Обязательное социальное медицинское страхование

1.

«Обязательное социальное
медицинское страхование»
ФОНД
СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
2020года

2.

ФОНД
СОЦИАЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
Основные направления деятельности
НАО «Фонд социального медицинского страхования»
Ведение учета потребителей медицинских услуг (застрахованных)
Закуп услуг у субъектов здравоохранения, заключение договоров закупа
Мониторинг качества и объемов медицинской помощи
Оплата услуг субъектов здравоохранения
Информационная разъяснительная работа

3. Взаимосвязь видов и форм медицинской помощи – это расстановка персонала и ресурсов

Скорая
помощь/
сан.авиация
ПМСП
КДП
СЗТ
Стационарная
помощь
Медицинская
реабилитация
Паллиативная
помощь
Доврачебная помощь
Квалифицированная
помощь
Специализированная
помощь
ВТМУ
Медико-социальная
помощь
Врач
Средний медицинский работник
Социальный работник/психолог
3

4. Где граница между ГОБМП и ОСМС?

ГОБ
МП
ОСМ
С
Минимальный
необходимый
объем медицинской помощи для
КАЖДОГО ЧЕЛОВЕКА
Контроль над заболеваниями,
значимыми
для
ВСЕГО
ОБЩЕСТВА
Медицинская
помощь
для
повышения
качества
жизни
ЧЕЛОВЕКА
Основа
для
здоровья
БУДУЩЕГО ПОКОЛЕНИЯ
№
Медицинская помощь
ГОБМП
ОСМС
1
Скорая медицинская помощь
Да
Нет
2
Первичная медико-санитарная помощь
Да
Нет
3
Консультативно-диагностическая
помощь
Да, по перечню
Да, по перечню
4
Стационарозамещающая помощь
Да, по перечню
Да, по перечню
5
Стационарная помощь
Да, все экстренные
случаи и по перечню
Да, за исключением
ГОБМП
6
Восстановительное лечение и
медицинская реабилитация
Да, только для
больных tbc и
перенесшим tbc
Да, за исключением
ГОБМП
7
Паллиативная помощь
Да, по перечню
Нет
8
Обеспечение препаратами и
компонентами крови
Да
Нет
9
Патологоанатомическая диагностика
Да, по перечню
Да, по перечню
10
Изъятие органов (тканей) для
трансплантации
Да
Нет
4

5. Распределение пакетов ГОБМП и ОСМС

№ п/п
Наименование медицинской помощи
ГОБМП
ОСМС
НПА
1
Скорая медицинская помощь
+
приказ №450
2
Первичная медико-санитарная помощь
+
приказы №281
3
Консультативно-диагностическая помощь
+
+
Приказ №626
4
Стационарозамещающая помощь
+
+
Приказ №669
5
Стационарная помощь
+
+
Приказ №761
6
Медицинская реабилитация
+
+
Приказ в МЮ (приказы №№98,
759)
7
Паллиативная помощь
+
Приказ №168
8
Обеспечение препаратами крови и ее компонентами
+
Приказ №666 (2009г)
9
Патологоанатомическая диагностика
+
Приказ №97 (2015г)
10
Амбулаторное лекарственное обеспечение
+
+
Приказ №666 (2017г)

6.

Хронические заболевания, подлежащие динамическому наблюдению- по Приказу МЗ РК
№ 136 от 18.10.2018года
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Наименование заболевания (нозологии)
1. Инфекционные и паразитарные заболевания
Хронический вирусный гепатит В, С и D, без цирроза печени
2.Болезни системы кровообращения
Артериальная гипертензия
Ишемическая болезнь сердца
Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий
Поражения клапанов сердца
Аритмии
3. Болезни органов дыхания
Хронические заболевания нижних дыхательных путей
4. Болезни органов пищеварения
Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Неинфекционный энтерит и колит
Цирроз печени
5.Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Артропатии, дорсопатии
Системные поражения соединительной ткани

7.

Хронические заболевания, подлежащие динамическому наблюдению- по Приказу МЗ РК
№ 136 от 18.10.2018года
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
6.Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ.
Сахарный диабет
Болезни щитовидной железы
7. Болезни нервной системы
Эпилепсия без психоза и деменции
Детский церебральный паралич
8.Болезни мочеполовой системы
Гломерулярные болезни
Хронический интерстициальный нефрит
Гиперплазия предстательной железы
Доброкачественная дисплазия молочной железы
Невоспалительные болезни женских половых органов
Доброкачественное новообразование яичника
9.Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Бронхолегочная дисплазия, возникшая в перинатальном периоде
10.Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (дети)
24
Врожденные пороки сердца в послеоперационном периоде
25
Врожденные пороки развития

8.

