Similar presentations:
Коррекция гемостаза при трансплантации печени
1.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н.СызгановаКоррекция гемостаза при
трансплантации печени
Т. Куандыков, В. Мутагиров
Алматы 2018
2. Кровотечения при операциях на печени
Обширные операции на печени остаются
операциями высокого риска интраоперационного
кровотечения (Альперович Б.И., 1997, Вишневский
В.А., 2000).
За последние годы кровопотеря при обширных
операциях на печени значительно снизилась, но
все же остается существенной и, по данным
большинства авторов, превышает 2,0 л (Федоров
В.Д., 2007).
3. Проблема кровотечения при патологии печени
В гепатоците синтезируются факторы
свертывающей и противосвертывающей
систем.
Портальная гипертензия, усиливая
секвестрацию тромбоцитов в селезенке,
приводит к снижению их содержания в
крови (гиперспленизм)
Печень производит тромбопоэтин, который
отвечает за продукцию тромбоцитов из
мегакариоцитов
4. Факторы усугубляющие гипокоагуляцию при трансплантации печени
Кровопотеря
Беспеченочный период.
Ацидоз
Реперфузия печени, когда идет выброс в кровь гепарина,
используемого на донорском этапе; нарастает ацидоз и
гиперкалиемия (Clavien P.A., 1996).
Гипотермия
Тромбоцитопения при разрушение тромбоцитов (оседание в
магистралях при использовании порто-бедренно-аксиллярного
шунтирования) (Weston M.J., 1977).
5. Кратко о гемостазе
Первичный гемостаз:местная вазоконстрикция
и формирование
тромбоцитарного сгустка
Вторичный гемостаз:
формирование
фибринового сгустка
Фибринолиз
6.
Активация тромбоцитовтромбин + коллаген --> активация
фосфолипазы А2 --> освобождение
арахидоновой кислоты --> (ЦОГ) -->
простагландин Н2, G2 --> тромбоксан А2
Адгезия тромбоцитов
коллаген – ФVII – тромбоциты
Реакция высвобождения,
Аггрегация тромбоцитов за счет
АДФ, тромбоксанаА2, катехоламинов,
вторично – за счет тромбина и фибриногена
«Белый» тромбоцитарный тромб
7.
8. Резервы коагуляции
9. Негативные последствия трансфузии TRALI/TACO у критических больных
Transfusion-Related Lung Injury (TRALI)Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO)
TRALI = 1/73 -1/193 среди всех больных, которым
переливались любые продукты крови. Летальность 50%!
TACO = 1/50 от общего числа трансфузий. 20% смертность!
Rimki Rana MD, Sameer Rana MD, Mayo Clinic, Rochester, MN
Transfusion 2006; 46: 1478-1483
10. Мониторинг коагуляции
Активированное частичное тромбопластиновоевремя
Протромбиновое время
Концентрация фибриногена
Количество тромбоцитов
Анализ конкретных факторов свертывания
11. Цель исследования
Изучить состояние свертывающей системы иее коррекцию при трансплантации печени у
пациентов с терминальной печеночной
недостаточностью
12. Этапы исследования
До операцииВо время операции:
1.
2.
3.
Начало операции
Мобилизация печени
Агепатический период
Неогепатический период
Конец операции
После операции на протяжении 12 сут
13. Методы исследования
87 пациентов с терминальной печеночной недостаточностью
в исходе цирроза печени, возраст 38,2±17,3 (24-64) года, масса
тела 65,8±7,9 (48-78) кг, MELD 21,4±4,3 балла.
Исследовали:
• Показатели коагулограммы (АЧТВ,ПВ, ПВ, МНО,
концентрацию фибриногена)
• Количество тромбоцитов
• Показатели тромбоэлластогаммы (K, R, угол alpha, MA,
LY30)
• Объем кровопотери во время операции
• Потребность в компонентах крови
• Длительность пребывания в ОАиР
14. Гемостаз при заболеваниях печени
Рекомендуется использоватьинтраоперационный мониторинг коагуляции с
использованием ТЭГ для целенаправленной
терапии коагулопатии
(Рекомендации ESA «Ведение пациентов с тяжелыми
кровотечениями», 2013, 1С)
15. Тромбоэлластография
Стабильность тромбаФункция тромбоцитов
(МА)
Время
свертывания (R)
Фибриноген
Кинетика
тромба (К, α)
Стабильность тромба
Лизис тромба (LY 30)
16. Тромбоэлластограмма
17.
Интраоперационный коагуляционныйстатус
АЧТВ
100
ПВ
84,3
60
54,1
51,4
41,6
40,7
sec
sec
80
40
20
0
1
2
3
этап
4
5
70
60
50
40
30
20
10
0
59,3
39,6
34,1
28,6
25,2
1
2
3
этап
4
5
18.
Интраоперационный коагуляционныйстатус
%
ПИ
40
35
30
25
20
15
10
5
0
МНО
36,6
25,8
25,4
21,3
1
19,8
2
3
этап
4
5
7
6
5
4
3
2
1
0
5,98
3,8
3,27
2,64
2,29
1
2
3
этап
4
5
19.
Интраоперационный коагуляционныйстатус
Тромбоциты
Фибриноген
120
3
2,7
g/l
2
1,98
1,5
1
96,3
85,2
94,4
80
2,53
*109/l
2,5
100
1,3
1,28
0,5
67,1
67,8
4
5
60
40
20
0
0
1
2
3
stage
4
5
1
2
3
stage
20.
Интраоперационный коагуляционныйстатус
R
K
12
5
10
11,2
6
4
8,7
7,4
6,3
8,5
min
min
8
4
3
1
0
0
2
3
stage
4
5
3,7
3,6
3,2
3,1
2
2
1
4,5
1
2
3
stage
4
5
21. Результаты
• Объемкровопотери во время
операции 2350±2810 (1000-15000)
мл
22.
