medicineSimilar presentations:
Флеботромбозы: диагностика, лечение
ФЛЕБОТРОМБОЗЫ НА УРОВНЕ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ к.м.н.
Ш.М.Мутаев ФКУЗ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА №2 МВД РОССИИ2 Частота возникновения тромбозов и ТЭЛА В общей популяции ежегодно фиксируют 50—70 новых случаев заболевания на 100 000 населения В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз ( до 200 случаев на 100 000 населения в год).
Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, 20010г.
Тромбозы у неврологических больных При отсутствии профилактических мероприятий более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии.
ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом34 ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА Травма или операция Катетеризация вены Химическое раздражение Заболевание сердечных клапанов или замена Атеросклероз ВЕНОЗНЫЙ СТАЗ Мерцательная аритмия Дисфункция левого желудочка Иммобилизация или парез( паралич) Венозная недостаточность или варикоз вен Сдавление вен опухолью, ожирение или беременность ПОВЫШЕННАЯ СВЕРТЫВЕМОСТЬ Онкологические заболевания Беременность и послеродовой период Прием эстрогенов Травма или операция Воспалительные заболевания кишечника Нефротический синдром Сепсис Тромбофилия ТРИАДА ВИРХОВА Факторы риска тромбозов у неврологических больных5 Причиной тому является прежде всего замедление кровотока в венах нижних конечностей: постельный режим;
длительная иммобилизация конечностей;
наличие параличей и парезов, ведущих к выключению « мышечной помпы») Диагностика тромбоза глубоких вен ( ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача.
С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии ( ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.
6 Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен ( ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи.
Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии ( ЛЭ).
Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.
7 Данные по приемному отделению по пациентам госпитализированным с диагнозом тромбоз по каналу СМП (967 чел)89 Алгоритм диагностики Альтернативный диагноз Осмотр больного.
Клиническая вероятность тромбоза? Эмболоопасный Прямая ретроградная илиокаваграфия или РКТ – илиокаваграфия (по показаниям) Неэмболоопасный Динамические УЗАС Ультразвуковое ангиосканирование вен НетДа Диагностические критерии тромбоза Консервативное лечение Оперативное лечение Нет Да10 Методы исследования Клинические методы исследования Лабораторная диагностика ( определение Д димера) Ультразвуковое ангиосканирование вен РКТ илиокаваграфия11 Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al.
Value assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management.
The Lancet.
1997;351:1795 8.) Клиническая характеристикаСчет( баллы) Онкопроцесс ( получающий лечение, либо паллиативно леченный )+1 балл Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности+1 балл Недавний строгий постельный режим >3 суток или большая хирургическая операция с общей или региональной анестезией за последние 12 недель+1 балла Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижней конечности+1 балл Окружность голени >3 см в сравнении с асимптомной стороной, измеренная на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости+1 балла Отек с изъязвлениями, ограниченный симптомной конечностью +1 балла Расширение ( не варикозное) поверхностных вен+1 балл Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ 2 балла12 Правило Уэллса по клинической вероятности тромбоза (P.S.Wells et al.
1997).
I группа ( при сумме 0 баллов) низкий риск вероятности.
II группа ( при сумме 1 2 балла) промежуточный риск вероятности.
III группа ( при сумме 3 баллов и более ) – высокий риск вероятности.13 Соотношение частоты различных клинических признаков тромботического поражения вен нижних конечностей 18396172891608497518042794174020406080100120140160180200 Отек Боль Тяжесть в конечностях Локальная гипертермия Общая гипертермия Цианоз Нет жалоб Количество% Восходящий тромбофлебит БПВ.
Визуально определяется гиперемия, отек по ходу БПВ, распространяющийся с голени на бедро.14 Симптом Хомаса15 Дифференциальный диагнозo Артритo Ассиметричный периферический отек, вторично при заболеваниях печени, почечной недостаточности, нефротическом синдромеo Лимфангитo Внешнее сдавление подвздошных вен, вторично при опухолях, абсцессахo Гематомаo Травматический отекo Лимфедемаo Разрыв кисты Бейкера Чувствительность и отрицательная прогностическая ценность D димера высокие (92 100%), а специфичность низкая (55 60%).
Положительный тест D димера, не всегда подтверждает диагноз тромбоза глубоких вен.
.17Д димер Ложноположительные результаты: Онкологические заболевания Инфекционные заболевания Активные воспалительные процессы Болезни печени Ишемическая болезнь Операции и травмы Возраст старше 80 лет.
Беременность.
Инфаркт миокарда.
