Коррекция гемостаза в кардиохирургии.
Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов.
Операции на открытом сердце
«Исходное» состояние пациентов
Сердечная недостаточность
Искусственное кровообращение
Кровотечения.
Протезирование дуги аорты с наложением дистального анастомоза по типу «хобот слона» и имплантацией брахиоцефальных сосудов на
Восстановление физиологических условий.
Нейтрализация гепарина.
Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов.
Большие проблемы маленьких организмов…
Гемостаз у новорожденных
Частота кровотечений (в %) в зависимости от возраста
ИК у новорожденных - дилюция!
Соотношение ОЦК/прайм
Состав прайма
Коагулограмма прайма
Препараты протромбинового комплекса.
КПК
Препараты протромбинового комплекса.
Препараты протромбинового комплекса.
Критерии применения КПК
Препараты протромбинового комплекса. Протромплекс 600.
Дети, перенесшие повторные кардиохирургические вмешательства
Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК
Дети, перенесшие повторные кардиохирургические вмешательства
Уровень естественных антикоагулянтов при лечении пациентов КПК
Новорожденные и дети раннего возраста, перенесшие сложные кардиохирургические вмешательства
Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК
Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК
Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК
Новорожденные, перенесшие сложные кардиохирургические вмешательства
Уровень естественных антикоагулянтов при лечении пациентов КПК
КПК.
Система гемостаза.
Система гемостаза.
Система гемостаза.
Антитромбин.
АТ и заболевания сердца.
Антитромбин и заболевания сердца
АТ и заболевания сердца.
Клинический случай тромбоза коронарных артерий и шунтов
Материалы и методы:
Исследуемые тесты:
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходные клинико-лабораторные данные
Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования
Динамика активности естественных антикоагулянтов
Динамика активности естественных антикоагулянтов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Этап 2. Материалы и методы:
Этап 2. Материалы и методы:
Этап 2. Материалы и методы:
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исходные клинико-лабораторные данные
Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 1
Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 2
Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 3
Динамика активности антитромбина на разных этапах исследования
Динамика активности протеина C на разных этапах исследования
Динамика активности протеина S на разных этапах исследования
Заключение.
9.66M
Category: medicinemedicine

Коррекция гемостаза в кардиохирургии

1. Коррекция гемостаза в кардиохирургии.

М.М. Рыбка, Е.А. Рогальская.
ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

2. Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов.

Операции на открытом сердце
«Исходное» состояние пациентов
Сердечная недостаточность
Искусственное кровообращение
«Хирургические» кровотечения

3. Операции на открытом сердце

«Исходное» состояние пациентов
• Дооперационное применение непрямых и
прямых антикоагулянтов
• Гипокоагуляция у детей с «синими» ВПС
• Нарушения системы гемостаза при ХСН
• Незрелость гемостаза у новорожденных

4. «Исходное» состояние пациентов

Сердечная недостаточность
Для компенсации
сниженной доставки
кислорода тканям
целевые значения
гемоглобина у
пациентов в
кардиохирургии
должны быть выше.

5. Сердечная недостаточность

Искусственное кровообращение
• Гепаринизация
• Гемодилюция
• Модель острой
кровопотери
• Дисфункция ТЦ
• Контакт крови с ТФ
• Пусковой фактор
ДВСС и ССВО
• Гипотермия
• Микроэмболизация

6. Искусственное кровообращение

Кровотечения.
• Большая протяженность хирургических швов на
магистральных сосудах и камерах сердца
• Массивная травматизация тканей при повторных
вмешательствах на открытом сердце

7. Кровотечения.

Протезирование дуги аорты с наложением
дистального анастомоза по типу «хобот слона»
и имплантацией брахиоцефальных сосудов на
единой площадке
Операция артериального переключения

8. Протезирование дуги аорты с наложением дистального анастомоза по типу «хобот слона» и имплантацией брахиоцефальных сосудов на

Предсуществующие
нарушения
системы гемостаза:
-ХСН, гипоксемия,
новорожденные
-прием АВК,
ингибиторов Ха,
ингибиторов
тромбина
Хирургия
Гипотермия
Гепаринизация
Дисфункция ТЦ
Дилюция
рН, Са²⁺
Восстановление
физиологических
условий
Предупреждение
низкого сердечного
выброса
Фармакологическое
влияние на систему
гемостаза

9.

