Рак легень

1.

КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ З КУРСАМИ РАДІАЦІЙНОЇ
МЕДИЦИНИ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ МЕДИЧНОГО
ФАКУЛЬТЕТУ УжНУ
РАК ЛЕГЕНЬ

2. Найбільш поширені форми раку (кількість хворих щорічно)

Рак легень
1 350 000 (12,3%)
Рак молочної золози 1 050 000 (10,4%)
Рак товстої кишки
945 000 (9,4%)
Рак шлунку
876 000 (8,7%)
Рак печінки
Рак предміхурової
залози
564 000 (5,6%)
543 000 (5,4%)

3. Актуальність проблеми РЛ

Виявляється щорічно 18000-19500 хворих
І – ІІ ст.
ІІІ ст.
ІV ст.
24,1%
47%
22,3%
69,3%
Однорічна летальність 65,6%
5-річне виживання 8-9% (США – 14%)

4. Захворюваність чоловічого населення (2000-2009)

1
Легень
2
Товста кишка
3
Простата
4
Печінка
5
Шлунок
1
2
4
3

5. Етіологія та передраки

1.
2.
3.
Паління;
75 % пухлин легень у чоловіків і
45% у жінок обумовлена палінням.
Канцерогени, радіаційні елементи у воді
та грунті, у виробництві;
Генетичний фактор - при наявності в
сімї злоякісних пухлин ризик раку
легень у прямих родичів зростає в
3-4 рази.
4.
Хронічні захворювання бронхів та
легенів – основи для впливу
канцерогенів.

6. Ріст та поширення пухлини

В залежності від локалізації пухлини в
легені розрізняють центральний рак,
що розвивається з епітелію слизової
головних часткових та початкових
відділів сегментарних бронхів та
периферійний, що росте з епітелію
слизової субсегментарних бронхів та
бронхіол.

7.

Серед центрального раку легенів
виділяють форми з переважним
ендобронхіальним ростом (екзофітний
тип росту), тобто переважним ростом в
просвіт бронху та перибронхіальним
ростом пухлини з переважним ростом в
тканину легені (інфільтративний тип
росту) – перибронхіально-вузлові та
перибронхіально-розгалужені пухлини.
Центральні
форми
раку
легень
складають до 3/4 злоякісних пухлин
цього органу.

8. Центральний РЛ Периферичний РЛ

1. Ендобронхіальний вузловий
2. Перибронхіальний вузловий
3. Перибронхіальний розгалужений
1. Кругла пухлина
2. Пневмонієподібний
3. Рак верхівки

9. Метастазування

Метастазування раку легенів
відбувається в основному
лімфогенним та гематогенним шляхом
або змішаним.

10. Лімфогенне

І - легеневі та бронхолегеневі лімфатичні
вузли, розташовані по ходу сегментарних
та часткових бронхів та судин до воріт
легенів, а також під плеврою між долями.
ІІ - лімфатичні залози, розташовані у
воротах легені. Межа між цими двома
групами лімфатичних залоз умовна.
ІІІ - лімфатичні залози середостіння, серед
яких виділяють групу біфуркаційних,
нижніх
трахеобронхіальних
та
паратрахеальних залоз.
ІV – надключичних, шийних, рідше
аксилярних лімфатичних вузлів.

11. Гематогенне

РЛ
може метастазувати в
печінку, кістки (довгі трубчаті
та плоскі), плевру з появою
ексудату, або без, головний
мозок, рідше - в наднирники,
шкіру, перикард, протилежну
легеню і т.д.

12. Імплантаційно

Карциноматоз легені, плеври, із
бронха в бронх

13. Гістологічна класифікація

1.
2.
3.
4.
Плоскоклітинний
Аденокарцинома
Дрібноклітинний
Крупноклітинний
40-50%
15-25%
20-25%
10-15%

14. Класифікація за системою TNM

ТХ - пухлина не визначається рентгенологічно та при
бронхоскопії , але пухлина визначається наявністю злоякісних
клітин в харкотинні.
ТІ - пухлина до 3 см в діаметрі оточена вісцеральною плеврою
чи легеневою тканиною, при бронхоскопії не відмічається
ураження, інфільтрації головного бронха.
Т2 - пухлина > за 3 см, знаходиться на віддалені > 2 см від
біфуркаційного кіля.
ТЗ - пухлина будь-якого розміру, що переходить безпосередньо
на сусідні анатомічні структури. Край пухлини < 2 см від
біфуркаційного кіля.
Т4 - пухлина будь-якого розміру з інфільтрацією середостіння,
серця, магістральних судин, трахеї стравоходу, тіл хребців,
біфуркаційного кіля, або плевральний ексудат із наявністю
ракових клітин у ньому.

15. N - регіонарні лімфатичні вузли.

N0 - немає даних про ураження
лімфатичних вузлів.
NІ - уражені лімфатичні вузли кореня
легені (перибронхіальні,
внутрішньолегеневі) на стороні патології.
N2 - уражені лімфатичні вузли
середостіння на боці патології.
NЗ - ураження лімфатичних вузлів кореня
легені чи середостіння
на протилежному боці, або
надключичних лімфатичних вузлів.

16. М - віддалені метастази.

МО - відсутні ознаки віддаленого
метастазування.
МІ - наявні віддалені метастази.
Мх - метастази сумнівні.

17. Клініко-анатомічна класифікація (А. І. Савіцкий, 1957 р.)

1. Центральний рак легені (ЦРЛ):
a. Ендобронхільний вузловий;
b. Перибронхіальний вузловий;
c. Перибронхілальний розгалужений.
2. Периферичний рак легені (ПРЛ):
a. Кругла пухлина або “шароподібний рак”
b. Пневмонієподібний рак
c. Рак верхівки легені (Пенкоста)
3. Атипові форми:
a. Медіастенальний;
b. Легеневий карциноматоз
c. Кісткова, мозгова та ін.

18. Симптоматика та клініка РЛ

Складна та різноманітна і залежить від:
1. Локалізації пухлини;
2. Гістологічної та морфологічної
будови;
3. Стадії процесу;
4. Ускладнень;
5. Паранеоплазій

19. Симптоматика та клініка РЛ

Кашель, кровохаркання спостерігається у 70-90%
хворих – найбільш частий і ведучий симптом
раннього раку легенів;
Задишка при фізичному навантажені, як ранній
симптом раку легенів, спостерігається приблизно
у 40% випадків.
Біль – в грудях займає серед симптомів раку
легенів друге місце і відмічається у 60-70% хворих;
Лихоманка – також спостерігається у багатьох
хворих (60-70%) і нерідко буває єдиним проявом
захворювання.

20. Клінічні синдроми та їх характеристика у хворих на РЛ

Синдром подразнення бронха (інтенсивний сухий
кашель, на протязі всієї доби, виснажливий);
Синдром патологічних виділень (виділення
мокротиння різного характеру з неприємним запахом,
кровохаркання);
Температурний синдром (від субфебрильної до
гектичної);
Больовий синдром (біль різного характеру,
поверхневий, глибокий, часто при акті дихання)
Функціональний синдром (задуха, пітливість,
серцебиття, акроціаноз, утруднене дихання)
Паранеопластичний синдром та синдром
запальних ознак

21. Діагностика

Анамнез – куріння, умови праці, рецидиви хронічних
захворювань легень, генетичний фактор;
Огляд – колір шкіри, деформація грудної клітки,
перкусія, аускультація, пальпація регіонарних л/в,
симптом Горнера та ін.;
Лабораторні методи –на жаль малоінформативні,
ШОЕ, лейкоцитоз = запалення,
3-5 кратне обстеження харкотиння,
цитологічне обстеження плеврального випоту

22. Загальна пам’ятка для лікаря (передумови для встановлення правильного діагнозу)

1. Фізикальними методами обстеження патологічні зміни
не виявляються не тому, що вони відсутні, а тому, що
методами володіють недостатньою мірою;
2. Якщо патологічний субстрат у легенях незрозумілий для
інтерпретації, то перше, що слід виключити, то є РЛ.
3. При запальних процесах у легенях більше вислуховується,
ніж проглядається.
4. При пухлинних процесах у легенях більше проглядається,
ніж вислуховується.
5. Для раку легенів характерні “ножиці” (розбіжність)
6. Рецидивний характер легеневих захворювань > 3-х міс.

23.

Ro-графічне обстеження:
◦
◦
◦
◦
1. Поліпозиційна скопія;
2. Ro-графія у 2 проекціях: сагітальній та фронтальній;
3. Томографія;
4. Бронхографія;
Основні ознаки центрального раку – ателектаз;
Периферичного – кругла пухлина, картина запалення, абсцесу і т.д.
Фібробронхоскопія + біопсія – дає гістологічне
підтвердження:
1. Прямі ознаки: + тканина, деформація, звуження просвіту;
2. Непрямі ознаки: інфільтрація слизової, ригідність стінки,
деформації, нечіткий малюнок кілець і т.д.
3. Біопсія: шматочкова, зішкріб, відбитки слизової, змивні води,
трансбронхіальна та трансторакальна пункції та ін.

24.

КТ, УЗД, біопсія л/в, сцинтіграфія –
уточнюють поширення патологічного
процесу.
Якщо природу патологічного процесу в
легенях і середостінні не встановлено
– показанна ВІДЕОТОРАКОСКОПІЯ,
ТОРАКОТОМІЯ

25.

26.

27. Лікування

В залежності від хіміо- та радіочутливості
виділяють дві великі групи РЛ:
чутлива форма – дрібноклітинний
(вівсяно-, лімфо-, веретено-,
поліморфно-клітинні) та
резистентна – недрібноклітинний
(плоскоклітинний, залозистий,
крупноклітинний). Тому лікування
грунтується на особливостях
морфологічної форми пухлини.

28.

Стандартним методом лікування
пацієнтів з потенційно-операбельним
недрібноклітинним раком легенів без
віддалених метастазів є хірургічний.
Тривалість життя після хірургічного
лікування залежить від стадії
захворювання, поширеності процесу.
Не рекомендують проводити
оперативні втручання при ТЗ-4 N2-3.

29.

Під радикальними операціями при раку
легенів розуміють видалення легені,
долі, чи обох долей, а також сегменту
легені з регіонарними лімфатичними
вузлами кореня та частково
середостіння. Цим вимогам
відповідають такі операції, як лоб – і
білобектомія, пневмонектомія.
Сегментарна резекція легень можлива
при периферійному раку Т1NоМо

30.

Бронхопластичні лобектомії у провідних
клініках складають до 23% від всіх
лобектомій і 11% радикальних операцій.
Радикалізм втручань забезпечують
адекватним відступом лінії резекції
бронху від пухлини (клиноподібна,
вікончата при ендобронхіальному
процесі та циркулярна при інфільтрації
входу часткового бронху).

31.

Ефективність бронхопластичних
лобектомій не ппоступається
пульмонектоміям – 53% 5 річна
виживаємість після хірургічного
лікування РЛ І-ІІ стадій.

32.

Питання про доцільне застосування
складних пластичних операцій на
бронхах при раку легенів залишається
не вирішеним, через високу
післяопераційну летальність 7-16%.

33. Стандарти лікування недрібноклітинного раку легень I-II стадії

Стадія
–
Стадія IIА – IIВ(Т1 - 2N1М0, Т3N0М0 ) –
сегментектомія або
лобектомія, допустима фізична деструкція пухлини
(лазерна, кріогенна, термічна), можлива брахітерапія.
Стадія IА – IВ(Т1 - 2N0М0) –
радикальна
лобектомія, пневмонектомії або бронхопластична
операція з лімфодисекцією.
0(ТisN0М0)
лобектомія, пневмонектомія або бронхопластична
операція з
лімфодисекцією. При N+
і
недиференційованому
ракові адювантна хіміопроменева терапія.
Зменшення обєму операції або лімфодисекції
недопустимо, так як у 30% хворих виявляються
метастази в регіонарні лімфовузли.

34. Променева терапія

Променева терапія раку легенів
отримала широке розповсюдження в
останні роки в зв'язку з запровадженням
в онкологічну практику установок та
телегаматерапії, лінійних
прискорювачів, бетатронів.

35.

Променеву терапію застосовують як
один із компонентів комбінованого та
комплексного лікування, або
самостійно при наявності
протипоказань до хірургічного
втручання в основному при
локалізованих формах захворювання.

36.

При недрібноклітинному раку легень
роль післяопераційної променевої
терапії незрозуміла, незважаючи на
результати проведених раніше
рандомізованих випробувань, в яких
не проводилось адекватного
визначення стадій ТNМ.

37. Хіміотерапія

Хіміотерапію при недрібноклітинному раку
легень застосовують при відмові хворого від
інших методів лікування або неможливості їх
проведення через розповсюдженість процесу, а
також при рецидивах хвороби, коли інші
методи лікування вичерпані. Використовуються
комбінації активних по відношенню до раку
легень препаратів метотрексату, андріаміцину,
циклофосфану, цисплетіну, прокарбазину,
фторурацилу, мітоміцину – С, вінкристіну.

38. Дрібноклітинний РЛ

При дрібноклітинному раку легень
хірургічне лікування застосовують
обмежено. Лікування починають з
променевої терапії або комбінованого
лікування (опромінення і поліхіміотерапія).
При місцево – розповсюджених формах
лікування починають з поліхіміотерапії, а
потім підключають променеву терапію. У
випадках генералізації і дисемінації процесу
основним методом є поліхіміотерапія.

39.

У хворих з досягнутою ремісією
показане профілактичне опромінення
головного мозку, що обумовлено
великою частотою мікрометастазів
(у 25-60%), які до певного часу при
клініко – рентгенологічному
досліджені не виявляються, а
цитостатики у зв’язку з наявністю
гематоенцефалічного бар’єру не
завжди можуть припинити їх розвиток.