Причины судорожного синдрома у различных категорий пациентов

1.

Лекция №2. МДК.03.01. Дифференциальная диа
гностика и оказание неотложной медицинской
помощи на догоспитальном этапе (7 семестр)
Тема лекции:
Причины судорожного синдрома у различных
категорий пациентов.

2. План лекции

Определение судорожных состояний
Этиология, патогенез, классификация
Клиническая картина
Дифференциальная диагностика.
Лечение
Скорая медицинская помощь
на догоспитальном этапе

3. Цель лекции: освоить оказание неотложной медицинской помощи при судорожных состояниях на догоспитальном этапе

Задачи лекции:
Познакомиться с основными определениями
и понятиями при заболеваниях нервной
системы, которые сопровождаются судорожным
синдромом
Научиться проводить дифференциальную
диагностику судорожных состояний с другими
заболеваниями и состояниями
Обучиться оказанию неотложной медицинской
помощи при судорожном синдроме на
догоспитальном этапе

4.

Осваиваемые компетенции
• ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.
• ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
• ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию м
едицинской помощи на догоспитальном этапе.
• ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых ме
роприятий.
• ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
• ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводит
ь транспортировку пациента в стационар.
• ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
• ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинс
кую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

5. Что такое судороги? СУДОРОГИ – непроизвольное сокращение поперечнополосатых или гладких мышц, различные по продолжительности,

интенсивности и
распространенности, носящие
приступообразный характер

6.

По характеру мышечных сокращений:
Клонические судороги – быстро следующие друг
за другом кратковременные сокращения и
расслабления отдельных групп мышц, что приводит
стереотипным движениям разной амплитуды.
Тонические судороги – более длительные (более
2-3х минут) сокращения мышц, в результате
которого создается «застывание» туловища,
конечностей, мимики в различных вынужденных
позах.
В многообразии судорожных проявлений в клинической
практике чаще встречаются различные комбинации этих
двух типов.

7.

Судорожным синдромом называется клинический
синдром, характеризующийся тонико-клоническими
сокращениями мышц и грубым расстройством гемои ликвородинамики.
Актуальность и значимость синдрома.
Судорожный синдром относится к числу состояний, весьма часто
встречающихся в практике скорой медицинской помощи, и мо
жет возникать вследствие самых различных причин.
Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организм
а на различные вредные воздействия.
Судороги являются симптомом не только эпилепсии, но и многих
других заболеваний внутренних органов и ЦНС, которые возни
кают в результате сосудистых изменений, воспалительных про
цессов, опухолей, травм, отравлений, хронических интоксикац
ий и др.

8.

Основные нозологические формы, вызывающие
судорожный синдром.
1. Судороги, обусловленные поражением мозга:
• генуэнная эпилепсия;
• симптоматическая и джексоновская эпилепсия;
2. Судороги, связанные с нарушением обмена кальция:
• гипопаратиреоз;
• судороги при энтерогенном нарушении всасывания ка
льция;
• судороги при заболеваниях почек.

9.

3. Судороги, связанные с экзо- и эндогенными интоксикац
иями:
-судороги при отравлениях, в том числе алкоголем, ФОС.
-судороги при токсикозе беременных (эклампсия).
4. Судороги, связанные с артериальной гипертонией:
эклампсия при остром гломерулонефрите;
эпилептиформный вариант гипертонического криза (судор
ожный вариант);
5. Судороги, связанные с инфекционными заболеваниями:
столбняк;
бешенство;
холера;
6. Истерия.

10.

7. Судороги, при соматических
заболеваниях:
-заболевания печени (печеночная кома);
-гипогликемическая кома;
-уремия;
-заболевания крови;
-пороки сердца и патология магистральных
сосудов и др.

11.

Механизм развития судорожного синдрома.
-Для того чтобы развились судороги, необходимо
сочетание нескольких факторов
-Под воздействием различных причин, происходит наруше
ние торможения нервных процессов, группа
нейронов начинает вырабатывать патологические
импульсы – образуется «эпилептический очаг».
-Этот очаг действует на прилегающие клетки и формирует
у них состояние эпилептической готовности.
-Эпилептический раздражитель (т.е. какая-то причина, буд
ь то гипертермия, гипоксия, гипогликемия, интоксикаци
я, механическое повреждение мозга и др.)
Воздействует на эпилептический очаг, нарушает
равновесие в структурах головного мозга и на фоне
судорожной готовности мозга возникает судорожная
реакция.

12.

