Амилоидоз почек

1. Амилоидоз почек

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Амилоидоз – термин, объединяющий группу
заболеваний с большим разнообразием
клинических проявлений, и
характеризующихся внеклеточным
отложением нерастворимых патологических βфибриллярных белков в органах и тканях

3.

АМИЛОИДНЫЕ ФИБРИЛЛЫ
Фибриллы 7,5-10 нм в диаметре

4.

СТРУКТУРА АМИЛОИДНЫХ ФИБРИЛЛ

5.

ПАТОГЕНЕЗ АМИЛОИДОЗА

6.

АМИЛОИДНЫЕ БЕЛКИ И ИХ ПРЕДШЕСТВЕННИКИ
(Merlini G., Bellotti V., 2002)

7.

8.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ АМИЛОИДОЗА
Наследственный амилоидоз:
а) Транстиретиновый амилоидоз (семейная амилоидная
полинейропатия Португальского типа)
б) Наследственный системный амилоидоз с нефропатией
AL-амилоидоз
АА-амилоидоз (вторичный амилоидоз)

9.

ТРАНСТИРЕТИНОВЫЙ АМИЛОИДОЗ (СЕМЕЙНАЯ АМИЛОИДНАЯ
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ ПОРТУГАЛЬСКОГО ТИПА)
наследуется по аутосомно-доминантному типу и развивается
вследствие мутации гена транстиретина, локализующегося в 18-й
хромосоме. Описано порядка 90 точечных мутаций транстиретина,
большинство из которых является амилоидогенными
Клиника: сенсо-моторная и автономная нейропатия. Сенсорная
нейропатия обычно поражает нижние конечности и проявляется
парестезиями, дизестезиями. Иногда наблюдается синдром
карпального туннеля. Моторная нейропатия развивается позже.
Автономная нейропатия проявляется потерей веса тела,
импотенцией, диареей, тошнотой, рвотой, сфинктерно-детрузорной
диссинергией. Поражение почек в виде амилоидоза почек
проявляется протеинурией, реже нефротическим синдромом с
последующим развитием хронической почечной недостаточности.

10.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ С НЕФРОПАТИЕЙ
Наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется поражением
почек без признаков нейропатии.
Известно три мутации, приводящие к его развитию: мутация гена лизоцима,
аполипопротеина АI и α-цепи фибриногена А. Лизоцимовый амилоидоз
протекает без нейропатии. Развивается в возрасте 20-40 лет и протекает с
протеинурией, медленным прогрессированием ХПН. Характерны также
гепатоспленомегалия и петехиальная сыпь. Амилоидоз желудочно-кишечного
тракта протекает бессимптомно, редко приводя к изъязвлению и
перфорациям.
При аполипопротеин АI – амилоидоз наблюдаются абдоминальные
проявления амилоидоза (гепатоспленомегалия), кардиомиопатия. Амилоидоз
почек проявляется протеинурией, нефротическим синдромом, приводит к
развитию ХПН.
При α-цепь фибриногена А – амилоидозе прогрессирование ХПН с развитием
терминальной стадии происходит на протяжении 4-8 лет. Нефротический
синдром развивается постепенно при нарастании протеинурии.

11.

AL-АМИЛОИДОЗ
В странах Европы AL-амилоидоз встречается с частотой 1:100000
человеко-лет.
При AL-амилоидозе поражение почек превалирует в клинической
картине в 46% случаев. AL-амилоидоз развивается вследствие
продукции лёгких цепей (λ и κ) моноклональных иммуноглобулинов и
встречается с частотой 5,1-12,8 на 1 млн человеко-лет.
Возникает AL-амилоидоз у 12-15% пациентов, страдающих миеломной
болезнью. Проявляется кардиомиопатией, гепатомегалией,
протеинурией, автономной и периферической полинейропатией,
макроглоссией, экхимозами. ХСН характеризуется быстрым
прогрессированием. Макроглоссия встречается у 20% пациентов.
Возможно также поражение лёгких, протекающее латентно,
надпочечников с развитием хронической надпочечниковой
недостаточности.

12.

АА-АМИЛОИДОЗ (ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ)
При АА-амилоидозе наблюдается интенсивный синтез амилоидного
протеина А.
Развивается при хронических инфекционных заболеваниях, таких как
туберкулёз, остеомиелит, бронхоэктазы, а также при ревматоидном
артрите, периодической болезни и др.
Проявляется гепатоспленомегалией, протеинурией, хронической
почечной недостаточностью. Поражение сердца наблюдается редко.

13.

КЛИНИКА АМИЛОИДОЗА
1. Диспротеинемия
2. Протеинурия
3. Нефротический синдром
4. Дисфункция внутренних органов (печени, почек,
сердца, головного мозга, кишечника)

14.

Клинические проявления амилоидоза:
НС – нефротический синдром, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, СКК
– синдром карпального туннеля
НС
Гепатомегалия
ХСН
СКК
Нейропатия Автономная
нейропатия

15.

КЛИНИКА АМИЛОИДОЗА

16.

КЛИНИКА АМИЛОИДОЗА

17.

ДИАГНОСТИКА АМИЛОИДОЗА
1. Верификация причинного заболевания (миеломная
болезнь, туберкулёз и т.д.)
2. Биопсия (почки, кожи, десны, слизистой прямой
кишки, печени)
3. ОАМ, суточная протеинурия, печёночные
ферменты, креатинин, ЭКГ

18.

Областные протоколы диагностики и лечения в
нефрологии. 2004
Обследование
Обязательные лабораторные исследования
ОАК
ОАМ
Анализ мочи по Нечипоренко
Биохимическое исследование крови: о. белок и белковые фракции
(протеинограмма), мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот,
калий, натрий (если не проводится, то косвенные признаки гиперкалиемии,
гипер- и гипонатриемии)
Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (метод термопреципитации,
иммуноферментный метод)
Проба Зимницкого
Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта

19.

Областные протоколы диагностики и лечения в
нефрологии. 2004
Обязательные инструментальные исследования
УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин)
УЗИ органов брюшной полости
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
ЭХОКС
Стернальная пункция (по согласованию проводится гематологом при
подозрении на плазмоцитому)
Пункционная нефробиопсия или биопсия слизистой прямой кишки, или десны
(менее информативны) с возможным типированием амилоида

20.

Зернистые цилиндры в моче

21.

22.

23.

24.

25.

ЛЕЧЕНИЕ АМИЛОИДОЗА
1. Диета.
2. Гормонотерапия и терапия цитостатиками (при
РА, миеломной болезни).
3. Гемодиализ, пересадка печени.
4. Колхицин (периодическая болезнь).

26.

ЛЕЧЕНИЕ АМИЛОИДОЗА
Тип амилоидоза
Цель лечения
Лечебная тактика
АА-амилоидоз
Подавление продукции
белков
острой
фазы
(сывороточного
амилоидного белка А, Среактивного белка)
Проведение иммуносупрессивной терапии при
ревматоидном
артрите,
ювенильном
ревматоидном артрите (с помощью хлорбутина,
циклофосфамида, преднизолона); назначение
колхицина при периодической болезни
Хирургическое лечение остеомиелита и
опухолей
AL-амилоидоз
Подавление продукции
моноклональных лёгких
цепей иммуноглобулинов
Химиотерапия
миеломной
моноклональных гаммапатий
Наследственный
амилоидоз
Удаление
источника
выработки генетически
изменённого белка
Трансплантация печени при транстиретиновой
семейной амилоидной полиневропатии
Гемодиализный
амилоидоз
Снижение
плазменной
концентрации
β 2микроглобулина
Трансплантация почки
болезни
и

27.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !