Бронхоспастический синдром

1.

Современные подходы к
диагностике и лечению
бронхоспастического синдрома в
амбулаторных условиях
Ростовский государственный
медицинский университет
кафедра поликлинической
терапии

2. Определение

Под
бронхоспастическим
синдромом
следует
понимать
симптомокомплекс,
обусловленный
нарушением
бронхиальной проходимости.
Обструкция может иметь место и в
верхних,
и
в
нижних
отделах
респираторного тракта, и в мелких, и в
крупных дыхательных путях, может быть
острой или хронической.

3. ЭПИДЕМОЛОГИЯ

► Хроническими
обструктивными
болезнями лёгких (ХОБЛ) в РФ
страдают около 8 млн. человек.
► После 1995 года с момента
появления национальной
программы по борьбе с
бронхиальной астмой (БА) отмечен
рост заболеваемости более чем на
30%.

4. ЭПИДЕМОЛОГИЯ

Онкологические заболевания органов дыхания
– регистрируется ежегодно около 60 600
человек вновь заболевших; рост за последние
10 лет в 1,7 раза.
► Генетически детерминированное заболевание
муковисцидоз встречается приблизительно у 1
на 2 000 новорожденных.
► Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)
встречается у 30 человек на 100 000, а в
специализированных стационарах
подтверждается у 25% больных.

5. АНАТОМИЯ

6. АНАТОМИЯ

7. АНАТОМИЯ

8. АНАТОМИЯ

1 — реснитчатые клетки, 2 — бокаловидные клетки,
3 — базальные клетки, 4 — промежуточные клетки

9. Типы бронхиальной обструкции

А – обструкция внутри просвета дыхательных путей
В – обструкция внутри стенки дыхательных путей
С – обструкция в перибронхиальном пространстве

10. Типы обструкции дыхательных путей

► Внутри
просвета дыхательных путей –
просвет может быть частично блокирован
избыточным
количеством
секрета.
Длительное
вдыхание
чужеродных
веществ может вызвать как частичную,
так и полную обструкцию дыхательных
путей.

11.

Внутри стенки дыхательных путей – данное
состояние может включать сокращение гладкой
мускулатуры бронхов, гипертрофию слизистых
желез, воспаление и отек стенки дыхательных
путей
В перибронхиальном пространстве – данное
состояние включает деструкцию легочной
паренхимы, локализованную снаружи
дыхательных путей и приводящую к коллапсу
дыхательных путей. Отек в перибронхиальном
пространстве может также вызвать сужение
дыхательных путей

12. Заболевания, протекающие с бронхоспастическим синдромом

► Хронический обструктивный бронхит
► Бронхиальная астма
► Туберкулез легких
► Саркоидоз
► Диффузный панбронхиолит
► Трахеобронхиальная дискинезия
► Бронхоэктатическая болезнь
► Сердечная недостаточность
► Муковисцедоз
► Опухоли легких

13. ХОБЛ : рост летальности

Изменение летальности больных за 10 лет
50
% изменение
40
30
25.5%
20
ХОБЛ
10
0
Инсульт
-10
ССЗ
-20
-19.9%
-30
-40
ВИЧ
-50
-48.0%
-6.9%
Рак
-6.9%

14. ХОБЛ: прогноз

После получения инвалидности
средняя продолжительность
жизни:
► у больных БА - 22 года
► больных ХОБЛ - 6 лет
М.М.Илькович, 2008

15.

Определение ХОБЛ
ХОБЛ – заболевание, которое можно
предупредить и лечить
характеризуется не полностью
обратимой бронхиальной обструкцией
Ограничение воздушного потока обычно
прогрессирует и связано с анормальным
воспалительным ответом дыхательных
путей на повреждающие частицы или
газы (чаще всего курение)

16. Морфологические изменения при ХОБЛ

17.

Диагноз ХОБЛ
Экспозиция
к факторам риска
Симптомы
кашель
мокрота
диспное
курение
профессия
внешние и домашние
поллютанты
Спирометрия

18. Особенности клинических проявлений обструктивной и рестриктивной ДН

Клинические
проявления
Рестриктивная ДН
Обструктивная ДН
Одышка
Инспираторная
Экспираторная
Цианоз
Центральный
Центральный,
усиливающийся при
кашле
Кашель
Может отсутствовать
Малопродуктивный
или продуктивный
Аускультация
Не типичные
изменения
Хрипы,
усиливающиеся при
форсированном
выдохе
ФВД
Снижение ЖЕЛ
Значительное
снижение ФЖЕЛ

19.

Эмфизематозный тип
больного ХОБЛ
«Розовые пыхтелки»
Бронхитический тип
больного ХОБЛ
«Синие с отеками»

20. Основные признаки фенотипов ХОБЛ

Признаки
Бронхитический
Эмфизематозный
Соотношение
основных симптомов
Преобладает кашель
Преобладает одышка
Обструкция
Выражена
Выражена
Гиперинфляция
Слабо выражена
Сильно выражена
Окраска кожных
покровов
Диффузный синий
цианоз
Розово-серый оттенок
кожи
Легочное сердце
Развивается рано
Развивается поздно
Полицитемия
Не характерна
Может быть
Кахексия
Не характерна
Часто имеется
Продолжительность
жизни
Меньше
Больше

21. Шкала для оценки тяжести одышки (Medical Researh Council Dyspnea Scale)

