Пародонт, анатомотопографические сведения. тема № 1

1. Российский университет дружбы народов Кафедра общей стоматологии

«Пародонт, анатомотопографические сведения»
тема № 1
лекция для студентов третьего курса стоматологического
факультета
идея создания материала принадлежит
Заведующему кафедрой профессору А.М. Аванесову.
Москва 2005 (дополнена 2007)

2. лекцию подготовил ассистент кафедры Общей стоматологии РУДН врач-стоматолог общей практики Аванесов Карэн Анатольевич

лекцию подготовил
ассистент кафедры Общей
стоматологии РУДН врачстоматолог общей практики
Аванесов Карэн Анатольевич
2

3.

Тема № 1
Анатомо-топографические
сведения о пародонтальном
комплексе. Пусковые механизмы
обуславливающие воспалительнодистрофические заболевания тканей
пародонта.
3

4.

Комплекс опорноудерживающих тканей зуба
(цемент, периодонт, костная
альвеола, десна) носит название
пародонт
4

5.

Структурные единицы
пародонтального
комплекса
5

6.

Цемент
6

7.

Цемент (cementum) – твердая,
обезвествленная ткань зуба, которая
покрывает дентин корня на всем его
протяжении, начиная от шейки зуба
где его толщина наименьшая (20-50
мкм) и до вершины корня где его
толщина наибольшая (100-1500
мкм)
7

8.

По своей структуре и химическому
составу цемент напоминает
грубоволокнистую кость, но в
отличии от кости цемент не
содержит кровеносных сосудов,
питание цемента осуществляется
диффузно из сосудов периодонта
8

9.

Содержание минеральных солей в
цементе 50-60% (фосфаты кальция
в виде кристаллов гидроксиапитита)
среди органических веществ
преобладает коллаген
9

10.

Если в костной ткани происходят
постоянные процессы остеогенеза и
остеолиза то цемент в норме не
резорбируется, а ритмично
откладывается в течении всей жизни
на поверхности корня зуба.
Откладываясь в области верхушки
корня, он обеспечивает сохранение
длинны зуба при стирании эмали с
возрастом т.н. пассивное
прорезывание
10

11.

Различают бесклеточный
(первичный) и вторичный
цемент.
11

12.

Бесклеточный цемент не содержит
клеток в ходе формирования корней
он развивается первым. В
большинстве зубов он покрывает
шейку зуба.
12

13.

Клеточный цемент располагается на
апикальной части корней зубов, а
так же в области фуркаций,
бифуркаций.
13

14.

Классификация подтипов
цемента по Schroeder 1992,
1993
Классификация основана на наличии в
цементе клеточного и волокнистого
компонента
14

15.

1. Бесклеточный безволокнистый цемент
2. Бесклеточный цемент с наружными
3.
4.
5.
волокнами
Клеточный цемент с внутренними
волокнами (репаративный)
Бесклеточный цемент с внутренними
волокнами
Смешанный цемент
15

16.

1. эмаль
2. цемент
3. область
перекрытия
эмали
цементом
4. дентин
5. десна
6. кутикула
16

17.

Структурная единица клеточного цемента
– цементоциты, это отростчатые клетки
сходные по структуре с остеоцитами.
Тела клеток локализуются в полостях –
лакунах, а отростки – в канальцах.
Отростки цементоцитов связаны
щелевидными контактами (нексусами) и
направлены преимущественно в сторону
периодонта, из сосудов которого путем
диффузии они получают питание с
другой стороны отростки анастомозируют
с дентинными канальцами
17

18.

Цемент и цементоциты
18

19.

Цемент с
вплетающимися со
стороны периодонта
коллагеновыми
волокнами
1.
волокна
периодонта
2. цемент корня
19

20.

На поверхности цемента в
периферических участках
периодонта вокруг корня зуба
располагаются цементобласты. Их
активная деятельность приводит к
образованию цемента.
На верхушках корней зубов
утративших своих антагонистов,
компенсаторно возникает так
называемый гиперцементоз
бездействия.
20

21.

Гиперцементоз бездействия
21

22.

На удаленном 45 зубе отчетливо
виден гиперцементоз бездействия
22

23.

Гиперцементоз – избыточное
образование цемента при различных
патологических состояниях (хр.
Инфекционные процессы в
периапикальных тканях), различают
диффузный, генерализованный,
локализованный. Происходит
плотное сращение корня с костью и
возможен отлом значительного
фрагмента кости во время удаления.
23

24.

Отлом части дистального корня 37 зуба
24

25.

периодонт
25

26.

Периодонт (periodontium) –
представляет собой связку,
удерживающую корень зуба в зубной
альвеоле. Связка состоит из
большого количества пучков
коллагеновых волокон натянутых в
щелевидном пространстве между
альвеолярным отростком и цементом
корня.
26

27.

Структурные элементы периодонта
- фибробласты, наиболее часто
встречающиеся отростчатые клетки
располагаются вдоль коллагеновых
волокон
- остеобласты, выявляются на границе
с альвеолярной костью
- цементобласты, локализуются на
границе периодонта с цементом
27

28.

- Многоядерные клетки
(одонтокласты и остеокласты)
принимают активное участие при
ортодонтическом воздействие на
зубы.
- Лимфоциты, моноциты,
эозинофилы выполняют защитную
функцию.
- Межклеточное вещество
- Основное (аморфное вещество) на 70
% состоит из воды играет важную
роль в амортизации нагрузок.
28

29.

- Волокна пародонта. Коллагеновые
волокна периодонта образуют
толстые различно ориентированные
пучки, представляющие плотную
оформленную соединительную ткань
напоминающую гамачную сетку.
29

30.

Цемент с
вплетающимися со
стороны периодонта
коллагеновыми
волокнами
1.
волокна
периодонта
2. цемент корня
30

31.

В разных отделах периодонтальной
щели пучки плотной
соединительной ткани имеют
различное направление:
горизонтальное – у краев альвеолы,
косое – (в боковых отделах),
радиальное (шейка и корень)
произвольное (в области верхушек
корней)
31

32.

У краев зубной альвеолы они
натянуты почти в горизонтальном
направлении, прикрепляясь к
цементу около цементно-эмалевой
границы, а другими концами
вплетаются в соединительную ткань
десны образуя циркулярную связку
зуба. Часть волокон проходит над
вершиной альвеолярного гребня в
толще межзубного сосочка соединяя
соседние зубы – эти волокна
образуют транссептальную группу.
32

33.

В боковых отделах
периодонтального пространства
пучки коллагеновых волокон
принимают косое расположение
причем верхним своим концом они
проникают в вещество кости, а
нижним в цемент.
33

34.

В периодонте по расположению и
направлению пучков волокон
выделяют следующие группы:
- альвеолярно-десневые
(вертикальные)
- Зубо-десневые (косые)
- Волокна альвеолярного гребня
(косые)
- Горизонтальные (циркулярная,
транссептальная связки)
34

35.

- Косые (между горизонтальными в коронке
-
и апикальными в направлении верхушки)
Апикальные (идут в разных направлениях
образуя толстые перекрещивающиеся
пучки, прочно фиксирующие зуб)
Межкорневые (в области бифуркаций
многокорневых зубов связывают корень с
костью межкорневой перегородки:
горизонтальные и вертикальные)
35

36.

36

37.

Зубная альвеола
37

38.

Части верхней и нижней
челюстей в которых укреплены
зубы называются альвеолярными
отростками.
38

39.

Различают пластиночную
собственно альвеолярную кость с
остеонами (стенки зубной
альвеолы) и поддерживающую
альвеолярную кость с
компактным и губчатым
веществом.
39

40.

Альвеолярная кость
оканчивается на 1-2 мм от
эмалево-цементной границы. В
альвеолярном отростке в норме
постоянно происходит резорбция
и синтез кости. Эти процессы
уравновешивают друг друга.
40

41.

Регулировка происходит
посредством двух гормонов
(антагонистов):
паратгормоном (гормон
паращитовидных желез регулирует
обмен фосфора и кальция)
и кальцитонином (гормон
щитовидной железы снижающий
содержание кальция в крови).
41

42.

Патологический карман глубина 4.5 мм
42

43.

4 мм
43

44.

44

45.

6 мм
5 мм
4 мм
4 мм
7 мм
45

46.

Для костной ткани альвеолярного
отростка характерна избирательная
чувствительность к воздействию
некоторых факторов – термические
ожоги, радиация, гипервитаминозы,
частые беременности.
46

47.

Десна и
зубодесневое
соединение
47

48.

Десна является частью слизистой
оболочки полости рта покрывающей
альвеолярные отростки челюстей и
непосредственно прилежащей к
зубам.
48

49.

Гистологически десна состоит из
многослойного плоского
эпителия, склонного к
ороговению, и собственной
пластинки. В эпителии
различают четыре клеточных
слоя.
49

50.

Роговой слой
Зернистый слой
Шиповидный слой
Базальный слой
50

51.

Роговой наружный слой состоит
из плоских безъядерных клеток,
подвергшихся роговому
перерождению. Он может
отсутствовать в случае
недостатка эстрогена (гормоны
яичников, коркового вещества
надпочечников и плаценты).
51

52.

Тенденция к ороговению менее
выражена в области десневых
сосочков, они более подвержены
воспалению.
52

53.

Клетки зернистого слоя уплощены, их
цитоплазма содержит гранулы
кератогиалина.
Шиповидный слой состоит из
нескольких рядов клеток имеющих
характерные протоплазматические
выросты.
Базальный слой – самый глубокий,
клетки данного слоя способны к
митотическому делению благодаря
которому осуществляется обновление
эпителия
53

54.

Многослойный плоский эпителий
десны в норме обнаруживает явления
ороговения (как защитная реакция).
Оно наиболее выражено с
вестибулярной стороны.
Скорость обновления эпителия
десны значительно выше, чем в
других частях слизистой оболочки
полости рта.
54

55.

Среди клеток базального слоя
имеются меланоциты,
меланин которых обуславливает
соответствующую пигментацию.
55

56.

56

57.

Собственная пластинка слизистой
оболочки десны по своему строению
напоминает дерму кожи. Ее
поверхностный слой представлен
рыхлой волокнистой соединительной
тканью с кровеносными капиллярами
и многочисленными
чувствительными окончаниями.
57

58.

Сосочковый слой вдается в
эпителий десны в виде длинных
высоких сосочков. Сетчатый слой
образован толстыми
переплетающимися коллагеновыми
волокнами. Железы в десне
отсутствуют.
58

59.

В десне выделяют следующие
отделы:
Прикрепленная десна
Свободная десна
Межзубной сосочек
И переходные отделы десны.
59

60.

В области шейки зуба в
собственную пластинку десен
вплетаются волокна круговой связки
зуба что так же способствует более
плотному прикреплению десны к
поверхности зуба. Эту часть десны
сращенной с надкостницей называют
прикрепленной десной.
60

61.

Прикрепленная часть десны
61

62.

Краевая часть десны свободно
прилежащая к поверхности зуба и
отделенная от него лишь узкой
зубной щелью (или бороздкой)
составляет свободную десну.
62

63.

Свободная десна
63

64.

На границе между свободной и
прикрепленной частями десны
имеется неглубокий десневой
желобок идущий параллельно краю
десны на расстоянии 0.5 – 1.5 мм
от него. Желобок располагается на
уровне дна десневой щели
64

65.

В промежутках между соседними зубами
располагаются межзубные сосочки
65

66.

Переходные отделы десны
локализуются у основания
альвеолярных отростков, где
слизистая оболочка десны сменяется
слизистой оболочкой покрывающей
кости тела челюстей
66

67.

Зубодесневое соединение
располагается между зубом и десной
и включает в свой состав
многослойный плоский эпителий
десны с вдающимися в него
высокими соединительнотканными
сосочками , эпителий десневой
щели и эпителий прикрепления.
67

68.

Десневая щель или борозда тянется
в виде неглубокого углубления по
всей окружности зуба, там где он
выступает над поверхностью десны.
В нормальных условиях дно щели
находится на уровне пришеечной
части эмали или в области
цементо-эмалевой границы
68

69.

Эпителий щели не ороговевает
он более тонкий чем эпителий
десны.
69

70.

Что касается эпителия
прикрепления, то его
считают производным
эмалеобразующего эпителия.
70

71.

Эмалевый орган после
образования эмали
редуцируется, а остатки его
клеток превращаются в
редуцированный эпителий
71

72. I - зона десневой бороздки II - внутренняя базальная пластинка (эпителиальное прикрепление) III- апикальная часть

соединительного эпителия
72

73.

Иннервация и
кровоснабжение
пародонта
73

74.

Иннервация тканей пародонта
осуществляется за счет веточек
зубных сплетений второй
(верхние альвеолярные задние,
средние, подглазничные ветви)
и третей ветвей тройничного
нерва (внутренние альвеолярные
ветви, ментальные ветви).
74

75.

В альвеолярных отростках
нервы проходят по гаверсовым
каналам, в периодонт
проникают в области верхушки
корня вместе с сосудистонервным пучком идущим к
пульпе зуба и через отверстия в
стенках альвеол.
75

76.

В этом случае они принимают
участие в иннервации верхних и
средних отделов
периодонтальной связки.
76

77.

Кроме того периодонт содержит
много свободных кустиковидных
нервных окончаний играющих
роль механорецепторов,
регулирующих силу
жевательного давления.
77

78.

свободное кустиковидное
нервное окончание
78

79.

Широко представлен в десне
рецепторный аппарат. К нему
относят колбы Краузе
(инкапсулированные нервные
окончания, состоящие из концевых
разветвлений чувствительного
нервного волокна, располагаются
они в сосочковом слое собственной
пластинки, являются
механорецепторами)
79

80.

Тельца Мейснера (чувствительные
нервные окончания воспринимающие
осязание), клетки Меркеля
(эпителиальные клетки
расположенные в базальном слое,
тесно контактирующие с концевыми
веточками чувствительных нервных
волокон).
80

81.

Особенно сильно иннервирован
базальный слой эпителиального
прикрепления.
81

82.

Десне присущи три вида
чувствительности:
- Тактильная
- Температурная
- Болевая
82

83.

Ткани пародонта снабжаются
артериальной кровью из
бассейна наружной сонной
артерии, ее ветвью – челюстной
артерией.
83

84.

Зубы и окружающие их ткани
верхней челюсти получают
кровь из ветвей крыловидной
(верхняя луночковая артерия) и
крылонебной (верхние передние
луночковые артерии) частей
челюстной артерии.
84

85.

11 – наружная сонная артерия
22 – верхнечелюстная артерия
33 – задняя верхняя
альвеолярная артерия
44 – средняя верхняя
7
8
альвеолярная артерия
55 – передняя верхняя
6
альвеолярная артерия
5
66 – боковая артерия носа
2
4
3
77 – подглазничная артерия
88 – лицевая артерия
11
8
9
1
99 – подбородочная артерия
10 – подподбородочная
артерия
10
11 – нижнеальвеолярная
11
10
артерия
85

86.

11 – верхняя альвеолярная
вена
22 – нижняя альвеолярная
вена
9
8
10
11
33 – крыловидное сплетение
7
44 – верхнечелюстные вены
6
55 – позадимолярная вена
3
66 – кавернозные синусы
4
77 – средняя менингиальная
1
вена
5
1
2
88 – нижнеглазничная вена
99 – верхнеглазничная вена
10 – лицевая вена
10
11 – дорсальная вена носа
11
86

87.

Опорно-удерживающий аппарат
зубов нижней челюсти
кровоснабжается главным образом из
нижней луночковой артерии
бассейна челюстной артерии, ее
нижнечелюстной ветви.
87

88.

Для тканей пародонта характерно
наличие множества коллатералей за
счет сосудистых анастомозов
микрососудов пульпы, периодонта,
альвеолярного отростка, десны.
88

89.

Снабжение клеток питательными
веществами и кислородом
происходит на уровне капилляров.
89

90.

В десне различают
поверхностную и глубокую сеть
лимфатических сосудов.
Лимфатические сосуды десны
связанны с лимфатическими
сосудами пульпы, периодонта,
альвеолярного отростка.
90

91.

Отводящие сосуды этой
системы сливаются в
подбородочные, подчелюстные,
околоушные, медиальные
заглоточные лимфатические
узлы.
91

92.

Физиология
пародонта
92

93.

Физиология тканей пародонта
обусловлена их морфологией,
связью с зубами, жевательными
мышцами, ВНЧС и другими
органами и системами
организма
93

94.

Центральное место в
физиологии опорноудерживающего аппарата зуба
принадлежит его функциям,
важнейшими из которых
являются:
94

95.

- опорно-удерживающая
- Амортизирующая
- Пластическая
- Трофическая
- Рефлекторная
- Защитная
95

96.

опорно-удерживающая функция
стоит отметить что зуб укреплен
в лунке не статично, а
динамично, т.е. обладает
физиологичной подвижностью
96

97.

Амортизирующая функция
волокна пародонта
трансформируют жевательную
силу
97

98.

Пластическая функция
обеспечивает высокую
регенеративную способность
тканей пародонта за счет
активной работы фибробластов,
цементо и остеобластов
98

99.

Трофическая функция за счет
разветвленной густой сети
капилляров и нервных
рецепторов
99

100.

Рефлекторная функция
осуществляется нервнорецепторным аппаратом
пародонта
100

101.

Защитная функция поддержание
целостности пародонта, а также
определенное значение в
предупреждении сенсибилизации
организма при одонтогенной
инфекции
101

102.

Факторы
обуславливающие
развитие заболеваний
пародонта
102

103.

Краткая историческая
справка
103

104.

С начала ХХ века и до 60 гг. в
центре внимания стояли общие
заболевания организма и
окклюзия
60-70 годах на первом месте
проблема зубной бляшки и
микроорганизмов
104

105.

Причинные факторы
воспалительных заболеваний
пародонта делят на
первичные и вторичные
105

106.

К первичному комплексу
причин относится зубная
бляшка и вызванные ей
воспалительные реакции
пародонта
106

107.

Вторичный комплекс причин
охватывает местные и
системные факторы,
позволяющие реализовываться
составляющим первичного
комплекса
107

108.

Следует обратить внимание что с
начала 60 годов до середины 80
годов ХХ века воспалительные
заболевания пародонта
рассматривались как следствие
неспецифического инфицирования
микроорганизмами зубной бляшки
(гипотеза о неспецифическом
инфицировании налетом).
108

109.

Исходили из того что
пародонтит развивается из-за
увеличения количества бактерий
зубной бляшки
109

110.

Сомнения в неспецифичности
возникли в эксперименте когда
не у всех подопытных животных
при увеличении биомассы
налета возникал пародонтит
110

111.

В 1975-1983 годах на
первое место вышла
гипотеза специфичной
микрофлоры зубной бляшки.
111

112.

Тот факт что специфические
бактерии имеются в полости
рта, позволили ввести в 1985 г
теорию оппортунистической
инфекции.
112

113.

Сегодня считают что при
определенных формах пародонтита
специфичность бактерий
стимулируется тем что находящиеся
в зубном налете микроорганизмы
развиваются под экзогенным и
эндогенным влиянием и вытесняют
другие бактерии.
113

114.

Поэтому воспалительные
заболевания пародонта теперь
рассматривают как
оппортунистическую инфекцию
зависящую не только от присутствия
патогенных бактерий, но и среды
способствующей их размножению
(локальные изменения рн,
анаэробная ниша, резистентность
организма…..)
114

115.

В «западной» литературе
наиболее распространенной
концепцией патогенеза
пародонтита является концепция
Page Schroder (1978)
115

116.

По ней различают такие
поражения:
Начальное
Раннее
Открытое
Прогрессирующее
116

117.

Начальное поражение
развивается из клинически
здоровой десны в течении 2-4
дней с момента аккумуляции
бляшки, состояние обратимо и
клинически не проявляется
117

118.

Раннее поражение
развивается в течении 14 дней
при отсутствии лечения.
Клинически соответствует
острому гингивиту
118

119.

Открытое поражение
пародонта развивается в
течении нескольких недель.
Может быть обратимо при
своевременно начатой терапии.
119

120.

Прогрессирующее поражение
представляет собой
деструктивный процесс в тканях
пародонта. Одними
гигиеническими мероприятиями
обойтись невозможно.
120

121.

Нарастание воспалительнодистрофических явлений в
тканях пародонта приводит к
разрушению альвеолярной
кости, это обусловлено
погружным ростом эпителия и
грануляций
121

122.

погружной рост эпителия и грануляций
122

123.

Состояние после деэпителизации
123

124.

Патогенез пародонтита во многом
обусловлен неспецифической
защитой, специфическими
иммунологическими процессами,
действием медиаторов воспаления
124

125.

Неспецифическая защита – при
воспалении в тканях пародонта
вследствие повышения
проницаемости сосудов,
увеличивается поток сулькулярной
жидкости, усиливается миграция
полиморфоядерных лейкоцитов.
125

126.

Они фагоцитируют бактерии и
продукты их распадов. Из
клеточных мембран
активизированных
полиморфоядерных лейкоцитов
выделяется арахидоновая кислота
которая служит предшественником
тромбоксанов и простогландинов эти
вещества играют важную роль в
запуске воспаления и регуляции
просвета и проницаемости
126

127.

Специфическая иммунологическая
защита
делится на гуморальную
(биологически активные
вещества) и клеточную.
127

128.

За гуморальный иммунный ответ
ответственны В-лимфоциты,
которые начинают вырабатывать
иммуноглобулины IgG, IgM IgA
IgG – делает чужеродные клетки
доступными для фагоцитоза
IgM – вызывает агглютинацию и
лизис клеток
IgA – замедляет прикрепление
бактерий к эпителию полости рта
128

129.

За клеточный иммунный ответ
ответственны Т-лимфоциты
129

130.

Медиаторы воспаления
Гистамин, серотонин,
лимфокины,
простогландины,
лейкотриены, брадикинин,
интерлейкин
130

131.

Действие гистамина проявляется
уже через несколько секунд
после воздействия
раздражающего фактора,
определяется проницаемостью
сосудов действие гистамина
кратковременно.
131

132.

Серотонин вызывает венозный застой
Простогландин Е2 также повышает
проницаемость микро сосудов
Лейкотриены активируют лейкоциты
Брадикинин обуславливает появление
отечности, гиперемии и боли
Интерлейкины активируют Т-лимфоциты
132

133.

133

134.

Локальные вторичные факторы
способствующие развитию
заболеваний тканей пародонта
134

135.

Вторичные факторы обособленно
не могут вызывать
воспалительной реакции
пародонта, но они способствуют
ретенции зубной бляшки или
реализации механизмов
первичного комплекса причин.
135

136.

Вторичные факторы условно
принято разделять на локальные
и системные.
136

137.

Локальные:
- зубной камень
- Травматическая окклюзия
- Аномалии положения зубов и патология
-
-
прикуса
Поверхности некачественных пломб и
протезов
Состав слюны
Особенности строения мягких тканей
Функциональные и парафункциональные
факторы
137

138. Зубной камень

138

139.

Травматическая окклюзия или
чрезмерная нагрузка на
пародонтальный комплекс
139

140.

Патология прикуса – глубокое
резцовое перекрытие, скученность,
дизоклюзия
140

141.

141

142.

Некачественное лечение – нависающие
края пломб коронок плохая
полировка композитных материалов
142

143.

143

144.

144

145.

Фунциональные и
парафункциональные факторы
ротовое дыхание, атипичная
артикуляция, бруксизм
145

146.

Особенности строения
мягких тканей
146

147. Низкое прикрепление уздечки

147

148. Высокое прикрепление уздечки

148

149.

Ширина прикрепленной части десны
менее 2 мм располагает к
воспалению
149

150. Глубина преддверия полости рта

150

151.

Мелкое преддверие полости рта высокое
прикрепление уздечки нижней губы – результат
ретракция десны в области 31 зуба
151

152.

152

153. Деструкция костной ткани (прицельный Rg - снимок в области 31,41,31,32 зубов)

153

154.

Состав слюны высокая степень
минерализации гипосаливация
154

155.

Системные факторы:
- Стресс
- Генетический фактор
- Курение
- Дисфункция половых желез
- Заболевания органов и систем
155

156.

Стресс – достаточно мало изученная
тема, но экспериментально доказано
что стресс снижает уровень
интерлейкина – 1, который в свою
очередь формирует иммунный ответ
156

157.

Курение
Никотин снижает синтез коллагена
фибробластами, нарушает проницаемость
сосудов
157

158. Генетический фактор

Фотографии матери и дочери (справа)
158

159.

Дисфункция половых желез
При повышенном содержании
эстрогена и прогестерона
повышается проницаемость сосудов
и повышается чувствительность
десен к микроорганизмам
159

160.

Заболевания органов и
систем
160

161.

Возникновению воспалительных
изменений в пародонте
способствуют общие заболевания
организма, которые снижают
резистентность околозубных тканей
по отношению к бактериям зубной
бляшки.
161

162.

Наиболее важными из них являются
- Сахарный диабет
- Лейкемия
- Гипо и авитаминозы
- Язва желудка
- Дерматологические заболевания
- Вирусные заболевания (спид)
- Мочекаменная болезнь
- Лекарственные поражения
162

163. Повреждения десен при сахарном диабете

163

164. Повреждения при лейкозе Личный архив профессора А.М. Аванесова

164

165. Повреждения при лейкозе

165

166. Лейкоз терминальная стадия

166

167.

Основные
пародонтологические
заболевания
167

168.

Краткая историческая
справка
168

169.

Заболевания тканей пародонта известны
человечеству с древних времен. Следы
этих болезней обнаруживаются не только
на остатках челюстей, в древнейших
исторических памятках имеются сведения
о лечении расшатывания зубов. На
многих древне-египетских черепах
сохранились следы обширных зубных
отложений и последующих
пародонтальных осложнений.
169

170.

Попытки удаления таких зубов не
практиковали, подвижные зубы
закрепляли различными способами.
170

171. Данный экспонат относят к 500 году до н. э.

171

172. Выраженная деструкция костной ткани

172

173.

О заболеваниях пародонта
упоминают во всех древних
трактатах.
Следует отметить французского
хирурга Амбруаза Паре (16 век) а
так же Пьера Фошара (18 век)
применившим на практике ряд
пародонтологической терапии
173

174.

В 1840 североамериканский врач
Ригг подробно описал
воспалительные заболевания
пародонта и применил на практике
кюретаж.
174

175.

Немецкий врач Закс в 1909 году
усовершенствовал методику
кюретажа и разработал
специальный набор инструментов.
175

176.

В начале 20 века для лечения
пародонтита активно применяют
хирургические методы Цешинский
(1914), Видман (1918), Нейман
(1920)
176

177.

С 1925 года пародонтология
рассматривается как
самостоятельный раздел
стоматологии.
177

178.

178

179.

Предложено несколько классификаций
пародонтологических заболеваний.
Ниже мы рассмотрим отечественную
(1983)
179

180.

Пародонтологические заболевания
гингивит
пародонтит
пародонтоз
пародонтомы
пародонтолиз
180

181.

Гингивит - воспаление десны,
обусловленное неблагоприятным
воздействием местных и общих
факторов и протекающее без
нарушения целостности
зубодесневого прикрепления.
181

182.

ФОРМА:
катаральный,
гипертрофический,
Язвенный
ТЯЖЕСТЬ:
легкая,
средняя,
тяжелая
ТЕЧЕНИЕ:
острое,
хроническое,
обострение,
ремиссия
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:
локализованный,
генерализованный
182

183.

Пародонтит - воспаление тканей
пародонта, характеризующееся
прогрессирующим разрушением
периодонта и кости
183

184.

ТЯЖЕСТЬ:
легкая, средняя, тяжелая
ТЕЧЕНИЕ: острое, хроническое,
обострение, ремиссия
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: локализованный,
Генерализованный
ФОРМА: ранний, ювенильный,
быстропрогрессирующий, устойчивый к
лекарственной терапии
184

185.

Пародонтоз - дистрофическое
поражение пародонта
185

186.

ТЯЖЕСТЬ: легкая, средняя, тяжелая
ТЕЧЕНИЕ: хроническое, ремиссия
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ:
генерализованный
186

187.

Идиопатические заболевания
пародонта с прогрессирующим
разрушением тканей пародонта
(пародонтолиз)
187

188.

Пародонтомы - опухоли и
опухолеподобные процессы в
пародонте
188

189.

Немного подробнее
189

190.

Гингивит- воспаление десны,
обусловленное неблагоприятным
воздействием местных и общих
факторов и протекающее без
нарушения целостности
зубодесневого прикрепления.
190

191.

Катаральный гингивит
В клинике встречается чаще
других. Воспаление может иметься в
области 1 - 2 или всех зубов.
Катаральный гингивит у взрослых
чаще всего протекает как
хронический воспалительный
процесс.
191

192.

Больные жалуются на
кровоточивость десен во время еды
и при чистке зубов, неприятный вкус
во рту и запах.
192

193.

При осмотре обнаруживаются отек
и покраснение (гиперемия)
десневого края и межзубных
сосочков, кровоточивость из
вершины сосочков при надавливании
у их основания, наличие зубных
отложений, йодоположительная
реакция.
193

194.

Общее состояние больных не
нарушено, за исключением острого
или обострения хронического
гингивита.
194

195.

Катаральный гингивит
195

196.

йодоположительная реакция
196

197.

ЛЕЧЕНИЕ:
Тщательное удаление зубных
отложений (зубного налета и
камня) и обучение пациента
навыкам ухода за полостью рта
Устранение дефектов
пломбирования (удаление избытков
пломбировочного материала из
межзубных промежутков)
197

198.

Устранение дефектов протезирования
(удаление глубоко
продвинутых под десну коронок,
неправильно сконструированных
мостовидных протезов, коррекция или
изготовление новых съемных протезов,
своевременное протезирование)
198

199.

Лечение различных видов патологии
прикуса (скученности зубов, открытого,
глубокого прикуса и др.)
Назначают витамины В1, А, Е,
аскорутин
Применяют 1 - 3% растворы
резорцина, 2 - 10% растворы хлорида
цинка, 0,05 - 0,1% растворы
хлоргексидина. Аппликации
хлорофиллипта, 0,2% раствора сальвина,
ромазулона, настойки прополиса 1:10,
солкосерила, 5% бутадионовой мази
Массаж десен
Электрофорез хлористого кальция.
199

200.

Язвенный гингивит
Эта форма гингивита, как правило,
связывается с воздействием таких
повреждающих факторов, как токсический
(отравление тяжелыми металлами), при
хроническом воздействии мономеров
пластиночных протезов, при тяжелых
инфекционных заболеваниях, при
некоторых формах лейкозов и т. д.
Большое значение в происхождении
язвенного гингивита придают стрессу.
200

201.

Для язвенного гингивита
характерно острое начало,
возникающее либо на фоне общей
тяжелой интоксикации, либо после
местного воздействия токсичного
вещества в полости рта.
201

202.

Заболевание начинается остро и
характеризуется бурным течением. В
отличие от катарального язвенный
гингивит довольно медленно
подвергается обратному развитию.
По мере стихания острого
воспаления развивается ангиоматоз.
Капилляры буквально пронизывют
дно язвенных дефектов. Формируется
грануляционная ткань.
202

203.