ДВС – синдром.18Д димер19 Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C.
Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis.
Ann Intern Med.
July 19, 2005;143:129-139.
Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M.
The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients.
Ann Intern Med.
July 19, 2005;143:100-107.
Мета анализ британских ученых в основных электронных баз данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club) продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ.
По их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.С другой стороны, ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
Поскольку клинические признаки и симтомы недостоверны, диагноз ТГБ нуждается в объективизации.
Ультразвуковое ангиосканирование вен20 Метод выбора для диагностики ТГВ Доступность Неинвазивность Соотношение стоимостти и эффективности Чувствительность и специфичность около 95% и 98% Ультразвуковое ангиосканирование вен21 Зависит от оператора Менее чувствительна у пациентов с бессимптомным течение ТГВ и для диагностики тромбоза глубоких вен голени Трудно выполнима у пациентов с ожирением, выраженными отеками н/ конечностей.
Неэмболоопасный ( окклюзионный) тромбоз ЗББВ.
При УЗАС определяется отсутствие кровотока в ЗББВ, вена не сжимаема, содержит гомогенные гиперэхогенные массы.
22 Неэмболоопасный ( пристеночный) тромбоз н/3 поверхностной бедренной вены.23 Эмболоопасный ( флотирующий) тромб бедренной вены24 Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D- dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward.
Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H, Michiels JM, Lao MU, Neumann HA, Dulicek P, Stvrtinova V, Barth J, Palareti G.
Int Angiol.
2014 Feb;33(1):1-19.
PubMed PMID: 24452081.
http://www.minervamedica.it/en/journals/international- angiology/article.php?cod=R34Y2014N01A00012526 Тактика лечения тромбоза вен на уровне поликлиники Тромбоз Эмболоопасный Неэмболоопасный Определение критериев для лечения в амбулаторных условиях Подкожные вены Консервативное лечение в амбулаторных условиях Госпитализация в специализированный стационар Глубокие вены Критерии безопасного лечения тромбоза в амбулаторных условиях Геморрагический инсульт в анамнезе Гематурия или недавнее желудочно кишечное кровотечение.
Уровень Hb менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным лабораторных исследований.
Травма в предшествующие 2 нед.
Хирургические вмешательства в предшествующие 2 нед.
Тяжелая неконтролируемая АГ( систолическое АД более 180 мм.
рт.
ст или диастолическое АД более 110 мм.
рт.
ст.).
Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л.
Печеночная недостаточность.
Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5 дневного курса п/к инъекций.
Низкая потенциальная приверженность больного лечению.2728 Алгоритм лечебной тактики тромбозе подкожных вен Алгоритм лечебной тактики тромбозе подкожных вен 1.
Активный режим;2.
Эластическая компрессия нижних конечностей3.
Системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов ( НМГ ).
1), как минимум в течение 4 нед.
Альтернативой 4 недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия;
варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0).
4.
При болевом синдроме Нестероидные противовоспалительные средства ( НПВС селективного ингибитора ЦОГ 2 – Аркоксиа 60 90 мг/ сутки) внутрь в течение 5 7 дней;5.
Местное лечебное воздействие на пораженную конечность ( холод, препараты, содержащие гепарин и∕ или НПВС).
29 Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном тромбозе в системе нижней полой вены и в тромбозе в системе нижней полой вены и в амбулаторных условиях.
амбулаторных условиях.1.
Режим.
2.
Эастическая компрессия нижних конечностей .2.
Антикоагулянтная терапия – низкомолекулярные гепарины( НМГ): фраксипарин 0,6 мл (0,008 мл/ кг ) 2 раза или клексан по 1 мг/ кг каждые 12 ч или 1,5 мг/ кг 1 раз в сутки в течение 7 10 суток с переводом на непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови в течение 6 12 месяцев).
3.
Флеботоники ( детралекс, антистакс, флебодиа, и др.).4.
Реологическая терапия (в/в капельно трентал, никотиновая кислота № 12 15).5.
При выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств ( НПВС селективного ингибитора ЦОГ 2 – Аркоксиа 60 90 мг/ сутки) внутрь в течение 5 7 дней;6.
Антибиотики по показаниям.7.
Лечебный охранительный режим. Наименьшим риском развития желудочно кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2.
Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:
• возраст старше 65 лет,
• наличие в анамнезе язвенной болезни или
• желудочно кишечного кровотечения,
• одновременный приём ГКС или антикоагулянтов,
• наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Аркоксиа( Эторикоксиб) обладает дозозависимым эффектом ингибирования ЦОГ 2, не оказывая влияние на ЦОГ 1 при применении в суточной дозе до 150 мг.