Перечень социально значимых заболеваний по Приказу МЗ РК № 136 от 18.10.2018года
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Заболевания
Туберкулез
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ)
Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени
Злокачественные новообразования
Сахарный диабет
Психические расстройства и расстройства поведения
Детский церебральный паралич
Острый инфаркт миокарда (первые 6 месяцев)
Ревматизм
Системные поражения соединительной ткани
Дегенеративные болезни нервной системы
Демиелинизирующие болезни центральной нервной
системы
Орфанные заболевания
определенные приказом Министра здравоохранения и
социального развития Республики Казахстан от 22 мая
2015 года № 370 "Об утверждении Перечня орфанных
(редких) заболеваний" (зарегистрирован в Реестре
государственной регистрации нормативных правовых
актов за № 11511, опубликован в информационно-
Коды международной классификации болезней 10
A15-A19;
B20-B24;
В18.0, В18.1, В18.2, В18.8, В19, К74;
С00-97; D00-09; D37-48;
E10-E14;
F00-F99;
G80;
I21, I22, I23;
I00-I02; I05-I09; M12.3; M35.3;
M30-M36;
G30-G32;
G35-G37;
В55, D56, D56.0-D56.2, D56.4, D57, D57.0-D57.2, D59.5,
D61.9, D69.3, D76.0, D80-D84, Е53.1, E74.0, E75.2, E76.0E76.2, E80.2, E83.0, Е84.8, E85.0, Е88.0, G12.2, G35,
G40.4, G93.4, J84, J84.0, J84.1, J84.8, J84.9, I27.0, K50,
K51, L10, L13.0, M08.2, М30.3, М31.3, M31.4, М 31.8,
М32.1, М33, М33.2, M35.2, Q78.0, Q80, Q81;

9. КДП. Основные принципы распределения потока пациентов

Одна и та же услуга КДП может входить как в пакет ГОБМП, так и в пакет ОСМС, поэтому для распределения важно
понимать:
1)Какие заболевания покрываются исключительно ГОБМП
2)Какие медицинские услуги входят исключительно в ОСМС (некоторые проф.осмотры или стоматология)
ГОБМП – это,
• Все социально-значимые заболевания, а также
заболевания, представляющие опасность для
окружающих (инфекции) (см. Перечень-Приказ МЗ РК
17 октября 2019 года № ҚР ДСМ-136)
ОСМС – это,
• Заболевания, в том числе хронические и орфанные,
которые не входят в число
• Социально-значимых;
• Представляющих опасность для окружающих;
• Подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП
(25 групп)
• 25 групп заболеваний, подлежащих динамическому
наблюдению на уровне ПМСП (см. Перечень- Приказ МЗ РК 17 октября 2019 года № ҚР ДСМ136)
• Профилактические осмотры детей и некоторых
категорий взрослых (см. Перечень)
• Только те КДУ, которые предусмотрены для ведения
вышеуказанных групп заболеваний (см. Перечень)
• КДУ, которые необходимы для ведения болезней, не
входящих в ГОБМП
• Профосмотр на онкопатологию
• Экстренная и плановая стоматологическая помощь
Пациент имеет право выбора медицинской организации, оказывающей услуги КДП согласно пункту 77, приказа МЗ РК
№591: направление от врача ПМСП или профильного специалиста субъекта здравоохранения является основанием для
заключения договора между поставщиком ПМСП и организацией КДП, состоящей в базе данных в качестве соисполнителя
9

10. Консультативно-диагностическая помощь. Как распределены услуги КДП между ГОБМП и ОСМС? (1)

№
Направления деятельности
ГОБМП
ОСМС
Нет
№626 (прил. 2*) от
28.07.2015 № 626
1
профилактические медицинские осмотры детей в возрасте до восемнадцати лет и лиц старше
восемнадцати лет
2
медико-социальная помощь лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями, включая их
динамическое наблюдение (13 группы болезней)
№626 (прил. 4) от
28.07.2015 № 626
Нет
3
прием и консультации профильных специалистов лиц с хроническими заболеваниями, подлежащими
динамическому наблюдению (25 групп болезней)
№281 (прил. 3) от
28.04.2015
Нет
№ 685 от 10.11.2009
Нет
3.1
профилактические медицинские осмотры (в том числе скрининги) целевых групп населения
3.2
медико-генетическое консультирование беременных и детей до восемнадцати лет
Да
Нет
3.3
медицинское наблюдение и патронаж осложненной беременности
Да
Нет
Нет
№626 (прил. 5) от
28.07.2015 № 626
№626 (прил. 2) от
28.07.2015 № 626
№626 (прил. 2) от
28.07.2015 № 626
медицинское освидетельствование на предмет употребления психоактивных веществ
Да
Нет
оказание экстренной и плановой стоматологической помощи отдельным категориям населения
Нет
№626 (прил. 2*) от
28.07.2015 № 626
4
5
5.1
6
Да
прием и консультации профильными специалистами лиц с заболеваниями, не подлежащими
динамическому наблюдению в рамках ГОБМП (80 групп болезней)
диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика, по перечню
Нет
Смешанно
10

