Отогенные поражения лицевого нерва

1. Отогенные поражения лицевого нерва

Соболевская А.О
6 курс 58 группа ЛФ
Куратор: к.м.н., доцент Шадыев Тимур Хаитович

2.

Нейропатия
нерва
–
лицевого
заболевание,
характеризующееся
дегенеративными
изменениями лицевого нерва,
приводящее к парезу и/или
параличу
мимической
мускулатуры
с
развитием
тяжёлых
функциональных,
эстетических
и
психологических нарушений.
Сложность
и
длительность
процесса
восстановления
функциональной активности
мимической
мускулатуры
являются основной причиной
инвалидизации и социальной
дезадаптации данной группы
пациентов.
Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва 2014 год

3. Эпидемиология

1.Паралич Белла (75%)
2.Отогенные
осложнения (15%)
3.Прочие причины
Свистушкин В.М. 1 , Славский А.Н. 2 Невропатия лицевого нерва: современные подходы к диагностике и лечениюРегулярные выпуски «РМЖ»
№4 от 21.04.2016 стр. 280-285)

4. Отогенные поражения

Острый средний отит
Острый средний отит,
осложнённый
мастоидитом
Хронический средний
отит с холестеатомой
или без нее
Некротический
злокачественный
наружный отит
Лабиринтит
Glasscock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 664

5. Анатомические предпосылки

Продолжительный извитой
ход
Узкий костный канал
Магистральные сосуды в
условиях узкого костного
ложа ведут себя как
конечные ветви
Наличие фенестраций в
костной пластинке канала
ЛН
В ряде случаев отсутствие
костной пластинки канала
ЛН, как следствие тесное
прилежание к слизистой
БП
И.В.Гайворонский, Н.В.Тепышева, Анатомо-клинические корреляции при синдроме
лицевого нерва отогенной этиологии, Вестник Санкт-Петербургского Университета,

6. Патогенез развития отогенных осложнений

I. Токсический неврит
II. Отек соединительной ткани, окружающей нерв
III. Сдавление ЛН в фаллопиевом канале
IV.Прогрессирующий остеит стенок фаллопиевого канала
V. Разрушение канала
VI.Вовлечение ЛН в грануляционный процесс
Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва 2003

7. Осмотр ЛОР-врачом

Анамнез, жалобы
Осмотр ЛОР-органов, отоскопия
КТ,МРТ
Микробиологическое исследование отделяемого из
уха
Тотальная пороговая, надпороговая аудиометрия
Акустическая импендансометрия
Травматические и нертавматические заболевания лицевого нерва – современное состояние проблемы. В. И.
Линьков, И. В. Пошивалов. Вестник оториноларингологии №3 – 2009г, стр120-121

8. Жалобы

Боль
Ослабление движения
мимических мышц
Нарушение симметричного
сокращения мимических
мышц
Асиметрия лица
Трудность при закрытии глаз
Сухость глаз, ухудшение
зрения/Слезотечение
Нарушение глотания, жевания,
речи
Нарушение вкусовосприятия
Нарушение восприятия звука
Головокружение (иногда)
Евгений Иванович Гусев, Г. С. Бурд, Александр Николаевич Коновалов,Неврология и нейрохирургия 200,

9. Физикальный осмотр

1. Функциональная активность
мимических мышц
2. Асимметрия лица
3. Нарушение жизненноважных
функций
4. Вовлечение других ЧМН
5. Определение тонуса
мимических
мышц(пальпаторно)
6. Чувствительность
7. Синкинезии
8. Контрактура мышц
Клинический протокол медицинской помощи пациентам с нейропатией лицевого нерва 2014 год

10.

Клинический протокол медицинской помощи пациентам
с нейропатией лицевого нерва 2014 год

11.

Топический диагноз
Симптомы
Центральный паралич (парез) надъядерный процесс
Оба глаза полностью закрываются
Движения бровей сохранены
Надбровный рефлекс с обеих сторон равномерен
Носогубная складка на стороне пареза сглажена
Угол рта опущен
Периферический паралич
(парез)
При попытке закрыть глаза на стороне пареза глаз не закрывается,
глазное яблоко закатывается вверх и слегка кнаружи, в несомкнутой
глазной щели видна белочная оболочка (симптом Белла)
Движения брови (поднять, нахмурить) невозможны
Носогубная складка на стороне пареза сглажена
Угол рта опущен
Снижены вкусовые ощущения на передних 2/3 языка
Сухость глаза (ксерофтальмия)
И.В.Гайворонский, Н.В.Тепышева, Анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии,
Вестник Санкт-Петербургского Университета, 2006 стр28-29

12.

Уровень поражения
Симптомы
Мостомозжечковый угол у
места входа во внутренний
слуховой проход
Симптомы периферического пареза
Сухость во рту (ксеростомия)
Атаксия, нистагм, головокружение
Гиперакузис
Возможны пароксизмальные боли в области лица
В области узла коленца
(синдром Рамсея-Ханта)
Симптомы периферического пареза
Сухость во рту (ксеростомия)
Гиперакузис
Гипогевзия передних 2/3 языка, нарушение вязкости слюны
Гипо- или гиперсекреция слизистых желез полости носа (слизистый насморк,
сухость и жжение в полости носа), неба
Снижение болевой чувствительности верхней трети лица
Герпетические высыпания на поверхности передних 2/3 языка, мягкого неба, в
области ушной раковины, НСП
Интенсивная боль в ухе, иррадиирущая в область лица, затылка, шеи
Слезотечение на стороне поражения
Возможны вестибулярные расстройства (головокружение)
И.В.Гайворонский, Н.В.Тепышева, Анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии,
Вестник Санкт-Петербургского Университета, 2006 стр28-29

13.

Уровень поражения
Симптомы
После отхождения
большого каменистого
нерва, но до отхождения
стременного нерва
Симптомы периферического пареза
Гипогевзия передних 2/3 языка
Снижение болевой чувствительности верхней 1/3 лица*
Нарушение вязкости слюны, сухость во рту (ксеростомия)
Слезотечение на стороне пареза
Гиперакузис
Болевой синдром в полости среднего уха
Нарушение проприоцептивной чувствительности (пространственное
ощущение мышц, снижение их тонуса, ощущение тяжести,
дискомфорта)
После отхождения
стременного нерва до
отхождения барабанной
струны
Симптомы периферического пареза
Нарушение вязкости слюны (ксеростомия)
Гипогевзия передних 2/3 языка
Слезотчение на стороне пареза
Слух не изменен
Снижение болевой чувствительности верхней 1/3 лица
Нарушение проприоцептивной чувствительности (пространственное
ощущение мышц, снижение их тонуса, ощущение тяжести,
дискомфорта)
И.В.Гайворонский, Н.В.Тепышева, Анатомо-клинические корреляции при синдроме
лицевого нерва отогенной этиологии, Вестник Санкт-Петербургского Университета, 2006

14.

Уровень поражения
Симптомы
После отхождения
барабанной струны и выше
шилососцевидного
отверстия
Симптомы периферического пареза
Нарушение проприоцептивной чувствительности (пространственное
ощущение мышц, снижение их тонуса, ощущение тяжести,
дискомфорта)
Нарушение потоотделения и общей чувствительности в зоне
иннервации
Нервно-трофические расстройства в области лица (покраснение,
побледнение кожи)
И.В.Гайворонский, Н.В.Тепышева, Анатомо-клинические корреляции при синдроме лицевого нерва отогенной этиологии,
Вестник Санкт-Петербургского Университета, 2006 стр28-29

15. Нормальная радиологиче-ская анатомия ЛН (КТ)

Нормальная
радиологическая
анатомия ЛН
(КТ)
Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация, 2014,
стр128-161

16.

17.

Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы:
анатомия, патология, визуализация, 2014, стр128-161

18.

Нормальная
радиологическая
анатомия
ЛН (МРТ)
Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы: анатомия, патология, визуализация, 2014,
стр128-161

19.

Патология на КТ
Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы:
анатомия, патология, визуализация, 2014, стр128-161

20.

Патология на МРТ
Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы:
анатомия, патология, визуализация, 2014, стр128-161

21.

Патология на МРТ
Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы:
анатомия, патология, визуализация, 2014, стр128-161

22.

Патология на МРТ
Д.К.Биннер, Д.К.Зонне, Н.Дж.Фишбайн, Черепные нервы:
анатомия, патология, визуализация, 2014, стр128-161

23. Функциональная электродиагностика ЛН

Тест на возбудимость нерва
Тест максимальной стимуляции
Клиническая электромиография
Стимуляционная электронейромиография
Травматические и нертавматические заболевания лицевого нерва – современное состояние проблемы. В. И.
Линьков, И. В. Пошивалов. Вестник оториноларингологии №3 – 2009г, стр122-127

24. Дифференциальная диагностика

Паралич Белла
Невринома VIII
Паралич лицевого
нерва при синдроме
Рамсея-Ханта
Свистушкин В.М. 1 , Славский А.Н. 2 Невропатия лицевого нерва: современные подходы к
диагностике и лечениюРегулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.04.2016 стр. 280-285)

25. Тактика лечения отогенных поражений лицевого нерва

Ранняя стадия острого гнойного среднего отита показано консервативное лечение
Если, несмотря на соответствующе
консервативное лечение, явления паралича
нарастают, то показана операция на
сосцевидном отростке без вскрытия канала
лицевого нерва
Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