Аркоксиа® не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и на время кровотечения.
В проведенных исследованиях не наблюдалось снижения уровня арахидоновой кислоты и агрегации тромбоцитов, вызываемой коллагеном30 Селективные НПВС при тромбозах АРКОКСИА – препарат выбора из НПВС при тромбозах вен Действует Быстро – уже через 24 минуты•Cmax = максимальная концентрация в плазме.
С изменениями из Friesen RW.
Bioorg Med Chem Lett.
1998;8(19):2777–2782;
Riendeau D, et al.
J Pharmacol Exp Ther.
2001;296(2):558–566;
Agrawal NGB, et al.
J Clin Pharmacol.
2003;43(3):268–276.
Действует Длительно – уже все 24 часа Высокоэффективный препарат (сила сравнима с высокими дозами диклофенака) Прием всего 1 раз в день Безопасность ЖКТ (<0.01% кровотеч.
Как у плацебо) Безопасность СС (программа МЕДАЛ)
• Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей Основной предрасполагающий фактор и характер ТГВ н/к Длительность терапии Обратимый фактор риска ( травма, операция, острое нехирургическое заболевание)3 мес ( голень)6 мес ( проксимальный тромбоз) Впервые возникший ( идиопатический) От 6 мес до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений РецидивирующийНеопределенно долго( пожизненно) Некоторые тромбофилии антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена, гомозиготы по варианту протромбина G20210A) Неопределенно долго ( пожизненно) Имплантация кава фильтраНеопределенно долго ( пожизненно) ОнкологияКак минимум до излечения рака32 При наличии клинической симптоматики выявить ТГВ можно с помощью неинвазивных методов;
лучшим из них в настоящее время считается УЗАС, в ходе которого определяется характер тромбоза.
Однако если результаты применения неинвазивных методов неоднозначны или противоречат данным клинического обследования, следует рассмотреть вопрос о проведении флебографии.
В этом обзоре мы представили алгоритмы диагностики ТГВ и диагностические критерии ТГВ для отдельных популяций больных.
Наши рекомендации основаны на имеющихся в настоящее время данных, по мере появления новой информации они потребуют
Ш.М.Мутаев ФКУЗ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА №2 МВД РОССИИ2 Частота возникновения тромбозов и ТЭЛА В общей популяции ежегодно фиксируют 50—70 новых случаев заболевания на 100 000 населения В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз ( до 200 случаев на 100 000 населения в год).
Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, 20010г.
Тромбозы у неврологических больных При отсутствии профилактических мероприятий более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии.
ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом34 ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА Травма или операция Катетеризация вены Химическое раздражение Заболевание сердечных клапанов или замена Атеросклероз ВЕНОЗНЫЙ СТАЗ Мерцательная аритмия Дисфункция левого желудочка Иммобилизация или парез( паралич) Венозная недостаточность или варикоз вен Сдавление вен опухолью, ожирение или беременность ПОВЫШЕННАЯ СВЕРТЫВЕМОСТЬ Онкологические заболевания Беременность и послеродовой период Прием эстрогенов Травма или операция Воспалительные заболевания кишечника Нефротический синдром Сепсис Тромбофилия ТРИАДА ВИРХОВА Факторы риска тромбозов у неврологических больных5 Причиной тому является прежде всего замедление кровотока в венах нижних конечностей: постельный режим;
длительная иммобилизация конечностей;
наличие параличей и парезов, ведущих к выключению « мышечной помпы») Диагностика тромбоза глубоких вен ( ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача.
С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии ( ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.
6 Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен ( ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи.
Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии ( ЛЭ).
Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.
7 Данные по приемному отделению по пациентам госпитализированным с диагнозом тромбоз по каналу СМП (967 чел)89 Алгоритм диагностики Альтернативный диагноз Осмотр больного.
Клиническая вероятность тромбоза? Эмболоопасный Прямая ретроградная илиокаваграфия или РКТ – илиокаваграфия (по показаниям) Неэмболоопасный Динамические УЗАС Ультразвуковое ангиосканирование вен НетДа Диагностические критерии тромбоза Консервативное лечение Оперативное лечение Нет Да10 Методы исследования Клинические методы исследования Лабораторная диагностика ( определение Д димера) Ультразвуковое ангиосканирование вен РКТ илиокаваграфия11 Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al.
Value assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management.
The Lancet.
