Гнойная инфекция брюшной полости. Перитонит

1. Гнойные инфекции брюшной полости. Перитонит.

ТИШИНА ДАНИЭЛА
ГАБРИЕЛЯН ЯНА
МС-302

2. Классификация

I. Гнойные заболевания органов брюшной полости.
1. Флегмона желудка.
2. Абсцесс печени.
3. Деструктивный холецистит.
4. Гнойный холангит.
5. Пилефлебит.
6. Деструктивный аппендицит.
7. Гнойный сальпингоофорит.
8. Флегмона и гангрена кишки (тифлит,
терминальный илеит, спаечная болезнь,
ущемленная грыжа и т.д.).
9. Оментит.

3.

II. Гнойные заболевания органов забрюшинной
клетчатки.
1. Деструктивный панкреатит.
2. Паранефрит.
III. Гнойные заболевания брюшной полости.
1. Перитонит.
2. Поддиафрагмальный абсцесс.
3. Подпеченочный абсцесс.
4. Межкишечный абсцесс.
5. Абсцесс дугласова пространства.

4. Перитонит

Перитонит (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis
суффикс, указывающий на воспаление) - воспаление
висцеральной и париетальной брюшины,
сопровождающееся выраженной интоксикацией и
значительными нарушениями гомеостаза; в течение
короткого времени приводит к серьезному, часто
необратимому поражению жизненно важных
органов и систем. В большинстве случаев перитонит
не самостоятельная болезнь, а осложнение
воспалительных заболеваний или повреждений
органов брюшной полости.

5.

Брюшина, peritoneum, — тонкая серозная оболочка
с гладкой, блестящей однородной поверхностью,
покрывает стенки брюшной полости и частично
малого таза, расположенных в этой полости органов.
Брюшина, выстилающая стенки живота,
называется париетальной брюшиной, peritoneum
parietale; брюшина, покрывающая органы, —
висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale.
Переходя со стенок брюшной полости на органы и с
одного органа на другой, брюшина образует связки,
ligamenta, складки, plicae, брыжейки, mesenterii.

6.

7. Диагностика

Включает анамнестические данные, клинико-
лабораторные исследования (общеклинические и
биохимические).
Следующие неинвазивные методы обследования:
рентгенологические (-графия; -скопия; -томография);
КТ, МРТ;
УЗИ;
При трудностях в диагностике острых воспалительных
заболеваний органов брюшной полости применяются
инвазивные методы: ангиография; видеоэндоскопия;
лапароскопия

8.

9.

10.

Источниками перитонитов являются:
1. Червеобразный отросток (30—65%) - аппендициты
2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва,
перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др;
3. Женские половые органы (3 - 12%) -, эндометрит, разрыв кист
яичника, гонорея, туберкулез;
4. Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи,
тромбоз сосудов брыжейки, перфорация язв при колите
5. Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы
6. Поджелудочная железа (1%) – панкреатит
7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех
перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при
абсцессах печени и селезенки, циститах.

11. Классификация перитонита 1) По характеру проникновения инфекции

Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности
или воспаления органов брюшной полости и является результатом
спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других
органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос
пневмококков из легких при пневмонии). Как правило — это
моноинфекция.
Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина
перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и
закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит.
Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной
язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим,
рецидивирующим. Это затяжное течение перитонита у ослабленных
больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и
поправиться не может, клиническая картина стертая. Развивается у ВИЧинфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами,
с сопутствующими заболеваниями.

12. 2) По характеру патологического агента и специфической инфекции

Желчный перитонит
Ферментативный (ферменты поджелудочной
железы) перитонит
Мочевой перитонит
Каловый перитонит
Геморрагический перитонит
Специфические формы перитонита:
Сифилитический, Туберкулезный,
Кандидомикозный, Карциноматозный и др.

13.

Все вышеперечисленные перитониты, несмотря на различную
причину, протекают по единым законaм. Если вначале они имеют
различную клиническую картину, то в итоге заканчиваются гнойнофибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной
недостаточностью и, при отсутствии адекватного оперативного
лечения — смертью больного.

14. 3) По распространенности процесса (По Федорову В.Д.)

