Ранняя диагностика инфекционных болезней в условиях ПМСП

1. Ранняя диагностика инфекционных болезней в условиях ПМСП

Проф. Дуйсенова А.К.
зав.кафедрой инфекционных и тропических
болезней КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфекционные болезни–
это болезни, вызываемые
патогенными микроорганизами
(вирусами, бактериями, риккетсиями,
простейшими, грибами, прионами и
др.)
У многих болезней, считавшимися
неинфекционными доказана или
обсуждается инфекционная природа
(язвенная болезнь желудка, цирроз
печени, ГЦК, рак шейки матки и др.)

3. Вопрос ?

•Какие
инфекционные
заболевания
удалось
полностью
ликвидировать?

4.

Натуральная оспа (последние случаи в мире и Казахстане)

5. Продолжает регистрироваться оспа животных, в том числе и у людей (Финдляндия, 2004 г.)

Оспа обезьян
Оспа коров
Оспа
овец
5

6.

Официально
• Вирус оспы в настоящее время
хранится в CDC в г. Атланта и
• в России в Центре вирусологии и
биотехнологии в Новосибирской
области в г. Кольцово.
• В случае биотерроризма или
техногенной аварии возможна
вспышка натуральной оспы

7.

Возникновение новых патогенов
А/ California/04/2009 (H1N1)
генетическая реассортация

8. В чем парадокс?

Структура инфекционной службы в
Республике Казахстан
Кто первый сталкивается с
инфекционным больным?
• КИЗы (в поликлиниках) –
во многих поликлиниках
нет врачей
• Инфекционные
стационары (один в
городе, обсуждается
вопрос о закрытии)
•ВОП
•Участковый врач
•Педиатр
•Узкие специалисты
•Врачи СНМП

9. Основные клинические синдромы инфекционных болезней

• Лихорадка
• Диарея (гастроэнтероколит)
• Абдоминальный синдром
(острый живот)
• Желтуха
• Экзантема (сыпь)
• Респираторный (катаральный)
синдром
• Менингеальный синдром
(энцефалит)
• Лимфаденопатия
• Гепатомегалия
• Спленомегалия
• Ангина (тонзиллит)
• Суставной синдром
• Геморрагический синдром
• Шок
• Кома

10. Типы ошибок в диагностике инфекционных болезней

ГИПОДИАГНОСТИКА
• Менингеальный синдром
(энцефалит)
• Лимфаденопатия
• Ангина (тонзиллит)
• Суставной синдром
• Геморрагический синдром
• Шок
• Кома
ГИПЕРДИАГНОСТИКА
• Лихорадка
• Диарея
• Желтуха
• Экзантема (сыпь)
• Шок
• Кома

11. Пример гипердиагностики: Диарейный синдром

• Направлено с диагнозом ОКИ (за 9 мес.2013 г.) – 8901
• Диагноз снят в ПКО - 2557 (28,7%), из них:
Бригады скорой помощи – 1892 (74 %)
Лечебные учреждения – 215 (8,5 %)
Поликлиники – 223 (8,7 %)
Самообращение – 227 (8,8 %)
(Садыкова А.М.)

12. Особенности диарейного синдрома при инфекционных болезнях

• Синдром гастроэнтероколита (гастрита, энтерита, колита)
• Синдром общей интоксикации (лихорадка, слабость и др.)
• Острое начало (3 варианта)
• Соотвествующий эпид.анамнез (характер, органолептические
свойства пищи)
• Учет длительности инкубационного периода
• Групповой характер заболевания (при ПТИ)
• Короткая продолжительность заболевания (не более 7 сут.)

13. Расхождение диагноза ОРВИ на догоспитальном этапе (по данным ПКО ГКИБ г. Алматы за 01.09.2013-10.10.2013 г.)

14. Диагнозы инфекционных заболеваний, поставленные в ПКО (по данным ПКО ГКИБ г. Алматы за 01.09.2013-10.10.2013 г.

15. Бруцеллез- полиморфизм клиники (гиподиагностика)

• Опорно-двигательный аппарат: артрит, пери- и параартрит, сакроилеит, остеоартрит, артроз,
спондилоартрит, спондилит, спондилодисцит, спондилез, бурсит, тендовагинит фиброзит,
периостит, перихондрит, остеохондроз и т.д.
• Нервная система
• ЦНС (менингит, энцефалит, миелит, васкулит сосудов головного мозга, вертебро-базилярная
недостаточность, гипертензионный, диэнцефальный, гипоталамический синдромы и т.д.)
• ПНС (неврит, радикулит, плексит, солярит, корешковый синдром и т.д.)
• ВНС (вегето-сосудистая дистония, нарушения микроцикуляции, атония кишечника и т.д.)
• Психобруцеллез (астеноневротический синдром, депрессивный синдром, галлюциноз и т.д.)
• Органы чувств (невриты зрительного и слухового нерва, увеонейрохориоретинит и т.д.)
• ССС (миокардит, перикардит, эндокардит, нарушения ритма и проводимости,
миокардиодистрофия, флебит, тромбофлебит и т.д.)
• Половая система (орхит, орхоэпидидимит, сальпингооофорит, нарушения менструального
цикла, бесплодие и т.д.)
• Мочевыделительная система (гломерулонефрит, мочевой синдром и т.д.)
• Дыхательная система (бронхит, пневмония – редко)
• Пищеварительная система (гепатит, холецистит, гастрит – редко)

