Рак шлунка

1. Рак шлунка

2. Рак шлунка –це злоякісна пухлина шлунка,яка розвивається з епітеліальної тканини

Приблизно 90-95%
пухлин шлунка злоякісні,
а з усіх злоякісних пухлин
більше 95% складає рак.
Рак шлунка по
захворюваності й
смертності займає 2 місце
після раку легенів.
У чоловіків рак шлунка
зустрічається в 2 рази
частіше, ніж у жінок.
Найчастіше хворіють
особи старше 40-45 років,
хоча не настільки вже
рідко рак шлунка виникає

3. Етіологія:

1.Вік старше 50 років
2.Доброякісні пухлини
шлунка(поліпи)
3.Виразка шлунка,операції на
шлунок
4.Хронічний гастрит зі зниженою
секреторною функцією
5.Радіаційне опромінення
6.Часте вживання в їжу гострих
приправ,вудженого м'яса та
риби,харчових добавок
7.Дія медикаментів
8.Дія хімічних речовин
9.Первинний і вторинний
імунодефіцитний стан
10.Дія хімічних
речовин(метилхолантрн,
бензіпрен)

4. Класифікація

А Первиний рак
Б Рак із поліпу
В Рак із вираз
1.Екзофітна форма
2.Інфільтративна
(ендофітна) форма
3.Змішина форма
4Тотальне ураження шлунку
з проростанням в сусідні
органи
Т-первина пухлина(Tumor)
Т1пухлина інфільтрує базальну мембрану і
підслизовий шар
Т2пухлина інфільтрує м'язовий шар
Т3проростає в серозну оболонку
Т4пухлина поширюється на сусідні органи
N -регіонарні лімфатичні вузли (Nodulus)
N1 метастази є в 1-6 реґіонарних
лімфовузлах
N2метастази є в 7-15 реґіонарних
лімфовузлах
N3метастази є в понад 15 реґіонарних
лімфовузлах
M- віддалені метастази(Methastasum)
М0-відалених метастазів нема
I.Пухлина d 2см,немає метастазів
II.Пухлини d 4-5см проростають у
м 'язовий шар, поодинокі
метастази
у реґіонарні лімфовузли
III. Пухлина проростає в всі стінки
шлунка,численні метастази у
регіонарні лімфовузли
IV. Тотальне ураження шлунку з
проростанням в сусідні органи,
віддалені метастази

5.

Гістологія
Різні варіанти аденокарцином
складають 95 % усіх злоякісних
пухлин шлунка. Серед інших:
лімфоми (3 %), лейоміосаркоми
(1 %), плоскоклітинний рак (1 %).
Аденокарциному морфологічно
Аденокарцинома желудка
поділяють на кишковий, дифузний і
змішаний типи (класифікація Lauren).
Кишковий виникає в тілі та
дистальній частині шлунка і
характеризується повільним
перебігом, прогностично кращий,
Лейомисаркома желудка ніж дифузний тип, який
локалізується в проксимальній
частині шлунка, має швидкий ріст з
ураженням усіх шарів стінки шлунка.
Макроскопічно за формою росту рак
шлунка поділяють на екзофітний
(поліпоподібний), ендофітний
Полип желудка
(виразково-інфільтративний,

6.

Шляхи поширення і
метастазування
а) пряме поширення пухлини на прилеглі структури (сальник,
підшлункову залозу, поперекову ободову кишку, селезінку)
спостерігається в 27 % хворих;
б) метастази в лімфовузли регіонарні та віддалені (50-60 % хворих).
При злоякісному ураженні лише слизової регіонарні метастази
виявляються в 5 % випадків, а при ураженні підслизового шару - в
10-20 %.
в) гематогенні метастази (35 % хворих);
г) імплантаційні метастази (у яєчники - 10 %, в очеревину
дугласового простору).
На момент встановлення діагнозу більш ніж у 80 % випадків
злоякісний процес уже знаходиться за межами стінки шлунка.
Найчастше метастазами (М1) уражаються печінка (45 %), очеревина
(25 %), легені (20 %), надниркові залози (12 %), підшлункова залоза
(10 %), кістки (5 %), ЦНС (2 %).

7.

Скарги пацієнта:
Біль у епігастрії
Схуднення без видимих
причин
Втрата апетиту
(характер на відраза до
м'яса)
Блювання(деколи з
домішками крові)
Безпідставні проноси
Відрижка
їжею,повітрям,
гірким,кислим
Шлункова кровотеча
Наростаюча слабість
Втрата цікавості до
праці,оточення,

8.

Об'єктивно
•Блідість шкіри (можливий
землянистий відтінок)
•Виснаження(кахексія)
•Зниження тургору шкіри
•Збільшення надключичних
лімфовузлів
•При пальпації болючість в
епігастральні ділянці
•Депресія

9. Діагностика

1. Клінічне обстеження
Діагностика
Огляд, пальпація і аускультація живота.
Ранній (поверхневий) рак таким чином
не визначається. Маніфестний рак: шкіра бліда, суха (зневоднення), інколи
видно розширені підшкірні вени,слабовиражена підшкірно-жирова клітковина,
западання живота (при карциномі кардіального відділу), “повний” шлунок і
опущення його нижньої границі до рівня пупка і нижче (ураження пілоричного
відділу), пальпація пухлини в епігастрії (карцинома тіла чи пілоричного
відділу), “великий” приплюснутий живіт - ознака асциту. Далі здійснюється
пальпація і перкусія печінки (гепатомегалія, жовтяниця), огляд і пальпація
пупка (метастаз сестри Джозеф), аксилярних лімфовузлів (метастаз Irish),
надключичиних (метастаз Вірхова), гінекологічне обстеження (метастази
Крукенберга в яєчники), пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз
Шніцлера в дугласовий простір).

10.

Інструментальні методи
Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) з біопсією пухлини дозволяє в
95 % випадків поставити діагноз при екзофітних карциномах, і в 50
% - при інфільтративних.
ФГДС є основним методом у діагностиці раннього (Т1s,Т1) раку
шлунка.
Ендоскопічна класифікація раннього (поверхневого) раку шлунка
(1962):
Тип І - поліпоїдний ріст.
Тип ІІ - плоский поверхневий ріст карциноми (ІІа - дещо виступає
над слизовою, ІІb - на рівні слизової, ІІс - з незначною пролябацією
слизової).
Тип ІІІ - виразковоподібний ріст. Глибина інвазії пухлини
визначається шляхом ендоскопічної сонографії з використанням
ультразвукових датчиків з частотою від 7,5 до 20 MHz. З метою
візуалізації місця біопсії підозрілі ділянки слизової обробляються
0,1 % розчином індигокарміну (хромоендоскопія).

11.

Ренгенівські
методи:
а) контрастна (з барієм)
гастроскопія діагностично
ефективна більш як у 90 %
випадків;
б) флюорографія шлунка
для масового скринінгового
обстеження населення;
в) рентгенографія органів
грудної порожнини;
г) комп’ютерна томографія
грудної і черевної
порожнини.

12.

УЗД органів черевної порожнини
(метастази в печінку, позаочеревинні
лімфовузли, яєчники).
Лапароскопія (для встановлення
ступеня поширення процесу, коли
не планується оперативне
лікування).
Лапароцентез (цитологічне
дослідження асцитичної рідини

13. Лікуванння

Xiрургічні методи
Радикальна операція - це єдиний спосіб
тривалого продовження життя. В Японії,
де на ранній стадії діагностується
більше 30 % карцином, показник 5річного виживання таких пацієнтів
становить понад 90 %. При високо
диференційованих карциномах
з ураженням лише слизової Тип І-ІІаb
(до 2 см в діаметрі) і Тип ІІс (до 1 см)
застосовують ендоскопічну
електрорезекцію слизової або
ендоскопічну лазерну (Nd-YAG)
вапоризацію. При пухлинах більшого
діаметра, залежно від їхньої локалізації
і гістологічної структури, виконують
лапароскопічну крайову резекцію стінки
шлунка або лапароскопічну
інтрагастральну резекцію ураженої

14.

Три типи радикальних операцій застосовують у хірургії раку шлунка: проксимальну
субтотальну резекцію, гастректомію і дистальну субтотальну резекцію.
Проксимальний відділ:
а) екзофітна пухлина І стадії - проксимальна субтотальна резекція шлунка;
б) екзофітна пухлина ІІ-ІІІ стадії або інфільтративна карцинома І-ІІІ стадї - гастректомія.
Тіло шлунка: екзофітні та інфільтративні карциноми І-ІІІ стадії - гастректомія.
Дистальний відділ:
а) екзофітна пухлина І стадії - дистальна субтотальна резекція шлунка;
б) екзофітний рак ІІ-ІІІ стадії або інфільтративний рак І-ІІІ стадії - гастректомія. Залежно від
типу операції видаляють великий і малий сальники, регіонарні лімфоколектори та здійснють
ревізію (візуально-пальпаторно чи за допомогою радіозонда) відповідних басейнів
лімфогенного метастазування.
Резекція шлунка з D2-дисекцією вважається стандартом у хірургії шлункових карцином. При
наявності метастатичного ураження лімфовузлів за межами регіонарного лімфовідтоку
виконують розширену операцію, так звану D3-дисекцію.
Лімфатичні вузли об’єднані в групи відповідно до лімфодренування ними тієї чи іншої
частини шлунка. Видалення першої, другої чи третьої групи лімфовузлів позначається як D1
D2 і D3 дисекція
У випадках проростання пухлини в прилеглі органи (підшлункову залозу, селезінку,
попереково-ободову кишку) виконуються комбіновані операції з видаленням або резекцією
частини цих органів
субтотальна гастректомія
тотальна гастректомія

