Вариативная анатомия сосудов головы и шеи

1.

СНК кафедры оториноларингологии лечебного факультета РНИМУ
Идентификация особенностей топографии сосудов
головы и шеи в профилактике кровотечений при
хирургических вмешательствах на глотке
Выполнила студентка
1.5.04 группы
Пузанова Валерия Романовна
Москва, 2020 год

2.

ДВУСТОРОННЯЯ ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ
Классический «холодный» метод
«Горячие» методы

3.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЁБНЫХ МИНДАЛИН
Небные миндалины кровоснабжаются
из системы наружной сонной артерии
1 - нисходящая нёбная артерия;
2 - верхнечелюстная артерия;
3 - наружная сонная артерия;
4 - общая сонная артерия;
5 - язычная артерия;
6 - восходящая нёбная артерия;
7 - лицевая артерия;
8 - верхняя щитовидная артерия;
+ a. tonsillaris (миндаликовая артерия)
+ ветви затылочной артерии
* Б. С. Преображенский «Хронический тонзиллит и его связь с другими
заболеваниями» (Издательство: Медгиз, 1954 г.)

4.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЁБНЫХ МИНДАЛИН
По данным монографии Б. С. Преображенского (1954 г.), основанных на
исследованиях И. Д. Булатникова (1915 г.):
•Внутренняя сонная артерия находится в среднем на 2,8 см кзади от верхнего
полюса небной миндалины, а наружная сонная артерия – на 4,1 см
•От нижнего полюса небной миндалины наружная сонная артерия находится на
расстоянии около 2,3 – 3,3 см, внутренняя сонная артерия – на 1,1 – 1,7 см.
* И. Д. Булатников «Regio latero-pharyngea. Topographie ihrer Arterien im Zusammenhang mit der Frage uber gefahrliche Blutungen bei
operative Eingriffen in der Regio tonsillaris.» (1915 г.)
* Б. С. Преображенский «Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями»
(Издательство: Медгиз, 1954 г., стр. 19-20)

5.

Д. И. Булатников «Regio latero-pharyngea. Topographie ihrer Arterien im
Zusammenhang mit der Frage uber gefahrliche Blutungen bei operative
Eingriffen in der Regio tonsillaris.» 1915 г.
1)небольшое количество исследуемых образцов (всего 33 препарата);
2) исследования проводились на замороженных трупах, что безусловно меняет структуру
биологических тканей и их топографо-анатомические взаимоотношения, так как отсутствовали
способы быстрой заморозки трупных тканей;
3) в описании исследования нет четко сформулированных и представленных методов
измерения расстояния от крупных сосудов шеи до небных миндалин;
4) по данным измерений не проводился статистический анализ полученных показателей, а
приведенные выше значения соответствуют описанию измерений одного препарата, что
некорректно применять в отношении полученных данных.

6.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сверхпроводящий томограф Philips с индукцией поля 1,0 Тесла
Многоканальная катушка «голова-шея»
Режимы исследования:
Survey – последовательность для дальнейшей разметки исследования;
T2coronal – режим Т2 для дифференциации тканей небной миндалины;
STIRaxial – режим с подавлением МР-сигнала от жировой ткани для лучшей
дифференцировки от окружающих тканей;
3DI_BTFEaxial – режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм для первичной
визуализации наружных сонных артерий;
3DPCAcoronal – режим ангиографии со скоростью кровотока 45 см/сек и
толщиной среза 0,9 мм для визуализации наружных сонных артерий на всем
протяжении в зоне исследования;
3DI_BTFEaxial - режим ангиографии с толщиной среза 0.75 мм и блоком 15 см для
детальной визуализации ветвей наружных сонных артерий.
Не надо вводить контрастные препараты!!!

7.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
* Коронарная проекция
* Аксиальная проекция

8.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
N = 109 пациентов (218 небных миндалин) p<0,05
Верхний полюс небной миндалины
Сосуды головы и шеи
Среднее значение
Проценты
Группа сравнения*
A. Carotis communis
-
-
-
A. Carotis externa
17,3 мм
-
41 мм
A. Carotis interna
14,7 мм
-
28 мм
A. Maxillaris
16,7 мм
17,4 %
-
A. Facialis
-
-
-
A. Lingualis
-
-
-
A. Occipitalis
25,6 мм
18,9 %
-
A. Tonsillaris
1,91 мм
9,8 %
-
V. Jugularis interna
28,2 мм
-
* И. Д. Булатников (1915 г.)

9.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
N = 109 пациентов (218 небных миндалин) p<0,05
Средняя треть небной миндалины
Сосуды головы и шеи
Среднее значение
Проценты
Группа сравнения*
A. Carotis communis
-
-
-
A. Carotis externa
10,4 мм
-
-
A. Carotis interna
15,4 мм
-
-
A. Maxillaris
9,7 мм
46,2 %
-
A. Facialis
4,2 мм
0,76 %
-
A. Lingualis
4,5 мм
6,8 %
-
A. Occipitalis
14,8 мм
18,9 %
-
A. Tonsillaris
2,47 мм
22,7 %
-
V. Jugularis interna
22,9 мм
-
* И. Д. Булатников (1915 г.)

10.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
N = 109 пациентов (218 небных миндалин) p<0,05
Нижний полюс небной миндалины
Сосуды головы и шеи
Среднее значение
Проценты
Группа сравнения*
A. Carotis communis
7,25 мм
1,5 %
-
A. Carotis externa
10,4 мм
-
28 мм
A. Carotis interna
16,9 мм
-
14 мм
A. Maxillaris
18,5 мм
29,5 %
-
A. Facialis
-
-
-
A. Lingualis
6,1 мм
56,8 %
-
A. Occipitalis
9,56 мм
3,8 %
-
A. Tonsillaris
2,12 мм
10,6 %
-
V. Jugularis interna
26,8 мм
-
* И. Д. Булатников (1915 г.)

11.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Классификация аномалий ВСА
(Weibel J. и Fields W. S. 1965 г.)
1)извитость (tortuosity) хода сонной артерии без наличия острых
углов – любые С - и S-образные деформации сонных артерии;
2)извитость, приводящая к образованию петли (coiling);
3)перегиб (kinking) – ангуляция (углообразование) одного или
нескольких
сегментов
сонной
артерии,
с
возможным
формированием стеноза в области перегиба.
Патогенез развития аномалий ВСА заключается в наследственно-обусловленных дефектах
структуры эластина и коллагена, и как следствие – увеличение активности деградативных
энзимов: коллагеназы и эластазы. Образование аномалий по данным мировой литературы
усугубляется артериосклерозом или фибромускулярной дисплазией, развивающейся с возрастом,
что в свою очередь может иметь значение в развитии цереброваскулярных симптомов.

12.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Пациент Д., 29 лет.
S-образная извитость a. carotis
interna слева и перегиб a. carotis
interna справа выше уровня верхнего
полюса небных миндалин.

13.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Пациент Ш., 15 лет.
Перегиб правой a. carotis interna,
расположенный на уровне средней
трети небной миндалины. Петля левой
a. carotis interna, располагающаяся
выше уровня верхнего полюса небной
миндалины.

14.

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ПРИ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ

15.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациентка Д., 19 лет
Жалобы при поступлении: на
дискомфорт в горле, частые
боли в горле, спонтанные кровотечения из области небных
миндалин, купирующиеся самостоятельно, выделение пробок из
лакун
небных
работоспособности
миндалин,
утомляемость,
снижение

16.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
St. localis. Слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета,
влажная. Мягкое нёбо
симметрично. Нёбные дужки: утолщены, отёчны, гиперемированы, спаяны с нёбными
миндалинами. Нёбные миндалины выступают из-за предела небных дужек, увеличены до 1
степени. Лакуны расширены, заполнены казеозными пробками. При надавливании на
небные миндалины пациентка отмечает болезненность. В области передних небных дужек с
двух сторон визуализируются крупные кровенаполненные сосуды, области верхнего полюса
правой небной миндалины визуализируется крупный сосуд, исходящий из области свода
тонзиллярной ниши, идущий к верхнему полюсу небной миндалины. Слизистая задней
стенки
глотки
бледная.
Признаки
Гизе,
Зака
и
Преображенского
положительные.
Регионарные лимфоузлы увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны с
окружающей тканью. Кожа над ними не изменена.

17.

ВЫВОДЫ
МРТ-диагностика сосудов шеи в предоперационном обследовании пациентов с
хроническим тонзиллитом позволила выявить частоту встречаемости аномалий
ВСА (11,9 % от всех проведенных исследований). Из них в 6,88 % случаев выявлена
C- и S-образная извитость ВСА; в 4,13 % случаев – перегибы ВСА и в 0,92 % – петли
ВСА.
По данным МРТ-ангиографии: расстояние от a. carotis externa до верхнего полюса
небной миндалины составляет 17,1 ± 1,01 мм, до нижнего полюса – 10,3 ± 0,18 мм, в
области средней трети – 10,7 ± 0,12 мм; расстояние от a. carotis interna до верхнего
полюса небной миндалины составляет 14,5 ± 0,84 мм, до нижнего полюса - 16,8 ±
0,77 мм, до средней трети небной миндалины – 15,3 ± 0,07 мм.
Данные
показатели
хирургических
расстояний
вмешательств,
являются
но
безопасными
необходимо
для
учитывать
проведения
ветви
НСА,
кровоснабжающие небные миндалины и проходящие в непосредственной близости
от них.

18.

Благодарю за внимание!

19. Лицевая артерия, вариантная анатомия, практическое значение

Выполнила: студентка
4- го курса 4.4.01а гр
Абазокова А.Б.

20. Анатомия лицевой артерии.

Лицевая артерия, a. facidlis, отходит от наружной сонной
артерии на уровне угла нижней челюсти, на 3—5 мм выше
язычной артерии. Язычная и лицевая артерии могут
начинаться общим язычно-лицевым стволом, truncus
linguofacidlis. В области поднижнечелюстного треугольника
лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе (или
проходит сквозь нее), отдавая ей железистые ветви, rr.
gldnduldres, затем перегибается через край нижней челюсти на
лицо (впереди жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед,
в сторону угла рта.

21.

От лицевой артерии
отходят ветви:
1) восходящая небная
артерия, a. palatina
ascendens, к мягкому
небу;
2) миндаликовая ветвь, г.
tonsilldris, к небной
миндалине;
3)подподбородочная
артерия, a. submentdlis,
следующая по наружной
поверхности челюстноподъязычной мышцы к
подбородку и мышцам
шеи, расположенным
выше подъязычной кости;
на лице: в области угла
рта

22.

4) нижняя губная артерия, a.
labidlis inferior, и
5) верхняя губная артерия, a.
labidlis superior. Обе губные
артерии анастомозируют с
аналогичными артериями
противоположной стороны;
6) угловая артерия, а. ап-guldris,
— участок лицевой артерии до
медиального угла глаза. Здесь
угловая артерия анастомозирует с
дорсальной артерией носа —
ветвью глазной артерии (из
системы внутренней сонной
артерии).

23. Вариантная анатомия лицевой артерии

Было проведено исследование
топографических особенностей лицевой
артерии и ее ветвей на 10- ти
бальзамированных трупах взрослых
людей .
Установлено, что лицевая артерия и ее
ветви имеют сложные топографоанатомические отношения с мягкими
тканями лица и шеи. Также выявлены
основные ориентиры в области шеи и
лица, которые помогут проводить
манипуляции на лице, не травмируя

24.

В 8 наблюдениях лицевая
артерия отходила от
наружной сонной
артерии на уровне
пересечения
промежуточного
сухожилия двубрюшной
мышцы и
шилоподъязычной
мышцы, в 2 наблюдениях
выше указанного
пересечения мышц
приблизительно на 0,5
см. Средний уровень
отхождения лицевой
артерии по отношению
к бифуркации общей

25.

26.

шейный отдел
В шейном отделе от лицевой артерии
отходили две ветви (к небу и
небным миндалинам), далее
артерия огибала задний конец
поднижнечелюстной железы,
образуя борозду в железе
глубиной 2-4 мм. В паренхиму
железы артерия не проникала, но
отдавала к ней 2-3ветви. После
выхода из железы от артерии
отходила подподбородочная ветвь,
по диаметру равная основному
стволу. Таким образом, в области
шеи ориентирами
местоположения артерии может
быть перекрест сухожилий
указанных мышц, лежащих выше
подъязычной кости и
поднижнечелюстная железа.

27.

Лицевой отдел
Далее лицевая артерия
перегибалась через край
нижней челюсти (начало
лицевого отдела), в 6 случаях
располагаясь кпереди от
медиального края жевательной
мышцы. В 4 случаях
наслаивалась на переднюю
часть жевательной мышцы. В
месте перегиба сосуда через
челюсть по ходу ее лежит 12лимфатических узла. Во всех
наблюдениях лицевая артерия
поднималась вдоль наружного
края круговой мышцы рта с
латеральной стороны. При этом
ее пересекала снаружи

28. Затем основной ствол лицевой артерии направлялся горизонтально, доходя до заднего края мышцы, опускающей угол рта. Здесь

лицевая артерия
отдавала нижнюю губную
артерию, которая располагалась
под данной мышцей. Конечная
ветвь нижней губной артерии
выходила под кожу, где делилась
на нисходящую ветвь,
направляющуюся к коже
подбородка (ныряя между
мышцами), и восходящую ветвь.
Последняя прободала круговую
мышцу рта, заканчиваясь под
слизистой оболочкой нижней
губы.

29.

Основной ствол лицевой артерии
продолжался в восходящем направлении,
внедряясь в жировую клетчатку щечной
области на глубину 4-6 мм. В 7
наблюдениях артерия проходила
непосредственно под большой скуловой
мышцей, в 3 случаях располагалась на
щечной мышце. В щечной области
кнаружи от сосуда располагались ветви
околоушного сплетения лицевого нерва.
Лицевая артерия, выйдя из под большой
скуловой мышцы, отдавала верхнюю
губную артерию, которая углублялась в
круговую мышцу рта. Ее ветви доходили до
малых слюнных желез в слизистой
оболочке верхней губы. Поверх верхней
губной артерии находились ветви
подглазничного нерва (верхние губные).
Основной ствол лицевой артерии во всех
наблюдениях достигал вершины
носогубной складки. Затем направлялся по
краю крыла носа под мышцу,
поднимающую верхнюю губу. Выйдя из-под
мышцы под кожу, артерия направлялась к
медиальному углу глаза.

30.

В 6 наблюдениях угловая
артерия делилась на
две ветви: ее больший
по диаметру – основной
ствол васкуляризировал
кожу наружного носа, а
меньший по диаметру
ствол поднимался вверх
в щечно-носовой
складке, отдавая
мелкие ветви к нижнему
веку. Рядом с ветвями
угловой артерии
располагались
наружные носовые
ветви подглазничного
нерва.

31. Значение исследования в практике

Одним из актуальных вопросов современной
стоматологии и челюстно- лицевой хирургии
является оптимизация оперативной техники с
учетом васкуляризации челюстных костей и мягких
тканей лица
Благодаря проведению КТ ангиографии, был
выявлен диаметр лицевой артерии
Диаметр правой лицевой артерии колебался от 1,9
до 3,0 мм, составляя в среднем 2,30±0,24мм (табл.
1). Показатель был больше у женщин (2,38±0,38 мм)
по сравнению с мужчинами (2,27±0,19 мм).
Диаметр левой лицевой артерии колебался от 1,2
до 3,2 мм, составляя в среднем 2,22±0,25 мм (табл.
1). Показатель был больше у женщин(2,23±0,47 мм)
по сравнению с мужчинами (2,21±0,18 мм).

32. Практическое применение вариантной анатомии лицевой артерии при флегмоне крыловидно- нижнечелюстного пространства.

Линии разрезов на лице для
вскрытия абсцессов и флегмон:
1 — в височной области;
2 — в околоушной области;
3 — в позадичелюстной
области;
4 — в крылочелюстном
пространстве и области угла
нижней челюсти;
5 — в подчелюстном
треугольнике;
6 — в области подбородочного
треугольника;
7 — в щечной области;
8 — в подглазничной области;
9 — в скуловой области.

33. Границы крыловидно-челюстного пространства:

Границы крыловидночелюстного пространства:
передняя - щечно-глоточный шов,
задняя - околоушная железа,
наружная - внутренняя поверхность
ветви нижней челюсти,
внутренняя - наружная
поверхность медиальной
крыловидной мышцы,
верхняя - нижняя поверхность
латеральной крыловидной мышцы и
межкрыловидная фасция,
нижняя - место прикрепления
сухожилия медиальной
крыловидной мышцы к нижней
челюсти, т. е. сходящиеся
внутренняя и наружная стенки
пространства.
1 - медиальная крыловидная
мышца; 2 - ветвь нижней
челюсти; 3 - латеральная
крыловидная мышца; 4 -

34.

Основные источники и пути
проникновения инфекции:
очаги одонтогенной инфекции
в области последних нижних
больших коренных зубов.
инфицированные гематомы
при выполнении
мандибулярной и торусальной
анестезии.
Внешний вид пациентки с
флегмоной крыловидночелюстного пространства.
Объективно: умеренная
асимметрия лица. Открывание
рта резко ограничено из-за
воспалительной контрактуры
внутренней крыловидной
мышцы, глотание затруднено.
Слизистая оболочка в области
крыловидно-челюстной

35.

Схема
внеротового
вскрытия
абсцесса,
флегмоны
крыловидночелюстного
пространства
.
Техника: вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства
проводят внеротовым и внутриротовым способом.
При внеротовом доступе производят окаймляющий разрез в
области угла нижней челюсти длиной 3 см, отступя от края челюсти
на 1,5-2 см книзу и кзади с целью предупреждения повреждения
краевой ветви лицевого нерва, лицевой артерии и вены(а).
Отсекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы от
крыловидной бугристости и тупо проникают в крыловидночелюстное пространство до гнойника (б). Операцию заканчивают
дренированием флегмоны (в).

36. Список литературы

Компьютерная томография / [С. К. Терно- вой, А. Б. Абдураимов, И. С.
Федотенков, С. С. Терновой] // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 176 с. 2.
Кукуня Л. А. Трехмерная визуализация в компьютерной томографии: взгляд
в будущее / Л. А. Кукуня // Український медичний часопис. – 2000. – No 3
(17). – С. 84 – 86.
А. Г. Шаргородский /ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
Челюстно-лицевая хирургия Заболевания головы и шеи СБОРНИК
МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ
. Гайворонский, И.В. Нормальная анатомия человека / И.В. Гайворонский //
Учебник для ВУЗов. СПб: Спецлит. – 2016. – Т.2. – С. 258- 259.
2. Калакуцкий, Н.В. Сравнительная характеристика лицевой и
подподбородочной артерий при топографо–анатомическом и
ультразвуковом исследованиях // Н.В. Калакуцкий, В.Л. Петришин, Т.Н.
Овсепян, Т.В. Малахова // Институт стоматологии. – 2015. – No 1 (66). –С. 8889.
3. Смирнов, В.Г. Клиническая анатомия мышц лица: источники
кровоснабжения. / В.Г. Смирнов, О.О. Янушевич, А.В. Митронин //
Кафедра. Стоматологическое образование. –2015. – No 54. – С.18-20.
4. Соколов, В.В. Вариантная анатомия артерий лица / В.В. Соколов, И.Ф.
Яценко, О.А. Каплунова // Морфология. – 1999. – 115(3). – С. 73.

37. Спасибо за внимание!