26. Тактика лечения отогенных поражений лицевого нерва

Параличи лицевого нерва, появившиеся в
позднем периоде острого гнойного среднего
отита, являются признаком мастоидита и
остеита в области фаллопиева канала и
требуют хирургического лечения
(антромастоидотомия).
Если, несмотря на вмешательство, паралич
стойко держится в течение двух месяцев без
тенденции к улучшению, то показана повторная
операция с декомпрессией лицевого нерва
Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

27. Тактика лечения отогенных поражений лицевого нерва

При хроническом гнойном среднем отите
-радикальная операция на ухе.
При отсутствии признаков остеита
показания к декомпрессии отсутствуют
Наличие фистулы канала лицевого нерва
и признаков остеита, а также отсутствие
признаков восстановления функции
нерва, спустя два месяца после
операции, является показанием к
декомпрессии лицевого нерва
Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

28. Медикаментозная терапия

ДЕГИДРАТАЦИЯ (40% р-р глюкозы 20 мл в/в 10–15 дней, 25% р-р сернокислой магнезии
10 мл в/м 5–10 дней, в остром периоде фуросемид по 0,04 г/день 3 дня или диакарб)
КОРРЕКЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ (местно внутрикожно; эуфиллин, пентоксифиллин)
ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В– по 1 мл 5% р-ра вит. В1 в/м 15–20 дней; вит. В6 в/м по 1 мл 5% рра в день (№10–15); вит. В12 по 800–1000 мкг/сут в/м №10 или комбинированный
препарат Нейробион
СТИМУЛЯЦИЯ: Антихолинэстеразные препараты ( прозерин)
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ – преднизолон перорально по 30–60 мг/сут в течение 5 дней
с последующим постепенным снижением дозы до 5–10 мг/сут. Общая доза
преднизолона на курс равна 200–300 мг.
Препараты, улучшающие тканевой МЕТАБОЛИЗМ (алоэ, фибс, стекловидное тело,
АТФ)*
Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А., Строков И.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний //
РМЖ. 2009. Т. 17; Клинический протокол ведения пациентов с поражением лицевого нерва, 2013

29. Немедикаментозная терапия

ЛФК – гимнастика мимических
мышц
Лейкопластырное вытяжение
Физиотерапия
Свистушкин В.М. 1 , Славский А.Н. 2 Невропатия лицевого нерва: современные подходы к
диагностике и лечениюРегулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.04.2016 стр. 280-285)

30. Методы хирургического лечения

Реиннервация лицевого нерва подъязычным/добавочным
Шов «конец-в-конец»
Трансплантация (в т.ч перекрёстная аутопластика
лицевого нерва)
Декомпрессия ЛН
Невриолиз
Свистушкин В.М. 1 , Славский А.Н. 2 Невропатия лицевого нерва: современные подходы к диагностике и лечениюРегулярные выпуски «РМЖ»
№4 от 21.04.2016 стр. 280-285); Glasscock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 661-667

31. Хирургические доступы к ЛН

Трансмастоидальный
Через СЧЯ
Транслабиринтный
Транскохлеарный
Glasscock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 667

32. Трансмастоидальный доступ

33. Трансмастоидальный доступ

34. Трансмастоидальный доступ

35. Доступ через СЧЯ

Glasscock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 664

36. Транслабиринтный, Транскохлеарный доступы

37. Реиннервация лицевого нерва

Y. Ducic, E. Gordin, Facial Nerve Trauma: Evaluation and Considerations in Management,
Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction 8(1):1-13 · March 2015

38. Сшивание лицевого нерва

Декомпрессия лицевого
нерва и его реконструкция
Декомпрессию и
реконструктивное
вмешательство во внутреннем
слуховом проходе можно
выполнить транслабиринтным
доступом.
Большой каменистый нерв (1)
пересечен, лицевой нерв (2)
перемещен и сшит «конец-вконец» в сосцевидной
полости; 3 - стремя; 4 рукоятка молоточка.

39. Трансплантация

Glasscock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 664

40. Трансплантация

scock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 664

41. CNFG

Gur E1, Stahl S, Barnea Y, Comprehensive Approach in Surgical Reconstruction of Facial Nerve Paralysis: A 10-year Perspective, Journal of
Reconstructive Microsurgery 26(3):171-80 · November 2009

42. CFNG

Gur E1, Stahl S, Barnea Y, Comprehensive Approach in Surgical Reconstruction of Facial Nerve Paralysis: A 10-year Perspective, Journal of
Reconstructive Microsurgery 26(3):171-80 · November 2009

43. Невриолиз

Невролизис
седалищного
нерва(прим.)
Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

44. Декомпрессия ЛН

Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

45. Декомпрессия ЛН

Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

46. Декомпрессия ЛН

Glasscock-Shambaugh's Surgery of the Ear, 6th edition, 2015 стр. 665
Калина В.О., Шустер М.А. Периферические параличи лицевого нерва, 2003

47.

Спасибо за внимание!