Данная классификация важна для определения сроков
перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции
и послеоперационного ведения.
1). Местный:
А. Местный ограниченный перитонит, это абсцессы
брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости
надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и
возможно небольшой по площади, но протекающий по всем
законам перитонита.
Б. Местный неограниченный перитонит, это перитонит,
резвившийся только в одной анатомической области и не
имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не
успел распространиться по всей брюшной полости. Например
у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но
ему сразу же выполнили операцию.

15.

2). Распространенный
А. Диффузный перитонит (1 или 2 этажа брюшной
полости, но не всю).
Б. Разлитой перитонит, это перитонит,
охватывающий все три этажа брюшной полости
В. Общий перитонит или тотальный, по сути то
же самое, что и разлитой перитонит, но
подчеркивающий тотальность поражения брюшной
полости. В настоящее время это термин почти не
используется.

16. 4)По характеру содержимого

Серозный перитонит. Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В
брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого
или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
Серозно-фибринозный перитонит. Появляются сгустки фибрина белого цвета,
они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где
находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке
или брюшины.
Гнойный перитонит. Выпот превращается в гной, сгущается, становится
непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится
колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких
тканях (кокки, Гр+), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный
выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий
специфический запах.
Гнойно-фибринозный перитонит. В брюшной полости не только появляется
большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные
участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его
со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана
брюшина вплоть до мышечного слоя.

17. 5) По стадиям (по Симоняну К.С.)

Одна из важных классификаций перитонита.
Она в первую очередь отражает патофизиологические
изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же
связанные с этими процессами клинические проявления.
Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических
изменений, происходящих в организме. Она основана на
взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции,
находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении
иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за
счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую.
Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит
приблизительный и условный характер. В зависимости от
индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих
иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так
же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться
в ту и другую сторону.

18. По стадиям (по Симоняну К.С.)

• Реактивная стадия
• 24 часа
• Токсическая стадия
• 24-72 часа
• Терминальная стадия
• Свыше 72 часов

19.

Реактивная стадия (24 часа)
Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную
полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией
организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия,
повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование
пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное
преобразование серозного выпота в гнойный.
Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямогипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо
токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные
токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря
на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей
функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и
удалить источник перитонита, организм справляется с
инфекцией и наступает выздоровление.

20.

Клинически больной жалуется на очень сильные боли в
животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона»
при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация:
повышенная температура до субфибрильных цифр,
тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови
появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево,
преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм
нейтрофилов более 5.
При осмотре живота: последний частично или полностью не
принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по
всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц
передней брюшной стенки (ригидность, дефанс),
положительные симптомы раздражения брюшины (симптом
Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание
кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при
ректальном или вагинальном исследовании.
Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.

21.

Токсическая стадия (24-72 часа).
Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма,
прорыв биологических барьеров , сдерживающих эндогенную
интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень,
брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и
эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции
клеток приводит к поражению всех органов и систем и
развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу
носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).
Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления
источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение
заболевания требует комплекса мер по дренированию
брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками,
коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и
пр. При проведении активных лечебных мероприятий
нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и
организм справляется с инфекцией.

22.

Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в
эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка),
сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки
напряжены, положительные симптомы раздражения
брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в
отлогих местах брюшной полости.
Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа»
осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен.
Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление,
гектический характер температуры, дыхание частое, свободное,
шумное.
Полиорганная недостаточность проявляет парезом кишечника,
нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и
миелоцитов.
Летальность достигает 20%.

23.

Терминальная стадия (свыше 72 часов).
При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей
брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое
количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную
брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием
инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники.
Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада
клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию.
Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и
гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и
систем, возникает их тяжелая гипоксия. Изменения, которые в результате
этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический
и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов,
гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает
почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания,
разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение
сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели
больного.

24.

Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя
признаками тяжелой интоксикации + выраженной полиорганной
недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа.
Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым
запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение
диуреза или олигурия. Угнетение дыхание, снижение сутурации
(содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные
мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких
больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в
введение допамина), для улучшение функции дыхания больных
переводят на ИВЛ.
Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина»,
при этом напряжение мышц не выражено.
В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных
форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов
составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может
сменяться лейкопенией

25.

26. Лечение перитонита

Принципы лечения перитонита
Ранняя госпитализация;
Ранняя операция, включающая:
ликвидацию источников перитонита;
тщательную санацию брюшной полости;
дренирование брюшной полости;
по показаниям — декомпрессию тонкой кишки;
Комплексная интенсивная
послеоперационная терапия, включающая:
рациональную антибактериальную терапию;
детоксикационную терапию;
коррекцию нарушений гомеостаза;
лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

27. Основные принципы комплексного лечения перитонита

Интенсивная предоперационную подготовка, направленная на
стабилизацию гемодинамических нарушений, коррекцию водноэлектролитных нарушений, декомпрессию в верхних отделах ЖКТ
Экстренное оперативное вмешательство при адекватной
анестезии, включающее широкую лапаротомию, устранение
источника перитонита, эвакуацию экссудата, тщательную санацию
и адекватное дренирование брюшной полости, декомпрессию ЖКТ
Многокомпонентное послеоперационное лечение, направленное
на коррекцию гомеостаза путем интенсивной инфузионной и
корригирующей терапии, обеспечивающей антибактериальный,
детоксикационный эффекты, восстановление функционального
состояния органов и систем.

28.

Хирургическая операция - центральное звено лечения
всех форм перитонита - предусматривает выполнение
следующих основных этапов:
1. рационального доступа;
2. удаления патологического содержимого
3. устранения источника перитонита (временного или
постоянного);
4. интраоперационной санации брюшной полости;
5. купирования синдрома кишечной недостаточности;
6. дренирования брюшной полости.
7. зашивание

29. Рациональный доступ

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная
лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной
ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

30. Удаление патологического содержимого

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется
патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы
и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата —
поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость
малого таза.

31.

Ликвидация источника (или источников) перитонита -
наиболее ответственный этап операции, который
выполняют, соизмеряя объём вмешательства с
функциональными возможностями больного. При
невозможности радикального устранения источника
инфицирования брюшной полости, что, как правило,
является показанием к выбору этапного
хирургического лечения, он выводится внебрюшинно
или отграничивается марлевыми тампонами от
свободной брюшной полости.

32.

При распространённом перитоните наилучшим методом
интраоперационной санации служит многократное промывание
брюшной полости стерильными осмосбалансированными
солевыми растворами. Обычно используют физиологический
раствор или - при условии стабильной гемодинамики и отсутствии
непереносимости - 0,5% раствор новокаина. Последний
дополнительно обеспечивает обезболивающий и
противовоспалительный эффект, служит средством разрешения
пареза кишечника (аналог и альтернатива новокаиновой блокады
корня брыжейки). В случаях анаэробного инфицирования
брюшной полости или деструкции забрюшинной клетчатки
возможно применение 1% раствора водорода пероксида (перекиси
водорода).

33.

Ликвидация синдрома кишечной недостаточности предполагает дренаж
тонкой кишки, который необходим практически всем пациентам с
распространённым перитонитом. Декомпрессия кишечника вполне
эффективно может быть осуществлена путём назогастроэнтерального
введения зонда. Особую важность представляет дренирование начального
отдела тощей кишки, где содержимое представляет наибольшую угрозу
развития эндотоксикоза.

34.

Дренирование брюшной полости считается аксиомой
хирургии перитонита. Этот тезис безоговорочно
поддерживается большинством практикующих хирургов
и до сегодняшнего дня не имеет альтернативы.
Количество и качество дренажей определяется
распространённостью и характером перитонита и, что
немаловажно, традициями конкретной хирургической
школы. Как правило, операцию завершают
дренированием брюшной полости через контрапертуры
одно- или двухпросветными силиконовыми трубками,
устанавливаемыми к зоне источника перитонита.
Дренажи используют для активной или пассивной
эвакуации экссудата или санации брюшной полости.

35. Спасибо за внимание!