Степень
Тяжесть
Описание
0
Нет
Одышка не беспокоит, за исключением
очень интенсивной нагрузки
1
Легкая
Одышка при быстрой ходьбе или при
подъеме на небольшое возвышение
2
Средняя
Одышка приводит к более медленной
ходьбе или появляется необходимость
делать остановки.
3
Тяжелая
Одышка заставляет делать остановки при
ходьбе на расстояние около 100 метров
4
Крайне
тяжелая
Одышка не позволяет выходить из дому
или появляется при одевании и
раздевании

22.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести
I. Легкое
течение
• FEV1 / FVC < 70 %
• FEV1 ≥ 80 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота)
II. Среднетяжелое • FEV1 / FVC < 70 %
течение
• 50 % ≤ FEV1 < 80 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота, одышка)
III.Тяжелое
течение
• FEV1 / FVC < 70 %
• 30 % < FEV1 < 50 % от должного
• Наличие / отсутствие хронических симптомов
(кашель,мокрота, одышка)
IV. Крайне
тяжелое
течение
• FEV1 / FVC < 70 %
• FEV1 ≤ 30 % от должного
или FEV1 < 50 % в сочетании с хронической
дыхательной недостаточностью
* Классификация основана на постброходилятационном значении FEV1

23. Обстоятельства, которые необходимо выяснить при опросе конкретного больного

► Индивидуальные
факторы риска (курение
табака,
контакт
с
промышленными
поллютантами, инфекционные заболевания
дыхательных путей.
► Наличие сопутствующих заболеваний (сердца,
суставов и др.), ограничивающих активность
► Принимаемые лекарственные препараты
► Возможность
избегать действия факторов
риска. Особенно курения

24. ДИАГНОСТИКА 1.Обязательные обследования:

развернутый общий анализ крови, включающий эритроциты,
цветной показатель, гематокрит, ретикулоциты, тромбоциты
биохимический анализ крови, включающий общий белок и
фракции, С-реактивный протеин, серомукоид, ревматоидный
фактор, сывороточное железо, мочевину, осадочные пробы,
уровень КФК
рентгенография грудной клетки в двух проекциях
исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
исследование газов крови транскутанным методом (РаО2, РаСО2,
SatO2)
ЭКГ
эхокардиография (ЭхоКГ) с акцентом на состоянии правых отделов
сердца, наличии гипертензии малого круга кровообращения,
возможных клапанных пороков сердца
определение толерантности к физической нагрузке

25. 2. Обследования по показаниям:

компьютерная или МР-томография грудной клетки
иммунологическое обследование (анализ крови на
общие и специфические иммуноглобулины, ЦИК, ОКТ и
т.д.)
► кожные аллергологические тесты
► при наличии мокротовыделения - общий и
бактериологический анализы мокроты с посевом и
определением чувствительности к антибиотикам
► исследование ФВД по общепринятой методике, а
также, по показаниям, с фармакологическими пробами
► холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное
мониторирование АД
► фибробронхоскопия

26.

Первичный функциональный
диагноз ХОБЛ
Инструменты оценки бронхиальной обструкции
Измерение пиковой скорости выдоха
(ПСВ) или ОФВ1 под контролем
участкового терапевта
При снижении ПСВ и/или ОФВ1:
подтверждение бронхиальной
обструкции при помощи спирометрии
(контроль пульмонолога)

27. СОВРЕМЕННЫЕ СПИРОГРАФЫ

28. СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – КРИВАЯ ПОТОК-ОБЪЕМ

1. Объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1, или FEV1 forced
expiratory volume after 1 second) — количество воздуха, удаленного из
легких за первую секунду выдоха. Этот показатель уменьшается как при
обструкции дыхательных путей (за счет увеличения бронхиального
сопротивления), так и при рестриктивных нарушениях (за счет
уменьшения всех легочных объемов).
► 2. Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ, %) — отношение объема
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, или FEV1) к
форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ, или FVC). Это
основной показатель экспираторного маневра с форсированным
выдохом. Он существенно уменьшается при обструктивном синдроме,
поскольку замедление выдоха, обусловленное бронхиальной
обструкцией, сопровождается уменьшением объема форсированного
выдоха за 1 с (ОФВ1, или FEV1) при отсутствии или незначительном
уменьшении всей ФЖЕЛ (FVC). При рестриктивных расстройствах индекс
Тиффно практически не изменяется, так как ОФВ1 (FEV1) и ФЖЕЛ (FVC)
уменьшаются пропорционально.

29. СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – КРИВАЯ ПОТОК-ОБЪЕМ

3. Максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%, 50% и
75% форсированной жизненной емкости легких (МОС25%, МОС50%,
МОС75%, или MEF25, MEF50, MEF75 — maximal expiratory flow at 25%,
50%, 75% of FVC). Эти показатели рассчитывают путем деления
соответствующих объемов (в литрах) форсированного выдоха (на
уровне 25%, 50% и 75% от общей ФЖЕЛ) на время достижения этих
объемов при форсированном выдохе (в секундах).
► 4. Средняя объемная скорость выдоха на уровне 25–75% от ФЖЕЛ
(СОС25–75%, или FEF25–75). Этот показатель в меньшей степени
зависит от произвольного усилия пациента и более объективно
отражает проходимость бронхов.
► 5. Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд, или PEF — peac
expiratory flow) — максимальная объемная скорость форсированного
выдоха.
На основании результатов спирографического исследования
рассчитывают также: 1) число дыхательных движений при спокойном
дыхании (ЧДД, или BF — breathing freguency) и 2) минутный объем
дыхания (МОД, или MV — minute volume) — величину общей
вентиляции легких в минуту при спокойном дыхании.

30. СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ – КРИВАЯ ПОТОК-ОБЪЕМ

31. Спирометрия: норма и ХОБЛ

0
FEV1 FVC
Норма
ХОБЛ
1
Литры
2
FEV1/ FVC
4.150
5.200
80 %
2.350
3.900
60 %
FEV1
3
ХОБЛ
4
FVC
FEV1
Норма
5
1
2
3
FVC
4
5
6 Секунды

32.

Феномен воздушной ловушки
Характерный признак ХОБЛ
Приводит к увеличению работы дыхания
Затрудняет работу дыхательной мускулатуры
Обуславливает ощущение нехватки воздуха (одышку)
Норма
Гиперинфляция
Images courtesy of Denis O’Donnell, Queen’s University, Kingston, Canada

33.

Гиперинфляция легких у больных
ХОБЛ
ОЕЛ (TLC)
ОЕЛ (TLC)
100
ЕВД (IC)
80
Легочный
объем
(%TLC)
ДО (VT)
ФОЕ (FRC)
60
40
ДО (VT)
ФОЕ (FRC)
20
0
ХОБЛ
Норма
ЕВД (IC)

34.

«Перекрытие» ХОБЛ и Астмы
ХОБЛ
Нейтрофилы
Нет гиперреактивности
~ 10%
Нет ответа
на терапию
стероидами
Астма
Эозинофилы
Гиперреактивность
Есть ответ
на терапию
стероидами
«Астматический бронхит»

35.

Патогенез ХОБЛ и бронхиальной астмы
Вредные
Бронхиальная
вещества
ХОБЛ
CD8+
лимфоциты
Альвеолярные
макрофаги
астма
Тучные клетки
Эозинофилы
Цитокины (IL-8)
Медиаторы (LTB4)
Сенсибилизирующие
вещества
CD4+
лимфоциты
Гистамин
Цитокины
(IL-4, IL-5, IL-13)
Нейтрофилы
Медиаторы (LTD4)
Протеазы
Разрушение
стенок альвеол
Слущивание
эпителия
Гиперсекреция
слизи
Медиаторы
воспаления
Утолщение
Гиперреактивность бронхов
дыхательных путей

36.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ
и бронхиальной астмы
ХОБЛ
Бронхиальная астма
Возраст начала
болезни
Обычно >35-40 лет
Любой возраст
(обычно < 40 лет)
Анамнез курения
Обычно >20 пачко-лет
Независимо от курения
Семейный анамнез
Редко (кроме
недостаточности a1
антитрипсина)
Часто
Обратимость
бронхиальной
обструкции
Полностью не обратима
В значительной
степени обратима
Вне приступа функция
легких может быть
почти нормальной
Частично обратима
при использовании
бронходилататоров
Отказ от курения может
замедлить скорость
снижения функции легких

37.

Дифференциальная диагностика
(продолжение)
ХОБЛ
Обычно хроническое,
Течение болезни,
характер симптомов медленно
прогрессирующее,
симптомы
неспецифические
Бронхиальная астма
Периодические приступы
симптомы чаще ночью /
рано утром
Кашель
(наиболее
типично)
Рано утром
Ночью
Гнойная мокрота
Типично
Редко
Редко
Часто
Эозинофилия
Редко
Часто
После нагрузки

38. Функциональные пробы

► Сальбутамол
– до 800 мкг
► Тербуталин – до 1000 мкг
Броходилатационный ответ измеряется через
15 минут.
► Ипратропиум бромид – до 80 мкг
Бронходилатационный ответ измеряется через
30-50 минут.

39. Правила проведения и трактовка результатов

Для проведения бронходилатационного теста
необходимо отменить проводимую терапию: ß2-агонисты короткого действия – за 6 часов до
начала
теста,
длительно
действующие
агонисты – за 12 часов, пролонгированные
теофиллины – за 24 часа.
Бронхиальная обструкция обратима, если
прирост ОФВ1 составляет более 15% и 200 мл
от должного.

40. Правила проведения пикфлуометрии

Значение максимального потока при выдохе
(ПСВ) измеряют пикфлоуметром в положении
«стоя». Обычно проводят три измерения и
фиксируют
максимальный
результат.
Измерения проводятся перед утренним и
вечерним приемами бронходилататоров.

41. Трахеобронхиальная дискинезия

Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД) — это
заболевание, в основе которого лежит обусловленный
вирусным и/или бактериальным токсическим
поражением нервно-мышечных и
соединительнотканных элементов пролапс
мембранозной части трахеи, главных бронхов в их
просвет с нарушением трахеобронхокинетики из-за
патологической афферентации. Клинически
проявляется резистентным к лечению пароксизмальным
кашлем, провоцируемым механическими и другими
физическими факторами, осложняется кризами кашлеобморочного синдрома (КОС), способствует развитию
неспецифических заболеваний легких или отягощает их
течение.
При этом следует различать ТБД как первичное
заболевание и как синдром, осложняющий течение
хронических неспецифических заболеваний легких.

42. Клинические проявления

Кашель - резистентный к терапии, приступообразный,
“лающий”, “дребезжащий” или “трубный”, звонкий,
иногда битонального тембра, практически без
выделения мокроты — сухой. Кашель провоцируется
изменением позы (резкими наклонами или поворотами
головы), положением на животе, форсированием
дыхания как на выдохе, так и на вдохе, смехом,
напряжением, поступлением в верхние дыхательные
пути холодного воздуха, газов-ирритантов, глотанием
грубой пищи, жидкости (особенно холодной) или
большого пищевого комка. Часто на высоте кашлевого
пароксизма появляются головокружение, удушье с
затруднением вдоха (чаще) или выдоха (реже),
недержание мочи.

43. Функционально-диагностические методы (спирография).

► Специфичных
для ТБД изменений
показателей функции внешнего дыхания,
определяемых общепринятыми способами, не
существует.
► Симптом “заслонки” - кривая
форсированного выдоха с зазубриной или
изломом. Может встречаться при ХОБЛ,
бронхиальной астме без ТБД.

44. БРОНХОСКОПИЯ

►В
зависимости от выраженности
экспираторного сужения трахеи и главных
бронхов во время форсированного дыхания и
кашля бронхологически различают три степени
ТБД (В. И. Герасин ):
- 1-я степень (умеренная) — сужение просвета
более чем наполовину, но менее чем на 3/4;
- 2-я степень (значительная) — экспираторное
сужение на 3/4 просвета и более, но без
смыкания стенок;
► - 3-я степень (резкая) — полный
экспираторный коллапс трахеи и бронхов.

45. Cаркоидоз

► Cистемный
относительно доброкачественный
гранулематоз
неизвестной
этиологии,
характеризующийся
скоплением
активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и
мононуклеарных
фагоцитов,
образованием
несекретирующих
эпителиоидно-клеточных
неказеифицированных гранулем.

46. Классификация

D86
Саркоидоз
D86.0 Саркоидоз
легких
D86.1 Саркоидоз
лимфатических узлов
D86.2
Саркоидоз
легких с
саркоидозом
лимфатических
узлов
D86.3 Саркоидоз
кожи
D86.8
Саркоидоз других уточненных и
комбинированных локализаций
D86.9 Саркоидоз
неуточненный

47. Клиническая диагностика

Клиническая
диагностика
Для острого и подострого саркоидоза весьма
характерны :
синдром Лефгрена – лихорадка, двусторонняя
лимфаденопатия корней легких, полиартралгия и
узловатая эритема.
Синдром Хеерфордта–Валденстрема
диагностируют в случаях, когда у больного есть
лихорадка, увеличение околоушных
лимфатических узлов, передний увеит и паралич
лицевого нерва (паралич Белла), но он
встречается относительно редко.
Хронически текущий, начинающийся незаметно,
проявляющийся только нарастающей одышкой и
слабостью. Процесс можно отнести к
прогностически неблагоприятному.

48. Функциональная диагностика.

Исследование функции внешнего дыхания (запись
кривой поток-объем форсированного выдоха) при
саркоидозе на ранних стадиях выявляет
обструктивные нарушения на уровне дистальной
части дыхательного дерева (снижение мгновенной
объемной скорости на уровне 75% от начала
форсированного выдоха – МОС75). Следует
заметить, что эти изменения могут быть частично
обратимы при применении ингаляционных
бронхолитиков.
При прогрессировании процесса могут
доминировать смешанные и рестриктивные
нарушения со снижением жизненной емкости
легких (ЖЕЛ). Достоверный диагноз рестрикции
обеспечивает проведение общей
бодиплетизмографии тела, которая выявляет
снижение общей емкости легких (ОЕЛ).

49. Рентгенологическая диагностика

Внутригрудная лимфаденопатия.
► Симптом "матового стекла"
► Симптом диссеминации
► Симптом локальной тени.
► Фиброзные изменения
► Буллезно-дистрофические
изменения.

50.

САРКОИДОЗ, 1 стадия
ВДОХ
Симптом
«воздушной ловушки»
у 72% больных
с саркоидозом ВГЛУ
ФВД
норма – 55,9%
обструктивный тип 1 ст. – 29,4%
обструктивный тип 2 ст. – 14,7%
ВЫДОХ

51.

САРКОИДОЗ, 2 стадия
Диффузные изменения в обоих легких с наличием
множественных перилимфатических очагов.

52.

САРКОИДОЗ, 3 стадия
Формирование массивных мягкотканных конгломератов вокруг
бронхов верхних долей, появление участков панлобулярной
эмфиземы, уменьшение объема легких.

53.

САРКОИДОЗ, 4 стадия
Уменьшение объема задних сегментов верхних долей за счет
фиброза паренхиматозно-интерстициальных структур легкого,
смещение бронхов верхних долей легких кзади, появление
линейной формы фиброзных тяжей, деформация контура
медиастинальной плевры.

54. Морфологический диагноз саркоидоза легких

► Присутствие
хорошо сформированной
гранулемы и ободка из лимфоцитов и
фибробластов по наружному ее краю;
► Перилимфатическое интерстициальное
распределение гранулем (именно это
делает трансбронхиальную биопсию
чувствительным диагностическим
методом);

55. Облитерирующий бронхиолит

► Начало
в молодом возрасте
► Указание на системные заболевания
соединительной ткани, ревматоидный
полиартрит в анамнезе
► При КТ обнаруживаются зоны
пониженной плотности легочной ткани

56. Диффузный панбронхиолит

► Возникает
у некурящих мужчин
► Хронические синуситы у подавляющего
большинства больных
► При КТ легких определяются диффузно
расположенные центрилобулярные
узелковые тени, признаки
гиперинфляции

57.

ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Симптом «цветущего дерева»
Tree-in bud
Инфекционный
бронхиолит

58. Бронхоэктазы

►Необратимая
и абнормальная
дилятация субсегментарного
отдела дыхательных путей

59.

Поражённые бронхи становятся извилистыми,
заполняются воспалительным секретом
Частичная обструкция бронха вызвана воспа лением, и как следствие, отёком слизистой
Неоваскуляризация слизистой бронхоэктаза
Деструкция и обструкция бронхов приводит к
воспалительной реакции паренхимы лёгких и
её структурным преобразованиям ремодулированию.

60. Бронхоэктазы

►Чаще
болеют женщины чем
мужчины
►Чаще БЭ развиваются у больных,
перенёсших инфекционное
заболевание дыхательных путей.
►Чаще выставляются следующие
диагнозы: бронхиальная астма,
хронический бронхит.

61. Основные симптомы

► Кашель
– 90%
► Мокрота – 76%
► Одышка – 73%
► Кровохарканье – 56%
► Плеврит – 46%

62. Физикальные признаки БЭ

► Влажные
хрипы
– 72%
► Сухие хрипы
– 45%
► Дистанционные хрипы
– 34%

63. Дифференциальный диагноз между БЭ и ХОБЛ

►БЭ
ХОБЛ
Этиология
Инфекция, генетическая
иммунодефицит
Табакокурение
Роль инфекции
Первичная
Вторичная
Возбудители
Haemophilis influenzae
Pseudomonas aerugenosis
Str. Pneumoniae
H. influenzae

64. Дифференциальный диагноз между БЭ и ХОБЛ

► БЭ
ХОБЛ
Обструкция и гиперреактивность
Выявляется
Выявляется
Качество мокроты
Гнойная, трёхслойная
Слизистая
Рентгенологическая диагностика
Утолщение и расширение
бронха, слизистые пробки
гиперинфляция

65.

ЛИНЕЙНЫЕ И РЕТИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПЕРИБРОНХОВАСКУЛЯРНЫЕ МУФТЫ
Очаговое
(«четкообразное»)
саркоидоз
Равномерное
Лимфогенный
карциноматоз
Тракционные
бронхоэктазы
интерстициальный
легочный фиброз

66. Прямые признаки

► Дилатация
бронха: внутренний
диаметр> диаметра
сопровождающего бронхолёгочной
артерии.
► Периферические дыхательные пути
прослеживаются на расстоянии 1см.
от костальной плевры
► Нарушение топографии неизменных
бронхов.

67. Муковисцидоз (бронхолегочная форма)

► Длительное
поражение органов
желудочно-кишечного тракта
► Часто повторяющиеся респираторные
инфекции
► Повышенная концентрация хлоридов в
поте и моче (в 5 раз выше нормы)
► Плохая реакция на бронходилатирующую
терапию

68. Бронхообструктивный синдром при туберкулезе легких

► Присоединение
к туберкулезу легких
поражения бронхиального дерева и
бронхиальной обструкции существенно
утяжеляет течение заболевания
► Бронхообструктивный синдром
встречается при всех формах туберкулеза
легких

69. Формы сочетания бронхообструктивного синдрома и туберкулеза легких

► Паратуберкулезный
бронхообструктивный
синдром (предшествующий туберкулезу легких)
вследствие хронического обструктивного
бронхита
► Метатуберкулезный бронхообструктивный
синдром, возникающий при длительно текущем
активном туберкулезе легких
► Посттуберкулезный бронхообструктивный
синдром, развивающийся после излечения
активного туберкулеза на фоне остаточных
посттуберкулезных изменений в легких

70. Механизмы развития бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких

► Туберкулиновая
аллергия, в развитии которой
существенную роль играют гистамин и другие
медиаторы аллергического воспаления
► Параспецефическая реакция слизистой
оболочки дыхательных путей, обусловленная
рефлекторным влиянием туберкулезной
интоксикации и активацией биологически
активных веществ
► Выраженность патологических изменений в
нижних дыхательных путях нарастает и
убывает соответственно интенсивности
экссудативной фазы туберкулезного процесса

71.

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННО-ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
КТ семиотика:
- множественные хаотичные мономорфные очаги с четкими контурами

72. Новообразования

Карциноид – гормонально-активная опухоль,
состоящая из клеток, продуцирующих
серотонин, брадикинин, гистамин и др.
простогландины. Дифференциально
диагностические признаки: приливы к лицу и
верхней половине туловища, боли и урчание в
животе, водянистый стул, при лабароторном
исследовании: повышение содержания в
сыворотки крови серотонина и 5гидроксииндолуксусной кислоты
При локализации в бронхе возникает
бронхообструктивный синдром,
напоминающийприступы бронхиальной астмы

73. Фиброзирующие альвеолиты

► Идиопатический
фиброзирующий
альвеолит
► Экзогенные аллергические
альвеолиты
► Токсический фиброзирующий
альвеолит

74. Клинические проявления

► Сухой
кашель или кашель со
скудной мокротой
► Цианоз, усиливающийся или
возникающий при физической
нагрузке
► При физикальном исследовании
выслушивание нежной крепитации
(«треск целофана»)

75. Рентгенологическое исследование

При идиопатическом фиброзирующем
альвеолите выявляют диффузные и
мелкоочаговые изменения в обоих легких
При экзогенном аллергическом альвеолите на
стадии интерстициального воспаления
характерны негомогенные затемнения
преимущественно в нижних долях легкого
При токсическом альвеолите изменения
варьируют от признаков отека
интерстициальной ткани легких и
распространенных мелкоочаговых теней до
выраженных двусторонних фиброзных
изменений с ячеистой деформацией легочного
рисунка

76. Исследование ФВД

► При
идиопатическом альвеолите на
ранней стадии нарушения диффузионной
способности возникают только при
нагрузке
► При экзогенном аллергическом
альвеолите выявляют признаки
бронхиальной обструкции в острую фазу
и нарастание рестрикции на поздних
стадиях

77. Интерстициальный отек легких

► Пароксизмальная
ночная одышка,
возникающая в результате застоя крови в
малом круге кровообращения при
положении больного лежа
► Шумное свистящее дыхание, затруднение
вдоха, сухие иногда мелкопузырчатые
хрипы на фоне ослабленного дыхания
► Наличие в анамнезе сердечно-сосудистой
патологии

78. ОСТРАЯ форма ТЭЛА

ОСТР. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
► одышка с признаками бронхоспазма (у 92%
больных),
► тахипноэ, кашель, кровохарканье ,
► боли в грудной клетке при дыхании,
► страх смерти, нарастающий пепельный
цианоз,
► повышение температуры тела к концу 1
суток,
► появление сухих и влажных хрипов на фоне
форсированного выдоха, шума трения.

79. ОБЪЕМ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕН-ТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЪЕМ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Обязательные исследования:
► исследование газов артериальной крови –
► ЭКГ
► рентгенография органов грудной клетки;
► эхокардиография;
► перфузионная/вентиляционная сцинтиграфия
легких;
► ультразвуковая допплерография
магистральных вен ног.

80.

Медикаментозная терапия бронхиальной
обструкции
Бронхолитические средства являются центральным звеном в
симптоматическом лечении бронхиальной обструкции
Предпочтительной является ингаляционная терапия
Комбинированные бронходилататоры могут повышать
эффективность и снижать риск побочных эффектов в сравнении с
повышением дозы одного препарата.
Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами (ИКС)
не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у
пациентов с ХОБЛ и показано лишь когда отмечается
положительное влияние ИКС по данным спирометрии.
Использование антибиотиков за исключением случаев обострения
ХОБЛ с признаками бронхиальной инфекции не рекмендовано
Эффективность муколитиков невелика, хотя у некоторых
пациентов с вязкой мокротой состояние может улучшаться
Регулярное использование противокашлевых средств
противопоказано при стабильной бронхиальной обструкции

81. Эффект бронходилатации при гиперинфляции

Континуум ХОБЛ
Бронходилатация
Бронхоконстрикция
Дилатация 24 часа
Ограничение выдоха
Длительное улучшение ФВД
Гиперинфляция
Снижение гиперинфляции
Одышка
Длительное уменьшение одышки
Снижение активности
Повышение толерантнтности
Снижение трудоспособности
Повышение трудоспособности
Снижение качества жизни
Повышение качества жизни

82. Ингаляционная терапия -преимущества

Ингаляционная терапия преимущества
Преимущества ингаляционной терапии перед
другими методами заключаются в:
► более быстром всасывании лекарственных
препаратов,
► увеличении активной поверхности
лекарственного вещества,
► депонировании его в подслизистом слое
(богатом кровеносными и лимфатическими
сосудами),
► создании высоких концентраций
лекарственных веществ непосредственно в
очаге поражения.
► Кроме того, минуя печень, лекарственные
вещества в неизмененном виде действуют при
заболеваниях верхних дыхательных путей и
легких более эффективно, чем при их
пероральном применении.

83. Основные типы ингаляторов

► карманные
жидкостные
ингаляторы на фреоне;
► карманные порошковые
ингаляторы (спинхалеры,
турбохалеры, ротохалеры и
другие);
► ультразвуковые ингаляторы;
► компрессорные небулайзерные
ингаляторы (туманообразователи).

84.

85. Виды аэрозолей

По размерам частиц:
высоко-,
средне-,
низкодисперсные.
Проникновение частиц:
диаметром 8-10 мкм обычно оседают в полости
рта,
5-8 мкм — в глотке и гортани,
3-5 мкм — в трахее и бронхах,
1-3 мкм — в бронхиолах,
0,5-2 мкм — в альвеолах.
Чем мельче частицы аэрозоля, тем дольше они
остаются в потоке вдыхаемого воздуха и тем
глубже проникают в дыхательные пути.