Степень ее распространенности
зависит от тяжести деструктивных
процессов в поверхностных слоях
слизистой оболочки. В далеко
зашедших случаях на месте
поражений могут оставаться рубцы и
деформации десен.
Больные жалуются на неприятный
запах изо рта, боли в деснах,
кровоточивость.
203

204.

При осмотре выявляется
изъязвление десневого края с
усеченностью вершин сосочков в
области многих зубов. Язвенная
поверхность покрыта фибринозным
налетом, при удалении которого
появляется кровоточивость.
204

205.

Характерно отложение зубного
камня и налета. Нередко
повышается температура тела,
увеличиваются и становятся
болезненными регионарные
лимфоузлы, появляются головная
боль, чувство разбитости,
бессонница. Отмечается потеря
аппетита, расстройство
пищеварения, неприятный запах изо
рта.
205

206.

Обнаруживаются изменения
содержания эритроцитов в крови,
повышение СОЭ. Тяжесть язвенного
гингивита обусловливается как
протяженностью воспалительного
процесса, так и степенью
выраженности вышеуказанных
клинических проявлений.
206

207.

После перенесенного язвенного
гингивита может наблюдаться
обнажение шеек зубов.
207

208.

ЛЕЧЕНИЕ:
Тщательное удаление зубных
отложений (зубного налета и камня) и
обучение пациента навыкам ухода за
полостью рта
Применяют антибиотики
(метронидазол) с кортикостероидами
(преднизолон, гидрокортизон) в виде
аппликаций, паст, мазей и лечебных
повязок
208

209.

Успешно используются мази
"Фастин-1" и "Фастин-2", а также
протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин
Назначают метронидазол в
таблетках для приема внутрь (по
0,25 г. 3 раза в день в течение 7 10 дней), поливитамины, хлорид
кальция;
209

210.

На дом назначают полоскания или
ванночки 4 - 6 раз в день 0,25%
раствором хлорамина и/или 1%
раствором борной кислоты и/или
0,05% раствором хлоргексидина
Производят устранение
дефектов пломбирования
210

211.

Гипертрофический гингивит
Эта форма воспаления десны может быть
самостоятельной, но чаще сопровождает
ту или иную форму пародонтита. Для
гипертрофического гингивита характерно
вялое хроническое течение с
периодическими
обострениями. Локализуется
преимущественно в области передних
зубов.
Выделяют две формы гипертрофического
гингивита:
211

212.

Отечная - клинически характеризуется
увеличением, синюшным оттенком,
глянцеватой поверхностью десневых
сосочков, кровоточивостью при
надавливании на них, образованием
ложных зубодесневых карманов Для
этой формы характерно углубление
(след) от инструмента после
надавливания на сосочек. Больные
жалуются на кровоточивость десен,
болезненность во время еды и при
чистке зубов, эстетические нарушения.
212

213.

Фиброзная - обнаруживают
разросшиеся, плотные на ощупь
денсневые сосочки. Кровоточивость
отсутствует. Имеются ложные
зубодесневые карманы Изменения
цвета сосочков не отмечается,
выявляются отложения наддесневого
зубного камня.
213

214.

Отечная форма
214

215.

ЛЕЧЕНИЕ:
Тщательное удаление зубных
отложений (зубного налета и
камня) и обучение пациента
навыкам ухода за полостью рта
Устранение дефектов
пломбирования (удаление избытков
пломбировочного материала из
межзубных промежутков)
215

216.

Устранение дефектов протезирования
(удаление глубоко продвинутых под
десну коронок, неправильно
сконструированных мостовидных
протезов, коррекция или изготовление
новых съемных протезов, своевременное
протезирование)
Лечение различных видов патологии
прикуса (скученности зубов, открытого,
глубокого прикуса и др.)
216

217.

При отечной форме - проводится
склерозирующая терапия
с помощью 50 - 60% растворов глюкозы,
которые вводят
в вершину сосочков по 0,1 - 0,2 мл 3 - 8 раз в
каждый с
перерывом в 1 - 2 дня. Если после 2 - 3
инъекций эффекта
не наблюдается, то необходимо применить
стероидные
мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая) в
виде
лечебной повязки, смешанные с порошком
искусственного
дентина. На дом назначаются полоскания,
дающие
противоотечный эффект: раствор хлорида натрия
(1 столовая ложка поваренной соли на стакан
воды),
отвар ромашки.
217

218.

При фиброзной форме
прибегают к хирургическому
иссечению сосочков с последующей
электрокоагуляцией.
В последнее время используется
криодеструкция сосочков
с помощью жидкого азота и
лазерная техника.
218

219.

Гипертрофический гингивит
219

220.

Пародонтит - воспаление тканей
пародонта, характеризующееся
прогрессирующим разрушением
периодонта и кости. Пародонтит
может локализоваться в области
одного или нескольких зубов
(локализованная форма) или в
области всех зубов
(генерализованная форма).
220

221.

Локализованный пародонтит развивается под влиянием местных
причин: попадания пломбировочного
материала или мышьяковистой
пасты в межзубный промежуток, при
патологии прикуса, при раннем
удалении больших коренных зубов,
плохо изготовленных протезов и др.
221

222.

В клинике локализованный
периодонтит встречается часто, но
более серьезной проблемой является
генерализованная его форма.
222

223.

Генерализованный пародонтит - он
всегда начинается с катарального
гингивита и характеризуется
нарушением целостности
зубодесневого соединения,
разрушением связочного аппарата
зуба, рассасыванием костной ткани,
образованием пародонтального
(зубодесневого) кармана.
223

224.

Больные предъявляют жалобы на
кровоточивость десен, подвижность
зубов разной степени, болевые
ощущения, выделения гноя из
пародонтальных карманов.
224

225.

При осмотре отмечаются
кровоточивость десен, отложение
поддесневого зубного камня и
налета, подвижность зубов,
выделение гноя при надавливании
инструментом на край десны,
положительная проба Шиллера,
наличие пародонтального кармана.
225

226.

Степень тяжести пародонтита
определяется тремя основными
симптомами:
Глубиной пародонтального кармана
Степенью резорбции (рассасывания)
костной ткани
Подвижностью зубов.
226

227.