11. КДП. Распределение профилактических осмотров (скринингов)

№
п/п
Целевая группа
1. Дети в возрасте до 18 лет
Вид профилактического медицинского (скринингового)
осмотра
Пакет услуг
Профилактические медицинские (скрининговые) осмотры
детского населения
ОСМС
2.
Женщины в возрасте 30-70 лет, не состоящие на диспансерном
учете по поводу рака шейки матки
Профилактические медицинские (скрининговые) осмотры на
раннее выявление рака шейки матки
ГОБМП
3.
Женщины в возрасте 40-70 лет, не состоящие на диспансерном
учете по поводу рака молочной железы.
Профилактические медицинские (скрининговые) осмотры на
раннее выявление рака молочной железы
ГОБМП
4.
Мужчины и женщины в возрасте 50-70 лет, не состоящие на
диспансерном учете по поводу полипоза, рака толстой кишки
Профилактические медицинские (скрининговые) осмотры на
раннее выявление колоректального рака
ГОБМП
Профилактические медицинские (скрининговые) осмотры на
раннее выявление вирусных гепатитов В и С
ОСМС
Некоторые категории медицинских работников; пациенты,
5. получающие инвазивные медицинские услуги; беременные
женщины; ключевые группы населения по ВИЧ-инфекции
11

12.

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об установлении целевых
групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения
данных осмотров» с изменениями от 01.01.2020г.
37
Прием медицинской сестры со средним образованием
ГОБМП
Прием медицинской сестры с высшим образованием
ГОБМП
Прием фельдшера
ГОБМП
Консультация: Хирург (ортопед)
ОСМС
Консультация: Оториноларинголог
ОСМС
Консультация: невропатолог
дети в возрасте от 6 до 7 лет
ОСМС
Консультация: офтальмолог
ОСМС
Профилактические осмотры полости рта детей в детских дошкольных
образовательных организациях, учащихся средних общеобразовательных
организаций, женщин, вставших на учет по беременности
ОСМС
Прием педиатра
ГОБМП
Прием ВОП
ГОБМП

13.

Перечень диагнозов по кодам МКБ-10, подлежащих лечению в круглосуточном стационаре в рамках ГОБМП и ОСМС
Уровень регионализации
На уровне города
№ пп
Код МКБ 10
На уровне села
Наименование
ГОБМП
ОСМС
ГОБМП
ОСМС
2433
K50.0
Болезнь крона тонкой кишки
+
-
-
-
2434
K50.1
Болезнь крона толстой кишки
+
-
-
-
2435
K50.8
Другие разновидности болезни крона
+
-
-
-
2436
K50.9
Болезнь крона неуточненная
+
-
-
-
2651
M07.4
Артропатия при болезни Крона [регионарном
энтерите] (K50.-†)
+
-
-
-

14.

Приложение 5, Перечень диагнозов по кодам МКБ-10, подлежащих лечению в
круглосуточном стационаре в рамках ГОБМП и ОСМС
Приложение 6 Приказа МЗ РК №761:
Перечень операций и манипуляций по кодам МКБ – 9,
подлежащих для преимущественного лечения в условиях
круглосуточного стационара в рамках ГОБМП и ОСМС
Уровень
регионализации
Уровень регионализации
№
Код МКБ-10
Наименование
Код МКБ-10
На уровне города
ГОБМП
E04.1
M16.0
2918
N80.0
ОСМС
Наименование
На уровне села
ГОБМП
Источник
финансирования ЭРСБ
На
уровне
города
На
уровне
села
ОСМС
нет в
нет в
нет в
нет в
приказе приказе приказе приказе
06.20
ОДНОСТОРОННЯЯ
ЛОБЭКТОМИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
+
+
Активы Фонда на ОСМС
Первичный коксартроз
нет в
нет в
нет в
нет в
двусторонний
приказе приказе приказе приказе
81.51
ПОЛНАЯ ЗАМЕНА
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
+
-
Активы Фонда на ОСМС
68.61
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
РАДИКАЛЬНАЯ
АБДОМИНАЛЬНАЯ
ГИСТЕРЭКТОМИЯ
+
-
Трансферты ФСМС на
оплату ГОБМП
Нетоксический
одноузловой зоб
Эндометриоз матки
-
-
+
-

15. Восстановительное лечение и медицинская реабилитация.