Клинические проявления синдрома.
Судороги – непроизвольные сокращения мышц, проявляющиеся
приступообразно или постоянно.
Судорожные движения могут носить распространенный характер и
захватывать многие группы мышц. Это генерализованные судороги.
Также судороги могут локализоваться в какой-то группе мышц тела или к
онечности. Это локализованные судороги.
Генерализованные судорожные сокращения могут быть медленными,
продолжающимися относительно длительный промежуток времени
(тонические судороги) или быстрыми, часто сменяющимися состояниями
сокращения и расслабления (клонические судороги). Возможен и
смешанный тонико – клонический характер судорог.
Генерализованные тонические судороги захватывают мышцы рук, ног,
туловища, шеи, лица, иногда дыхательных путей. Руки чаще находятся в
состоянии сгибания (преобладание группы сгибателей), ноги, как
правило, разогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова
откинута назад или повернута в сторону, зубы крепко сжаты.
Сознание может быть утрачено или сохранено.
Локальные судороги также могут быть тоническими или
клоническими.

13.

Этапы диагностического поиска
Первым этапом диагностики является установление судорожного с
индрома по следующему признаку: наличие
тонико-клонических сокращений мышц.
Вторым этапом диагностического поиска является
установление возможной причины судорожного синдрома на осно
вании анамнеза (начало болезни, наследственность,
отягощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции,
черепно-мозговые травмы и т.д.) и физикального обследования,
которое позволяет обнаружить признаки заболевания,
вызвавшего картину судорожного синдрома.
На этом этапе проводится дифференциальная диагностика между
заболеваниями, протекающими с судорожным синдромом.
В первую очередь исключается классический судорожный
припадок, характерный для генуэнной эпилепсии.

14. Диагностика Эпилепсии и судорожных припадков

«Основными чертами эпилепсии являются взрывчатый хар
актер, чрезвычайная сила раздражения и периодичность»
И.П.Павлов

15. Клинические проявления генерализованных эпилептических приступов

Тонико-клонический
сознание нарушено
Внезапное падение пациента, крик, глаза открыты и отведены
вверх или в сторону, напряжение и вытягивание конечностей
с обеих сторон, затем — симметричное подергивание конечно
стей, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, после п
риступа — сон
Тонический
сознание нарушено
Глаза открыты и отведены вверх, напряжение в вытягивание
конечностей, либо — напряжение и сгибание рук в сочетании
с напряжением и вытягиванием ног

16. Главные характеристики Эпилептического припадка:

1. ВНЕЗАПНОСТЬ.
2. КРАТКОВРЕМЕННОСТЬ.
3. ПОЛНАЯ УТРАТА СОЗНАНИЯ
4. ПОЛНАЯ АМНЕЗИЯ ПАРОКСИЗМА
5. НАЛИЧИЕ ИЗМЕНЕНИЙ НА ЭЭГ.
Имеют значение в диагностике другие характеристики:
6. СТЕРЕОТИПНОСТЬ. 7.ПЕРИОДИЧНОСТЬ.
8. АВТОНОМНОСТЬ 9. Отсутствие жалоб больного на
здоровье в МЕЖПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.
10. ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ реакция на проводимое
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

17.

Эпилептический статус
- это любой приступ судорог, длящийся не
менее 30 минут, или интермиттирующая приступная
активность такой же или большей
продолжительности, во время которой не
восстанавливается сознание».
ЭС – критическое состояние, чаще развивается при
симптоматической и идиопатических формах Эпил
епсии.
Смертность от ЭС при отсутствии специализированн
ой помощи – 35-40% , а при адекватном лечении то
лько 5-12%!!

18.

Эпилептический статус - бывает следствием:
нарушения режима, резкого снижения
дозы препарата (особенно бензодиазепинов и
барбитуратов), переход с оригинального на
воспроизведенные лекарства (дженерики),
неадекватной терапии, инфекционных
заболеваний с лихорадкой, при органических
поражениях ЦНС (остром и хроническом внутричерепные гематомы, инсульты,
нейроинфекции, экзогенные интоксикации
(токсическая энцефалопатия), при
прогрессирующих наследственнодегенеративных заболеваниях

19.

-Судороги, связанные с нарушением обмена кальция.
Судороги при недостатке кальция в организме.
Недостаток Са у детей может возникать при недостатке витамина , что
приведет к гипокальциемическому кризу или тетании.
Снижение кальция в крови вызывает повышение возбудимости нервной и мышечной тка
ни, и возникают сокращения скелетной и
гладкомышечной мускулатуры.
Приступ начинается внезапно, сначала фибриллярные подергивания отдельных мышц, за
тем тонические или клонические судороги.
При судорогах верхних конечностей рука принимает вид «руки акушера», при судорогах
нижних конечностей формируется «конская стопа».
Судороги мышц лица сопровождаются характерной «сардонической улыбкой» или
«рыбьим ртом». Сознание сохранено. В крови гипокальциемия.
Гипопаратиреоз возникает после струмэктомии или после удаления аденомы
паращитовидной железы. Судороги имеют такой же характер.
Судороги при заболеваниях почек встречаются при тяжелых уремических
поражениях почек.
Характер судорог такой же, но могут быть и клонические судороги.
Другие симптомы определяются основным заболеванием почек или почечной
недостаточностью.