Для пародонтита легкой степени
характерны
Глубина пародонтального кармана до
3,5 мм преимущественно в области
межзубного промежутка
Начальная степень рассасывания
костной ткани, снижение высоты
межзубных перегородок на величину не
более 1/3 их длины
Подвижности зубов нет.
227

228.

228

229.

Для пародонтита средней степени
характерны
Глубина пародонтального кармана до 5
мм, гноетечение из него
Снижение высоты межзубных
перегородок на величину от 1/3 до 1/2
их длины
Подвижность зубов I - II степени (в
одной или двух взаимно
перпендикулярных горизонтальных
плоскостях), возможно смещение зубов,
появление промежутков между зубами.
229

230.

230

231.

231

232.

Для пародонтита тяжелой степени
характерны
Глубина пародонтального кармана 5 6 мм, гноетечение из него
Снижение высоты межзубных
перегородок на величину более 1/2 их
длины
Подвижность зубов II - III степени (в
двух взаимно перпендикулярных
горизонтальных плоскостях или в двух
взаимно перпендикулярных
горизонтальных плоскостях плюс
вертикально), смещение зубов,
появление значительных промежутков
между зубами, дефектов зубных рядов.
232

233.

233

234.

Пародонтоз - это дистрофическое
заболевание пародонта. Встречается
в практике врача относительно редко
(не чаще, чем у 8% пациентов). При
пародонтозе в отличие от
пародонтита воспалительные
явления и пародонтальные карманы
отсутствуют.
234

235.

Для пародонтоза характерны
хорошая фиксация зубов,
незначительное количество зубных
отложений, ретракция (убыль)
десен, обнажение шеек зубов,
наличие клиновидный дефектов
235

236.

Больные жалуются на
повышенную чувствительность шеек
зубов к различным раздражителям,
на зуд в деснах.
236

237.

При рентгеновском исследовании
выявляются убыль костной ткани
межзубных перегородок, очаги
остеопороза (уменьшения плотности
костной ткани), склеротические
изменения костной ткани
(уменьшение костномозговых
пространств, мелкоячеистый рисунок
кости), равномерное уменьшение
высоты межзубных перегородок при
сохраняющихся кортикальных
пластинках.
237

238.

Степень тяжести пародонтоза определяется
следующими симптомами:
Степенью обнажения корней;
Степенью резорбции (рассасывания) межзубной
перегородки;
Подвижностью зубов
238

239.

Для пародонтоза легкой степени
характерны
Обнажение шеек зубов или корня зуба
на величину до 1/3 его длины
На рентгенограмме - снижение
высоты межзубных перегородок на
величину не более 1/3 их длины
Подвижности зубов нет.
239

240.

Для пародонтоза средней степени
характерны
Обнажение корня зуба на величину до 1/2
его длины
На рентгенограмме - снижение высоты
межзубных перегородок на величину не
более 1/2 их длины
Может быть подвижность зубов I степени (в
одной горизонтальной плоскости).
240

241.

Для пародонтоза тяжелой степени
характерны
Обнажение корня зуба на величину более
1/2 его длины
На рентгенограмме - снижение высоты
межзубных перегородок на величину
более 1/2 их длины
Возможна подвижность зубов I - II степени
(в одной или двух взаимно
перпендикулярных горизонтальных
плоскостях).
241

242.

242

243.

Лечение пародонтита
243

244.

На сегодняшний день наиболее
рациональной терапией
пародонтита является комплексный
многоэтапный подход состоящий из:
244

245.

1 начального этапа
профилактического
2 терапевтического лечения
3 хирургического
4 ортопедического
5 диспансерное наблюдение
245

246.

1 начальный этап профилактический
Обучение гигиене полости рта,
ориентация в выборе средств
индивидуальной гигиены полости
рта неоднократная ротация
полученных знаний с целью
формирования устойчивой
правильной привычки
246

247.

2.терапевтическое лечение
Санация кариозных полостей, лечение
периапикальных очагов инфекции,
полировка или корректировка
реставраций
247

248.

Осложнения
некорректного
терапевтического
лечения
248

249.

249

250.

250

251.

251

252.

252

253. После корректировки фронтальных реставраций

253

254.

3. Хирургические методы
254

255.

Выбор той или иной операции
зависит от степени повреждения
пародонтальных тканей
255

256.

1. РЕЗЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Апикально перемещаемый лоскут
Гингивэктомия
Резекция корня
256

257.

2004 год
2006 год
257

258.

258

259.

2. РЕПАРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
(заживление)
Кюретаж
Открытый кюретаж
Лоскутные операции
259

260. до и после кюретажа в области зубов верхней челюсти

260

261. Этап лоскутной операции

261

262.

Лоскутная репаративная операция
262

263.

1
263

264.

2
264

265.

3
265

266.

4
266

267.

5
267

268.

6
268

269.

7
Через 10 дней после операции
269

270.

270

271.

3. РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
(восстановление)
Метод направленной регенерации
271

272.

4. ОПЕРАЦИИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
СПЕЦИАЛЬНЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ
Оперативное лечение одиночных и
дистально расположенных зубов
Клиновидное иссечение дефекта
Сепарация зубов френулотомия
Вестибулопластика
272

273.

Послеоперационное заживление будет
происходить последовательно в
несколько фаз, с момента
образования сгустка крови его
лизиса, реваскуляризации, синтеза
коллагена
273

274.

Период времени восстановления
поврежденных тканей
10 дней
100 дней
274

275.

Одним из методов остеоиндукции
является применение РRP ( Рlatelet
Rich Plasma). Обогащенная
тромбоцитарная масса в современной
медицине применяется с 70-х годов
прошлого столетия. Метод основан
на получении факторов роста при
высвобождении в раневой дефект
они обеспечивают мобилизацию
необходимую для заживления
275

276.

Внутри тромбоцитов кумулируются
следующие факторы роста:
Инсулиноподобный фактор роста - 1
(insuline like growth factor 1 IGF1)
Тромбоцитарный фактор роста
(рlatelet derived growth factor PDGF)
Трансформирующий фактор роста - бета
(transforming growth factor beta TGF-b)
276

277.

Эпидермальный фактор роста
(рlatelet derived epidermal growth
factor PDEGF)
Ангиогенный фактор роста
(рlatelet derived angiogenesis factor
PDAF)
Фактор роста фибробластов
(fibroblast growth factor FGF )
277

278.

Так выглядит
тромбоцитарная
масса после
двойного
центрифугирования
Тромбоцитарная масса
Эритроциты
278

279.

