Современные проблемы к диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии у детей и подростков

1. Современные проблемы к диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии у детей и подростков

Отдел Кардиологии МНИИ
педиатрии и детской хирургии
Профессор И.В. ЛЕОНТЬЕВА

2. Структура заболеваемости в России

47%
Сердечно-сосудистая
патология
Другая патология
53%
В России АГ страдает 30 миллионов (41,1% женщин и 39,3% мужчин)
ежегодно выявляется еще 5 миллионов человек

3. Смертность мужчин от кардиоваскулярных заболеваний в разных странах в возрасте от 35 до 74 лет на 100 тыс. мужского населения

Япония
234
Франция
260
Швейцария
338
Канада
369
США
476
Германия
499
Финдляндия
628
Болгария
912
Венгрия
984
Россия
1015
0
200
400
600
800
1000
1200

4. Проблемы эпидемиология АГ Распространенность АГ артериальной гипертензии у детей

от 2,8 % до 14,3-18 %
популяции
увеличивается с 7 до 17
лет с 2,9 % до 14,9-18 %
Методологические
погрешности
Разные критерии

5. Прогностическое значение уровня АД у детей и подростков

Tracking K для
С АД - от 0,25 до
0,32,
Tracking K для
ДАД - от 0,18 до
0,53
Определяющие
факторы
Исходный
уровень АД
Длина
Масса
Индекс Кетле
ЧСС
АД родителей

6. Прогноз АГ у детей и подростков

40%
Благоприятный
Переход в ГБ
60%
Недостаточное количество клинических
проспективных исследований подростков с АГ
Необходимость выявления критериев риска и « антириска» в зависимости
от исходных вариантов АГ

7. Критерии прогноза течения АГ

Неблагопрятный прогноз
Фактор
Вилибранта
Триглицериды
СТ.отк.САД
Суточный И САД
Г.П.Филлипов и соав,2005т
HLA A11 И 22
Гиперурикенемия
Гипердиастоличес
кий тип
гемодинамики
АД в дебюте
Ю.И. Ровда2005т

8. КРИТЕРИИ нормального, «высокого нормального» АД и артериальной гипертензии

Нормальное АД - менее 90 процентили
Высокое нормальное АД от 90 до 95
процентили (Предгипертензивное
состояние)
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Состояние при котором средний
показатель АД более 95 процентиля
кривой распределения для
соответствующего пола, роста и возраста
кардиология 2004
8

9. Проблемы классификации АГ

Рекомендации ВНОК и АДК
I степень значение САД и/или ДАД
превышающие 95-иль < 10 мм рт. ст.
II степень значение САД и/или ДАД
превышающие 95-иль ≥ 10 мм рт. ст.
4 report NHBPEP DET of HBP
in children and adolescents
I стадия САД и/или ДАД от 95 до 99-илей + 5 мм рт. ст.
II стадия значение САД и/или ДАД ≥ 99 иль + 5 мм рт. ст.

10. Критерии стратификации группы риска АГ

Основные
Курение
Холестерин 6,5
ммоль/л
Семеный анамнез
мужчины до 55 лет,
женщины до 65 лет
Сахарный диабет
Дополнительные
холестерина ЛПВП
холестерина ЛПНП
Микроальбуминемия
Нарушение
толерантности к глюкозе
Ожирение
Гиподинамия
Фибриногена

11. Определение группы риска АГ необходимость проспективных исследований

Группы риска АГ I степени
1. Низкий риск нет факторов риска без
поражений органов мишеней
2. Средний риск 1-2 факторов риска без
поражений органов мишеней
3. Высокий риск 3 и более факторов риска и/или
поражение органов мишеней
Пациенты с АГ II степени относятся к группе
высокого риска

12. Проблемы постановки диагноза диагноза гипертонической болезни

Диагноз ставится:
у подростков старше 16 лет,
когда первичная АГ
сохраняется в течение одного
года,
или в более раннем возрасте
при наличии изменений в
органах мишенях
Недостаточное количество клинических
проспективных исследований подростков с АГ, оценивающих динамику ГЛЖ
в зависимости от исходных вариантов АГ и выявления определяющих факторов

13. Артериальная гипертензия - мультифакториальное заболевание

Артериальная гипертензия мультифакториальное заболевание
Наследственные факторы
Артериальная
гипертензия
Психосоциальные факторы
Механизмы физиологической
адаптации

