Стратегия подбора терапии компонентами крови

1.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Стратегия подбора заместительной терапии
компонентами крови
Докладчик: Симарова И.Б.
Тел.: 8-916-303-83-31
email: [email protected]
1

2. Конфликт интересов

• Повседневная деятельность врача связана с постоянным
поиском решений по выбору трансфузионной тактики
лечения
• Разработка концепции и системы консультаций врачомтрансфузиологом
• Обеспечение своевременной информацией лечащего врача о
возможных осложнениях, связанных с трансфузиями
• Организация «обратной связи»:
лечащий врач – врач-трансфузиолог
2

3.

Методы скрининга гемостаза
для определения тактики терапии КК
АЧТВ
Тромбиновое время
ПВ (протромбин по Квику, МНО)
Фибриноген по Клаусу
Число тромбоцитов
Антитромбин III
Тромбоэластограмма
3

4. Принципы современной гемотрансфузионной терапии

• Безопасность
• Предупреждение заражения гемоинфекциями и
профилактика посттрансфузионных осложнений
• Принцип компонентности • Замещение только донорским компонентом с целью
исключения аллоиммунизации и синдрома
гиперволемии
• Принцип
индивидуальности
• Переливания с учетом группы крови, резус-фактора,
фенотипа, индивидуальный подбор
• Принцип достаточности
• Ликвидация у реципиента лишь критического,
опасного дефицита какого-либо компонента крови, а не
полное его замещение
• Комбинация с
кровезаменителями
• Позволяет избежать лишних переливаний КК
• Аутогемотрансфузии
• Отсутствие аллоиммунизации и риска
гемотрансфузионных инфекций
4

5. Показания к переливанию эритоцитсодержащих сред

Острые клинические ситуации:
-
Острая кровопотеря
Требуется быстрая
коррекция анемии
-
Хронические клинические
ситуации:
Декомпенсация хронической
анемии
Неэффективность средств,
стимулирующих эритропоэз,
гемаглобинопатия, патология
костного мозга
5

6. Показания к переливанию ЭСК в зависимости от тяжести кровопотери

Степень кровопотери
Объем кровопотери
Трансфузия ЭСК
Уровень
доказательности,
степень надежности
рекомендаций
Легкая
< 750 мл
Нет необходимости,
если исходно нет
анемии
IIС
Средней тяжести
500 – 750 мл
Нет необходимости,
если исходно нет
анемии и/или
сердечно-сосудистых
заболеваний
IIС
Тяжелая
1500 – 2000 мл
Может быть
необходима
IIС
Крайняя степень
тяжести
> 2000 мл
Необходима
IIС
6

7. Показания к переливанию эритоцитсодержащих сред

Переливание ЭКС сопровождается приростом тканевой
оксигенации у больных, имеющих низкое предтрансфузионное
потребление кислорода, и снижает ее у больных с исходно
высоким
потреблением,
что
определяет
приоритет
физиологических триггеров трансфузий перед формальной
концентрацией гемоглобина
Абсолютные показания к переливанию крови
трансфузия проводится даже при наличии противопоказаний:
выраженная анемия - гемоглобин < 70; либо <80 на фоне сепсиса;
либо <100 при угрозе кровотечения
Russian journal of hematology and transfusiology «Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов
донорской крови» 2018
7

8. Арсенал возможностей

• Фильтрованная
ЭСС+облучение+отмывание+индивидуальный подбор
Фильтрованная ЭСС +облучение+отмывание
Фильтрованная ЭСС+облучение
Фильтрованная ЭСС+отмывание
Эритроцитная взвесь фильтрованная
Эритроцитная взвесь без ЛТС
Эритроцитная взвесь
Эритроцитная масса фильтрованная
Эритроцитная масса без ЛТС
Эритроцитная масса
8

9. Показания к профилактическому переливанию концентрата тромбоцитов

Показание
Количество тромбоцитов в
периферической крови
Во время или после
химиотерапии, в
период
Менее 10*109 /л
миелотоксического
агранулоцитоза
Менее 10*109 /л
Менее 20*109 /л
Люмбальная пункция Менее 50*109 /л
Объемные операции и
малообъемные
Менее 50*109 /л
инвазивные
вмешательства
Беременные
Менее 30*109 /л
Больные ОПЛ
Менее 50*109 /л
Примечания
При синдроме повышенного
потребления тромбоцитов
данный порог необходимо
повысить
Помимо профилактической
трансфузии, необходимо
резервирование концентрата
тромбоцитов для проведения
операции. Доза определяется
массой тела пациента, а
количество трансфузий –
объемом операции
9

10. Показания к переливанию тромбоцитов

<10 тыс. у стабильного пациента
<20 тыс. у пациента с сепсисом, ПХТ, ИВЛ
<40 тыс. перед ЦВК
<50 тыс. перед полостной операцией
<100 тыс. перед нейрохирургическим вмешательством
Интенсивность кровотечения не всегда зависит от уровня
тромбоцитов
1 доза (0,5-0,65х1011)/10 кг веса пациента.
Время переливания 30-40 мин (возможно до 2-3 часов)
Правило расчета терапевтической дозы тромбоцитов:
0,5-0,7х1011 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела
реципиента или 2,0-2,5х1011 на 1 кв.м. поверхности тела реципиента
10

11.

Показания к переливанию
концентрата тромбоцитов
• Наличие у пациента массивного геморрагического
синдрома – прямое показание к переливанию концентрата
тромбоцитов, независимо от лабораторных показателей.
11

12. Арсенал возможностей

Тромбоциты аферезные в ресуспендирующем растворе
фильтрованные по индивидуальному подбору, облученные и/или
вирусинактивированные
КТ аферезный фильтрованный по индивидуальному подбору
КТ аферезный + облученный
КТ аферезный фильтрованный
КТ пулированный фильтрованный + облученный
КТ пулированный фильтрованный
КТ из дозы крови пулированный
КТ из дозы крови
12

13. Критерии эффективности трансфузии КТ

Эффективность
оценивают
по
лабораторному
показателю,
скорректированный посттрансфузионный прирост тромбоцитов
• Клинически наблюдаемый гемостаз
• Лабораторные признаки:
- увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови
реципиента после трансфузии через час, 18-24 часа после
трансфузии (эффективное переливание -50 - 60 х 109/л, через 24
часа превышение уровня 20 х 109/л или быть выше исходного
предтрансфузионного количества)
- адекватный скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ) через
час, 18-24 часа после трансфузии
- Нормализация или уменьшение времени кровотечения
- Время возвращения количества тромбоцитов у реципиента к
исходному уровню - обычно через 1 - 2 дня
Адекватным лечебным ответом на трансфузию КТ считается:
СПТ через 1ч— 10—7,5*109/л или 10000—7500/мкл;
СПТ через 18-24 ч снижается на 10% — 7,5-4,5*109/л
или 7500-4500/мкл
Источник: Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови, под редакцией академика РАН В.Г. Савченко
13

14. Клинические критерии эффективности трансфузии тромбоцитов является:

• Прекращение спонтанной кровоточивости
• Отсутствие свежих геморрагических проявлений
• Лабораторный факт (увеличение циркулирующих
тромбоцитов через 1 час после окончания трансфузии и
превышение их исходного числа через 18-24 часа)
14

15. Гемокомпонентная терапия

Переливание КК-потенциально опасная аллотрансплантация с
целью замещения дефицита целевых клеток или факторов
Компонентная гемотерапия
Эритроцитсодержащие:
эритромасса (без ЛТС,
фильтрованная),
эритровзвесь (без ЛТС,
фильтрованная)
Концентрат тромбоцитов
(из
дозы
крови,
аппаратного
афереза,
пулированный)
Свежезамороженная
карантинизированная
(не/фильтрованная, из дозы
крови, аппаратная)
Препаратная гемотерапия
• Для усиления тромбообразования:
фибриноген, криопреципитат,
ингибиторы фибринолиза,
концентрат протромбинового
комплекса, препараты отдельных
факторов свертывания
• Антитромботические средства:
антикоагулянты : гепарины (НФ,
НМ, Г), прямые ингибиторы IIa,
Хa, кумарины, антиагреганты,
фибринолитики, препарат
антитромбина III
15

16. Производство компонентов крови: методом афереза

СЗП
Плазма
Криопреципитат
Криосупернатант
Эритроциты
Тромбоциты
16

17. Производство компонентов крови: из цельной крови

СЗП
Плазма
Криопреципитат
Криосупернатант
Эритроциты
Тромбоциты
17

18.