20.

Судороги, связанные с интоксикациями.
Судороги при токсикозе беременности (эклампсия).
Судороги связаны с наступающим при токсикозе отеком мозга
Эклампсия появляется в основном в последние месяцы беременности.
Обычно судорожному припадку предшествуют симптомы преэклампсии
(головная боль, мелькание «мушек», боль в подложечной области),
возникающие на фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеинурия).
В современных условиях нередко характерно возникновение судорожного
припадка при сравнительно невысоком АД и при небольшой выраженности
симптомов преэклампсии.
После прекращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую
кому.
Чем больше было припадков судорог, чем они были чаще и чем длительнее была
кома, тем хуже прогноз.
Больная может умереть во время приступа или после него от асфиксии, кровоизл
ияния в мозг, асфиксии, отека легких.
Плод нередко погибает от острой гипоксии.
Госпитализация после выведения из судорог и комы, транспортировка только на
носилках, во время транспортировки необходимо давать ингаляции кислородом,
наготове иметь маску и диазепам для купирования судорожного припадка.
Обязательна постановка венозного катетера и инфузия раствора магния сульфата.

21.

Истерия.
Истерический судорожный припадок может возникнуть
после волнения, в эмоционально напряженной,
конфликтной ситуации.
Припадок представляет собой «театрализованное
представление», рассчитанное на зрителей.
Ауры нет. Больной падает, не причиняя себе вреда, никогда не бывает пр
икусывания языка. Лицо красное, потное,
возбужденное. Глаза плотно закрыты, при попытке
окружающими поднять веки отмечается сопротивление.
Судороги носят характер сложных движений, сопровождаются стоном, р
ыданиями.
Иногда рвут на себе одежду, принимают вычурные позы.
В момент судорожного припадка могут изгибаться дугой,
опираясь головой и пятками о постель.
Сознание сохранено. Сон в конце приступа не наступает.
Госпитализация не показана.

22.

Главные проблемы СМП в диагностике Эпил
епсии и судорожных состояний:
1. Сотрудники СМП плохо представляют
варианты проявлений эписиндромов и судорог;
1. Нередко диагноз «судороги» ими придумыва
ется с чьих-то слов, без каких-либо
анамнестических данных.
1. Даже присутствуя при припадке, персонал
СМП должным образом его в мед. документаци
и не описывает.

23. Понятие ясного сознания

Активное бодрствование.
Способность к активному вниманию.
Полный речевой контакт.
Осмысленные и адекватные ответы на
вопросы.
Полное и быстрое выполнение команд.
Самопроизвольное открывание глаз.
Быстрая и целенаправленная реакция на
любой раздражитель.
Сохранность всех видов ориентировки (в себе,
времени, ситуации, в месте, окружающих
лицах и др.).
Правильное поведение.
При этом возможна
ретро- и антеградная амнезия.

24. Нарушение Сознания: Угнетение или Изменение ?

Угнетение – Оценка состояния больного по
Шкале Глазго и неврологическому осмотру
Изменение - Оценка по поведению пациента
Высшая нервная деятельность человека.
Показатели:
Восприятие, гнозис (узнавание), память,
внимание, интеллект, мышление, волевая сфера, влечения,
мотивации.
Эмоции, сон и бодрствование.
Речь, чтение, счет, праксис (способность к практической де
ятельности).

25. Шкала Глазго при судорожных синдромах

M
Оценка движений пациента
Активная мимика, гримасы на слабое раздражение,
следит глазами за объектом нормальное глотание,
выполнение ряда команд или попытки им противодействовать.
Постоянно контролируйте действия пациента!
6
Активное зажмуривается и сопротивляется открыванию глаз и рта,
гримасы на сильные раздражения. Глотает легко или выплёвывает воду.
Легко локализует рукой область раздражения
5
Вялые мимика или отдергивание конечностей на раздражители.
Пытается закрыть глаза при их открывании врачом, пытается отвести
взор. Выталкивает языком воздуховод. Глотает с трудом
4
Нет гримас на сильные раздражители. Грубая дисфагия. Сохранены
глоточный, кашлевой, роговичный, ряд рефлексов орального
автоматизма. Может удерживать мочу
3
Ещё есть вялые роговичные или глоточный, кашлевой (реагирует на
2
интубационн. трубку). Сохраняется фиксация взора, поворот головы
Отсутствие любых движений и чувств в мускулатуре головы
1

