Открытая травма груди

1. Открытая травма груди

1

2. Классификация проникающих ранений груди (Вагнер ЕА. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981)

Слепые и сквозные
Односторонние, двусторонние,
множественные, сочетанные
(одновременные, торакоабдоминальные,
абдоминоторакальные)
С пневмотораксом, с гемотораксом, с
гемопневмотораксом
Ранения плевры; легкого; трахеи и бронхов;
сердца и крупных сосудов; органов заднего
средостения
2

3. Классификация проникающих ранений груди (Коллегия Травматологов Американского Общества Хирургов)

Неотложные состояния – непосредственно
угрожают жизни;
Потенциально опасные для жизни –
состояние больного позволяет в течение
нескольких часов уточнить диагноз.
3

4. Неотложные состояния

Непосредственно угрожают жизни!
Расстройства внешнего дыхания
(респираторные)
Расстройства кровообращения
(циркуляторные)
Шок
4

5. Расстройства внешнего дыхания 1 (Обструкция верхних дыхательных путей)

Патогенез:
– Гипоксия, ацидоз, остановка сердца.
Лечение:
– Удаление секрета, крови, инородных тел
и т.п.;
– Интубация трахеи, крикотомия,
трахеостомия.
5

6. Расстройства внешнего дыхания 2 (А – открытый пневмоторакс)

Патогенез:
– Уменьшение объема легкого;
– Смещение и флотация средостения.
Лечение:
– Окклюзионная повязка;
– Дренирование плевральной полости.
6

7. Расстройства внешнего дыхания 2 (Б – клапанный = напряженный пневмоторакс)

Виды (наружный, внутренний)
Патогенез:
– Коллабирование легкого;
– Максимальное смещение средостения.
Лечение:
– Окклюзионная повязка;
– Дренирование плевральной полости.
7

8. Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 1 (массивный гемоторакс)

Патогенез:
– Коллабирование легкого;
– Гиповолемический шок.
Лечение:
– Восстановление ОЦК;
– Дренирование плевральной полости;
– Торакотомия.
8

9. Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 2 (гемопневмоторакс)

Сочетанное повреждение воздухоносных и
кровеносных путей. Роль в патогенезе такая
же, как и каждого из его компонентов.
9

10. Расстройства кровообращения (тампонада сердца)

Патогенез
– Сдавление правого предсердия =>
уменьшение венозного возврата =>
снижение сердечного выброса.
– Компрессия коронарных артерий =>
ишемия миокарда.
10

11. Потенциально опасные для жизни повреждения

Без своевременного лечения обычно приводят к
летальному исходу, однако состояние
больного позволяет в течение нескольких
часов уточнить диагноз.
11

12. Признаки проникающего ранения груди

Пневмоторакс (50-70%)
Гемоторакс (45-60%)
Тканевая эмфизема (35-70%)
Кровохарканье (10%)
NB! Наличие проникающего ранения груди не
являются показанием к торакотомии.
12

13. Показания к экстренной торакотомии

Ранение сердца
Большой гемоторакс (>900 мл) или
продолжающееся внутриплевральное
кровотечение (>200 мл/час в течение 4
часов)
Ранение трахеи и крупных бронхов (до
сегментарных), пищевода
Торако-абдоминальное ранение
13

14. Ранение сердца (клиническая картина)

– Локализация раны в «опасной» зоне (II-е
ребро сверху, эпигастральная область
снизу, слева – передняя подмышечная
линия, справа – парастернальная линия).
– Кратковременный обморок сразу после
ранения (Пирогов) и стойкое чувство
страха («предсмертная тоска», Лизанти)
– Признаки острой кровопотери.
– Острая тампонада сердца (триада K.
Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД,
набухание шейных вен)
14

15. Ранение сердца (рентгенологическое исследование)

Увеличение размеров
сердца
Талия и дуги сглаживаются
Форма сердца округлая или
трапециевидная
Уменьшение кардиодиафрагмального угла
Ослабление или отсутствие
пульсации сердца
15

16. Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2)

Пневмоперикард
16

17. Ранение сердца (ультразвуковое исследование)

Свободная жидкость вокруг
левого желудочка и за левым
предсердием.
Спадение свободной стенки
правого желудочка в
«ранней» диастоле.
Спадение правого
предсердия в «позднюю»
диастолу.
«Раскачивание» сердца в
полости перикарда
Дефект миокарда
IVS = МЖП; LV = ЛЖ; PE =
Нарушение сегментарной
жидкость в перикарде; RV
сократимости миокарда
= правый желудочек
17

18. Ранение сердца (ультразвуковое исследование 2)

«Качание» сердца в полости перикарда на
фоне жидкости
18

19. Ранение сердца (хирургическая тактика)

Подозрение на ранение сердца – абсолютное
показание к торакотомии.
– Пункция перикарда и субксифоидальная
перикардиотомия в НИИ СП не применяются.
Доступ – передне-боковая торакотомия в IV
или V межреберье, при необходимости, - с
пересечением хрящей соседних ребер или
грудины.
– Стернотомия, как доступ, не обеспечивающий
ревизию органов плевральной полости, в НИИ СП
не применяется.
19

20. Ранение сердца (начало операции)

Аспирация крови
Быстрая и тщательная ревизия
Продольная перикардиотомия на 1 см
спереди или сзади от диафрагмального
нерва.
Временный гемостаз
20

21. Ранение сердца (временный гемостаз)

Тампонада 2-м пальцем левой руки;
Тампонада 1-м пальцем левой руки, подведя
ее ладонь под верхушку и заднюю
поверхность сердца;
По обе стороны раны сердца накладывают
две держалки и перекрещивают их;
В рану сердца вводят катетер Фолея,
манжетку раздувают в просвете сердца и
подтягивают.
21

22. Ранение сердца (ушивание раны)

Нерассасывающаяся тонкая или средней толщины нить на круглой атравматической игле.
Небольшие повреждения – узловые швы.
Большие повреждения или раны рядом с
коронарными артериями – горизонтальные
матрацные швы.
Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда
без проникновения в полость сердца.
Рана предсердия – шов через все слои.
Ушко предсердия перевязывается.
22

23. Ранение сердца (ушивание раны 2)

Необходимо помнить о возможности ушивания
ран сердца с использованием прокладок из
перикарда, мышцы, тефлона (сосудистые
протезы), фетра и т.п.
Лучше прибегнуть к данному приему сразу, ДО
неудачной первой попытки.
ВОЗМОЖНЫМИ показаниями к выполнению
этого приема являются: кардиомиопатия
(алкоголизм, наркомания), пожилой возраст.
23

24. Ранение сердца (окончание операции)

Выкраивание «окна» диаметром 1-2 см или Тобразного в заднем отделе перикарда в
области верхушки (помнить о возможности
ущемления верхушки сердца!)
«Редкие» швы на перикардиотомическое
отверстие.
Дренирование плевральной полости.
24

25. Ранение сердца (послеоперационное ведение)

Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема
инфузионной терапии, особенно при
ранениях правых отделов сердца.
Стабилизация АД при помощи ИНОТРОПНОЙ
поддержки.
Продленная ИВЛ (Никитина О.В.)
25

26. Большой гемоторакс (рентгенологическая картина)

Классификация ПА Куприянова
В синусе (300-400мл) – малый гемоторакс
До угла лопатки (500-600мл) – средний
гемоторакс
До середины лопатки (800-1000мл) – большой
гемоторакс
Весь гемиторакс (>1000мл) – тотальный
гемоторакс.
26

27. Гемоторакс (рентгенологическая картина)

27

28. Большой гемоторакс (причины)

В большинстве случаев причиной
большого гемоторакса является
повреждение межреберной или
внутренней грудной артерии.
В редких случаях – ранение легкого и
диафрагмы, крупных сосудов
средостения, верхней диафрагмальной
и перикардио-диафрагмальной артерий
и т.д.
28

29. Большой гемоторакс (лечение)

Восстановление ОЦК;
Дренирование плевральной полости;
Торакотомия
– Объем операции различен – от перевязки
кровоточащего сосуда до пульмонэктомии
– Необходимо помнить о методах временного
гемостаза (пережатие корня легкого, наложение
турникета на корень легкого, прошивание
аппаратом УКЛ, «ротация легкого» (Damage
Control Surgery)
29

30. Ранение трахеи и бронхов (диагностика)

Выраженные расстройства дыхания,
пневмоторакс, эмфизема средостения и
массивная подкожная эмфизема в ранние
сроки после травмы, кровохарканье
Неэффективность декомпрессии
Большой «сброс» по дренажу плевральной
полости
ФБС для уточнения локализации раны
30

31. Ранение трахеи и бронхов (операция)

Раздельная интубация бронхов. При
невозможности – установка интубационной
трубки в главный бронх здорового легкого.
Доступ – задняя или боковая торакотомия
Отдельные швы монофиламентной нитью (50) на колющей игле, анатомическая резекция
легкого, прошивание обоих концов бронха и
перевод в специализированный стационар
Укрепление линии швов (плевра, паренхима
легкого, Тахокомб)
31

32. Ранение трахеи и бронхов (окончание операции)

Санация трахеобронхиального дерева
Трахеостомия (?)
NB! Помнить о возможности сквозного
ранения трахеи
32

33. Ранение пищевода (диагностика)

Локализация раны в межлопаточной области
Рентгенография пищевода с
водорастворимым контрастным веществом и
взвесью сульфата бария
Помнить о возможности сквозного ранения
33

34. Ранение пищевода (операция)

Доступ – коллотомия (до уровня Th1-2),
нижне-грудной отдел – лапаротомия,
диафрагмотомия, все остальное –
торакотомия.
Послойное ушивание ран с подкреплением
швов окружающими тканями (по типу
пластики по Попову ЕМ)
Дренирование зоны ушивания
Обеспечение декомпрессии желудка и
питания
34

35. Торако-абдоминальные ранения

Ранения
с чрес- или внеплевральным
повреждением диафрагмы, проникающим в
брюшную полость
Классификация
– По стороне повреждения (лево-, право- и
двусторонние)
– По отношению к плевре (чрес- и внеплевральные
– 80 и 20% соответсвенно)
– По характеру повреждения органов
35

36. Торако-абдоминальные ранения (клиническая диагностика)

Сочетание признаков проникающего ранения
груди и живота (для чресплевральных
ранений)
Выпадение внутрибрюшных органов через
рану грудной стенки.
36

37. Торако-абдоминальные ранения (последовательность этапов операции)

Ликвидация тампонады, ушивание раны
сердца.
2. Остановка кровотечения в плевральную
полость, ликвидация гемо- или
пневмоторакса и контроль за состоянием
плевральных полостей.
3. Остановка кровотечения в брюшную
полость.
4. Остановка наружного кровотечения.
5. Устранение повреждений органов живота, не
сопровождающихся внутрибрюшным
кровотечением.
6. Первичная хирургическая обработка ран.
1.
37

38. Абдомино-торакальные ранения (диагностика)

Ранения с брюшной стенки с чрес- или
внебрюшинным повреждением диафрагмы,
проникающие в плевральную полость
(внеплевральное ранение сердца в 25-30% с
летальностью 20%)
Расположение раны в верхних отделах
передней брюшной стенки + признаки
внутригрудного повреждения.
38

39. Абдомино-торакальное ранение сердца

Верхне-срединная лапаротомия (при
необходимости с частичной срединной
стернотомией)
Мобилизация левой доли печени
Диафрагмотомия через рану
Ушивание раны сердца
Дренирование перикарда
Шов перикардитомического отверстия,
диафрагмы, лапаротомной раны.
39