Восстановление физиологических
условий.
рН
Температура тела
Са²⁺
Тромбоциты

10. Восстановление физиологических условий.

Нейтрализация гепарина.
• Протамина сульфат
• АСТ
• 1:1
3
2,5
2
1,5
Аллергические реакции
Спазм легочных капилляров
Коагулограмма
ТЭГ
1
0,5
0
100
200
300
400
500
600

11. Нейтрализация гепарина.

Снижение кровопотери
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521
©2012 by American Society of Hematology

12.

Состояние свертывающей и
противосвертывающей системы крови у
некоторых категорий кардиохирургических
пациентов.

13. Состояние свертывающей и противосвертывающей системы крови у некоторых категорий кардиохирургических пациентов.

Большие проблемы маленьких
организмов…

14. Большие проблемы маленьких организмов…

Гемостаз у новорожденных
120
плазмин
Прот С
AT-III
ФГ
II
V
VII
VIII
IX
XI
XII
100
80
60
40
20
0
по отношению к норме, %
Чупрова А. В. Система неонатального гемостаза в норме и при патологии (научный обзор). Бюллетень СО РАМН. 2005; 4: 13–19.

15. Гемостаз у новорожденных

Частота кровотечений (в %) в
зависимости от возраста
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Частота
в%
до 1
мес
1-12
мес
• Кровотечение –
поступление крови
по дренажам со
скоростью,
превышающей
3 мл/кг/час или
6 мл/кг/3 часа
>12
мес
Лобачева Г.В., Харькин А.В., 2012

16. Частота кровотечений (в %) в зависимости от возраста

ИК у новорожденных - дилюция!

17. ИК у новорожденных - дилюция!

Соотношение ОЦК/прайм
140
120
100
80
ОЦК
60
Прайм
40
20
0
взрослые
дети до 1 мес.

18. Соотношение ОЦК/прайм

Состав прайма
взрослые
дети до месяца
солевые
растворы
солевые
растворы
Эр. Масса
Эр. Масса
коллоиды
коллоиды
альбумин
альбумин
СЗП

19. Состав прайма

Коагулограмма прайма
АЧТВ – не свернулось
МНО – 3,43
ФГ – 0,4
АТIII – 26,3

20. Коагулограмма прайма

21.

Scanning electron micrograph of clot formed with increasing concentrations of thrombin. Reaction mixtures were
comprised of fibrinogen 3 mgml 1, thrombin 0.05 (a), 1 (b), or 5 (c) NIHU per ml and FXIIIa inhibitor 1 mM. Bar = 0.5 lm.
Reprinted from Current use of factor concentrates in pediatric cardiac anesthesia Nina A. Guzzetta & Glyn D. Williams
Ryan EA, Mockros LF, Weisel JW et al.
Structural origins of fibrin clot rheology. Biophys
J 1999; 77: 2813–2826.

22.

Снижение кровопотери
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521
©2012 by American Society of Hematology

23.

Препараты протромбинового
комплекса.
• КПК были созданы как источник F IX и
использовались с 60-х гг. при гемофилии В
PPSB – Prothrombin, Proconvertine, Stuart
factor, and anti-haemophilia B factor
• Трехфакторные КПК (II, IX, X)
• Четырехфакторные КПК (II, VII, IX, X)

24. Препараты протромбинового комплекса.

1965 Sep 23;273(13):667-74.
Tullis JL, Melin M, Jurigian P.
Clinical use of human prothrombin complexes.
A deficiency of one or more components of the prothrombin complex
may complicate many clinical states: cirrhosis; hepatitis; biliary
obstruction; malabsorption; childbirth; and the preoperative and
postoperative management of patients on long-term anticoagulant
therapy.
Дефицит одного или нескольких компонентов протромбинового
комплекса может осложнить многие клинические состояния:
цирроз печени; гепатит; непроходимость желчевыводящих путей;
мальабсорбция;
роды;
а
также
предоперационное
и
послеоперационное
ведение
больных
на
длительной
антикоагулянтной терапии.

25.

2001 Feb;19(2):219-20.
Stuklis RG, O'Shaughnessy DF, Ohri SK.
Novel approach to bleeding in patients undergoing
cardiac surgery with liver dysfunction.
…described two patients with significant liver dysfunction (Child--Pugh class B) who
underwent cardiac surgery at our institution facilitated by the use of a prothrombin
complex concentrate for the management of postoperative bleeding.

26.

27.

КПК
3454 кардиохирургических пациента, 225 пар КПК-СЗП, снижение кровопотери и
потребности в трансфузиях. Риск AKI.

28. КПК

Препараты протромбинового
комплекса.

29. Препараты протромбинового комплекса.


F II, F VII, F IX, F X – витамин К-зависимые.
Варфарин (аритмии, повторные операции)
Антагонисты Х
Незрелость гемостаза у новорожденных
«Синие» пороки – снижение синтеза факторов свертывания
в гепатоцитах
• Дилюция во время ИК – дилюционная коагулопатия.

30. Препараты протромбинового комплекса.

Критерии применения КПК
• ДРВ (цианоз, дилюция!)
• сложность
оперативного
вмешательства
в
условиях
длительного искусственного кровообращения с возможным
развитием повышенной кровоточивости
• лабораторные признаки повышенного риска кровотечения
(снижение протромбинового индекса ниже 70%, удлинение
АЧТВ, снижение количества тромбоцитов <150×109 /л, и/или их
агрегационной активности)
• наличие клинических признаков кровотечения.

31. Критерии применения КПК

Препараты протромбинового комплекса.
Протромплекс 600.
F II
F VII
F IX
FX
Протеин С
Гепарин
АТ III
NaCl
Na-цитрат
600 МЕ
500 МЕ
600 МЕ
600 МЕ
400 МЕ
300 МЕ
15-30 МЕ
160мг
80мг

32. Препараты протромбинового комплекса. Протромплекс 600.

Дети, перенесшие повторные
кардиохирургические вмешательства
• 15 пациентов, возраст от 9 мес. до 3 лет 1 мес., вес от 7,1 до
15,0 кг.
• РК ТФ; Фонтен; РПОПЖ, АЛА. 14 (93%) – повторные
вмешательства
• ИК – от 91 до 422 мин; Ао – от 47 до 133 мин
• Гипотермия до 26°С
• КПК вводили после нейтрализации гепарина, на высоте
кровотечения
• Доза препарата 30-50 ЕД/кг. Эффект стерт в 2-х случаях
• В двух случаях 20 ЕД/кг введено повторно в ОРИТ
(возобновление кровотечения)
• 1 пациенту выполнена рестернотомия. Найден источник.
• 3 пациента умерли на 6, 9, и 52-е сутки п/о от ДН, СН и СПОН
• Анализ состояния системы гемостаза проводили до и через 30
минут после введения препарата.

33. Дети, перенесшие повторные кардиохирургические вмешательства

Значения уровня активности факторов свертывания
крови до и после введения КПК
АКТИВНОСТЬ, %
р=0,041
р=0,043
р=0,039

34. Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК

Дети, перенесшие повторные
кардиохирургические вмешательства
АЧТВ
МНО
до введения КПК
Mе (P25;P75)
после введения КПК
Mе (P25;P75)
87,9 (61,5; 113,6)
34,7 (30,2; 51,0)
Р=0,01
1,5 (1,3; 1,6)
1,1 (1,0; 1,5)
Р=0,03

35. Дети, перенесшие повторные кардиохирургические вмешательства

Уровень естественных антикоагулянтов при лечении
пациентов КПК
АКТИВНОСТЬ, %
р=0,043
р=0,043

36. Уровень естественных антикоагулянтов при лечении пациентов КПК

Новорожденные и дети раннего возраста,
перенесшие сложные кардиохирургические
вмешательства
• 23 пациентов в возрасте от 6 дней до 12 месяцев с массой тела 4,0
(3,2; 5,8) кг;
• оперированные по поводу ВПС: ТМА, СГЛС, ДАЛП, ТФ
• ИК длительностью 149 (126; 193) мин, пережатие аорты 67 (37; 82)
мин
• ИК осуществлялось в гипотермическом режиме от 28 до 18°С
• Перфузионный индекс 2,7-3,2 л/мин/м2
• Объём циркулирующей крови у детей исследуемой группы составлял
300 (240; 400) мл и был сопоставим с объёмом первичного
заполнения аппарата ИК 255 (250; 283) мл
• С целью удаления избыточной жидкости проводилась
ультрафильтрация 215 (173; 280) мл
• КПК вводили сразу после нейтрализации гепарина
• Разовая доза КПК составила 50 ЕД/кг
• Объём кровопотери составил 40 (20; 54) мл
• Анализ состояния системы гемостаза проводили до начала операции,
а также непосредственно перед и через 30 минут после введения КПК

37. Новорожденные и дети раннего возраста, перенесшие сложные кардиохирургические вмешательства

АКТИВНОСТЬ, %
Значения уровня активности факторов свертывания
крови до и после введения КПК

38. Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК

АКТИВНОСТЬ, %
Значения уровня активности факторов свертывания
крови до и после введения КПК

39. Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК

АКТИВНОСТЬ, %
р=0,001
р=0,001
р=0,001
р=0,001

40. Значения уровня активности факторов свертывания крови до и после введения КПК

Новорожденные, перенесшие сложные
кардиохирургические вмешательства
АЧТВ
МНО
до начала
операции
Mе (P25;P75)
до
введения КПК
Mе (P25;P75)
после
введения КПК
Mе (P25;P75)
44,8 (43,3; 56,8)
42,9 (37,1; 54,1)
40,6 (30,8; 50,6)
1,4 (1,2; 1,6)
1,6 (1,3; 1,7)
1,3 (1,1; 1,5)
Р2/3=0,02

41. Новорожденные, перенесшие сложные кардиохирургические вмешательства

Уровень естественных антикоагулянтов при лечении
пациентов КПК
АКТИВНОСТЬ, %
р=0,001
р=0,008

42. Уровень естественных антикоагулянтов при лечении пациентов КПК

КПК.
КПК является эффективным гемостатическим препаратом, способствующим
коррекции показателей системы гемостаза у
раннего
возраста
при
сложных
и
новорожденных и детей
повторных
кардиохирургических
вмешательствах;
КПК не оказывал негативного влияния на гемодинамику, не вызывал
аллергических реакций;
тромбозов, связанных с введением препарата в периоперационном
периоде не выявлено;
достаточной для остановки кровотечения у детей раннего возраста
являлась доза 30 ЕД/кг, при тяжелых кровотечениях безопасно введение
50 ЕД/кг;
препарат
следует
применять
межсистемных анастомозов;
с
осторожностью
при
наложении

43. КПК.

Система гемостаза.
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521

44. Система гемостаза.

Ингибитор
тканевого
активатора (PAI)
Тканевой активатор
плазминогена
(tPA, uPA)
Плазминоген
(PLG)
XIIa, калликреин
Ингибитор
плазмина (PI)
Плазмин
(PL)
ПДФ, Д-димер
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521

45. Система гемостаза.

TFPI
Ингибитор тканевого
активатора (PAI)
Тканевой активатор
плазминогена
Плазминоген
(PLG)
(tPA, uPA)
XIIa, калликреин
АТ +
гепарин
Ингибитор
плазмина (PI)
Плазмин
(PL)
ПС+
ПДФ, Д-димер
АПС
ПS
тромбомо
дулин
Ингибитор
АПС
Schulman S Hematology 2012;2012:517-521

46. Система гемостаза.

Антитромбин.
• Антитромбин III — это
одноцепочечный
гликопротеин, входит в
класс серпинов, 432
аминокислоты,
молекулярная масса 58кДа
• Синтезируется АТ
в гепатоцитах и эндотелии
кровеносных сосудов

47. Антитромбин.

АТ и заболевания сердца.
Antithrombin III behavior in оpen heart operations in infancy and early
childhood. Anasth Intensivther Notfallmed. 1986 Feb;21(1):9-12. Gombotz H, Metzler H, Hiotakis
K, Rehak P.
«синие» пороки
71.9 +/- 3.77% до опер.
61.5 +/- 2.15% после опер
«бледные» пороки
84.3 +/- 1.98% до опер.
78.5 +/- 2.96% после оп.

48. АТ и заболевания сердца.

Антитромбин и заболевания сердца

49. Антитромбин и заболевания сердца

АТ и заболевания сердца.
Hemostatic Markers in Congestive Heart Failure Dogs with Mitral Valve Disease
Kreangsak Prihirunkit, Amornrate Sastravaha, Chalermpol Lekcharoensuk, Phongsak Chanloinapha
J Vet Med. 2014; 2014: 589873.

50. АТ и заболевания сердца.

51.