16. Типичные ошибки диагностики бруцеллеза

• Недооценка эпиданамнеза (употребление молочных продуктов частного
производства, шашлыков, донера, разделка мяса, приготовление фарша
и т.д.)
• Не учитываются особенности клиники (температура хорошо переносится,
спонтанное снижение лихорадки)
• Переоценка суставного синдрома! Нет – диагноз снимается, есть –
ревматологические заболевания
• Нет тщательного сбора анамнеза - смена периодов заболевания (острый
бруцеллез→подострый →хронический со сменой периодов обострения и
ремиссии)
• Недостаточный осмотр - гипергидроз, лимфаденопатия, гепатомегалия,
лабильность, метеочувствительность и др.

17. Корректная интерпретация лабораторных данных!

• Отрицательный результат бактериологического, серологического
исследования не всегда исключает диагноз !
• Бак.исследование – раннее взятие, до начала антибакетриальной
терапии, правильный забор, хранение, транспортировка, наличие
питательных сред и т.д.
• Сер.исследование – период «серологического окна», поздняя
индукция антител, конкурентная выработка антител при микмтинфекциях (ВГ), нарастание титров антител в динамике.

18. Корректная интерпретация лабораторных данных (2)

• Положительный результат бактериологического, серологического
исследования не всегда подтверждает диагноз !
• Бак.исследование «+» –контаминация, носительство.
• Сер.исследование «+» – реконвалесцент, вакцинация, перекрестные
антитела, ложноположительный результат у беременных, при
криоглобулинемии, оверлап-синдром!
• NB! ИФА не является подтверждающим тестом при ГС, ВИЧ,
герпесвирусных инфекциях (ЦМВИ и др), ТОРЧ-инфекциях.
• «+» ПЦР – контаминация, при ЦМВИ – только ПЦР крови

19. Последствия ошибочной диагностики инфекционных заболеваний? - структура летальности в ГКИБ за 2011-2012 гг

Нозологии
2011
2012
Неинфекционн
ые
7 (58,3%)
9 (81,8%)
Инфекционные
5 (41,7%)
2 (18,2%)

20. Структура летальности от неинфекционных заболеваний в ГКИБ за 2012 год

0
Инфаркт миокарда
1
4
Пневмония
3
Язвенная болезнь,
перфорация

21. Менингеальный синдром: Как правило отмечается гиподиагностика!!!

• Ранние симптомы (патогномичная триада
– лихорадка, головная боль, рвота)
• Каковы дальнейшие действия? проверить менингеальный синдром!
• Если «+» спинномозговая пункция с
лечебной и диагностической целью
• Серозный или гнойный менингит,
первичный или вторичный
• Ошибочная тактика ПМСП – назначение
жаропонижающих!
• Прогрессирование заболевания →
кома → смерть
• Фото из архива
проф. Дмитровского А.М.

22. Гиподиагностика ботулизма приводит к госпитализации в непрофильный стационар, упускается время для введения ПБС

Нечеткость зрения,
потеря зрения вблизи
Сухость во рту
Амимичность
лица
Нарушения
глотания
Нарушение
речи
Двоение в глазах
Птоз

23. Менингококцемия=инфекционно-токсический шок (нельзя вводить бактерицидные препараты!!!)

24. Вскрытие и дренирование лимфузла при чуме и туляремии запрещены →генерализация инфекции → инфекционно-токсический шок →смерть

25. Первичная хирургическая обработка ПКА при сибирской язве запрещена →генерализация инфекции → инфекционно-токсический шок

→смерть

26. Актуальность особо опасных инфекций в Казахстане

27. Гиподиагностика ККГЛ в ЮКО привела не только к смерти пациентов, но и медицинских работников (фото из архива Шерметовой М.,

Туркестан)
2
1,8
1,6
1,4
хирурги
акушер-гинеколог
неонатолог
анестезист
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
туркестан

28. Стандартное определение случая инфекционного заболевания

•Подозрительный случай
(экстренное извещение)
•Вероятный случай (эпиданамнез!!!)
•Подтвержденный случай
(корректная интерпретация)

29. ВЫВОДЫ:

!
ВЫВОДЫ:
1. Инфекционные болезни: были, есть и будут!
2. Первая линия диагностики, мед.помощи и профилактики – ПМСП
3. Знание приказов МЗ РК, стандартных определений случая
инфекционного заболевания
4. Показания к госпитализации
5. Амбулаторное лечение
6. Наблюдение эпид.очага
7. Диспансеризация
8. Скрининг
9. Санитарно-просветительная работа

30. Типы ошибок в диагностике инфекционных болезней

!
Типы ошибок в диагностике
инфекционных болезней
• Отсутствие настороженности
• Отсутствие информированности по эпидситуации
• Переоценка одного синдрома
• Незнание полиморфизма (полиочаговости) синдромов
• Поверхностный сбор анамнеза заболевания (цикличность)
• Отсутствие навыков сбора эпиданамнеза
• Поверхностный осмотр
• Исключение диагноза при отрицательных результатах лаб.данных
• Переоценка результатов серологических исследований

31. Доктор, какой у меня диагноз?

32. У Вас – инфекционное заболевание?!