Сердечная недостаточность. Контроль усвоения материала

1. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лектор – доцент А.В.Сизов

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ –
это патологический синдром при котором
сердце не может обеспечить органы и
ткани достаточным количеством крови,
адекватным потребностям организма.

3. Эпидемиология СН

• 1 – 2% взрослой популяции в развитых странах
имеют сердечную недостаточность
• Распространенность СН у пациентов старше
70 лет составляет более 10%
• 2/3 случаев систолической СН развивается у
пациентов с ИБС
• До 1990 года, современной эры лечения,
60 – 70% пациентов умирали в течение 5 лет от
момента постановки диагноза СН
• В последнее десятилетие эффективное лечение
снизило частоту неблагоприятных исходов на
30 – 50%

4. ЭТИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• Снижение сократительной функции миокарда
ИБС, миокардиты, дилатационная КМП
• Увеличение сопротивления току крови
стенозы клапанов, АГ, обструктивная ГКМП
• Избыточное наполнение камер сердца в диастолу
недостаточность клапанов, ДМЖП, ДМПП
• Недостаточное наполнение камер сердца в диастолу
выпотной и слипчивый перикардиты, рестриктивная КМП

5. Причины прогрессирования СН

• Обострение основного заболевания сердца
• Присоединение интеркуррентного заболевания
сердечно-сосудистой системы:
ИМ, АГ, нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА
• Присоединение заболеваний других органов:
патология дыхательной системы (пневмонии, ХОБЛ),
эндокринная патология (СД, тиреотоксикоз)
заболевания крови (анемия)
• Другие причины: физическое перенапряжение,
психоэмоциональный стресс, нарушения питания,
авитаминозы, интоксикации

6. Патогенетические варианты СН

• По скорости возникновения
Острая – развивается в течение нескольких минут
или часов
Хроническая – развивается в течение недель,
месяцев или лет
• По изменениям гемодинамики
Систолическая
Диастолическая
Смешанная
• По преимущественному поражению
Левожелудочковая
Правожелудочковая
Смешанная

7. ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Заболевание ССС
Гипертрофия
(диастолическая
дисфункция)
Перегрузка
малого круга
Увеличение ОЦК и
констрикция венул
Активизация
тканевых
нейрогормонов
Снижение
сердечного
выброса
Активизация
циркулирующих
нейрогормонов
Задержка
натрия и воды
Дилатация
(систолическая
дисфункция)
Констрикция
артериол
Ишемия почек

8. Варианты ремоделирования ЛЖ

Перегрузка
давлением
Перегрузка
объемом
Повышение
систолического
давления
Повышение
диастолического
давления
Утолщение
стенки ЛЖ
Увеличение
полости ЛЖ
Концентрическая
гипертрофия
Эксцентрическая
гипертрофия
Масса миокарда
больше объема
камеры
Объем камеры
больше массы
миокарда

9. ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА

Снижение минутного объема кровообращения
МОК = ударный объем х ЧСС, (3 – 8 л/мин)
Повышение венозного и
капиллярного
давления,
пропотевание жидкости в
межклеточные пространства
– ретроградная СН
Гипоперфузия внутренних
органов в т. ч. почек с
активацией
РАС
–
антероградная СН

10. ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Снижение МОК
Дисфункция барорецепоров сосудов, сердца
(снижение импульсации)
Вазомоторный центр
Увеличение симпатических и снижение
парасимпатических влияний,
увеличение секреции вазопрессина
Активизация факторов
вазоконстрикции, что
способствует увеличению
постнагрузки и задержке
натрия и воды
Активность факторов
вазодилатации не
изменяется или
снижается.

11. Нейрогуморальная регуляция сосудистого тонуса Факторы вазоконстрикции и вазодилатации в норме находятся в равновесии

Вазоконстрикторы
способствуют увеличению
постнагрузки и задержке
воды и натрия
Симпатическая нервная
система
РААС
Вазопрессин
Эндотелин
Вазодилататоры
способствуют снижению
постнагрузки и увеличению
диуреза
Предсердный натрийуретический пептид
Калликреин-кининовая
система
Вазодилататорные
простогландины
NO

12. Механизмы компенсации СН

Кардиальные
• Гипертрофия миокарда с его гиперфункцией
• Механизм Франка-Старлинга
Экстракардиальные
• Активация симпатической нервной системы
• Активация ренин-ангиотензиновой системы
ренальной и локальной (сердце и сосуды)
• Увеличение уровня альдостерона, эндотелина и
вазопрессина