86. Ингаляционная небулайзерная терапия

87. Ингаляционная небулайзерная терапия -преимущества

Ингаляционная небулайзерная терапия преимущества
доступность и возможность применения ингаляционной
терапии несколько раз в сутки у пациентов, страдающих
рецидивирующими или хроническими заболеваниями
дыхательных путей, которые пользуются небулайзерами в
домашних условиях для купирования острой
бронхообструкции, проведения муколитической или базисной
терапии при бронхиальной астме;
ингалятор можно использовать для распыления не только
водных, но и масляных лекарственных средств;
высокая экономичность — практически полное ингалирование
лекарственного препарата из колбы распыления;
удобство и возможность применения ингаляционной терапии у
пациентов преклонного возраста, ослабленных, в тяжелом
состоянии;
возможность применения респираторной терапии в
послеоперационном периоде, особенно после операций на
легких;
применение препаратов доступно в виде ингаляций и
недоступно при введении их другим путем (перорально или
парентерально);
возможность доставки высоких доз препарата
непосредственно в легкие.

88. ВИДЫ НЕБУЛАЙЗЕРОВ

Небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля
происходит постоянно в фазе вдоха и выдоха. Вследствие этого
значительная часть лекарственного вещества утрачивается (при
использовании дорогостоящих лекарств это качество прибора делает
его экономически невыгодным).
Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый
вручную. В фазе выдоха больной прекращает подачу аэрозоля из
системы, нажав на клавишу. У детей этот небулайзер ограничен в
применении из-за сложности синхронизации дыхания и движений руки.
Для детей дошкольного возраста он малоприемлем («работа с
клавишей» родителей, как правило, недостаточно эффективна).
Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном
режиме. Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе
пациента. Это уменьшает потерю аэрозоля и увеличивает его
поступление в легкие (до 15%).
Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазе
вдоха, работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик.

89. ПОКАЗАНИЯ К КИСЛОРОДОТЕРАПИИ

► РаО2<
59 мм рт. ст.
► SatO2< 88%
► P-pulmonale на ЭКГ > 3 мм во II, III,
aVF - отведениях
► Отеки лодыжек, голеней –
признаки застойной
правожелудочковой
недостаточности

90.

Бронходилататоры при
бронхообструктивном синдроме
• Выбор препарата между бета-2-агонистами,
антихолинергическими средствами, теофиллином
или комбинацией этих препаратов зависит от
доступности и индивидуальной реакции на лечение
в виде купирования симптомов и отсутствия
побочных эффектов
• Бронходилататоры назначаются по потребности
или регулярно для профилактики или уменьшения
симптоматики
• Бронходилататоры длительного действия более
удобны для длительного применения
• Комбинированные бронходилататоры могут
повышать
эффективность
и
снижать
риск
побочных эффектов в сравнении с увеличением
дозы одного препарата

91. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол)

Механизмы действия
Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов
Оказывают бронхорасширяющий эффект
Усиливают мукоцилиарный клиренс
Снижают сосудистую проницаемость
Подавляют высвобождение медиаторов из тучных клеток
Обеспечивают быстрое купирование симптомов
• являются симптоматическими препаратами для
купирования приступа
на всех четырех ступенях развития бронхиальной обструкции
(уровень доказательности А).
•Применяются для купирования эпизодического
бронхоспазма

92. Антихолинергические препараты

Механизмы действия
Расширение бронхов путем снижения собственного
холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва
в дыхательных путях.
Блокада рефлекторной бронхоконстрикции ,
вызванной вдыханием раздражающих веществ.
• Альтернативный бронхолитик при плохой переносимости β2-агонистов
быстрого действия

93. Ингаляционные β-2-агонисты длительного действия

► Сальметерол
► Формотерол
► Оксис
Имеют
продолжительность
действия
более 12 часов, расслабляют гладкую
мускулатуру
бронхов,
усиливают
мукоцилиарный
клиренс,
уменьшают
сосудистую проницаемость

94. Беродуал – преимущества использования

Беродуал = 50 мкг фенотерола и 20 мкг
ипратропиума бромида
► Синергизм бронхолитического действия обоих
компонентов
► Не уступает фенотеролу в скорости наступления и
выраженности бронхолитического действия
► Частота НЯ существенно ниже
► При обострении БА оправдано плановое назначение
Беродуала без снижение клинической
эффективности, с одной стороны, и при сохранении
возможности долнительного применения β2агонистиов «по требованию», с другой.
Беродуал® Н

95.

Потенцированный эффект
и безопасный клинический профиль
препарата Беродуал Н® достигается
благодаря:
влиянию на разные отделы бронхиального дерева
различному механизму действия
различной продолжительности действия компонентов
меньшим количеством побочных эффектов, и, как
следствие – возможность применения у больных
с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
Беродуал® Н

96.

СПИРИВА® (тиотропия бромид)
• Тиотропий — это ингаляционный
антихолинергический препарат для применения 1
раз в сутки, который действует за счет длительной
блокады М3-холинорецепторов
• Тиотропий обладает лучшим
бронхорасширяющим действием по сравнению с
плацебо и ипратропием
• Тиотропий уменьшает одышку, частоту
обострений, снижает потребность в препаратах
для снятия приступа и улучшает состояние
здоровья больных ХОБЛ
• Тиотропий обладает хорошей переносимостью

97.

Фармакология тиотропия
В
легких имеются мускариновые рецепторы,
которые участвуют в патогенезе ХОБЛ
При
ХОБЛ холинергический тонус увеличивает
обструкцию изначально суженных бронхов,
поэтому назначение антихолинергических
препаратов оказывает более выраженное
воздействие, чем на нормальные бронхи
Тиотропий
обладает кинетической селективностью
в отношении М1- и М3- подтипов рецепторов
Фармакологические
свойства тиотропия выражаются
в его длительном действии и возможности
применения один раз в сутки

98. Влияние терапии тиотропием на прогрессирование ХОБЛ

1,2
ОФВ1 (Л)
Тиотропий (n=518)
1,1
12 мл/год *
1
Плацебо (n=328)
58 мл/год
0,9
дни
18
344
* p = 0.005
Anzueto et al. Pulm Pharm Therap 2005; 18: 75

99.