1997;351:1795 8.) Клиническая характеристикаСчет( баллы) Онкопроцесс ( получающий лечение, либо паллиативно леченный )+1 балл Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности+1 балл Недавний строгий постельный режим >3 суток или большая хирургическая операция с общей или региональной анестезией за последние 12 недель+1 балла Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижней конечности+1 балл Окружность голени >3 см в сравнении с асимптомной стороной, измеренная на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости+1 балла Отек с изъязвлениями, ограниченный симптомной конечностью +1 балла Расширение ( не варикозное) поверхностных вен+1 балл Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ 2 балла12 Правило Уэллса по клинической вероятности тромбоза (P.S.Wells et al.
1997).
I группа ( при сумме 0 баллов) низкий риск вероятности.
II группа ( при сумме 1 2 балла) промежуточный риск вероятности.
III группа ( при сумме 3 баллов и более ) – высокий риск вероятности.13 Соотношение частоты различных клинических признаков тромботического поражения вен нижних конечностей 18396172891608497518042794174020406080100120140160180200 Отек Боль Тяжесть в конечностях Локальная гипертермия Общая гипертермия Цианоз Нет жалоб Количество% Восходящий тромбофлебит БПВ.
Визуально определяется гиперемия, отек по ходу БПВ, распространяющийся с голени на бедро.14 Симптом Хомаса15 Дифференциальный диагнозo Артритo Ассиметричный периферический отек, вторично при заболеваниях печени, почечной недостаточности, нефротическом синдромеo Лимфангитo Внешнее сдавление подвздошных вен, вторично при опухолях, абсцессахo Гематомаo Травматический отекo Лимфедемаo Разрыв кисты Бейкера Чувствительность и отрицательная прогностическая ценность D димера высокие (92 100%), а специфичность низкая (55 60%).
Положительный тест D димера, не всегда подтверждает диагноз тромбоза глубоких вен.
.17Д димер Ложноположительные результаты: Онкологические заболевания Инфекционные заболевания Активные воспалительные процессы Болезни печени Ишемическая болезнь Операции и травмы Возраст старше 80 лет.
Беременность.
Инфаркт миокарда.
ДВС – синдром.18Д димер19 Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C.
Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis.
Ann Intern Med.
July 19, 2005;143:129-139.
Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M.
The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients.
Ann Intern Med.
July 19, 2005;143:100-107.
Мета анализ британских ученых в основных электронных баз данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club) продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ.
По их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.С другой стороны, ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
Поскольку клинические признаки и симтомы недостоверны, диагноз ТГБ нуждается в объективизации.
Ультразвуковое ангиосканирование вен20 Метод выбора для диагностики ТГВ Доступность Неинвазивность Соотношение стоимостти и эффективности Чувствительность и специфичность около 95% и 98% Ультразвуковое ангиосканирование вен21 Зависит от оператора Менее чувствительна у пациентов с бессимптомным течение ТГВ и для диагностики тромбоза глубоких вен голени Трудно выполнима у пациентов с ожирением, выраженными отеками н/ конечностей.
Неэмболоопасный ( окклюзионный) тромбоз ЗББВ.
При УЗАС определяется отсутствие кровотока в ЗББВ, вена не сжимаема, содержит гомогенные гиперэхогенные массы.
22 Неэмболоопасный ( пристеночный) тромбоз н/3 поверхностной бедренной вены.23 Эмболоопасный ( флотирующий) тромб бедренной вены24 Duplex ultrasound, clinical score, thrombotic risk, and D- dimer testing for evidence based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward.
Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H, Michiels JM, Lao MU, Neumann HA, Dulicek P, Stvrtinova V, Barth J, Palareti G.
Int Angiol.
2014 Feb;33(1):1-19.
PubMed PMID: 24452081.
http://www.minervamedica.it/en/journals/international- angiology/article.php?cod=R34Y2014N01A00012526 Тактика лечения тромбоза вен на уровне поликлиники Тромбоз Эмболоопасный Неэмболоопасный Определение критериев для лечения в амбулаторных условиях Подкожные вены Консервативное лечение в амбулаторных условиях Госпитализация в специализированный стационар Глубокие вены Критерии безопасного лечения тромбоза в амбулаторных условиях Геморрагический инсульт в анамнезе Гематурия или недавнее желудочно кишечное кровотечение.
Уровень Hb менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным лабораторных исследований.
Травма в предшествующие 2 нед.
Хирургические вмешательства в предшествующие 2 нед.
Тяжелая неконтролируемая АГ( систолическое АД более 180 мм.