26. Соотношение уровня УГНЕТЕНИЯ сознания , тяжести состояния пациента и оценки по шкале Глазго ( варианты суммы баллов)

Соотношение уровня УГНЕТЕНИЯ сознания , тяжести состояни
я пациента и оценки по шкале Глазго ( варианты суммы баллов)
Градации состояния сознания
общее состояние пациента
Ясное сознание
удовлетворительное
Оглушение умеренное
Среднетяжелое
(незначительные нарушения
жизненно важных функций)
Возможные баллы
Шкалы Глазго
15
(4+6+5)
13 -14 (4/3+5/6+4/3)
Оглушение глубокое
Тяжелое
10 -12 (3/2+5+3/4)
Сопор
(имеются значимые нарушения
дыхательной и/или
сердечно-сосудистой системы)
8 – 9 (2+4/5+2/3)
Кома умеренная
Кома глубокая
Кома запредельная
Крайне тяжелое
(грубо выражены симптомы
поражение ССС и дыхания)
Терминальное (критическое
или необратимые нарушения
витальных функций)
6 – 7 (1+4/5+1/2)
4 – 5 (1+2/3+1)
3
(1+1+1)

27. ИЗМЕНЕНИЕ СОЗНАНИЯ внезапно развившееся синдромы спутанности сознания (СОСС)

Диагностические критерии СОСС:
1. Помрачения (изменения) сознания
(нарушение переключения, концентрации и поддержания внимания);
2. Наличие по крайней мере двух из следующих признаков:
• Расстройства восприятия (ложные, иллюзии, галлюцинации);
• Бессвязная речь;
• Нарушение цикла сон-бодрствование;
• Психомоторное возбуждение или заторможенность;
• Дезориентация или расстройство памяти;
• Симптомы появляются быстро и меняются в течении дня;
• Анамнез, обследование указывают на органическое поражение,
вызывающее расстройство сознания.

28. Метод оценки изменения сознания у пациента во время и после приступа

При тестировании изменения сознания пациента в первую
очередь проверяют – речь и ориентацию:
Стандартны три вопроса: Как тебя зовут?
Где ты находишься? Какое сегодня число?
Затем оценивается выполнение пациентом команд:
Попросите: Поднять правую и левую руку и/или открыть
рот;
Повторить сказанное пациенту слово (короткую фразу);
Назвать пациентом показанные ему предметы.
И, наконец, попытаться выяснить у пациента:
Какой последний момент перед приступом (припадком) он
помнит?

29. ОЦЕНКА изменения СОЗНАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Полное нарушение сознания:
• отсутствие ответов на вопросы в момент обследования
данного пациента;
• отсутствие выполнения команд в момент осмотра;
• полная амнезия на события в приступе и до него.
Частичное нарушение сознания:
• отсутствие ответов на вопросы в момент приступа и
восстановление речи после него;
• отсутствие выполнения команд в момент приступа и
частичное их выполнение после его завершения.
• частичная амнезия (помнит, что ему называли слово, но
не может вспомнить какое или не верно повторяет фразу или
не может назвать/ узнать все предметы).

30. ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Сохранное сознание: (фактически ясное?)
пациент способен отвечать на вопросы,
• выполняет команды в момент/ после приступа
• понимает и запоминает фразы, узнает предметы показанн
ые вовремя /после приступа
(есть трудности оценки сохранности сознания, если
у пациента феномен - остановки речи.
Приходится ориентироваться на способность выполнения
команд и способность узнавать слова и верно показывать
предметы).
Дополнительно!
Для оценки нарушения сознания важны любые изменения в
поведении пациента.

31. Клинико-анамнестическая характеристики судорог

• При сборе анамнеза в описании самого приступа родственники должны
обратить внимание на следующие особенности:
• ощущает ли больной приближение приступа (описать, какие ощущения он
испытывает перед началом приступа);
• положение тела больного в момент приступа (не изменено, резкое падение,
постепенное оседание или «обмякание» тела и т.д.);
• положение головы и глаз (не изменено, отведение вверх или в сторону):
• положение конечностей (не изменено, напряжение одной конечности,
половины тела или всего тела; подергивания или вздрагивания в части
конечности, одной конечности, половине тела или во всем теле);
• автоматические движения (жевание, глотание, чмоканье, педалирование
ногами, стереотипные движения руками и т.д.);
• наблюдается ли непроизвольное мочеиспускание в момент приступа;
• вегетативные симптомы (бледность или покраснение лица, расширение
зрачков, изменение дыхания и пульса, рвота).
всё это те – СЛОВА, которые нужно услышать для диагностики