18

19. Обеспечение препаратами крови и КК

Концентрат антитромбина
Протромбиновый комплекс
Факторы свертывания VII, IX, VIII
Фейба
• 24 часа 7 дней в неделю стационар должен иметь доступ к
компонентам крови!!!
Необходимо отметить что, несмотря на наличие в арсенале врача большого количества
гемостатических препаратов, ни один из них не соответствует требованиям “идеального
гемостатика” Pusateri.
Однако, взвешенное, обоснованное применение гемостатических препаратов совместно с
адекватной хирургической тактикой, трансфузионной терапией и своевременной
тромбопрофилактикой под контролем гемостаза позволяет в большинстве случаев
обеспечить остановку кровотечения, избежав при этом тромботических осложнений.
19

20.

Сосудистотромбоцитарный
гемостаз
Коагуляционный
каскад
Система
фибринолиза
Концентрат
Тромбоцитов
Десмопрессин
СЗП
Криопреципитат
Концентраты
факторов
свертывания
VIIa
Ингибиторы
фибринолиза
20

21. Критерии к переливанию криопреципитата

• При уровне фибриногена < 1,5 г/л;
• Операции или роды у больных болезнью Виллебранда (при
отсутствии препарата фактора свертывания крови) и с
геморрагическими осложнениями;
Расчётная доза составляет:
• 1 единица на 5 килограмм массы тела или 15-20 единиц при
массе тела 70 килограмм.
• В 1 единице содержится: фибриногена ~ 140 МЕ, F VIII – не
менее 70 МЕ
21

22. Дозировка СЗП

Профилактика
кровотечений
Терапия геморрагического
синдрома
Восполнение потерь
компонентов системы
гемостаза
10-20 мл/кг
Quantum
satis
22

23. Цели и задачи трансфузиологии

• Критическая оценка показаний к трансфузии
• Ограничение применения КК
23

24. Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза

Препарат
Доза
СЗП
15-20 мл/кг массы тела
Криопреципитат
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитная масса
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитный концентрат
1-2 дозы
Концентрат протромбиного
комплекса
При остром кровотечении 50 МЕ/кг,
при отсутствии эффекта в течении 20
мин ввести повторно в той же дозе
Рекомбинантный
активированный фактор VII
90-110 мкг/кг, при необходимости
повторяется каждые 3 часа
Транексамовая кислота
15 мг/кг в/в с последующей
постоянной инфузией до остановки
кровотечения
24

25. Поиск работы

25

26. Пациент Н., 82 года Диагноз: Рак предстательной железы Планируется операция

Клинический пример №1
Пациент Н., 82 года
Диагноз: Рак предстательной железы
Планируется операция
Анамнез: геморрагический синдром до госпитализации не отмечает.
При осмотре: на коже множественные гематомы небольших размеров, петехеальная сыпь
на шеи и кровоизлияние в глаз.
В ОАК: Тромбоциты – 60 тыс, Нв – 102 г/л, Лейкоциты – 4,2 тыс
В коагулограмме показатели в пределах нормы.
По данным интегрального метода – гипокоагуляция за счёт клеточного компонента.
Оперативное вмешательство необходимо выполнить (цистостома более 1 года
функционирует).
С целью подготовки к операции выполнена трансфузия тромбоконцентрата 1 дозы. В
контрольном ОАК – тромбоциты через 1 час после трансфузии 90 тыс. По данным
интегрального метода – функция тромбоцитов удовлетворительная.
Операция проведена, кровопотеря составила 200 мл. Для поддержания состояния
клеточного гемостаза, после контрольного ОАК на следующий день (Тром – 70 тыс),
проведена еще одна трансфузия концентрата тромбоцитов. Пациент выписан на 5 –сутки.
Наблюдение по месту жительства. Пациент обследован и исключена гематологическая
проблема (трепанобиопсия – изменения в костном мозге носят вторичный характер)
26

27. Переливание крови и её компонентов

27

28. СПАСИБО БОЛЬШОЕ ЗА ВНИМАНИЕ! Ваши вопросы?

Симарова Ирина Борисовна
Тел.: 8-916-303-83-31
email: [email protected]
28