рт.
ст или диастолическое АД более 110 мм.
рт.
ст.).
Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л.
Печеночная недостаточность.
Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5 дневного курса п/к инъекций.
Низкая потенциальная приверженность больного лечению.2728 Алгоритм лечебной тактики тромбозе подкожных вен Алгоритм лечебной тактики тромбозе подкожных вен 1.
Активный режим;2.
Эластическая компрессия нижних конечностей3.
Системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов ( НМГ ).
1), как минимум в течение 4 нед.
Альтернативой 4 недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия;
варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0).
4.
При болевом синдроме Нестероидные противовоспалительные средства ( НПВС селективного ингибитора ЦОГ 2 – Аркоксиа 60 90 мг/ сутки) внутрь в течение 5 7 дней;5.
Местное лечебное воздействие на пораженную конечность ( холод, препараты, содержащие гепарин и∕ или НПВС).
29 Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном тромбозе в системе нижней полой вены и в тромбозе в системе нижней полой вены и в амбулаторных условиях.
амбулаторных условиях.1.
Режим.
2.
Эастическая компрессия нижних конечностей .2.
Антикоагулянтная терапия – низкомолекулярные гепарины( НМГ): фраксипарин 0,6 мл (0,008 мл/ кг ) 2 раза или клексан по 1 мг/ кг каждые 12 ч или 1,5 мг/ кг 1 раз в сутки в течение 7 10 суток с переводом на непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови в течение 6 12 месяцев).
3.
Флеботоники ( детралекс, антистакс, флебодиа, и др.).4.
Реологическая терапия (в/в капельно трентал, никотиновая кислота № 12 15).5.
При выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств ( НПВС селективного ингибитора ЦОГ 2 – Аркоксиа 60 90 мг/ сутки) внутрь в течение 5 7 дней;6.
Антибиотики по показаниям.7.
Лечебный охранительный режим. Наименьшим риском развития желудочно кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ2.
Их следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:
• возраст старше 65 лет,
• наличие в анамнезе язвенной болезни или
• желудочно кишечного кровотечения,
• одновременный приём ГКС или антикоагулянтов,
• наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Аркоксиа( Эторикоксиб) обладает дозозависимым эффектом ингибирования ЦОГ 2, не оказывая влияние на ЦОГ 1 при применении в суточной дозе до 150 мг.
Аркоксиа® не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и на время кровотечения.
В проведенных исследованиях не наблюдалось снижения уровня арахидоновой кислоты и агрегации тромбоцитов, вызываемой коллагеном30 Селективные НПВС при тромбозах АРКОКСИА – препарат выбора из НПВС при тромбозах вен Действует Быстро – уже через 24 минуты•Cmax = максимальная концентрация в плазме.
С изменениями из Friesen RW.
Bioorg Med Chem Lett.
1998;8(19):2777–2782;
Riendeau D, et al.
J Pharmacol Exp Ther.
2001;296(2):558–566;
Agrawal NGB, et al.
J Clin Pharmacol.
2003;43(3):268–276.
Действует Длительно – уже все 24 часа Высокоэффективный препарат (сила сравнима с высокими дозами диклофенака) Прием всего 1 раз в день Безопасность ЖКТ (<0.01% кровотеч.
Как у плацебо) Безопасность СС (программа МЕДАЛ)
• Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ нижних конечностей Основной предрасполагающий фактор и характер ТГВ н/к Длительность терапии Обратимый фактор риска ( травма, операция, острое нехирургическое заболевание)3 мес ( голень)6 мес ( проксимальный тромбоз) Впервые возникший ( идиопатический) От 6 мес до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений РецидивирующийНеопределенно долго( пожизненно) Некоторые тромбофилии антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена, гомозиготы по варианту протромбина G20210A) Неопределенно долго ( пожизненно) Имплантация кава фильтраНеопределенно долго ( пожизненно) ОнкологияКак минимум до излечения рака32 При наличии клинической симптоматики выявить ТГВ можно с помощью неинвазивных методов;
лучшим из них в настоящее время считается УЗАС, в ходе которого определяется характер тромбоза.
Однако если результаты применения неинвазивных методов неоднозначны или противоречат данным клинического обследования, следует рассмотреть вопрос о проведении флебографии.
В этом обзоре мы представили алгоритмы диагностики ТГВ и диагностические критерии ТГВ для отдельных популяций больных.
Наши рекомендации основаны на имеющихся в настоящее время данных, по мере появления новой информации они потребуют