – вводить
растворы кальция не струйно, а инфузией через канюлю в вене 50 мл 10% раствора
CaCL2, разведенные в 100–200 мл 5% раствора глюкозы.
Если диагноз ГТ сомнений не вызывает, а введение кальцийсодержащих растворов не
дает эффекта, следует подумать об алкалозе или гипомагниемии. Подтвердить и
устранить эти состояния можно ех curantibus – введя внутривенно 10 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Но лучше уточнить
диагноз, определив концентрацию магния и рН крови.
Введение 10–20 мл 10% хлорида кальция купирует тетанию только на 2–3 ч. Поэтому
целесообразно ввести сразу 40 мл 10% СаCL2, а лучше, как сказано выше, провести
длительную внутривенную инфузию 50–100 мл 10% хлорида кальция, разведенных в
200–400 мл 5% глюкозы. Алгоритм диагностики и лечения ГТ приведен на рисунках 1 и 2.