Изменения среднего ОФВ1 под действием
тиотропия, сальметерола и плацебо
День 1
День 169
1.35
Тиотропий (n=386)
1.30
ΔT-S=
70 мл †
ОФВ1 (л)
1.25
Сальметерол (n=388)
1.20
1.15
ΔT-P=
210 мл*
1.10
Плацебо (n=362)
1.05
1.00
0.95
-60
-10
30
60
120
180
Время после ингаляции (минуты)
*P<0.0001; †P<0.001
Brusasco V et al. Thorax 2003; 58: 399

100. Муколитики

Разжижают мокроту в результате
прямого воздействия на
трахеобронхиальный секрет и
слизистые респираторного тракта

101. «Идеальный препарат» для лечения заболеваний, связанных с накоплением вязкой мокроты, должен:

1. Способствовать выработке жидкой
мокроты.
2. Улучшать реологические свойства
мокроты (снижать ее вязкость и
адгезивность).
3. Стимулировать работу мерцательного
эпителия.
4. Способствовать выработке
сурфактанта.
5. Увеличивать бактерицидные свойства
мокроты.

102.

Халиксол - муколитик и
мукокинетик с многокомпонентным
механизмом действия
Халиксол – индуктор сурфактанта
Халиксол - активный метаболит
бромгексина

103.

Халиксол восстанавливает функцию
мукоциллиарного транспорта,
нарушенную иритантами
80
70
60
50
В 1,5 раза
больше
Халиксол 45+12%
Бромгексин 32+7%
40
30
20
Карбоцистеин - нет
эффекта
10
0
%
Восстановление функции мукоциллиарного транспорта, нарушенной
SO2 индуцированным острым бронхитом (через 2 часа)
Jpn.J.Pharmacol.83,191-196(2000) Aishi Kimoto, Munetoshi Sato, Yasuno
Hirano et al.

104. Показания для направления в специализированные отделения

значительное нарастание выраженности
симптомов (например, возникновение
одышки в покое);
отсутствие эффекта от проводимого лечения;
появление новых симптомов (например,
цианоза, периферических отеков);
тяжелые сопутствующие заболевания
(пневмония, нарушения сердечного ритма,
застойная сердечная недостаточность,
сахарный диабет, почечная и печеночная
недостаточность);
впервые возникшие нарушения сердечного
ритма;
невозможность оказания
квалифицированной медицинской помощи в
амбулаторных условиях;

105. МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕСПИРАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ

Обучение правильному дыханию, индивидуально
адаптированному к конкретному пациенту с учетом
особенностей заболевания.
Аэрозольтерапия с помощью небулайзеров - растворы
бронхолитиков (сальбутамол, беротек, вентолин,
беродуал, атровент), муколитиков и
мукомодификаторов (флуимуцил, амбробене,
лазолван, бронхосан), противовоспалительных
препаратов и антибиотиков (пульмикорт,
дексаметазон, флуимуцил-антибиотик), настоев
лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, хвойные
деревья, календула и т.д.). Дыхательная
кинезотерапия во время сеансов аэрозольтерапии.
Дозированная управляемая физическая нагрузка с
применением циклических и силовых тренажеров под
контролем основных показателей сердечнососудистой и дыхательной систем.

106.

Специальные комплексы дыхательной и общей
лечебной физкультуры, направленные на
максимальную адаптацию пациента к привычному
образу жизни.
При наличии дыхательной недостаточности или
сниженной толерантности к физической нагрузке,
сопровождаемой синдромом утомляемости
дыхательной мускулатуры, - дозированная или
постоянная кислородотерапия (кислородные
концентраторы с потоком кислорода 1-2 л/мин) в
зависимости от клинического состояния пациента и
показателей газового состава крови.
Индивидуально подобранные способы
вспомогательной (неинвазивной) вентиляции легких вспомогательная механическая вентиляция,
интермиттирующая принудительная вентиляция,
режим положительного давления в конце выдоха,
режим “помощь на вдохе” и т.д.
Различные способы постурального дренажа,
перкуссионный, вибрационный, вакуумный, крио-,
тепловой массаж грудной клетки.

107.

Физиотерапевтические процедуры - магнитотерапия,
бальнеолечение, ароматерапия, электро- и
фонофорез, иглорефлексотерапия и т.д.
Спортивно-оздоровительные мероприятия - ходьба,
бег, плавание в бассейне, велотренажер.
Обучающие программы пациентов - сведения об
анатомии, физиологии легких, патогенезе болезни,
лекарственных препаратах, профилактике обострений
основного заболевания, включая противогриппозную
вакцинацию и прием профилактических препаратов,
рекомендации по режиму труда, отдыха, питания,
отказу от вредных привычек, обучение
индивидуальной гигиене бронхиального дерева и т.д.
Рекомендации по рациональному питанию
Санаторно-курортное лечение - выбор
соответствующего курорта, рекомендации по
физической активности на курорте, использованию
благоприятных природно-климатических факторов и
т.д.

108.

Благодарю за внимание