32. Таким образом, на практике сотрудники служб СМП с Судорожными состояниями и как синдромами и в качестве симптомов могут

Таким образом, на практике сотрудники служб СМП с
Судорожными состояниями и как синдромами и в кач
естве симптомов могут встретится при самых различ
ных формах патологии нервной системы или сомати
ческих заболеваниях
В МКБ Эпилепсия и судорожные состояния встреча
ются и в разных разделах и как отдельные формы, н
апример : Эпилепсия - G 40, судорожный припадок Б
ДУ – R 56, Эпилептический статус – G 41
паралич Тодда – G 83.8, болезнь Паркинсона и втор
ичный паркинсонизм G 20, экстрапирамидные и двиг
ательные нарушения G 25, фебрильные судороги, и п
рочие. И могут быть фактически обязательным симп
томом при ряде нозологий: Эклампсия и преэклампси
я – О 14, ОНМК – I 60-64, Диффузная травма головно
го мозга - S 06 и т.д.

33.

ЧТО ВАЖНО ОТМЕТИТЬ ДЛЯ ДОГОСПИТА
ЛЬНОГО ЭТАПА!
Для определения ФОРМЫ Эпилептического забо
левания необходимо определить
ТИП эпилептических припадков.
А при формулировании клинического диаг
ноза и выборе терапии обычно
достаточно указать на
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ или
ФОКАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР приступов.

34. Лечебно – тактические действия служб СМП при Эпилепсии и судорожных припадках (синдромах)

Лечебно – тактические действия слу
жб СМП при Эпилепсии и судорожных при
падках (синдромах)

35. Лечение судорожных синдромов-показания для парантерального введения антиконвульсантов

1. Генерализованные припадки.
1а. С потерей сознания без судорог антиконвульсанты не приме
няются. Симптоматическая терапия.
1б. Сознание отсутствует, имеются клонические или
тонические судороги - противосудорожная терапия по схеме
до полного купирования синдрома в сочетании с
интенсивной и симптоматической.
2. Парциальные припадки или судорожные синдромы.
2а. Отсутствие сознания применять антиконвульсанты только
если этот судорожный синдром приводит к угнетению ССС и
дыхательных систем.
Привычные приступы эпилепсии – в инъекциях не нуждаются.
2б. Без утраты сознания – не применять.

36.

При лечении эпилептического статуса необходимо:
Поддержание системного АД на цифрах обеспечивающих по
лноценную церебральную перфузию (не ниже 130-140 мм рт
.ст.);
• Поддерживать адекватную оксигенацию крови (с сатураци
ей не ниже 94-96%), обеспечив проходимость ВДП, ингаляц
ии кислорода (2-4 л/мин) и или своевременный перевод паци
ента на ИВЛ при развитии признаков тканевой гипоксии;
• Коррекция расстройства водно-электролитного баланса пров
одя инфузию коллоидными и кристаллоидными растворами
в объёме от15 до 35 мл/кг/сутки;
• Поддержание оптимального уровня гликемии (не ниже 8-9
ммоль/л);
• Последовательное применение противосудорожных препар
атов по конкретным срокам.

37.

• На ранних стадиях Эпилептического статуса можно
внутривенно вводить бензодиазепины, показана
эффективность диазепама (стандартная доза 0.15-0.25 мг/кг).
К препаратам применяемым в лечении ЭС также относится
фенобарбитал (10-20 мг/кг), фенитоин (15-20),
вальпроевая кислота (300-500 мг/сутки – 80 мг/кг?) –
все препараты вводят парантерально.
• При рефрактерном Э. статусе проводят интубацию трахею с
переводом больного на ИВЛ в условиях ОРИТ.
Рекомендуют барбитуровый наркоз:введение тиопентала натрия
(в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) в/в медленно в количестве 100-250 мг.
Поддерживающая доза 3-5 мг/кг каждый час .
продолжительность наркоза не должна превышать 12-24 часа

38.

Порядок противосудорожной терапии:
• Начинают с применения бензодиазепинов
(диазепам, реланиум) которые используют однократно или
повторно сразу, в момент развития судорог.
При отсутствии эффекта от их применения в течении 30минут
переходят к группе вальпроатов (конвулекса, депакина).
Если и применение вальпроатов безуспешно, их действие
можно усилить за счёт мидазолама или пропофола.
С помощью этих препаратов обычно удается купировать
эпилептический статус в течении 30-60 минут.
• При неэффективности выше перечисленных лекарств,
добавляют препараты «третьей линии» - барбитураты
(пентобарбитал, теопентал) или пациента вводят в наркоз
используя ингаляционные анестетики.