Приказ МЗ РК от 29 августа 2019 года № ҚР ДСМ-120 «О внесении изменений в некоторые приказы Министерства
здравоохранения Республики Казахстан»
Около 400 тыс. пациентов нуждаются в МР в условиях стационара (2 этап)
Около 700 тыс. пациентов нуждаются в МР в условиях АПП
№
Области изменений
Учет пациентов?
Определение объема помощи и потенциала?
Распределение по уровням помощи?
Содержание изменений
1
Новая терминология
Восстановительное лечение – проводится в ранний восстановительный период лечения основного заболевания
Медицинская реабилитация – проводится в поздний восстановительный период
2
Новые подходы в классификации
Оценка нарушения биосоциальных функций на основе Международной классификации функционирования, ограничения
жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ)
3
Новые уровни реабилитации
1. Посещение кабинета/отделения реабилитации поликлиники.
2. С применением выездной фоомы, телемедицинских и информационных технологий ПМСП.
3. Стационарозамещение.
4. Стационарозамещение на дому.
5. Стационар с круглосуточным наблюдением.
4
Стандартизация случаев,
подлежащих ВЛ и МР
Алгоритм формирования шкалы маршрутизации и маршрута реабилитации на основе критериев МКФ
(10 алгоритмов)
5
Распределение по пакетам ГОБМП
и ОСМС
ОСМС
1. для ВЛ после острых состояний и оперативных вмешательств взрослым и детям
2. для 3 этапа МР взрослым лицам (после острых состояний и оперативных вмешательств)
3. для МР детей 3 этапа в регионах
4. для МР детей 3 этапа на республиканском уровне
ГОБМП – для больных туберкулезом и перенесших туберкулез
6
Единые подходы учета пациентов
Централизованный учет пациентов (форма 107/у)
15

16. Второй этап (продолженный)

Приказ МЗ РК от 29 августа 2019 года № ҚР ДСМ-120 «О внесении изменений в некоторые приказы Министерства
здравоохранения Республики Казахстан»
Второй этап (продолженный)
• восстановительное лечение и медицинская реабилитация после
лечения первого этапа в зависимости от нозоологии, степени тяжести
состояния пациента, нарушений БСФ в соответствии с
международными критериями.
• на второй этап пациенты направляются в течение первых 6-ти месяцев
после перенесенного заболевания (оперативного вмешательства).
• восстановительное лечение и медицинская реабилитация второго
этапа проводится в дневном стационаре, специализированном
отделении или на реабилитационных койках республиканских
организаций здравоохранения, многопрофильных стационаров,
специализированных реабилитационных центров, но не более одного
раза в год.
• Перечень и объем услуг на втором этапе определяется в соответствии
с клиническими протокалами основного заболевания.

17.

Приказ МЗ РК от 29 августа 2019 года № ҚР ДСМ-120 «О внесении изменений в некоторые приказы Министерства
здравоохранения Республики Казахстан»
Восстановительное лечение и медицинская реабилитация второго этапа осуществляется согласно
перечня диагнозов по кодам МКБ – 10 и перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 с указанием
уточняющего диагноза по коду XXI класса МКБ – 10 согласно приложения 1 к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация третьего этапа осуществляется с указанием основного диагноза по
коду XXI класса МКБ – 10, перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 и уточняющего
диагноза по кодам МКБ – 10 согласно приложению 2 к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация на региональном уровне детям с хроническими заболеваниями
осуществляется с указанием основного диагноза по коду XXI класса МКБ – 10, перечня операций
(манипуляций) по кодам МКБ – 9 и уточняющего диагноза по кодам МКБ – 10 согласно
приложению 3 к настоящим Правилам.
Медицинская реабилитация на республиканском уровне детям с хроническими
заболеваниями осуществляется с указанием основного диагноза по коду XXI класса МКБ – 10,
перечня операций (манипуляций) по кодам МКБ – 9 и уточняющего диагноза по кодам МКБ – 10
согласно приложению 4 к настоящим Правилам.
На всех этапах оказание помощи пациентам по МР проводится при участии МДК, прошедших подготовку по
медицинской реабилитологии.

18. Восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Что (делается)? Где (делается)? Когда (делается)?

РЕАБИЛИТАЦИЯ
ПАЛЛИАТИВ
Симптомати
С
ческое
применение
Стационар с лечение
Посещение
м
выездной
Мобильная
Шкала
Стационар с
Стационароз круглосуточн больных
кабинета/отд
формы
и
бригада
для
маршрутиз
Стационароз круглосуточн
амещение на
ым
туберкулезо
еления
телемедицин
Стационароз
паллиативно
ации, в
амещение
ым
дому
наблюдение
мв
амещение
реабилитаци
ских
и
й
помощи
баллах
на дому наблюдение
м
круглосуточн
и
информацио
м
ом
поликлиники.
нных
стационаре.
технологий
ПМСП.
2
+
+
+
3
НП
0
1
4
НЕ ПРИМЕНИМО
+
+
+
+
+
+
НЕ ПРИМЕНИМО
+
+
+
НЕ ПРИМЕНИМО
+
+
+
+
+
+
+
18

19.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
19