Интраоперационная потребность в трансфузиидонорской крови (мл)
СЗП
1730
ЭМ
2020
ТрК
80
23.
РезультатыУ 38 (43,6%) пациентов во время операции проводили
трансфузию СЗП.
Показанием для трансфузии было сочетание следующих
факторов:
1. Активное кровотечение
2. Выраженная коагулопатия :
• АЧТВ 84,3±72,1 сек
• ПИ 19,8±15,6 %
• МНО 5,98±4,21
• R 11,2±3,4 мин
• K 4,5±6,9 мин
24.
РезультатыУ 9 (10,3%) пациентов во время операции проводили
трансфузию криопреципитата.
Показанием для трансфузии было сочетание
следующих факторов:
1. Активное кровотечение
2. Выраженный дефицит фибриногена:
• Фибриноген А 1,28±2,4 г/л
• Угол альфа 31,6±19,3 градуса
25.
РезультатыУ 8 (9,2%) пациентов во время операции проводили
коррекцию гемостаза рекомбинантными факторами
свертывания и концентратом протромбинового комплекса.
Показанием для коррекции было сочетание следующих
факторов:
1. Активное кровотечение с кровопотерей 4720±1250 мл
2. Выраженная коагулопатия :
• АЧТВ 98,7±45,2 сек
• ПИ 18,4±19,8 %
• МНО 5,69±3,75
• Фибриноген А 1,1±2,7 г/л
• R 14,4±7,9 мин
• K 12,4±8,3 мин
• Угол альфа 25,0±26,9 градуса
26.
Послеоперационный коагуляционныйстатус
ПВ
50
30
40
25 27,8
26,426,7
24,625,723,423,7
23,923,5
20
21,5
19,4
19,4
15
40,9
40,4
40,2
37,5
37,3
30
33,8
31,5
30,8
30,7
29,9
29,7
26,3
20
sec
sec
АЧТВ
10
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
27.
Послеоперационный коагуляционныйстатус
%
ПИ
70
60
64,1
58,3
57,8
50
53,4
40
46 44,7
38,9 39,3
30
36,1
33,6
32,2
31,6
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
П/о день
МНО
3
2,5
2,7
2,4 2,4
2
1,5
2,2 2,3 2,1 2,1
1,7
1,9 1,8 1,8
1,7
1
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
28.
Послеоперационный коагуляционныйстатус
Тромбоциты
Фибриноген
120
5
100
4,1
3
2
2,8
3,1
2,5
2,9 3,1
4,5
4 3,9
3,4
2,5
2,8
81 80 81
60
40
20
1
99
80
109/L
g/l
4
58 59
67 62
3
5
84 89
42 45
0
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
1
2
4
6
7
П/о день
8
9 10 11 12
29.
Послеоперационный коагуляционныйстатус
R
K
10
6
4
5,7
5,7
4,2 4 4,7 4,5 3,8 3,9
2
6,5
5 5,3
4,4
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
min
min
8
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
3,2
2,8
1
3
2,5
2
3
4
2,8
2,4
5
6
2,2
7
П/о день
2,4 2,4
8
9
2,1
1,9 1,8
10 11 12
30.
Послеоперационный коагуляционныйстатус
Угол α
mm
MA
80
100
70
80
60
59,3
62,6
58,8
50
61,9
64,3 64,5
66,8
69,3 67,7 68,2
66,7 64,9
60
40
40
20
30
0
1
2
3
4
5
6
7
П/о день
8
9
10 11 12
48,2 47,3 50,4
1
2
3
63,7 64,1 62,8
59,6
55,8
4
5
6
7
П/о день
8
68,3 68,5 69,7 72,1
9
10 11 12
31.
Послеоперационная потребность втрансфузии донорской крови (мл)
ЭМ; 360
СЗП; 248
ТрК; 10
32.
РезультатыУ 12 (13,8%) пациентов проводили трансфузию СЗП в
послеоперационном периоде.
Показанием для трансфузии было сочетание
следующих факторов:
1. Геморрагический синдром в п/о периоде
2. Выраженная коагулопатия :
• АЧТВ 102,5±57,2 сек
• ПИ 19,6±10,8 %
• МНО 5,7±4,2
• R 9,2±1,8 мин
• K 12,1±4,6 мин
• Угол альфа 31,5±13,0 градус
33.
РезультатыУ 6 (6,9%) пациентов проводили трансфузию
тромбоцитов в послеоперационном периоде.
Показанием для трансфузии было сочетание
следующих факторов:
1. Активное кровотечение в п/о периоде
2. Тромбоцитопения 42,3±39,6 тыс/мкл
3. Уменьшение МА в ТЭГ до 18,3±4,4 мм
34.
РезультатыДлительность пребывания в ОАиР
11,6±8,4 дней
Длительность пребывания в
стационаре 32,3±15,6 дней
35. Выводы
1.2.
3.
Послеоперационный период характеризуется нормализацией
показателей тромбоэлластограммы раньше показателей
коагулограммы
В интраоперационном периоде при трансплантации печени
43,6% пациентов при сочетании кровотечения и выраженной
гипокоагуляции нуждаются в трансфузии СЗП; 10,3%
пациентов в трансфузии криопреципитата. Пациенты с
кровопотерей 4700 мл и более нуждаются в коррекции
гемостаза рекомбинантными факторами свертывания и
концентратом протромбинового комплекса
В послеоперационном периоде в 13,8% случаев при наличии
геморрагического синдрома и выраженной коагулопатии
требуется трансфузия СЗП; в 6,9% случаев требуется
трансфузия тромбоцитов