39.

Схема медикаментозной терапии судорожного статуса
в зависимости от продолжительности:
Первые 5-25 минут продолжительности:
Глюкоза 5% 400,0+ Хлорид калия 3% 100,0+ инсулин 5 ед
Реланиум (диазепам) 10 мг (2 мл) внутривенно струйно в раз
ведении на 10-20 мл 5-10% глюкозы (возможно повторное
введение через 15 - 25 минут)
Имеются показания для внутривенного капельного введения
Мексидол 250 мг на 5% растворе глюкозы;
Сохранения признаков ЭС в течении 30-60 минут:
Продолжении инфузии 5% раствора глюкозы и введение 250
мг Конвулекса (10-15 мг/кг) максимальная скорость введен
ия - 20 мг/минуту
Продолжение судорог – добавляется мидазолам в дозе 0,02- 0,1
мг/кг или пропофол 0,25-1 мг/кг

40.

Сульфат магния 25% раствор применяется
в качестве дополнительного средства для снижени
я АД,
а также для мягкой седации у пациентов с явлении
энцефалопатии и риске развития судорожного синдр
ома.
Способ введения – 10 мл внутривенно капельно в 20
0 мл
Нормосоли (0,9% натрия хлорид) или
в 400 мл 5% глюкозы.
Системные эффекты развиваются почти
мгновенно после внутривенного введения и
сохраняются в течении 30 минут

41. Терапия фебрильных судорог

Зарубежный стандарт для СМП
Во время судорог - кислород и жаропонижающие
средства. Цель снижение температуры до 38.3.
При однократно возникших фебрильных судорогах
антиконвульсанты не показаны.
Противоэпилептические препараты (диазепам,
фенобарбитал, вальпроат) назначают при
длительных, повторных и сложных припадках.
Проводится лечение основного инфекционного заболев
ания.
Электроэнцефалография – показана при повторных и
длительных приступах.

42. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 сентября 2006 г. № 653

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развити
я Российской Федерации от 6 сентября 2006 г. № 653
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМ СТАТУСОМ НЕУТОЧНЕННЫМ
1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Категория возрастная:
Нозологическая форма:
взрослые, дети
эпилептический статус
неуточненный
Код по МКБ-10:
G 41.9
Фаза:
острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения:
вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь

43. 1.2 Диагностика

КОД
НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ
ЧП
СК
А 01.31.009
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
1
1
А 01.31.010
Визуальный осмотр общетерапевтический
1
1
А 01.31.011
Пальпация общетерапевтическая
1
1
А 01.31.016
Перкуссия общетерапевтическая
1
1
А 01.31.012
Аускультация общетерапевтическая
1
1
А 02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1
1
А 02.12.001
Исследование пульса
1
1
А 02.12.002
Измерение артериального давления на периферических
артериях
Измерение частоты дыхания
1
1
1
1
А 01.23.004
Исследования чувствительной и двигательной сферы при
патологии центральной нервной системы
1
1
А 05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
1
1
А 05.10.007
Расшифровка, описание и интерпретация
электрокардиографических данных
Исследование уровня глюкозы в крови с помощью
анализатора
1
1
1
1
А 02.09.001
А 09.05.023

44. 1.2 Лечение из расчёта 30 минут

КОД
НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ
ЧП
СК
А 01.31.009
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
1
1
А 02.09.001
Измерение частоты дыхания
1
1
А 02.10.002
Измерение частоты сердцебиения
1
1
А 02.12.001
Исследование пульса
1
1
А 01.31.012
1
1
1
1
А 11.12.002
Измерение артериального давления на периферических
артериях
Назначение лекарственной терапии при неуточненных
заболеваниях
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
1
1
А 11.12.003
Внутривенное введение лекарственных средств
1
1
А 25.31.001
А 11.08.011
Установка воздуховода
0,2
1
А 14.08.004
Отсасывание слизи из носа
0,5
1
А 16.09.011
Искусственная вентиляция легких
0,05
1
А 11.09.008
Ингаляторное введение лекарственных средств и
кислорода
1
1
F 05. 01. 02
Транспортировка пациента службой скорой медицинской
помощи вне медицинского учреждения (организации)
1
1
примечание
ЧП – частота предоставления, СК – среднее количество