15.

Післяопераційні ускладнення:
нагноєння лапаростомної рани,
розходження анастомозів, абсцеси в
черевній порожнині, анемія,
післяопераційне виснаження,
анастомозит, рефлюкс-езофагіт,
функціональні розлади органів
травлення, астенізація нервової
системи

16.

Паліативні та симптоматичні операції
Паліативна резекція виконується при
гострій кровотечі, спричиненій розпадом
пухлини, або при перфорації стінки
шлунка пухлиною на фоні
метастатичного поширення процесу у
внутрішні органи. При цьому слід
виконувати лише просту резекцію
шлунка для того, щоб ліквідувати гостру
хірургічну патологію.
Симптоматичні операції ліквідовують
симптоми непрохідності:
а) гастростомія - при ураженні
кардіального відділу шлунка з
обтурацією просвіту стравоходу;
б) гастроентероанастомоз, єюностомія при раку антрального відділу з
декомпенсованим пілоростенозом.
Реканалізація кардії шляхом деструкції
обтуруючої пухлини
високоенергетичним лазерним
променем (через фіброгастроскоп).
Фотодинамічна лазерна терапія (через
 Проведена палиативная
операция гастростомия желу
дка 

17.

Xiміотерапія
Цитостатична хіміотерапія може
застосовуватися в кількох режимах як
неоад’ювантна, передопераційна,
післяопераційна та паліативна.
Найбільш вживані схеми: - Folinic acid (200
мг/м2 ) + 5-Fluorouracil (375 мг/м2 ) щодня
5днів, повторювати кожних три тижні; FAMTX: 5-Fluorouracil + Methotrexate +
Adriamycin; - ELF: Etoposide 120 мг/м2 + Folinic
acid 300 мг/м2 + 5-Fluorouracil 500 мг/м2, 1-3
дні; - Cisplatin (100 мг/м2, 1-3 днів) + 5Fluorouracil (1000 мг/м2, 1-5 днів, 24-годинна
інфузія); - ЕАР: Etoposide 125 мг/м2 - 4-й, 5-й,
6-й день + Adriamycin 20 мг/м2 1-й, 7-й день
+ Cisplatin 40 мг/м2 2-й і 8-й день; - Xeloda
(Capecitabine) 1250 мг/м2 per os, два рази на
добу, 1-14 дні; повторювати кожних три
тижні. Хіміотерапія ефективна, тобто
відмічається повна або часткова регресія
пухлини, в 26-55 % випадків. Вважається, що
покращити результати можна завдяки
застосуванню суперселективної
внутршньоартеріальної методики доставки

18.

Променева терапія
Телегамматерапія в передопераційний
період потенційно підвищує
резектабельність первинно
нерезектабельних пухлин (дані
японських авторів). Післяопераційна
променева терапія) сприяє зменшенню
рецидивів (які спостерігаються в 50-80 %
пацієнтів), однак ще немає переконливих
даних щодо цього. В останнє
десятиріччя, у зв’язку з появою
мобільних лінійних прискорювачів
(Novac7, Moberton), почали застосовувати
інтраопера ційну променеву терапію. При
цьому після резекції шлунка і перед
накладанням анастомозів на ложе
пухлини і проекцію черевного стовбура
підводиться однократно висока доза
енергії електронів (10-15 Гр).
Комбіноване лікування із застосуванням
променевої і хіміотерапії призначається
при місцево поширеній, неоперабельній

19. Профілактика:

Диспансерний нагляд за
особами з передраковими
захворюваннями
Системні профілактичні
огляди населення віком понад
35 років
Бородьба з курінням,
вживанням алкоголю
Санітарно-освітня робота
Усунення виробничих
шкідливостей ,поліпшення
умов праці ,техніки безпеки

20.

Дякую за увагу
Виконала: