1.50M

Category:

medicine

Коклюш у детей

Коклюш у детей
Медико-социальная значимость:
- повсеместная распостраненность;
- сохранением заболеваемости с
периодическими подъемами;
- длительное и негладкое течение;
- развитие осложнений, в том числе
угражающих жизни;
- до настоящего времени отмечаются
единичные летальные исходы у детей
раннего возраста;

3.

Коклюш у детей.
В последнее десятилетие наблюдается
развитие коклюша у привитых
детей с гладким течением заболевания с благоприятным
-
исходом; формированием сохраняющегося в течение
десятилетий напряженного постинфекционного иммунитета.
-
Это представляет опасность за счет поддержания
циркуляции возбудителя преиммущественно в
случаях сохранения уязвимости контингента
привитых детей, а также школьников,
подросткой и взрослых, утративших
поствакцинальный иммунитет.

4.

Коклюш у детей
- увеличения числа медицинских отводов от
прививок против коклюша;
- отказы родителей, от введение вакцины АКДС
с цельноклеточным коклюшным компонентом;
Привело: к уменьшению охвата детей
прививками и к эпидемическому подъему
заболеваемости коклюшем;
- более тяжелому течению коклюша;
- увеличению числа летальных исходов.

5.

Коклюш у детей
-
Пример:
в 1994 году в мире переболело
коклюшем около 40 млн человек,
-
из которых у 5 млн развилась
пневмония,
-
-
у 30 тыс.- неврологические
осложнения,
-
360 детей умерло

6.

Коклюш у детей
Бордетеллы-род бактерий, объединяющий мелкие
грамотрицательные неподвижные коккобактерии,
растущие на среде Борде-Жангу и на казеиновоугольном агаре, которые преимущественно являются
аэробами, спор и капсул не образуют, биохимически
малоактивны.
Род Bordetella относится к семейству Alcaligenaceae и
включает 9 видов: B.ansorpii, B.avium,
B.bronchiseptica, B.hinzii, B.holmesii, B.parapertussis,
B.pertussis, B.petrii, B.trematum.

7.

Классификация коклюша
По типу:
Типичные.
Атипичные:
- абортивная;
- стёртая;
- бессимптомная;
- транзиторное бактерионосительство.
По течению (по характеру):
1. Гладкое;
2. Негладкое:
- с осложнениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.

8.

Классификация коклюша
По тяжести:
Легкая форма.
Среднетяжелая форма.
Тяжелая форма.
Критерии тяжести:
- выраженность симптомов кислородной
недостаточности вне приступа кашля;
- частота и характер приступов судорожного
кашля;
- наличие работы после судорожного кашля;
- состояние ребёнка межприступном переводе;
- наличие специфических и неспецифических
осложнений;
- выраженность гематологических изменений.

9.

Патогенз коклюша.
Патогенез коклюша до настоящего времени изучен
недостаточно полно в связи с отсутствием адекватной
модели на животных,а также с тем,что наиболее тяжелые
формы болезни развиваются только у детей раннего
возраста. Патологический процесс при коклюшной
инфекции многоплановый и включает несколько звеньев.
Коклюшный токсин-обладает разносторонней
биологической активностью, являясь
лимфоцитозстимулирующим, гистаминсенсибилизирующим
фактором и протективным антигеном

10.

Патогенз коклюша
Распостранение возбудителя происходит бронхогенным
путем.
Сильная гипокальциемия в крови является одним из
механизмов формирования судорожного кашля у
больных коклюшем.
У больных коклюшем в дистальных канальцах почечных
нефроновпроисходит усиленная реабсорбция кальция.
Повышение сосудистой проницаемости и
микроциркуляторные расстройства, обуславливают
развитие отечного синдрома при коклюше.
Увеличение частоты и силы сердечных сокращений,а
также ускорение проводимости через
антриовентрикулярный узел.
В период разгара гипоксия, далее ацидоз
Развитие неврологической симптоматики

11.

Диагностика коклюша
Опорно-диагностические признаки коклюша
в предсудорожном периоде:
- контакт с больным коклюшем или длительно
кашляющим (ребёнком , взрослым);
- постепенное начало болезни;
- нормальная температура тела;
- удовлетворительное состояние и самочувствие;
- сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель;
- усиление кашля, несмотря на проводимую терапию;
- отсутствие других катаральных явлений;
- отсутсвие патологических аускультативных и
перкуторных данных в легких.

12.

Диагностика коклюша
Опорно-диагностические признаки коклюша
в периоде судорожного кашля:
- характерный эпиданамнез;
- приступообразный судорожный кашель (патогномоничный см);
- отсутствие других катаральных явлений;
- нормальная температура тела;
- удовлетворительное самочувствие больного (в
межприступный промежуток);
- характерный внешний вид больного:пастозность век,
одутловатость лица;
- наличие признаков кислородной недостаточности;
- надрыв или язвочка уздечки язика (патогномоничный см);
- выраженные патологические аускультативные и
перкуторные изменения в лёгких;
- уменьшение количества хрипов в легких после кашля.

13.

Диагностика паракоклюша
Опорно-диагностические признаки
паракоклюша :
- контакт с больным паракоклюшем;
- постепенное начало болезни;
- нормальная температура тела;
- удовлетворительное состояние ребёнка;
- длительный сухой кашель (в предсудорожном
переводе);
- приступообразный судорожный кашель (в судорожном
периоде).

14.

Диагностика коклюша
Опорно-диагностические признаки коклюша
лабораторная диагностика:
- Неспецифические методы:
- гематологический - в клиническом анализе крови
лейкоцитоз с лимфоцитозом
(или изолированный
лимфоцитоз)
при нормальной СОЭ.

15.

Диагностика коклюша
Опорно-диагностические признаки коклюша
лабораторная диагностика:
Специфические методы:
Бактериологический паракоклюшную палочку обнаруживают
в посевах слизи задней стенки глотки.
Серологические методы ( РА, РСК)нарастание титра специфических
антител наблюдается со 2-ой недели
заболевания, с максимумом на 3-4
неделях.

16.

Диагностика коклюша
Клиническими особенностями коклюша в период массовой
иммунизации является рост легких и атипичных форм
заболевания, затрудняющих клиническую диагностику.
Бактериологический метод диагностики коклюша
оказывается неэффективным у недавно привитых детей, в случаях обследования
на поздних сроках заболевания, на фоне или после курса антибактериальной терапии.
В последнее десятилетие уровень
бактериологического подтверждения
диагноза составляет не более 10-20%.
Серологическая реакция агглютинации, позволяющая ретроспективно
подтверждать диагноз у переболевших коклюшем детей старшего возраста, подростков и взрослых,
неэффективна у детей раннего возраста и не позволяет
выявлять поствакцинальный иммунитет у детей, привитых
бесклеточными вакцинами.

17.

Диагностика коклюша
Современные лабораторные методы
( ПЦР, ИФА)
позваляют обеспечить раннюю диагностику коклюша
вне зависимости от возраста и вакцинального статуса
обследуемых детей,что способствует своевременному и
адекватному назначению терапии и проведению
противоэпидемических мероприятий.
Создание новых тест-систем для ПЦР-диагностики позваляет
расширить спектр возбудителей коклюшной инфекции,
включающих B.pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica,
что имеет принципеальное значение для верификации
этиологических факторов у длитено кашляющих детей.

18.

Коклюш у детей

19.

Специфическая профилактика –
искусственное создание иммунитета у отдельных людей
или популяционного иммунитета.
Различают активный и пассивный искусственный
иммунитет. Первый создается с помощью вакцин, второй
— с помощью препаратов, содержащих антитела против
какого-нибудь возбудителя.
В основе специфической профилактики лежит стремление
искусственно более или менее полноценно воспроизвести
естественные процессы, происходящие в организме при
борьбе с проникшим паразитом.
Специфическая профилактика имеет определенные ограничения- она не может
быть использована при сифилисе, грибковых заболеваниях, гельминтозах и при
некоторых нозоформах, в патогенезе которых защитная функция иммунитета или
ничтожна, или отсутствует вовсе.

20.

Специфическая профилактика коклюша.
Цель иммунизации –
индивидуальная защита детей
от коклюша,
а также прекращение
циркуляции «дикого» штамма
возбудителя, вызывающего
тяжёлые формы заболевания,
особенно опасные у детей
первых месяцев жизни.

21.

Специфическая профилактика коклюша.
В России в рамках национального календаря
прививок применяют вакцину АКДС,
содержащую взвесь убитых коклюшных
микробов, дифтерийный и столбнячный
анатоксины, способствующие выработке
антибактериального иммунитета к коклюшу,
антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку.
Вакцинацию начинают в 3 месяца.
Вакцинация включает 3 прививки с
интервалом в 1,5 месяца (3- 4,5- 6 месяцев),
ревакцинация однократно в 18 месяцев.

22.

Прививки АКДС формируют
иммунитет у 80-90% детей,
получивших полный комплекс
(вакцинацию и ревакцинацию), они не
всегда предохраняют от развития
заболевания, но эффективно
защищают от тяжёлых форм коклюша.
Установлено, что минимальный
защитный титр антител (1: 160)
наблюдается только после 3-ей
вакцинации.

23.

Напряжённость противококлюшного
иммунитета начинает снижаться через 1,5-2
года после окончания полного курса
вакцинации,
50% ранее привитых к 5-6 годам не
защищена,
а к 14 годам утрачивает иммунитет порядка
80% подростков.
Возрастные ревакцинации детей дошкольного возраста,
подростков и взрослых в наше стране не проводится, так как
для иммунизации в этом возрасте нужны менее
реактогенные бесклеточные вакцины.

24.

Однако развитые страны мира, в том числе все
страны Европы (кроме Польши) применяют для
профилактики коклюша бесклеточные
коклюшные вакцины, которые при
идентичной цельноклеточным эффективности
существенно менее реактогенны
и спользуются как при первичной
иммунизации, так и для возрастных
ревакцинаций.

25.

В США ревакцинации против коклюша
проводят детям перед школой, подросткам и
взрослым каждые 10 лет вместе с дифтерийным
и столбнячным анатоксинами, последняя
ревакцинация предусмотрена в 65 лет.

26.

В большинстве европейских стран ревакцинация
проводится перед школой, и треть стран применяют уже
и ревакцинацию подростков и молодых взрослых.
Это позволяет защитить детей школьного возраста, подростков
и молодых взрослых, а также снизить циркуляцию возбудителя
и защитить младших детей в семье.

27.

Имеются рекомендаций по так называемой
«кокон» иммунизации. Это ревакцинация
родителей, будущих матерей перед
планированием беременности или после родов,
бабушек, дедушек, старших братьев и сестёр. В
группу риска передачи инфекции младенцам
входят также медицинские работники и
работники детских учреждений, поэтому
Глобальная коклюшная инициатива рекомендует
также прививать и эту категорию лиц.

28.

Клеточные и бесклеточные вакцины
взаимозаменяемы: иммунизация, начатая
клеточной вакциной, может быть продолжена
бесклеточной. В ряде стран, полностью
перешедших на применение бесклеточных
вакцин, в последнее время отмечается рост
заболеваемости паракоклюшем. В связи с этим
обсуждается вопрос о возможности и целесообразности
сочетанного графика: первичная иммунизация и
первая ревакцинация детей по-прежнему
клеточными вакцинами АКДС, а повторные
ревакцинации – ацеллюлярными вакцинами
АаКДС.

29.

Реакция на введение АКДС может отмечаться
в первые 3-ое суток:
повышение температуры тела
общее недомогание
а также местные явления в виде гиперемии,
отёчности и болезненности в месте инъекции, не
превышающие 8 см в диаметре.
Назначение ибупрофена при повышении температуры быстро
купирует симптоматику общей реакции, также как применение
место троксевазина, фенистила, гидрокортизоновой глазной мази
купирует местные симптомы.

30.

Реакция на введение АКДС может
отмечаться в первые 3-ое суток:
В некоторых случаях – при аномально
расположенном бедренном нерве, нарушении
техники иммунизации – возможно
возникновение болевого миалгического
синдрома (ребёнок начинает жаловаться на
боль в ноге, перестаёт вставать на ногу). В
данной ситуации необходимо применение
НПВС (нурофена до купирования симптомов).

31.

Реакция на введение АКДС может отмечаться
в первые 3-ое суток:
В крайне редких случаях после прививки могут
отмечаться осложнения аллергические
(аллергические сыпи, крапивницы, отёки Квинке) и
неврологические в виде фебрильных судорог и
пронзительного крика. В случае их развития
необходима консультация врача-иммунолога. Для их
профилактики необходимо контролировать
температуру после прививки и в случае развития
аллергических осложнений принимать
противоаллергические препараты.

32.

Противопоказания :
Сильные реакции ( температура тела 40 С и выше)
Осложнения на предыдущую прививку
Тяжёлые прогрессирующие заболевания нервной
системы (эпилепсия, шизофрения, судороги при
нормальной температуре тела).

33.

Важным достижением современной
вакцинопрофилактики является создание
комбинированных вакцин, индуцирующих специфический
иммунитет к нескольким заболеваниям одновременно, что сокращает
число инъекций и обязательных посещений врача, а также даёт
существенный экономический эффект. На основе вакцин АКДС
АаКДС создано несколько комбинированных вакцин,
позволяющих иммунизировать детей не только от
коклюша,дифтерии,столбняка, но и полиомиелита
(АаКДС - ИПВ), вирусного гепатита В (Бубо – Кок,
АаКДС – ВГВ), гемофильной инфекции типа b (Hib).
Для вакцинации против коклюша применяют пяти- и
шестивалентные вакцины. Шестивалентная вакцина –
АаКДС- ВГВ- ИПВ- ХИБ, пятивалентные – АаКДСВГВ- ИПВ или АаКДС- ИПВ- ХИБ.
и

34.

Основным принципом при создании и тестировании
эффективности комбинированных вакцин является «noninferiority», то есть отсутствие подавление иммуногенной и
протективной эффективности каждого из компонентов
вакцин под влиянием других. Это контролируется
изучением титров антител к каждому включённому в
состав вакцины антигену с последующим сравнением их
уровня с протективным, который определён для
большинства инфекций, кроме коклюша, а также путём
сравнения иммуногенности и протективной эффективности
комбинированных вакцин с отдельно вводимыми
лицензированными моновакцинами.

35.

В настоящее время в России зарегистрированы
несколько ацеллюлярных вакцин :
Инфанрикс, Инфанрикс – гекса,
Пентаксим, которые применяются
альтернативно цельноклеточным вакцинам.

36.

Инфанрикс выпускается в виде суспензии для
внутримышечного введения по одной дозе в шприце. Одна
разовая доза соответствует 0,5 мл суспензии и содержит:
30 МЕ до анатоксина,
40 МЕ столбнифтерийногячного анатоксина,
по 25 мг коклюшного анатоксина и ФГА,
8 мг ПРН,
а также ряд вспомогательных веществ, в том числе консервант
(2- феноксиэтанол) и стабилизаторы.

37.

Инфанрикс – гекса содержит также:
инактивированную полиомиелитную вакцину,
гемофильную тип В
вакцину против гепатита В.

38.

Пентаксим – адсорбированная вакцина для профилактики
дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточный
компонент), полиомиелита и конъюгированная
вакцина для профилактики инфекции, вызываемой
Haemophillus influenzae тип В,
содержит:
анатоксин дифтерийный около 30 МЕ;
гемагглютинин филаментозный 25 мкг;
вирус полиомиелита 1-го типа инактивированный;
40 единиц D антигена;
вирус полиомиелита 2-го типа инактивированный;
8 единиц D антигена;
вирус полиомиелита 3-го типа инактивированный;
32 единицы D антигена.

39.

40.

Для ревакцинации подростков и взрослых созданы 2
вакцины, обе зарегистрированы и применяются в
календаре прививок США – Бустерикс и Адасел,
которые содержат уменьшенное количество коклюшных
антигенов, дифтерийного и столбнячного анатоксинов.
В России они поданы на регистрацию.

41.

Приложение.
Протективная активность вакцин против коклюша зависит
не только уровня гуморального ответа на вакцину, но и от
факторов клеточного иммунитета. Исследования по
изучению клеточного и гуморального ответа на первую
иммунизацию детей вакциной Инфанрикс, проведённым в
Германии, показали, что уже у 3-ёх месячных детей после
первого её введения появлялся клеточный ответ, который
нарастал после каждого последующего введения вакцины и
сохранялся до введения бустерной дозы, после чего
отмечался новый его подъём. Фенотипирование
лимфоцитов методом проточной цитометрии выявило
преимущественную активацию Т-хелперных популяций
лимфоцитов 1-го типа. Характер иммунного реагирования
вакцинированных клеточными и ацеллюлярными
вакцинами совпадает с типом постинфекционного
иммунного ответа

42.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

43.

Коклюш у детей

44.

45.

Морфологические и
культуральные свойства.
Бактерии рода Bordetellae-мелкие грам- коккобациллы.В
мазках-часто биполярно окрашенные,одиночные или в
парах,реже в цепочках,имеют нежную капсулу.Все за
исключением B.petrii,-строгие аэробыю.Температура
выращивания бордетелл +35-37.Бодетеллы требовательны к
условиям роста:130-150 мг% аминного азота,кровь,дрожжевой
экстракт,никотиновая
кислота,аминокислоты(цистин,пролин,метионин,серин,глютамин
и др.);наиболее требователен возбудитель коклюша,он растет
только на специальных средах,в то время как остальные
представители рода растут на кровяном агаре.Классической
средой лдя первичного выделения B.pertussis является среда
Борде-Жангу,позднее были предложены синтетические и

46.

Морфологические и
культуральные свойства.
На указанных средах бордетеллы вырастаютв виде
характерных колоний: на среде Борде-Жангувыпуклые,гладкие,блестящие,серебряногоцвета,напоминающи
е капли ртути,окруженные зоной гемолиза;на КУАвыпуклые,гладкие,серого цвета с жемчужным,желтоватым или
беловатым оттенком.Колонии масленистые,легко снимаются
петлей.B.parapertussis за счет образования пигмента вызывают
потемнение сред с кровью,образуют бурую
подложку.Возбудители коклюша и паракоклюша-облигатные
патогены,нестойкие во внешней среде.Погибают при
прогревании до 50 градусов за 30 мин.,при обработке
дезинфицирующими растворами.Устойчивы ко многим
антибиотикам.

47.

Биохимические свойства.
Основные биохимические свойства бордетелл,которые
используются в практической работе при изучении выделенных
культур:рост на кровяном
агаре,оксидаза,уреаза,тирозиназа,восстановление
нитратов,утилизация цитратов,подвижность.
B.pertussisнаименее активна ферментативно(положительный
тест на оксидазу).B.parapertussis вырабатывает фермент
тирозиназу и уреазу и не образует оксидазы.Тирозиназа
катализирует продукцию пигментов из тирозина,содержащегося
в питательных средах,что вызывает их потемнение.Наиболее
активна B.bronchiceptica:вырабатывает
уреазу,оксидазу,утилизирует цитраты,восстанавливает нитраты
до нитритов.

48.

Антигенное строение и
серологическая характеристика
Пертактин-белок наружной мембраны,относится к системе
адгезинов,продуцируемых бактериями при попадании в
человеческий организм.Обладает протективными
свойствами,входит в состав бесклеточных вакцин.
Аденилатциклаза-гемолизин-комплекс
экзоферментааденилатциклазы,которая при попадании в
клеткукатализирует образование цАМФ,с токсином
гемолизином.Токсин-основной фактор патогенности,действующий
на начальном этапе инфекции,кроме того,с ним связывают
протективные свойства комплекса.
Агглютиногены-поверхностные белки,ответственные за
выработкуагглютинирующих антител.У бордетелл выделено 16
агглютиногенов.

49.

Антигенное строение и
серологическая характеристика
К факторам патогенности B.pertussis в первую очередь
относяткоклюшный токсин.Это экзотоксин,состоящий из 2
фунциональных частей(А,Б) и 5 структурных субъединиц(S1S5)Фрагмент А обладает ферментативной
активностью,ингибируетклеточную аденилатциклазу.Участок
Ботвечает за присоединение токсина к рецепторам клетокмишеней.Токсин обладает высокой иммуногенностью,в
инактивированной форме включен в состав всех бесклеточных
коклюшных вакцин.Определение антител к коклюшному токсину
методом ИФА применяется для диагностики коклюша и контроля
эффективности вакцинации.
Филаментозный гемагглютинин-поверхностный белок,участвующий
в адгезии,обладает протективными свойствами.Включен в состав
бесклеточных коклюшных вакцин.

50.

Антигенное строение и
серологическая характеристика
Липополисазарид включает в состав 2 липида:А и X.С Xфракцией связана биологическая
активностьлипополисахарида.Он обладает множественными
функциями,в том числе выраженной иммуногенностью;с ним
связывают реактогенностьклеточной вакцины.
Трахеальный цитотоксин-фрагмент пептидогликана клеточной
стенки.Обладает разнообразными биологическими
свойствами:пирогенность,адъювантность,артритогенность,стиму
ляция продукции IL-1.In vivoтоксин поражает трахеальные
эпителиальные клетки и вызывает цилиостаз.При этом
нарушается первая линия защиты дыхательной системымукоцилиарный клиренс,что способствует колонизации
возбудителя.

51.

Антигенное строение и
серологическая диагностика
Дермонекротизирующий токсин обладает вазоконстрикторной
активностью,вызывая у экспериментальных животных снижение
прироста массы тела,атрофию селезенки,ишемические
повреждения или некроз кожи.Нго рол в патогенезе заболевания
не уточнена.
Все перечисленные антигены присутствуют у свежевыделенных
штаммов коклюшного микроба.Однако при хранении на
искусственных питательных средах происходит сапрофитизация
коклюшного микроба,протекающаяя в 4 фазы.Свежевыделенная
B.pertussis обладает высокими вирулентными и иммуногенными
свойствами.Впроцессе перехода к 4 фазепостепенно
утрачивается иммуногенность и вирулентность

52.

53.

Патогенез коклюша.
Входными воротами являются слизистые оболчки
дыхательных путей.B.pertussis имеют развитый,генетически
контролируемый комплекс адгезинов,экспрессия которых
происходит после проникновения бордетелл в организм
человека.Через специфические рецепторы системы адгезии
с участием филаментозного гемагглютинина и наружных
белков мембраны коклюшной палочки происходит адгезия
возбудителя к клеткам реснитчатого эпителия дыхательных
путей(гортани,трахеи,бронхов)с последующей колонизацией

54.

Патогенез коклюша.
Факторы патогенности B.pertussis приводят к локальному
повреждению слизистых оболчек,способствуя развитию
цилиостаза.Трахеальный цитотоксин и дермонекротизирующий
токсин непосредственно повреждают клетки цилиндрического
эпителия.
Аденилатциклаза-гемолизин,ферментотивный участок которого
обладает способностью внедряться в цитозоль клеток-мишеней
и катализировать цАМФ,нарушает функцию эпителиальных и
фагоцитирующих клеток.Известно,что АСТ иКТ подавляют
антибактериальные и цитотоксические функции
нейтрофилов,моноцитов,натуральных киллеров,способствуя
наслоению вторичной инфекции дыхательных путей.

55.

English Русский Rules