13. Хроническая сердечная недостаточность и нейрогормональный стресс

Фаза
компенсации
Преобладающие эффекты
- Положительное инотропное действие
- Увеличение ЧСС
Ангиотнезин II
- Стимуляция гипертрофии миокарда
Норадреналин
- Перераспределение крови в пользу
Эндотелин
жизненно важных органов
- Задержка натрия и воды, что позволяет
миокарду функционировать в оптимальном
диапазоне кривой Старлинга

14. ХСН и нейрогормональный стресс

Со временем функционирование сердца в условиях
хронического нейрогормонального стресса приводит к
отрицательным биологическим эффектам тех механизмов,
которые ранее способствовали компенсации.
Фаза
Преобладающие эффекты
декомпенсации - Нарастание фиброза
- Развитие диастолической дисфункции
Ангиотнезин II
- Повреждение и гибель кардиомиоцитов
Норадреналин
(некроз, апоптоз)
Эндотелин
- Дилатация миокарда
- Развитие систолической дисфункции
- Индукция аритмий

15. Признаки левожелудочковой недостаточности

Хроническая
Одышка
Акроцианоз
Ортопноэ
Пароксизмальная
(ночная) одышка
Острая
Сердечная астма
часто со вторичным
бронхоспазмом
Альвеолярный
(острый) отек
легких

16. Признаки правожелудочковой недостаточности

• Периферические отеки
• Увеличение печени
• Набухание яремных вен
• Асцит
• Гидроторакс
• Гидроперикард
• Анасарка

17. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)

• I стадия (скрытая) – тахикардия, одышка проявляются
только при физической нагрузке; в покое гемодинамика не
нарушена, трудоспособность снижена.
• IIА стадия – слабо выражены, нарушения гемодинамики,
явления застоя, недостаточность левого или правого
сердца.
По левожелудочковому типу – одышка, тахикардия при
легкой физической нагрузке, умеренный акроцианоз,
застойные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких.
По правожелудочковому типу – отеки на стопах и
лодыжках, которые исчезают к утру после ночного отдыха,
умеренное увеличение печени.

18. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)

• IIБ стадия – глубокие нарушения гемодинамики, явления
застоя в обоих кругах кровообращения, одышка,
акроцианоз, увеличенная печень, анасарка: постоянные
отеки, выпот в полостях. Нарушение функции органов.
Значительное снижение трудоспособности.
• III стадия (конечная) – дистрофическая с тяжелыми
нарушениями
гемодинамики,
значительными
нарушениями обмена веществ и функции органов,
развитием морфологических необратимых изменений во
всех органах и тканях. Развитие сердечного цирроза
печени, пневмофиброза, нарушение функции почек,
кахексия. Полная утрата трудоспособности.

19. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (NYHA)

• I ф.к. – Ограничения физической активности отсутствуют.
Повышенные нагрузки переносятся плохо из-за одышки,
усталости или сердцебиения.
• II ф.к. – Легкое ограничение физической активности.
Привычные нагрузки сопровождаются утомляемостью,
одышкой, сердцебиением.
• III ф.к. – Значительное ограничение физической
активности. Нагрузки ниже обычных сопровождаются
утомляемостью, одышкой, сердцебиением.
• IV ф.к. – Симптомы присутствуют в покое и усиливаются
при минимальной физической активности.

20. ФРАМИНГЕМСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
Пароксизмальная
ночная одышка
Набухание шейных вен
Хрипы
Кардиомегалия
Острый отек легких
III тон (ритм галопа)
Увеличение венозного давления
(>16 см H2O)
Положительный гепато-югулярный
рефлюкс
Отеки нижних конечностей
Ночной кашель
Одышка при физических
нагрузках
Гепатомегалия
Плевральный выпот
Снижение ЖЕЛ на 1/3 от нормы
Тахикардия
(>120 в мин)
Прибавка массы тела более 2 кг в
неделю

21. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Лабораторные исследования

• Определение уровня мозгового натрий-уретического
пептида – BNP (норма менее 135 pg/mL)
• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови: креатинин (СКФ), калий,
натрий, железо сыворотки, глюкоза, трансаминазы,
общий белок, альбумин
• Тропонин I, КФК
• Тиреотропный гормон
• С реактивный белок

22. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Инструментальные исследования

