Similar presentations:
Основы торакальной хирургии
1.
Основыторакальной
хирургии
2.
План лекцииИстория
Основы
Хирургия легких
и плевры
3
5
1
2
Инструменты
Хирургия
пищевода
7
4
6
8
Неотложная
торакальная
хирургия
Хирургия
трахеи
Литература
3.
1История
4.
“Не существует точной даты или конкретногособытия, которое бы ознаменовало
рождение торакальной хирургии. Это направление
не возникло “de novo” в конкретной стране или в
одной школе хирургии.
Wilkins and Urschel
5.
Глюк, Блоти Шмидт
Тюффье
Первые
эксперименты
на животных по
турникетной
резекции легких
Первая успешная
резекция легких
по поводу
туберкулеза
легких
1881
1890
1891
Добромыслов
Экстирпация
пищевода через
широкую
торакотомию
в
эксперименте
Торек
Первая
успешная
экстирпация
пищевода у
человека
1907
1907
Мак Эвен
Впервые
проведенная
пульмонэктомия
лигатурным
способом
1913
Рейнгоф
Купер
Первая успешная
пульмонэктомия
с раздельной
перевязкой
элементов корня
Расцвет
развития
трахеальной
хирургии
1931
Черчиль
Успешная
лобэктомия с
раздельной
обработкой
элементов корня
1933
1938
1960-е
Суит и Гэрлок
Резекция
пищевода с
одномоментной
пластикой
желудком
1991
Рувирод
Первая успешная
торокаскопическая
лобэктомия
6.
2Инструменты
7.
ОсобенностиL-long
S-slender
D-delicate
8.
Зажим ДюваляЗажим применяется для
захватывания легкого
при манипуляции на нем.
NB! Не рекомендуется применять на части
легкого, которые не подвергаются резекции
9.
Зажим дляклиновидной резекции
10.
Бронхиальныезажимы
LEES
PRICE THOMAS
SEMB
11.
Щипцы КагаловскогоПредназначены для
захватывания и
удержания плевры.
12.
Зеркало легочное13.
Реберные ретракторы14.
Набор для ПДТИнструменты
для
трахеостомии
Крючок
Шассеньяка
Трахеорасширитель
Труссо
15.
Инструменты дляторакопластики
Кусочки гильотинные реберные
Распатор “ласточка”
16.
Торакоскопическиеинструменты
17.
3Фундаментальные
основы
18.
Хирургия легкихи плевры
Торакальная
хирургия
Хирургия
трахеи и
бронхов
Хирургия
грудной стенки
Фтизиохирургия
Хирургия
средостения
Хирургия
пищевода
Хирургия тимуса и
щитовидной
железы
Хирургия
грудного
протока
Хирургия
симпатическог
о нерва
Неотложная
хирургия
19.
Открытая хирургия+ Превосходная экспозиция
+ Хорошое освещение операционной
раны
+ Полнота тактильных ощущений
+ Сокращение времени диссекции
+ Наиболее удобный вариант для
онкологии
-
Большой разрез
Увеличение послеоперационной
боли (?)
Длительное послеоперационное
восстановление
20.
VATSМногочисленный опыт и рандомизированные
исследования показывают, что VATS-резекции легких
являются разумной альтернативой открытых операций.
Геометрия грудной
клетки создает
объективные трудности
при расстановке
торакопортов.
+ Ускоренное
NB! Порты
восстановление
расстанавливаются по
пациентов
+ Меньшее количество дуге в 180 градусов.
послеоперационных
осложнений
21.
22.
23.
Предоперационные рискиОдна из основных целей предоперационной
оценки торакальных больных сбалансировать пользу от хирургического
вмешательства и риски ранних и поздних
послеоперационных осложнений.
24.
Показания к операцииОценка кардиологического риска+управление по гайдлайнам
Спирометрия:
-ppo FEV1
-ppo-DLCO
>60%
<30%
30-60%
Функциональный
резерв:
-6-MWT
-Stair-Climb test
Низкий риск
Средний риск
Заболевание, не
поддающееся лечению.
Тест с
физической
нагрузкой
Высокий риск
25.
Основные принципыпослеоперационного периода
- Отказ от курения
- Послеоперационная
физиотерапия
- Нутритивная поддержка
- Эпидуральное
обезболивание
- Ранняя мобилизация
- Раннее кормление
- Раннее удаление
“Open Air”
26.
Доступы-Передне-боковая торакотомия
-Боковая торакотомия
-Задняя торакотомия
-Срединная стернотомия
-Срединно-поперечная стернотомия
27.
Передне-боковая торакотомия28.
Задне-боковая торакотомия29.
Задняя торакотомия30.
Интраоперационное обследованиесредостения
- Принятие хорошо обоснованного хирургического
решения возможно только после полного
выделения легкого (рассечение нижней легочной
связки!)
- Осмотр и пальпация стенок плевральной полости и
патологического очага
- Ревизия корня легкого с целью оценки
взаимоотношения его элементов и вовлечения в
патологический процесс
31.
4Неотложная
торакальная хирургия
32.
Пневмоторакс- синдром, характеризующийся
скоплением воздуха в плевральной
полости.
33.
Открытый пневмоторакс34.
Клапанный пневмоторакс35.
Закрытый пневмоторакс36.
Обязательным является выполнениерентгенограмм в прямой и боковой
проекции на вдохе, которых
достаточно для постановки диагноза
пневмоторакса [А].
В сомнительных случаях необходимо
выполнить дополнительный снимок на
выдохе в прямой проекции.
37.
Основными рентгенологическимисимптомами являются:
• отсутствие легочного рисунка в
периферических отделах
соответствующего гемиторакса;
• визуализация очерченного края
коллабированного легкого;
При выраженном коллапсе легкого
могут выявляться
дополнительные
рентгенологические симптомы:
• тень коллабированного легкого;
• симптом глубоких борозд (у
лежащих больных);
• смещение средостения;
• изменение положения
диафрагмы.
38.
Лечение:NB! Точку пункции следует определять только после полипозиционного
рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию
спаек и наибольших скоплений воздуха.
39.
Гидроторакс- синдром накопления в плевральной
полости жидкости, характер которой
должен быть определен после
уточняющего дообследования и
лабораторного исследования жидкости:
экссудат, транссудат, гемоторакс и т.д.
40.
Классификация поКуприянову:
● Малый - уровень жидкости
до нижнего угла лопатки
● Средний - уровень
жидкости достигает
середины лопатки
● Большой - поднимается
выше середины лопатки
41.
Лечение:42.
Трахеостомия43.
Показания:- Обструкция верхних дыхательных
путей
- Альвеолярная гиповентиляция
- Рецидивирующая задержка
бронхиальной секреции
44.
ST vs PDT45.
Пункционно-дилатационная Открытая трахеостомиятрахеостомия
- Быстрый, легкий и
простой в обучении
способ
- Можно выполнить
непосредственно в ОРИТ
- Меньшее число
осложнений
(кожнотрахеальная
фистула, стеноз трахеи)
- Меньшая частота
смещений
трахеостомической
канюли
- Меньшее количество
ятрогенного
повреждения задней
стенки трахеи
- Можно выполнить в
ОРИТ(?)
46.
47.
48.
49.
50.
Показания к открытой трахеостомии● Нарушения свертывающей системы крови.
● Необходимость в высоком уровне оксигенации (т.
е. доля вдыхаемого кислорода ≥0,7 и
положительное давление конца-выдоха ≥10 см
водного столба)
● Пациенты с нестабильными или хрупкими
шейными позвонками.
● Пациенты с "неблагоприятной" анатомией шеи.
51.
-Горизонтальный разрез длиной
4-5 см на два пальца выше
яремной вырезки.
После вскрытия подкожной
клетчатки и m.platysma
обнажаются мышцы шеи и
белая линия шеи.
52.
53.
Наложение кожнотрахеальных швов дляфиксации лоскута и стенок
трахеи.
54.
5Хирургия легких
55.
Анатомия56.
57.
Момент обработки легочных сосудов подчиняется общимправилам сосудистой хирургии, с особенностями,
свойственными сосудам той области, в которой
производятся резекции легких:
● кровообращение в системе низкого давления,
характерное для легочного кровообращения;
● хрупкость сосудов, в особенности легочных артерий,
стенки которых содержат очень малое количество
эластичных волокон;
● короткие отрезки сосудов, на которых выполняются
иногда сложные хирургические приемы;
● возможность поражения сосудистых стенок
патологическими процессами.
58.
Три правила Оверхольта1. Выделения сосудов после надсечения
околососудистого соединительнотканного
футляра;
2. Рассечение сосуда из-под футляра следует
начинать выделением его стороны, к которой
имеется непосредственный доступ, затем
продолжается выделение боковых сторон сосуда
и заканчивается отделением его глубоко
лежащей стороны;
3. Всегда обнажать достаточно длинный отрезок
обрабатываемого сосуда.
59.
Что касается последовательности операционныхмоментов при любых резекциях легких, наиболее
благоприятным с технической точки зрения является
порядок, состоящий в обработке сначала артерий, а
затем и вен; септический момент обработки бронха
откладывается как можно ближе к концу операции.
60.
61.
62.
63.
64.
6Хирургия трахеи
65.
Анатомия66.
Основы трахеального шва67.
68.
69.
70.
71.
72.
7Хирургия
пищевода
“Мы что, какоето легочное
д***о ?”
73.
74.
75.
Перфорации пищевода76.
77.
78.
Для слизистой оболочкииспользуется
непрерывный шов нитью
4-0 “silk” или
“polyglyconate”,
мышечная оболочка
ушивается отдельными
узловыми швами.
Рекомендуется
дополнительно укреплять
место перфорации
лоскутом межреберной
мышцы на сосудистой
ножке.
79.
80.
8Литература
81.
1. А.Н. Максименков “Хирургическая анатомиягрудной клетки”
2. В.М. Сергеев “Хирургическая анатомия сосудов
корня легкого”
3. В.Д. Паршин “Этюды торакальной хирургии”
4. Л.Н. Бисенков “Торакальная хирургия”
5. Hendrik C. Dienemann , Hans Hoffmann Frank C.
Detterbeck “Chest Surgery”
6. PEARSON’S THORACIC AND ESOPHAGEAL
SURGERY
7. Shields′ GENERAL THORACIC SURGERY