14. Генетическая детерминанта изменчивости АД

САД
аддитивная
компонента 31%
Доминантная
компонента 12,1%
ДАД
аддитивная
компонента 27%
Доминантная
компонента 13,1%
Установлен
полигенный характер наследования АГ

15. Исследование наследственного полиморфизма генов кандидатов Выделение маркеров развития АГ

Гены АПФ - 17 q23 DD фенотип
Гены ангиотензиногена - 1 q42-43
MM фенотип
Ген сосудистого рецептора
ангиотензина II 1типа 3 q 21-25 CC
фенотип
Необходимость сопоставления особенностей
генетического
полиморфизма с вариантами течения АГ

16. Наследственный полиморфизм генов разных этнических групп

Генофонд нормо- и
гипертензивных
лиц разных
этнических групп
дифференцирован
по представленности
генов кандидатов
по развитию АГ
АГ в русской
популяции - DD
ACE+ T677T
MTGFR
АГ в бурятской
популяции - ММ
AGT+ T677T
MTGFR

17. Факторы определяющие реализацию наследственной предрасположенности

Модифицируемые
Механизмы
физиологической
адаптации
Стресс
Употребление
NaCl
Ожирение
Гиподинамия

18. Нарушения механизмов ауторегуляции центральной гемодинамики

Сердечный выброс
Общее периферическое сосудистое сопротивление

19. Механизмы, регулирующие уровень системного АД (N. Kaplan, 1998)

20. Определение эндотелиальной дисфункции

нарушение рецепторного
аппарата эндотелия
нормальной реакции на
гуморальные стимулы;
недостаточная продукция
простагландинов
(простациклина);
недостаточное образование
эндотелийрелаксируещего
фактора (NO)
изменение комплайнса

21. Эндотелийзависимая вазодилатация

Плечевая артерия исходно
Фаза окклюзии
Реактивная
гиперемия
Δ % (М ± m) = 8,05 ± 0,2

22. Показатели системы гемостаза у детей с АГ

Антиплазмины
Активатор плазминогена
ФАО
антитромбин
фибриноген
Скорость агрегации тромбоцитов
0
20
40
АГ
60
80
Контроль
100
120
140
160
180

23.

Артериальная гипертензия
Транзиторные подъемы
артериального давления
Гипертония
на белый
халат
Стабильная
артериальная гипертензия
Лабильная
артериальная
гипертензия
Проблема дифференциальной диагностики НЦД и ЭАГ

24. Возможности СМАД

повышения эффективности диагностики и
разработка критериев дифференциальной
диагностики форм АГ;
выявление нарушения циркадного профиля АД
определения прогноза течения АГ;
оценка эффективности лечения;
выделение групп риска по развитию АГ с целью
ранней профилактики гипертонической болезни

25. Распределение суточного САД при АГ и в контроле

50
30
10
80-89
-10
120-129
160-169
Здоровые
ГБХ
Лабильная АГ
Стабильная АГ

26. Распределение суточного ДАД при АГ и в контроле

50
40
30
20
10
0
40 - 49
7 0- 79
9
10 0- 10
Здоровые
ГБХ
Лабильная АГ
Стабильная АГ

27. АГ «белого халата» 45% среди подростков с АГ

Состояние , при
котором показатель
АД превышает 95
процентиль при
обследовании на
приеме врача, но
при обследовании
в другой
обстановке он в
норме
1.
ИВ гипертензии 10-25%
2. Ср.САД и ДАД не
отличаются от нормы

28. Дифференциальная диагностика варианта АГ по данным СМАД

Лабильная АГ
Стабильная АГ
1.
2.
ИВ гипертензии от 25% до
50%
Ср.САД и /или ДАД день
1. ИВ гипертензии 50%
2. Ср.САД+ДАД
день+НОЧЬ

29. Суточный индекс >20% Extreme-dipper

Суточный индекс >20%
Extreme-dipper

30. Нарушение циркадной организации АД по типу «night picker»

31. Распределение пациентов с лабильной и стабильной АГ по величине суточного индекса для систолического АД

5
9
44
41
61
dipper
non-dipper
dipper
non-dipper
night-peakers

32. Проблема ранней диагностики поражения органов мишеней при АГ Эхокардиография – основной метод

A
E
↓ IVR
↑ DT
, Схема ТМК
Диагностика поражения
органа мишени гипертрофии миокарда
Выявление нарушений
диастолической функции
левого желудочка по
гипертрофическому типу
Определение типа
гемодинамики

33. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка (4 report DET of HBP in children and adolescents

Масса ЛЖ (g) = 0.80 [1.04(IVS +LVED+LVPW )3 - (LVED )3] + 0.6
55% подростков с АГ - индекс массы
ЛЖ>90th p,
14% - МЛЖ> 51 g/m2.7
17% - концентрическая гипертрофия –
высокий риск неблагоприят. исхода
30% - эсцентрическая

34. Необходимость вычисления индекса массы левого желудочка

Индекс массы LV - 51 g/m2.799th p
Ассоциируется с увеличением
смертности
Ассоциация ГЛЖ с показателями
СМАД (Плотникова И,2005)
Индекс Массы ЛЖ (g/m2.7) = Масса ЛЖ (g) : рост(м) в степени 2,7

35. Значение ВЭМ для диагностики артериальной гипертензии

САД мах
200
150
100
50
ПЭ
ДАД мах
0
-50
АГ
контроль
ИЭРС
Дп пик
Определение:
толерантности к
физической
нагрузке;
гемодинамического
обеспечения
физической
нагрузки
гипертензивных
реакций

36. Ассоциация гиперреактивности ССС с признаками гипертрофии левого желудочка

20
15
10
5
0
прирост САД прирост ДАД
без гипертрофии ЛЖ
ИДП
с гипертрофией ЛЖ

37. Проблема ассоциации АГ с дислипидемией

180
160
140
120
100
80
60
40
20
по
В
А
АГ
Контроль
АГ
/а
по
А
по
В
А
1
по
А
А
ТГ
П
О
Н
П
ЛП
В
ХС
ЛП
ХС
ХС
ЛП
Н
ХС
П
0

38. Проблема высокой концентрации ФР ССС у детей с первичной АГ и ожирением

250
200
150
100
50
0
Триглицериды
Лабильная
Стабильная
Общий холестерин
Стабильная + МС Норма
140
120
100
80
60
40
20
0
ЛПВП
Лабильная
ЛПНП
Стабильная
ЛПОНП
Стабильная + МС
Норма

39. Концепция инсулинорезистентности и ее связь с развитием АГ

Нарушение механизма действия инсулина
Пониженное потребление глюкозы
инсулинозависимыми тканями
Компенсаторная гиперинсулинемия
58%взрослых с АД >160/95

40. Проблема метаболического синдрома как фактора прогрессирования АГ

метаболический синдром ( Avogaro P,1965)
синдром Х (Reaven G,1988)
смертельный секстет (Enzi G,1994)

41. Нарушения глюкозотолерантности при АГ и ожирении

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Здоровые
КУГ>1,2
Ожирение без АГ
КУГ<1,2
Стабильная АГ с ожирением

42. Нарушения углеводного обмена при АГ и ожирении

ИИР
гиперинсулинемия
600
500
400
300
200
100
0
с-петид
норма
ИРИ
ожирение
ИИР
ожирение с АГ

43. Нарушение инсулинорезистентности при стабильной АГ

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ИИР=1 – 2
Здоровые
ИИР=2 – 4
Ожирение без АГ
ИИР=4 – 6
ИИР > 6
Стабильная АГ с ожирением

44. Значение психоэмоционального напряжения в генезе АГ

ПЭН
Сенсорные рецепторы
гипоталамические
структуры мозга
ретикулярная
формация
Активация САС
активация РААС

45. Диагностика психологической дезадаптации Показатели тревоги по тесту Спилбергера у подростков с АГ

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
43,8
33,7
45,8
РТ
38,6
ЛТ
АГ
Контроль

46. Поведение подростков с АГ в стрессовых ситуациях (тест Розенцвейга)

АГ I
Самозащитный тип
реагирования
(порицание, упреки,
осуждение
окружающих)
АГ II
Интрапунитивная
направленность
реакции
(порицание себя
чувство
вины,угрызения
совести)

47. Популяционная стратегия профилактики

Нормализация
• Ежедневно 30 мин умеренные ДН
уровня
• 3 раза в неделю 30 мин
физической
интенсивные ДН
активности
Рационализация
питания
1.
2.
Ограничение
потребление натрия
растительных жиров
Отказ от вредных
привычек

48. Внедрение психосоматического подхода к профилактике АГ

хроническое
психоэмоциональное
напряжение является
управляемым
фактором
риска
развития
психосоматической
патологии,
проведение
психосоматической
коррекции способствует устранению
или
уменьшению
психоэмоционального
напряжения,
что сопровождается нормализацией
функционального состояния систем
адаптации:
гуморальной
и
вегетативной

49. Результаты применения программы группового психофизиологического тренинга

Снижение реактивности ССС на ПЭН
Устранение психологической дезадаптации
Снижение симпатикотонической
направленности в ССС
Повышение устойчивости к физической
нагрузке
Уменьшение частоты гиперкоагуляционных
изменений в системе гемостаза (снижение
скорости агрегации тромбоцитов и
фибриногена)

50. Стратегия лечения АГ

Задачи
Цель
Устойчивая
нормализация АД
риска развития
ранних сердечнососудистых
осложнений
Достижение целевого
уровня АД (менее 90
центиля)
качества жизни
Профилактика
поражения органов
мишеней
Профилактика
гипертонических
кризов

51. Стратегия лечения АГ

АГ I степени
Высокое нормальное
АД
Немедикаментозная
терапия
Коррекция ВСД
Наблюдение
АГ I степени + группа риска
АГ II степени
6 месяцев
Немедикаментозная
терапия
Коррекция ВСД
Наблюдение
Нет эффект
•немедикаментозная терапия
•медикаментозная терапия

52. Приоритет разработка новых эффективных и методов коррекции гиперсимпатикотонической реактивности

ИРТ
гальванизация,
диатермия
синокаротидной зоны;
электрофорез по Вермелю
электросон с частотой импульсов 10 Гц
Гидропроцедуры
Импульсное низкоинтенсивное ЭМП
Аромотерапия
Барокамера

53. Стратегия медикаментозного лечения АГ

Группы
препаратов
Диуретики
ß адреноблокаторы
ИАПФ
Блокаторы кальциевых
каналов
Антагонисты рецепторов
ангиотензина II
Проведение СМАД
Выбор препарата с учетом
индивидуальных особенностей
Начало с минимальных доз
Препараты длительного
действия
Оценка эффективности через
8-12 недель
Продолжительность от 2 до 6
месяцев

54. Стратегия лечения диуретиками

Препараты
Гидрохлотиазид
12,5-25мг/сутки в 2
приема
Индапамид 1,5мг 1
раз в сутки
Побочные
эффекты
Особые
показания
Систолическая АГ
Гипертрофия левого
желудочка
Ожирение
Сахарный диабет
Гипокалемия
Гиперлипидеми
Гипергликемия
Нарушение потенции
Ортостатическая гипотония

55. Стратегия лечения ингибиторами АПФ

Препараты
Особые
показания
Каптоприл
25-75 мг в сутки в 3 приема
Эналаприл
20 мг в сутки в 2 приема
5-
Фозиноприл 5-20 мг в
сутки в 1-2 приема
Побочные
эффекты
Гипокинетический тип
кровообращения
Систолическая и
диастолическая гипертензия
Младший возраст
Кардиопротетивное и
ренопротективное действие
Гиперкалемия
Сухой кашель
Стеноз почечных артерий
Беременность

56. Стратегия лечения бета- адреноблокаторами

Препараты
Особые
показания
Пропранолол
1/кг мг в сутки в 3-4 приема
Гиперкинетический тип
кровообращения
Систолическая и
гипертензия
Тахикардия
Метопролол
50-100 мг в сутки в 2 приема
Атенолол
25-50 мг в сутки в 2 приема
Побочные
эффекты
Бронхоспазм
Брадикардия, А-В блокада
Гиперлипидемия
Гипергликемия
Депрессия
Мышечная слабость
Нарушение потенции

57. Стратегия лечения антагонистами кальция

Препараты
Особые
показания
Нифедипин ретард
Систолическая гипертензия
Необходимость сочетания с
нестероидными
противовоспалительными
препаратами
Амлодипин
5-10 мг в сутки в 1 прием
Побочные
эффекты
Нарушения проводимости
Головокружения
Гиперемия

58. Стратегия лечения антагонистами рецепторов ангиотензина

Препараты
Особые
показания
Лозартан
25-50 мг в сутки в 1 прием
Ирбесартан
25-50 мг в сутки в 1 прием
Побочные
эффекты
Непереносимость
ИАПФ
Систолическая и
диастолическая
гипертензия
Патология печени
Нарушение функции почек