• ЭКГ – неспецифические изменения сегмента ST и
зубца Т, признаки увеличения отделов сердца,
блокада левой ножки пучка Гиса, АV-блокада, ЖЭ,
длительность QRS ≥ 120 мс, зубец Q.
• Рентгенография – кардиомегалия и признаки
венозного застоя в легких
• Эхокардиография – оценка сократительной
функции (ФВ), степень расширения полостей сердца
(КДР) и гипертрофии левого желудочка и др.
показатели.
• Другие: МРТ сердца, КАГ, катетеризация камер
сердца, эндомиокардиальная биопсия

23. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

• Уменьшить выраженность клинических симптомов
(улучшение качества жизни)
• Предотвратить повторные госпитализации
• Улучшить выживаемость

24. Принципы и методы лечения СН

• Лечение основного заболевания
• Коррекция состояний, способствующих
прогрессированию сердечной недостаточности
• Дозированная физическая активность
• Диета с ограничением потребления поваренной
соли до 5,0 г/сут.
• Медикаментозное лечение
• Электрофизиологические методы лечения
• Хирургические методы лечения
• Оксигенотерапия
• Обучение пациентов страдающих СН

25. ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

• Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл, лизиноприл
• АРА: кадесартан, вальсартан, лозартан
• β-адреноблокатор: метопролол, бисопролол, карведилол
• Диуретики: гипотиазид, торасемид, фуросемид, индапамид
• Антагонисты альдостерона: спиронолактон, эплеренон
• Сердечные гликозиды: дигоксин (ХСН III-IV ф.к., ФП)
• Непрямые антикоагулянты при ФП – варфарин
• Цитопротектор – триметазидин
• Блокатор If каналов – ивабрадин
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

26. Новая группа лекарственных препаратов

Вальсартан + Сакубитрил (Юперио)
Одновременное действие: подавление активности
неприлизина
(нейтральной
эндопептидазы)
и
блокадой рецепторов к ангиотензину II 1-го типа
Уменьшение активности неприлизина передотвращает
расщепление натрийуретических пептидов (NP)
NP: вазодилатация, увеличение натрийуреза и диуреза,
увеличение СКФ и почечного кровотока, подавление
высвобождения ренина и альдостерона, снижение
симпатической
активности,
а
также
антигипертрофическое и антифибротическое действие.

27. ПРИЗНАКИ ГЛИКОЗИДНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

• Диспептический синдром (тошнота, рвота, диарея)
• Нервно-психический синдром (депрессия, бессоница,
дезориентация, головные боли, возбуждение)
• Нарушения зрения: снижение остроты, сужение
зрачков, нарушение цветоощущения, желтозеленые круги перед глазами
• Аритмогенный синдром (наджелудочковые и
желудочковые аритмии)
• Нарушения проводимости (АВ-блокады)
• Прогрессирование сердечной недостаточности

28. Электрофизиологические методы лечения пациентов с СН

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Для профилактики внезапной смерти от желудочковых аритмий
Показания: ХСН II – IV ф.к., дилатация ЛЖ, ФВ < 35%, ЖЭ.
Снижает риск внезапной смерти на 23 – 31%
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Для синхронизации работы левого и правого желудочков и
уменьшения прогрессирования СН
Показания: синусовый ритм, блокада ЛНПГ + QRS ≥ 130 мс или
отсутствие блокады ЛНПГ + QRS ≥ 150 мс, ФВ ≤ 30 – 35%
Снижает частоту госпитализаций на 52%, а смерти на 24 – 36%

29. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

• Трансплантация сердца – метод лечения терминальной
стадии сердечной недостаточности
• Реваскуляризация миокарда (РТСА, АКШ)
• Клапанная хирургия (коррекция пороков сердца)
• Использование механических устройств
(Ventricular Assist Devices) для гемодинамической
разгрузки и поддержания функции левого желудочка.

30. Литература

1. Джон Кемм и др. Болезни сердца и сосудов.
Издательство: Москва, "Гэотар-Медиа", 2015 г.
2. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по
сердечно-сосудистой медицине в 4 томах.
Издательство: Москва, «Логосфера», 2015 г.
3. Клинические рекомендации ОССН – РКО –
РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая
и острая декомпенсированная. Диагностика,
профилактика и лечение. Кардиология. 2018; 58(S6),
с. 10 – 164.

31. КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА

• ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ
ВАШУ ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
• УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

32. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Появление отеков на ногах характерно для:
1.
2.
3.
4.
Острой правожелудочковой недостаточности
Хронической правожелудочковой недостаточности
Острой левожелудочковой недостаточности
Хронической левожелудочковой недостаточности

33. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
На
какой
стадии
сердечной
недостаточности формируется анасарка?
1.
2.
3.
4.
I стадия
II А стадия
II Б стадия
III стадия

34. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Для
какого
функционального
класса
сердечной
недостаточности
характерно
незначительное
ограничение
привычной
физической активности?
1.
2.
3.
4.
I
II
III
IV

35. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
Лучше всего судить о наличии хронической
сердечной недостаточности по изменению в
крови уровня:
1.Альдостерона
2.Вазопрессина
3.Мозгового натрий-уретического пептида
4.Предсердного натрий-уретического пептида

36. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
На
первой
недостаточности
являются:
1.
2.
3.
4.
Ингибиторы АПФ
Диуретики
Сердечные гликозиды
Соли калия
стадии
сердечной
препаратами
выбора

37.

38. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Формирование отека легких характерно для:
1.
2.
3.
4.
Острой правожелудочковой недостаточности
Хронической правожелудочковой недостаточности
Острой левожелудочковой недостаточности
Хронической левожелудочковой недостаточности

39. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
На
какой
стадии
недостаточности
периферические отеки?
1.
2.
3.
4.
I стадия
II А стадия
II Б стадия
III стадия
сердечной
появляются

40. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Для
какого
функционального
класса
сердечной
недостаточности
характерно
заметное ограничение привычной физической
активности?
1.
2.
3.
4.
I
II
III
IV

41. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
У больных с хронической сердечной
недостаточностью в крови, как правило,
отмечается снижение уровня:
1.Натрия
2.Калия
3.Кальция
4.Хлоридов

42. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
Что нужно добавить к лечению больного с
сердечной недостаточностью при появлении
тахиситолической
формы
фибрилляции
предсердий (мерцательной аритмии)?
1.
2.
3.
4.
Антагонисты конвертирующего фермента
Диуретики
Сердечные гликозиды
Соли калия

43.

44. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Появление отеков на ногах характерно для:
1.
2.
3.
4.
Острой правожелудочковой недостаточности
Хронической правожелудочковой недостаточности
Острой левожелудочковой недостаточности
Хронической левожелудочковой недостаточности

45. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
На
какой
стадии
сердечной
недостаточности формируется анасарка?
1.
2.
3.
4.
I стадия
II А стадия
II Б стадия
III стадия

46. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Для
какого
функционального
класса
сердечной
недостаточности
характерно
незначительное
ограничение
привычной
физической активности?
1.
2.
3.
4.
I
II
III
IV

47. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
Лучше всего судить о наличии хронической
сердечной недостаточности по изменению в
крови уровня:
1.Альдостерона
2.Вазопрессина
3.Мозгового натрий-уретического пептида
4.Предсердного натрий-уретического пептида

48. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
На
первой
недостаточности
являются:
1.
2.
3.
4.
стадии
сердечной
препаратами
выбора
Антагонисты конвертирующего фермента
Диуретики
Сердечные гликозиды
Соли калия

49.

50. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Появление отеков на ногах характерно для:
1.
2.
3.
4.
Острой правожелудочковой недостаточности
Хронической правожелудочковой недостаточности
Острой левожелудочковой недостаточности
Хронической левожелудочковой недостаточности

51. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
На
какой
стадии
сердечной
недостаточности формируется анасарка?
1.
2.
3.
4.
I стадия
II А стадия
II Б стадия
III стадия

52. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Для
какого
функционального
класса
сердечной
недостаточности
характерно
незначительное
ограничение
привычной
физической активности?
1.
2.
3.
4.
I
II
III
IV

53. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
Лучше всего судить о наличии хронической
сердечной недостаточности по изменению в
крови уровня:
1.Альдостерона
2.Вазопрессина
3.Мозгового натрий-уретического пептида
4.Предсердного натрий-уретического пептида

54. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
На
первой
недостаточности
являются:
1.
2.
3.
4.
стадии
сердечной
препаратами
выбора
Антагонисты конвертирующего фермента
Диуретики
Сердечные гликозиды
Соли калия

55.

56. ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• Обострение основного заболевания сердца
• Присоединение
инетркуррентного
заболевания
сердечно-сосудистой системы
Инфаркт миокарда
Нарушения ритма и проводимости
Артериальная гипертензия
• Присоединение заболеваний других органов и
систем
Инфекции дыхательной системы
Тромбозы и эмболии в системе легочной артерии
Эндокринная патология
Анемии
• Физическое перенапряжение, психо-эмоциональный
стресс,
нарушения
питания,
авитаминозы,
интоксикации