Мочегонные и уролитические средства

1.

МОЧЕГОННЫЕ И
УРОЛИТИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА

2.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК
1. Фильтрация, реабсорбция, секреция,
2. Регуляция ВЭБ, КЩБ, АД (ионный обмен).
3. Продукция гормонов (ренин, эритропоэтин).

3.

ФУНКЦИИ ПОЧЕК
1. Фильтрация, реабсорбция, секреция,
2. Регуляция ВЭБ, КЩБ, АД (ионный обмен).
3. Продукция гормонов (ренин, эритропоэтин).

4.

Мочегонные средства (диуретики) – это
лекарственные
средства
различного
химического строения, влияющих на
водно-солевой обмен, усиливающие диурез
и уменьшающие содержание жидкости в
организме.
Баланс воды
в организме человека
Поступление
Выведение:
1-1,2 мл/кг/час,
0,4 – олигурия
0,2 - анурия

5.

Показания к ПРИМЕНЕНИЮ
- Отеки почечного и сердечного
происхождения
- Гипертоническая болезнь
- Нарушения ВСО и КЩБ
- Острые интоксикации
- Острое набухание, отек головного
мозга и легких
REN
- Глаукома
- Асцит, гидроторакс
- Нефротический синдром
- Токсикозы беременности (эклампсия)

6.

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Ренальная олигурия
(анурия почки, ишурия почки, шок почки,
инфаркт почки, краш-синдром)
- Гипоренальная олигурия
(закупорка МВП камнем, опухолью,
отеком, тромбом)
REN

7.

ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ - НЕФРОН
Диуретики действуют на уровне нефрона
(структурный элемент почки - около 1 млн. в каждой),
в котором происходит 3 процесса мочеобразования:
1. Фильтрация - образование первичной мочи из
плазмы в клубочке нефрона (120 мл/кг/час).
2. Реабсорбция - обратное всасывание жидкости
из просвета канальцев
3. Секреция - процесс, обратный
реабсорбции - выделение
в мочу различных веществ.

8.

65 %
20 %
Наиболее
эффективные
диуретические
средства
75%
20%
20%
Процесс
мочеобразования

9.

КЛАССИФИКАЦИЯ
по локализации действия в нефроне
1. Повышающие фильтрацию в клубочках
Диметилксантины
2. Снижающие реабсорбцию
В проксимальных извитых канальцах – Ингибиторы
карбоангидразы, осмотические диуретики
В петле нефрона - Петлевые диуретики
В дистальных извитых канальцах - Тиазиды,
Тиазидоподобные
В дистальных извитых канальцах и собирательных
трубочках - К+-сберегающие

10.

11.

КЛАССИФИКАЦИЯ - по силе эффекта
1. Сильные диуретики
Петлевые - Фуросемид (Лазикс), Буметанид, Этакриновая кислота
(Урегит).
2. Средние диуретики
Осмотические - Маннитол, (Мочевина)
Тиазидные – Гидрохлоротиазид , Циклопентиазид
Тиазидоподобные - Хлорталидон, Клопамид (Бринальдикс).
3. Слабые диуретики
Метилксантины - Теофиллин, Эуфиллин, Теобромин
Ингибиторы карбоангидразы- Диакарб
К+-сберегающие (антагонисты альдостерона и блокаторы Na+каналов) - Спиронолактон (Верошпирон ), Триамтерен,
Амилорид

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ
по скорости развития и продолжительности
диуретического эффекта
1. Быстрые
Осмотические, Петлевые
2. Средней силы и длительности
Ксантины, ИКА, Тиазиды,
сберегающие (Триамтерен, Амилорид)
3. Отсроченные, продолжительные
Тиазидоподобные, Спиронолактон
+
К-

13.

КЛАССИФИКАЦИЯ
(по характеру диуретического эффекта)
1. Акваретики (гидруретики)
(выводят Н2О)
Осмотические диуретики
2. Салуретики
(первично тормозящие реабсорбцию
Na+, К+, Cl-) - все остальные
Нефротоксичны (обратимо)

14.

1. Диметилксантины –
Ксантины -способны ингибировать фермент
фосфодиэстеразу, что приводит к увеличению содержания
цAМФ.
Это проявляется спазмолитическим эффектом, т.е.
расширением сосудов почек, сердца, головного мозга, а также
гладких мышц бронхов.
Расширение сосудов клубочков почек вызывает усиление
кровообращения и увеличение образования первичной мочи.
Эуфиллин- используется 24% -раствором внутримышечно и
2,4%- внутривенно.

15.

Диметилксантины
Побочные эффекты:
При приеме внутрь - диспепсия,
При в/м введении - болезненность,
При в/в введении - головокружение,
головная боль, сердцебиение, рвота,
судороги, снижение АД
При сенсибилизации к
этилендиамину - лихорадка и
эксфолиативный дерматит.
Противопоказания: гипотензия,
аритмии, инфаркт, эпилепсия

16.

2.
Осмотические диуретики
Маннитол (Маннит 15% - 200,0)
Карбамид пероксид (Мочевина)
Метаболически инертны (НЕ метаболизируются в
организме и выводятся из него в неизмененном
виде).
НЕ поступают в ткани из кровеносного русла.
Внутри сосуда образуют гидратированные
молекулы, которые легко подвергаются фильтрации,
но не реабсорбируются, в неизмененном виде
выделяются с мочой, унося с собой воду.

17.

18.

Показания для применения:
1. Острая почечная недостаточность (в фазе олигурии)
2. Отек мозга у пациентов с неповрежденным
гематоэнцефалическим барьером
3. Внутричерепная гипертензия
4. Эпилептический статус
5. Глаукома (острый приступ)
6. Острая печеночная недостаточность
7. Острая печеночно-почечная недостаточность
8. Форсированный диурез при отравлении барбитуратами,
салицилатами, бромидами, препаратами лития и при др.
отравлениях
9. Операции с экстракорпоральным кровообращением
10. Посттрансфузионные осложнения после введения
несовместимой крови

19.

Побочные эффекты:
1. Обезвоживание (сухость кожи, диспепсия,
миастения, судороги, сухость во рту, жажда,
галлюцинации, снижение АД)
2. Нарушение водно-электролитного обмена
3. Боли за грудиной
4. Тромбофлебит

20.

3. Ингибиторы карбоангидразы диуретики, действующие
преимущественно на проксимальный
почечный каналец, блокируя реабсорбция
бикарбоната натрия
Ацетазоламид (Диакарб)

21. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИАКАРБА

Карбоангидраза ускоряет в
1000 раз реакции гидратации и
дегидратации угольной кислоты. В
щеточной каемке апикальной
мембраны проксимальных
канальцев функционирует
изофермент II карбоангидразы, в
цитоплазме находится изофермент
IV.
При блокаде карбоангидразы
диакарбом нарушаются
дегидратация угольной кислоты в
первичной моче и её образование в
цитоплазме нефроцитов, поэтому
снижается реабсорбция Na+ , HCO3и выход в мочу H+. Реакция мочи
смещается в щелочную сторону (рН
= 8,0).

22.

Показания к применению:
1. Глаукома (в ресничном теле глазного яблока тормозит
продукцию внутриглазной жидкости)
- курсовое лечение
- купирование глаукоматозного криза
2. Ощелачивание мочи (для усиления экскреции мочевой
кислоты, цистина, лекарственных средств - слабых кислот:
например, ацетилсалициловая кислота)
3. Острая горная болезнь (при быстром подъеме выше 3000
м). В целях профилактики применяют его внутрь за 24 ч до
восхождения.
4. Эпилепсия (абсансы) (подавляет возбудимость нейронов)
5. Гидроцефалия (подавляет продукцию ликвора со
снижением внутричерепного давления)
6. Тяжелая гиперфосфатемия

23.

Побочные эффекты:
1. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
2. Сильная гипокалиемия
3. Образование в почках камней из фосфата и цитрата
кальция
4. Сонливость (при почечной недостаточности токсическое
действие на ЦНС усиливается)
5. Парестезии (при почечной недостаточности токсическое
действие на ЦНС усиливается)
6. Реакции гиперчувствительности (лихорадка, сыпь,
угнетение костного мозга, интерстициальный нефрит)

24.

4. Диуретические средства, действующие преимущественно
в начальной части дистального канальца и в
проксимальном канальце
Тиазидовые диуретики
Гидрохлоротиазид (Гипотиазид )
Циклопентиазид (Циклометиазид)
Тиазидоподобные (нетиазидовые) диуретики, производные
сульфаниламида
Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин)
Клопамид (Бринальдикс)

25. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТИАЗИДНЫХ И ТИАЗИДОПОДОБНЫХ ДИУРЕТИКОВ

В дистальном извитом
канальце всасывается
около 10%
профильтровавшегося
NaCl. Он относительно
непроницаем для воды.
Здесь основной механизм
транспорта NaCl
заключается в
электрически нейтральном
сочетанном транспорте
Na+ и Cl -. Тиазидные и
тиазидоподобные
диуретики нарушают
работу этого транспортера.

26.

Показания
1. Застойная сердечная недостаточность
2. Цирроз печени с явлениями портальной
гипертензии
3. Гипертоническая болезнь
4. Нефропатия, пре- и экламсия
5. Нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии
6. Несахарный (нефрогенный) диабет
7. Глаукома.

27.

Побочные эффекты (при длительном применении)
1. Гипокалиемия.
2. Гиперурикемия и учащение приступов подагры.
Иногда при приёме этих препаратов может отмечаться
тошнота, понос, общая слабость и аллергические
реакции.
Различия между препаратами связаны с активностью и
фармакокинетикой этих препаратов:
Циклопентиазид (1 мг 1 раз в день)
Клопамид (20-60 мг 1 раз в день)
Гидрохлоротиазид (25-100 мг /сутки 1 раз в день)
Хлорталидон (25-100 мг 2-3 раза в неделю)

28.

5. Диуретические средства, действующие
преимущественно в толстом сегменте
восходящего отдела петли Генле (петлевые
салуретики)
Фуросемид (Лазикс ),
Буметанид (Буфенокс, Юринекс),
Этакриновая кислота (Урегит)
Механизм действия
Подавляют транспорт ионов Na+, К+,
Mg++ и Cl- через апикальную
мембрану эпителиальных клеток в
толстом сегменте восходящего
отдела петли Генле.
Эффективны и при ацидозе и при алкалозе.

29. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПЕТЛЕВЫХ ДИУРЕТИКОВ

Петлевые диуретики селективно
блокируют Na+, K+, 2Cl- котранспортер, что вызывает
повышение экскреции с мочой
NaCl и Mg 2+ с Ca2+.
Na+, K+, 2Cl- - котранспортером
электрически нейтрален (два катиона
переносятся с двумя анионами). Но его
действие ведет к избыточному накоплению
K+ в клетке, так как Na+, K+ - АТФаза
также переносит калий в клетку (с
базолатеральной стороны). Это ведет к
обратной диффузии K+ в просвет канальца,
что формирует положительный
электрический потенциал просвета. Этот
потенциал создает движущую силу для
реабсорбции двухвалентных катионов – Mg
2+ и Ca2+ по парацеллюлярным путям
(между клетками).

30.

Наиболее мощные и быстрые диуретики (ургентные)
Показания к назначению
1. Неотложные состояния (отёк лёгких, мозга)
2. Острые отравления (форсированный диурез)
3. Системная артериальная гипертензия
4. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии
5. Хроническая и острая почечная недостаточность
6. Асцит, гидроторакс
7. Гиперкальциемия
Быстро всасываются при приеме внутрь.
Фуросемид проявляет своё действие через 0,5 часа (действует 56 часов), буметанид – спустя 30-40 минут (действует 4-6
часов), этакриновая кислота – через 1 час (действует 6-8
часов).

31.

Назначают петлевые диуретики натощак,
обычно утром, иногда 2 раза в день (в
зависимости от показаний и тяжести
состояния).
Побочные эффекты
1. Увеличение экскреции ионов К+
2. Развитие гипокалиемического алкалоза
3. Гиперурикемия в связи с повышенной
реабсорбцией мочевой кислоты в
проксимальном канальце,
4. Гипомагниемия
5. Обратимая ототоксичность (шум в ушах)
6. Аллергические реакции.

32.

6. Диуретические средства, действующие на
конечную часть дистального извитого канальца
и собирательные трубочки
(калийсберегающие диуретики)
Спиронолактон (Верошпирон )
Триамтерен
Амилорид
Это - слабые диуретики.
Они нарушают реабсорбцию Na+ , действуя
через гормон альдостерон или блокируя
натриевые каналы. Они также уменьшают
секрецию ионов H + протонной АТФ-азой
вставочных клеток.

33.

34. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ДИУРЕТИКОВ

В главных клетках
реабсорбция Na+ происходит
через ионные каналы
апикальной мембраны без
участия белков-переносчиков.
Вход Na+ в главные клетки
вызывает деполяризацию
апикальной мембраны с
последующим открытием
каналов для выхода K+ в
первичную мочу. Систему Na+
/K+ обмена активирует
минералокортикоид
альдостерон.
В вставочных клетка
осуществляется секреция ионов
H + c помощью протонной
АТФ-азы.

35.

Триамтерен и амилорид
Механизм действия
Понижают проницаемость апикальной мембраны и
угнетают активный транспорт ионов Na+ внутрь
клетки.
Это снижает поступление ионов К+ через
базолатеральную мембрану клетки и соответственно
его секрецию в мочу.
Триамтерен и амилорид по сравнению со
спиронолактоном всасываются и проявляют своё
действие значительно быстрее (при приёме внутрь
спустя 2-3 часа).

36.

Показания
1. Состояния, сопровождающиеся избыточной
продукцией минералокортикоидов,
2. Отёки сердечного происхождения,
3. Асцит,
4. Нефротический синдром,
5. Гипертоническая болезнь.
Применять препараты этой группы
предпочтительно натощак в несколько
приёмов в первой половине дня.
Часто входят в состав комбинированных
препаратов (триампур, модуретин и др.)

37.

II.УРОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это
ЛС, предупреждающие образование и
растворяющие камни в мочевыводящих путях.
МКБ - это хирургическое заболевание:
1. Открытая операция
2. Чрескожная нефролитолапаксия (ЧНЛ)
3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
После операции удаления
(разрушения) камня –
рецидив в 79% случаев.
После лечения уратных камней рецидив в 21%.

38.

Классификация мочевых камней
60% - камни смешанного состава
(полиминеральные)
40% - камни одного вида :
70-80% - неорганические соединения кальция оксалаты (веделит, вевелит), фосфаты (витлокит,
брушит, апатиты), карбонат кальция.
10-15% - мочекислые камни - урат аммония, урат
натрия, дигидрат мочевой кислоты.
5-10% - магнийсодержащие камни (сочетаются с
инфекцией МПВ) - ньюберит, струвит и др.
0,4-0,6% - белковые камни - цистеиновые,
ксантиновые и др.

39.

Средства для лечения гиперурикурии
1. Цитратные смеси (эффективность 96% при
защелачивании мочи до 6,2-6,8 и курсе лечения 1- 6
месяцев)
• Блемарен
• Ингибиторы ксантиноксидазы (эффективность 80% при курсе лечения - 1 месяц)
• Алопуринол (Милурит)
Средства для лечения гиперкальциурии
• Тиазидовые диуретики (эффективность 100%, курс
лечения 1-3 месяца)
• Дифосфонаты (эффективность 60%, курс лечения 1
месяц)
• Ксидифон

40.

Блемарен
Показания:
Мочекаменная болезнь при подагре, порфирии и
лучевой терапии (симптоматическое лечение).
Противопоказания:
Острая сердечная или почечная недостаточность,
хронические инфекционные заболевания
мочевыводящих путей, вызванные бактериями,
расщепляющими мочевину; рН мочи выше 7,0.
Побочные действия:
Образование фосфатных камней.
Способ применения и дозы:
Средняя суточная доза колеблется на 2-3 приема,
принимают во время еды.

41.

Аллопуринол
Показания:
Гиперурикемия, уратный нефроуролитиаз, подагра.
Противопоказания:
Почечная недостаточность, беременность.
Побочные действия:
Тошнота, понос, сыпь, лихорадка.
Взаимодействие:
Несовместим с препаратами железа; усиливает
токсическое действие 6-меркаптоптурина.
Способ применения и дозы: Внутрь, после еды,
суточная доза от 0,1 г/сут до 0,8 г/сут. (в два-три
приема) в течение 2-4 недель, контролируя
содержание мочевой кислоты в крови и функции
почек и печени.