Клінічний кейс

1. КЛІНІЧНИЙ КЕЙС

2.

Дiвчинка 14 pоків
Скарги
На болi у животi, що з'являються
під час дефекацiї.
Випорожнення 2-3 рази на добу,
неоформленi, з домiшками крові i
гною.
Cлабкiсть,
Зниження апетиту, схуднення.
Підвищення температури тіла до
37,5°С.

3. Анамнез захворювання

Вважає себе хворою з 10 років, коли вперше
з'явилися скарги на болі в животі, які
виникають під час прийому їжі і збільшення
частоти випорожнень, неоформлених до 5 - 6
разів на добу.
Захворювання протікало з періодами загострень
і ремісії. Неодноразово була госпіталізована з
діагнозом СПК.

4. Анамнез життя

Перенесені захворювання: вітряна віспа у
5 років.
Довгий час отримувала НПЗП з приводу
реактивного артриту.
Спадковість не обтяжена

5. Об’єктивне обстеження

Температура тіла 37.5°С. ЧСС- 84 за хв.
АТ 120/70 мм. рт.ст
Шкiра блiда.
Живiт помірно здутий
При глибокiй пальпацiї по ходу товстої
кишки визначається болicнicть, урчання.
Печiнка +1 см від краю реберної дуги.

6.

Шкiра блiда. 2 дні тому у дитини з’явились
зміни на шкірі

7. При огляді слизової оболонки порожнини рота

8.

ЯКИЙ ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ ?
СКЛАДІТЬ ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

9. План обстеження

Фізикальне обстеження
Лабораторні дослідження
Ендоскопічне обстеження
(ректороманоскопія, колоноскопія) із
взяттям біоптатів та гістологічним іх
дослідженням
Рентгенологічне дослідження

10. Лабораторні дослідження

3агальний аналiз кровi: Нв - 109 г/л, КП. - 0,83,
еритроцити 3,8х1012/л, тромб. – 380х1012/;
лейкоцити - 11,8х109/л, п - 14%, с - 55%, е - 2%, л 23%, м – 6 %, ШОЕ - 22 мм/год.
Загальний аналіз сечі: Кількість 130,0 рН- кисла;
Колір жовтий. Прозорість прозора. Щільність
1010; Білок, Цукор немає. Слиз немає. Еритроцити
2 - 3 в п/зр. Лейкоцити 3 -4 в п/зр. Циліндр 0-1
п/зр. Солі немає. немає.

11. Лабораторні дослідження

Бiоxiмiчний аналiз кровi: загальний бiлок
- 56 г/л, амiлаза - 54 ОД/л (норма 10120),
тимолова проба - 4 Од. бiлiрубiн -12
мкмоль/л, зв'язаний - 2 мкмоль/л.
СРП – ++++;
Рівень кальпротектину в калі 150 мкг/г (в
нормі до 50 мкг/г). (Фекальний кальпротектин – це
білок, який одержують з нейтрофільних гранулоцитів, є
найбільш чутливим маркером запалення кишечнику.
Рівні кальпротектину добре корелюють з ендоскопічними
показниками активності захворювання)

12. Копрограма:

колiр темно-коричневий, неоформлений,
рН - 7,5, м'язовi волокна - невелика
кiлькicть, крохмаль внутрiшньоклiтинний небагато, йодофiльна флора - незначна
кiлькicть, слиз - багато, лейкоцити- 15-20 в
п/з, еритроцити - 14-17 в п/з.
Кал на приховану кров: позитивний.

13.

Симптом "водостічної труби".
Ірригограма.

14. Рентгенологічні (ірігографія):

місцева гіпермотильність (прискорене визволення
ураженої ділянки від контрастної речовини),
порушення гаустрального малюнка (асиметрія,
деформація до повного зникнення),
укорочення кишки і зміщення природних
вигинів,
зазубреність контурів,
синдром двоконтурності кишки;

15. Після спорожнення

стовщення складок, їхній
подовжній напрямок
("причесаний рельєф"),
плямистий ("мармуровий") малюнок, у місцях
ерозій і виразок – скупчення барієвої суспензії.

16. Колоноскопія

17.

Колоноскопія
Поздовжні щілини перетинають набряклі поля слизової,
яка має вигляд "бруківки".

18. Колоноскопiя:

Оглянута ободова кишка i 30 см здухвинної:
Слизова оболонка здухвинної кишки у виглядi
«брукiвки».
Здухвинно-ободова кишка складається з уражених
i неуражених дiлянок.
Нерiвномiрний набряк слизової оболонки
чергується з глибокими виразками.
Виразки поздовжнi, визначаються поперечнi
фicури.

19.

Гiстологiя:

20. Гiстологiя:

ураженi
вci оболонки кишки,
вiдмiчається глибокий фiброз,
нейтрофільна та еозинофільна
інфільтрація,епiтелiоклiтиннi
гранульоми з клiтинами
Пирогова-Лангерганса.

21. Обгрунтування клінічного діагнозу.

При обгрунтуванні діагнозу
враховують:
1
2
3
4
5
6

22. Класифікація

Стадії хвороби
Активна стадія —
Рівень розповсюдженості патологічного процесу
1.Дистальний коліт
період разгорнутих
2.Сегментарний
клінічних проявів
коліт
2. Період зворотнього 3.Тотальний коліт
развитку хвороби
3.Клінічна ремісія
4.Повна клініколабораторна ремісія
Ступінь
Ускладнення хвороби
активност
і
запального
процесу
1.Легкий
1.Кишкові:
2.Середній - кишкова кровотеча
- стриктура товстої кишки
3.Важкий
- аноректальні ускладнення —
анальні тріщини, нетримання калу
- токсична дилатація кишки
- перфорація кишки
- кровотеча
- стеноз кишки
- псевдополіпоз
- рак товстої кишки
2. Системні
(позакишкові):
ураження печінки первинний
склерозуючий холангіт
ураження очей
афтозний стоматит
вузловата еритема,

23.

Перерахуйте критерії діагностики НВК
за інструментальними методами
(Ендоскопічні критерії активності ВК):

24. Критерії діагностики ВК за інструментальними методами (Ендоскопічні критерії активності ВК):

0 ступінь активності
(ремісія)
Бліда слизова оболонка, видимі судини
1 ступінь активності
(легкий)
Еритема, помірний набряк, незначна грануляція
слизової оболонки, послаблення
(втрата)
судинного
малюнку,
помірна
контактна
кровоточивість, відсутність світлових бліків
2 ступінь активності
(середньої
Поодинокі виразки, ерозії, псевдополіпи, набряк
слизової оболонки, зернистість, відсутність
судинного
малюнку,
значна
контактна
кровоточивість
Різкий набряк, відсутність судинного малюнку,
дифузна контактна кровоточивість, зернистість,
суцільний гнійний наліт, виразки, ерозії,
псевдополіпи, вільні гній і кров у просвіті кишки
3 ступінь активності
(тяжкий)

25.

26. Обгрунтування клінічного діагнозу.

Діагноз: Неспецифічний виразковий коліт,
середньої тяжкості, рецидивуючого
перебігу, активна стадія, сегментарний
коліт, ІІ ст активності.
Ускладнення: вузловата еритема
Супутні захворювання:

27.

Дайте
визначення НВК

28. НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ

хронічне запальне захворювання
нез’ясованого походження, яке клінічно
характеризується рецидивуючим перебігом,
з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в товстій кишці. Запалення має проксимальну
поширеність від rectum і обмежується
ректальною і товстокишечною слизовою

29. Дифференційна діагностика

Хвороба Крона
НВК

30. Міроскопічно: хвороба Крона

ураження всіх шарів
кишкової стінки: набряк і
інфільтрація
лімфоідними та
плазматичними
клітинами підслизового
шару ураженного відділу
кишки, гіперплазія
лімфатичних фолікулів і
пейєрових бляшок

31. Міроскопічно: НВК

Виражений диффузний
лимфомакрофагальний з
домішками лейкоцитів
запальний інфільтрат, набряк,
мікроциркуляторні розлади
слизової оболонки товстої
кишки, крипт-абсцес.

32.

НВК
Хвороба Крона
Первинно пошкоджується слизова
оболонка прямої кишки. Надалі процес
поступово розповсюджується
проксимально.
Характерний сегментарний тип уражень
(“стрибки кенгуру”). Пряма кишка
ушкоджується тільки в 50 % випадків.
Реактивний ілеїт зустрічається при
тотальному ураженні.
Ураження товстої кишки в 30 % випадків
Скорочення м’язового шару кишки на
фоні мінімального фіброзу.
Значно виражений фіброз, який
призводить до вкорочення кишки та до
стриктур.
Уражається тільки слизова оболонка,
підслизовий шар – рідко. Загальний
псевдополіпоз.
Зміни носять трансмуральний характер.
Поліпи зустрічаються рідко.
Інтенсивна гіперемія слизової оболонки
Гіперемія не характерна
Виразки поверхневі з тенденцією до
злиття. При мікроскопії наявні численні
крипт-абсцеси. Серозна оболонка
макроскопічно без змін
Глибокі виразки, тріщини вздовж осі
кишки, з формуванням нориці.
Потовщення стінки кишки з лімфоїдними
інфільтратами, епітеліоїдні гранульоми.
Серозна оболонка завжди уражена.

33.

СКЛАДІТЬ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

34. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Основні принципи лікування.
Мета лікування: досягненн
я ремісії хвороби, попередження
загострень і ускладнень.
Дієтотерапія
Медикаментозна терапія.

35. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

А. Базисна терапія:
а) Препарати 5-АСК та сульфапіридина
сульфасалазін — 75-100 мг/кг/добу,
5-АСК (месалазін) – 50-75 мг/кг/добу;
салазопіридазин — добова доза у віці 3-5 років
0,5 г, 5-7 років — 0,75-1,0 г, 7-15 років — 1,251,5 г.; салазодіметоксин — дози салазопіридазина.
Максимальну дозу призначають до появи клінічного
ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін
2-3 тижні, далі — ще на 1/3 від початкової дози і у
якості підтримуючої зберігають від 2-3 до 6 місяців;

36. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

б) Глюкокортикоїди:
системні: преднізолон — максимальна
доза — 1-1,5 мг на кг/маси на добу до
одержання терапевтичного ефекту, далі
доза знижується щотижня на 2,5 мг;
підтримуюча доза — 2,5-5 мг протягом 14 міс.
топічні: будесонід по 3 мг 3 рази на добу.

37. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Б. Симптоматична терапія:
а) антидіарейні препарати
препарати, які пригнічують перистальтику: лоперамід;
спазмолітики;
б) седативна терапія за потребою;
в) ферментні препарати, що не містять жовчних кислот — панкреатин й
інші;
г) антибактеріальна терапія при приєднанні вторинної інфекції
чи загостренні вогнищ хронічної інфекції
д) протианемічні препарати: препарати заліза, фолієва, аскорбінова
кислоти, вітаміни групи В у вікових дозах;
е) інфузійна терапія за показами (розчини електролітів);
є) біопрепарати при стиханні запального процесу;
ж) протигрибкові засоби.

38. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Ступінь важкості
схема призначення препаратів базової терапії
Легкий
Препарати 5-АСК (месалазін) при дистальній локалізації - у свічках,
мікроклізмах, або поєднання перорального та ректального способу
введення; або сульфасалазін перорально, ентеросорбенти, пробіотики,
полівітаміни
Середньої
важкості
Препарати 5-АСК (месалазін), за відсутності ефекту - кортикостероїди
(топічні, за відсутності ефекту - системні (перорально), інфузійна
терапія, антианемічні, гемостатичні препарати, спазмолітики,
пробіотики
Тяжкий
Кортикостероїди (перорально, по необхідності - внутрішньо-венно), за
відсутності ефекту - в сполученні із імуносупре-сорами; інфузійна
терапія, переливання еритроцитарної маси, крові; ентеросорбенти,
гемостатичні, протианемічні препарати, пробіотики. За відсутності
ефекту - хірургічне втручання (тотальна колонектомія)