279

280.

+
Остеокондуктивный
препарат
280

281.

4. Ортопедическое лечение
является конечным этапом и
состоит из устранения дефектов
зубного ряда различными
обоснованными конструкциями
281

282. До лечения

282

283. После снятия зубных отложений

283

284. После шинирования

284

285.

5. Диспансерное наблюдение
Самый важный этап.
285

286.

Идиопатические (возникающие без
видимых причин) заболевания с
прогрессирующим разрушением
тканей пародонта (пародонтолиз).
Эти заболевания выделены в
отдельную группу в силу
особенностей клинических
проявлений и прогноза.
286

287.

Неуклонное прогрессирование
выраженных процессов разрушения
всех тканей пародонта: десны,
периодонта, костной ткани,
сопровождающиеся на протяжении 2
- 4 лет выпадением зубов
Сравнительно быстрое образование
пародонтального кармана с
выделением гноя, смещением зубов
287

288.

Своеобразные изменения
рентгенологической картины:
преобладает быстро
прогрессирующее рассасывание
кости с образованием лакун и
полным растворением костной ткани
на протяжении сравнительно
короткого периода времени
288

289.

В костной ткани преобладают процессы
остеолиза (рассасывания кости), повидимому, вследствие активации
ферментных систем остеоцитов (костных
клеток), выраженных обменных
нарушений, специфических
микроангиопатий (например, при
сахарном диабете)
При таких
синдромах, как синдром ПапийонаЛефевра, нейтропения, дети утрачивают
вначале молочные зубы, а затем, по мере
прорезывания, и постоянные
289

290.

Эозинофильная гранулема.
Наблюдается у детей.
Эозинофильная гранулема в клинике
встречается в виде очаговой и
диффузной форм. В полости рта
отмечается гингивит,
пародонтальные карманы,
подвижность зубов.
290

291.

Характерно, что на ранних стадиях
болезни проявления в полости рта
часто бывают первыми и
единственными симптомами
заболевания. Рентгенологически
определяется остеопороз
(разрежение костной ткани). При
очаговой форме процесс носит
ограниченный характер с
выраженной компенсаторной
реакцией (зона склероза по
периферии очага остеопороза).
291

292.

Патоморфологическая картина
отличается наличием ретикулярных
клеток, скоплением эозинофилов,
лимфоцитарно-макрофагальной
инфильтрацией.
292

293. Эозинофильная гранулема

293

294.

Синдром Папийона - Лефевра характеризуется прогрессирующим
разрушением кости челюстей,
которое прекращается с выпадением
зубов. Причина заболевания
неизвестна. Наследуется по
аутосомно-рецессивному типу.
294

295.

Синдром сопровождается
повышенным ороговением и
шелушением эпителия ладоней и
подошв. Клинические и
рентгенологические признаки
изменений тканей пародонта
укладываются в картину
генерализованного пародонтита.
295

296.

Гистологически выявляются
наличие инфильтрата,
заполняющего всю десну и
состоящего преимущественно из
плазматических клеток, сильное
фиброзирование зоны костного мозга
с воспалительным инфильтратом.
Лечение, к сожалению, только
симптоматическое.
296

297.

Болезнь Летерера - Зиве.
В развившейся стадии
характеризуется лихорадкой,
бледностью кожных покровов,
адинамией, похуданием и потерей
аппетита, гепато- и
спленомегалией (увеличение печени
и селезенки). В полости рта явления генерализованного
пародонтита с прогрессирующим
рассасыванием костной ткани.
297

298.

Рентгенологически определяются
остеопороз (разрежение костной
ткани), диффузное рассасывание
межзубных перегородок и очаговое
рассасывание тела челюсти.
298

299.

Болезнь Хенда - Шюллера Крисчена. Она клинически
проявляется несахарным диабетом,
экзофтальмом, опухолевидными
образованиями в костях, задержкой в
росте и развитии.
299

300.

В полости рта выявляется клиника
генерализованного пародонтита.
Рентгенологически определяется
деструкция костной ткани
альвеолярных отростков челюстей.
300

301.

Пародонтомы - это опухоли и
опухолеподобные процессы в
пародонте. Пародонтомы требуют
хирургического вмешательства.
301

302.

К пародонтомам относятся:
Фиброматоз десен
Эпулис
Пародонтальная киста
302

303.

Фиброматоз десен.
Встречается чаще у взрослых. Причины
неизвестны. Относится к генетически
обусловленным заболеваниям. Отличается
медленным течением с образованием
плотных на ощупь безболезненных,
бугристых разрастаний, располагающихся
по всему альвеолярному отростку или в
области отдельных (чаще передних)
зубов.
303

304.

Цвет десны не изменен.
Рентгенологически определяются
явления остеопороза (разрежения
кости), разрушение межзубных
перегородок. Лечение оперативное.
304

305.

Обратите внимание
на десневые сосочки
Фиброматоз десен на фоне
лучевой терапии
305

306.

Пародонтальная киста.
Развивается при хроническом
течении основного заболевания. При
этом эпителий полностью выстилает
внутреннюю поверхность кармана,
отслаивая надкостницу. Процесс
протекает вначале бессимптомно,
затем, по мере увеличения кисты,
обнаруживается выбухание.
306

307.

На рентгенограмме виден четко
очерченный участок разрежения
костной ткани округлой формы.
Патологические изменения в
апикальном (в области верхушечного
отверстия) периодонте могут
отсутствовать, что подтверждается
проверкой электровозбудимости
пульпы. Лечение оперативное.
307

308.

Эпулис.
Образование грибовидной формы.
По клиническим проявлениям
напоминает гипертрофию
(разрастание)межзубного десневого
сосочка. Располагается на ножке,
что обеспечивает эпулису некоторую
подвижность. Наблюдается как у
взрослых, так и к детей.
308

309.

Эпулис часто определяется у
беременных и может несколько
уменьшаться после родов.
Рентгенологически - ограниченный
остеопороз (ограниченное
разрежение кости). Лечение
хирургическое с обязательной
электрокоагуляцией. При рецидивах
опухоль удаляют вместе с одним
или двумя зубами.
309

310.

Фиброзный эпулис
310

311. Ангиоматозный эпулис

311

312.

Конструктивные и
критические замечания по
лекционному материалу
отправляйте по адресу
E-mail [email protected]
ассистент кафедры Общей стоматологии К.А. Аванесов
312