45. Медикаментозные средства

Фармакотерапевтическая
группа
Анатомотерапевтическщхимическая
классификация
Международное
непатентованное
наименование
Анксиолитики (транквилизаторы)
Диазепам
Противосудорожные средства
Ампулы по 3 мл - 15 мг
Мидазолам
(дормикум)
Фенитоин (
04
10 мг
80 мг ?
0,3
3,5 мг
7 мг
0,3
140 мг
140 мг
15 мг/кг
До 600 мг
150 мг
300 мг
400 мг
25 мг/кг
1
0,6
Ампулы по 5 мл - 250 мг
Депакин флакон 400 мг
Конвулекс амп -
Ориентировач Эквивалентная
ная дневная
курсовая доза
доза
0,6
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Ампулы по 2 мл – 10 мг
Частота
назначения
Вальпроевая кислота и её
натриевая соль (депакин)
Растворы, электролиты средства коррекции кислотного равновесия
Средства коррекции КЩР
0,4
0,2
1
Магния сульфат
0,5
1000 мг
2000 мг
Натрия хлорид
0,5
400 мл
400 мл
Декстроза 40%
1
50 мл
120 мл
Средства для лечения заболеваний ЖКТ. Спазмолитические средства
0,1
0,5 мг
1 мг
10 мл 25% раствора – 2500 мг
Атропин
1

46. Рекомендации по терапии судорожных синдромов

Лечение должно начинаться до получения любых результатов
исследования –необходимо устранить судорожную активность,
после чего приступают к коррекции основного заболевания.
Больным с алкоголизмом следует назначать тиамин. При гипо
гликемии - глюкозу. При передозировке наркотиков–налоксон.
Противоэпилептическими препаратами первой линии являют
ся лоразепам или диазепам, фенитоин или фосфенитоин
либо фенобарбитал.
Судороги рефрактерные к перечисленным препаратам могут
быть купированы пропофолом , пентобарбиталом или в
ерседом.

47. Алгоритм оказания медицинской помощи на ДГЭ пациентам с тяжёлыми формами угнетения сознания

Алгоритм оказания медицинской помощи на ДГЭ пациента
м с тяжёлыми формами угнетения сознания
Различные формы угнетения сознания
оглушение
СОПОР
Медицинская помощь оказывается
линейными бригадами (ВБ или ФБ)
1 контроль гемодинамики и угнетения сознания
2 обеспечение респираторной поддержки
3 симптоматическая терапия .
4. консультация в ДКЦ (невролог, токсиколог)
КОМА 7 -8 балов Ш
Г
КОМА 3 - 6 баллов
ШГ
Медицинская помощь на ДГЭ может оказываться только врачебн
ыми (ВБ) или реанимационными (Р) бригадами СМП.
Фельдшерские бригады сразу вызывают их себе в помощь через
диспетчера подстанции или ответственного врача 03. При Коме 36 баллов Шкалы Глазго с нарушением дыхания и гемодинамики у
ВБ оправдан вызов на себя реанимационной бригады. Извещения
стационаров о поступлении КОМЫ через фельдшера-эвакуатора
Отдела госпитализации ГССМП.
1. Срочно обеспечиь проходимости верхних дыхательных путей и респираторную поддержку Профилак
тика аспирации Оценка глубины угнетения сознания и выраженности нарушений витальных функций
– сердечно-сосудистой системы и дыхания.
2. Обеспечение венозного доступа и приступить к интенсивной терапии или базовой СЛР
3. При стабилизация витальных расстройств уточнить сроки и обстоятельства развития комы.
Возможна консультация с неврологом, токсикологом, кардиологом)
4. Антиоксидантная, антигипоксическая, симптоматическая (аналгетические, противосудорожные и
противорвотные и прочие средства) терапия.
6. Транспортировка на фоне интенсивной терапии и мониторинга АД, пульса, ЧДД, SpO2, и прочие
Госпитализация в многопрофильный стационар после предварительного его предупреждения - в палаты
интенсивной терапии или ОРИТ.

48. Объём помощи в судорожном статусе как в коме!

Выполнение лечебных действий на ДГЭ также носит
неспецифический характер, и включает единый протокол действий
для любой бригады СМП.
При угнетении сознания менее 6 баллов содействие реаниматолога
(вызов специализированой бригады)
1.
Срочно обеспечит проходимость верхних дыхательных п
утей и активную респираторную поддержку
(по алгоритму ОДН). Оценить выраженность нарушений
сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания, глубину
угнетения сознания. Профилактика аспирации.
2.
Обеспечить стабильный венозный доступ и приступить
к интенсивной терапии или базовой СЛР. Применение
симптоматической терапии (противосудорожной, против
орвотные, антиаритмические и др. препараты).

49. Продолжение

3. После стабилизация гемодинамических и
дыхательных расстройств уточнить сроки и
анамнестические обстоятельства развития комы.
4. Уточнение диагноза (если есть возможность
консультации в КЦ) и госпитализация через
эвакуатора с предупреждение стационара.
5. Транспортировка на фоне продолжения
проведения интенсивной терапии и мониторинга
АД, пульса, ЧДД, SpO2, и прочих показателей.
6. Передача пациента реаниматологу стационара
в ПИТ или ОРИТ («с рук на руки») с отметкой
времени передачи в карте вызова.

50. Алгоритм оказания помощи пациентам с возможным судорожным синдромом на догоспитальном этапе  

Алгоритм оказания помощи пациентам с возможным судорожным
синдромом на догоспитальном этапе
Сохраняется судорожный синдром
Тест оценки изменения сознания
проверяют – речь и ориентацию:
Важны три вопроса: Как тебя зовут?
Оценка угнетение сознания
Тяжелое до
12 баллов п
о Глазго
Алгоритм по
мощи при соп
оре и коме
Оценка угнетение сознания у пациента
Где ты находишься? Какое сегодня
число? Затем оценить выполнение
пациентом команд: Просят: Поднять
правую/левую руку, открыть рот;
Повторить сказанное слово (короткую
фразу); Просят назвать показанный
ему предметы. Попытайтесь выяснить
Нет или уме
ренное
13-15 баллов
по Глазго
Нет или
Умеренное
Какой последний момент перед
приступом пациент помнит?
НЕТ
Алгоритм помощи
при сопоре и коме
доступен
Симптоматическая терапия
Дополнительное о
бследование
Амбулаторное
лечение при
привычных
приступах
Эпилепсии и
при отсутствии
сопутствующей
соматической или
другой патологии
Консультации в КЦ
ГССМП: психиатр,
невролог, токсиколог
Госпитализация показана
1. Впервые развившийся
судорожный припадок,
2. впервые серия приступов,
3. Возникшие в результате
припадка соматические или
травматические осложнения
Тяжелое до 12
баллов по Глазго
13-15 баллов
по Глазго
Вывод: Доступен или нет к продуктивному контакту
доступен
вызов
специализированной
бригады ГССМП
при сохранении
судорог или
срочная доставка в
ОРИТ многопрофиль
ного стационара при
отсутствии
улучшения
состояния
Отсутствие любого судорожного синдрома
Госпитализация в
профильные
выявленной
патологии
отделения или
специализированные
стационары
вызов
специализированной
бригады при
сохранении комы или
срочная доставка в
ОРИТ многопрофиль
ного стационара при
отсутствии
Положительной
динамики в
состоянии

51. Показания для госпитализации:

• Впервые в жизни развившийся
судорожный припадок;
• Впервые развившаяся серия судорожных
• приступов (два и более за сутки);
• Эпилептический статус;
• Привычный эпилептический либо иной
судорожный припадок, осложненный
травмой, отравлением, инфекционным
заболеванием или острой соматической
патологией.
• При очевидных признаках нарушения
(угнетение или изменения) сознания.

52.

NB! Фельдшеру/врачу скорой помощи следует обратить особое внимание на
такие показатели, как:
тяжесть состояния; уровень сознания (по школе Глазго);
положение;
состояние кожи и слизистых;
температура тела;
состояние языка – локализация, есть ли прикус;
особенности поведения, психоэмоционального состояния;
контакт: описать, ориентирован ли больной во времени и в пространстве,
помнит ли, кто он такой, выполняет ли инструкции врача скорой помощи;
нарушение когнитивных функций (память, внимание, восприятие);
особенности чувствительности (необходимо указывать вид проверяемой чувствительности (те
мпературная, тактильная, болевая и др.), а также выявленные нарушения и их локализацию;
• особенности речи (в норме, афазия, дизартрия и др.);
• зрачки (расширены, сужены, обычного размера);
• особенности зрачковой реакции – содружественная или нет;
• наличие или отсутствие нистагма (при наличии указать его сторону и характер);
• наличие или отсутствие асимметрии лица (при наличии указать сторону, центральный или пер
иферический парез лицевого нерва);
• наличие или отсутствие менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Бру
дзинского, Кернига и др.);
• наличие или отсутствие очаговой симптоматики (парезы, плегии, их выраженность и тип);
• наличие или отсутствие патологических стопных симптомов (Бабинского и др.);
сухожильные рефлексы D=S; координаторные пробы – пальценосовая, коленно-пяточная и др.;
• контролирует ли больной мочеиспускание и дефекацию.
Если больной при падении получил травму, ее следует подробно описать в карте вызова при
приступе эпилепсии.

53.

Это настольная книга
фельдшера скорой и
неотложной помощи!
Спасибо за
внимание!