Клинический случай тромбоза коронарных артерий и шунтов
Пациент Т., 58 лет, диагноз: недостаточность митрального
клапана, ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Гипертоническая
болезнь 3 стадии, НК 2А ФК III по NYHA.
Операция:
пластика
митрального
клапана
(ПлМК),
аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Проходила по плану, без особенностей. После окончания ИК по
данным
интраоперационной
коронарографии
шунты
проходимы,
состояние
коронарных
артерий
удовлетворительное. Гемодинамика стабильна.
! резкое ухудшение гемодинамики
На повторной коронарографии: тромбоз шунта.
Проведена реканалицзация, установлен внутриаортальный
контрпульсатор. Пациент вывезен из операционной в ОРИТ на
высоких дозах кардиотоников.

52. Клинический случай тромбоза коронарных артерий и шунтов

ПОКАЗАТЕЛЬ
после
исходно окончания
ИК
Гемоглобин, г/л
140
116
Тромбоциты,109/л
119
73
АЧТВ, сек
26,5
64
ПВ, сек
12,3
21,6
Антитромбин, %
87
44
Протеин C, %
92
61
*Протеин S, %
87
50

53.

Цель исследования:
оценка уровня естественных антикоагулянтов
у пациентов с ИБС в сочетании с патологией
митрального клапана на различных этапах
оперативного вмешательства

54.

Материалы и методы:
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ
N = 37 (28 мужчин; 9 женщин) больных ИБС в сочетании с патологией
митрального клапана в возрасте 60 (53; 63) лет;
недостаточность кровообращения (Стражеско-Василенко ):
НК IIA =12, HK IIБ=25;
ИК - 203 (162; 261) минут;
Пережатие аорты - 115 (90; 143) минут;
АКШ (2-3 шунта), ПлМК (N = 9);
АКШ (2-3 шунта), ПрМК, ПлТК (N = 20);
АКШ (2-3 шунта), ПрМК, ПАК, ПлТК (N = 8);
летальность N = 2 (СН, СПОН)
ГРУППА КОНТРОЛЯ
N = 30 (15 мужчин; 15 женщин)
первичных доноров крови в возрасте 47 (41; 52) лет

55. Материалы и методы:

Исследуемые тесты:
активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ),
уровень международного нормализованного
отношения (МНО),
активность антитромбина (АТ),
активность протеина С (ПС),
концентрация свободного протеина S (ПS),
концентрация фибриногена,
клинический анализ крови.
Данные представлены медианами и интерквартильным размахом
Me (P25; P75). Критический уровень значимости установлен в 0,05.

56. Исследуемые тесты:

Кожный шов.
Этап 2.
Инактивация гепарина
Окончание ИК
Начало ИК
Введение гепарина
Этап 1.
Разрез кожи
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной этап операции
Сбор теряемой крови из раны в АИК
В ОРИТ
Дизайн:
проспективное,
обсервационное,
когортное

57. ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходные клинико-лабораторные данные
ПОКАЗАТЕЛЬ
Гемоглобин, г/л
Референсный
интервал,
рекомендуемый
производителем
117 – 174
Тромбоциты,109/л
180-320
АЧТВ, сек
25,0-33,0
МНО
0,9 -1,2
Фибриноген, г/л
2,6-3,8
Антитромбин, %
83-113
Протеин C, %
82-112
*Протеин S, %
81-111
D-димер, нг/мл
21-250
Группа
доноров
Me (P25; P75)
Группа
исследования
Me (P25; P75)
137
(130; 145)
349
(316; 408)
31,2
(28,6; 32,6)
1,03
(0,99;1,13)
3,1
(2,8; 3,8)
107
(101; 112)
109
(103; 121)
100
(84; 111)
102
(64; 123)
137
(113; 142)
195
(172; 240)
32,1
(28,6; 37,0)
1,16
(1,09; 1,22)
4,0
(3,07; 4,9)
81
(72; 92)
89
(79; 100)
82
(71; 92)
165
(94; 181)
*Результаты определения концентрации свободного протеина S отображаются в % от нормы
р
0,147
0,001
0,326
0,009
0,036
0,001
0,001
0,016
0,071

58. Исходные клинико-лабораторные данные

Клинико-лабораторные данные
на различных этапах исследования
ПОКАЗАТЕЛЬ
АЧТВ, сек
МНО
D-димер, нг/мл
Фибриноген, г/л
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты,109/л
этап 1
этап 2
32,1
(28,6; 37,0)
1,16
(1,09; 1,22)
165
(94; 181)
4,0
(3,1; 4,9)
137
(113; 142)
195
(172; 240)
36,3
(29,3; 49,1)
1,55
(1,39; 1,92)
1081
(705; 2700)
2,4
(2,0; 3,4)
98
(90; 118)
129
(98; 161)
р
0,055
0,001
0,028
0,001
0,001
0,001

59. Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования

Динамика активности естественных антикоагулянтов
АКТИВНОСТЬ, %
0,001
0,001
0,016

60. Динамика активности естественных антикоагулянтов

0,001
0,016
АКТИВНОСТЬ, %
0,001
0,001
0,001
0,001

61. Динамика активности естественных антикоагулянтов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
пациенты с ИБС в сочетании с патологией митрального
клапана имеют исходно сниженный уровень естественных
антикоагулянтов, который еще более понижается в ходе
хирургической коррекции патологии сердца;
исходно пониженный уровень естественных антикоагулянтов
вероятнее всего обусловлен пониженной синтетической
способность печени вследствие сердечной недостаточности;
пациентам с сочетанной патологией митрального клапана и
ИБС необходим мониторинг активности антитромбина, а
также его коррекция для профилактики тромбозов и
рационализации
гепаринотерапии
в
раннем
послеоперационном периоде;
при переходе на антикоагулянтную терапию варфарином для
предотвращения возможных тромботических осложнений
необходимо измерение активности протеинов С и S.

62. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этап 2. Материалы и методы:
ГРУППА ИССЛЕДОВАНИЯ 1
N = 30 (21 мужчин; 9 женщин) больных ИБС
в возрасте 62 (56; 67) лет;
недостаточность кровообращения (СтражескоВасиленко ): НК IIA =30
ФK2=6, ФK3=22, ФK4=2;
ИК - 103 (77; 118) минут;
АКШ (среднее количество шунтов - 3)

63. Этап 2. Материалы и методы:

Г Р У П П А И СС Л Е ДО ВА Н И Я 2
N = 30 (16 мужчин; 14 женщин ) с патологией
митрального клапана в возрасте 61 (55; 67) лет;
недостаточность кровообращения (СтражескоВасиленко ): НК IIA =16, HK IIБ=14, HK III=2
ФK2=4, ФK3=19, ФK4=7
ИК - 122 (110; 150) минут;
Пережатие аорты - 70 (60; 80) минут;
ПрМК (N = 5);
ПлМК, ПлТК (N = 10);
ПрМК, ПлТК (N = 15);
летальность N = 1 (СН, СПОН)

64. Этап 2. Материалы и методы:

Г Р У П П А И СС Л Е ДО ВА Н И Я 3
N = 49 (39 мужчин; 10 женщин) больных ИБС в
сочетании с патологией митрального клапана
в возрасте 61 (55; 64) лет;
недостаточность кровообращения (СтражескоВасиленко ): НК IIA =18, HK IIБ=27, HK III=4
ФK2=4, ФK3=19, ФK4=7
ИК - 200 (164; 238) минут;
Пережатие аорты - 108 (90; 134) минут;
АКШ (2-3 шунта), ПМК (N = 9);
АКШ (2-3 шунта), ПМК, ПлТК (N = 31);
АКШ (2-3 шунта), ПМК, ПАК, ПлТК (N = 9);
летальность N = 2 (СН, СПОН)

65. Этап 2. Материалы и методы:

Этап 4
Кожный шов
Этап 3
Этап 2
Инактивация гепарина
Окончание ИК
Начало ИК
Введение гепарина
Этап 1
Разрез кожи
ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной этап операции
Сбор теряемой крови из раны в АИК
Дизайн:
проспективное,
обсервационное,
когортное
О
Р
И
Т
о
т
д
е
л
е
н
и
е

66. ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходные клинико-лабораторные данные
ПОКАЗАТЕЛЬ
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты,109/л
АЧТВ, сек
МНО
Фибриноген, г/л
Антитромбин, %
Протеин C, %
*Протеин S, %
D-димер, нг/мл
Группа
1 группа
2 группа
3 группа
доноров исследования исследования исследования
Me (P25; P75) Me (P25; P75)
Me (P25; P75)
Me (P25; P75)
137
(130; 145)
349
(316; 408)
31,2
(28,6; 32,6)
1,03
(0,99;1,13)
3,1
(2,8; 3,8)
107
(101; 112)
109
(103; 121)
100
(84; 111)
102
(64; 123)
132
(128; 140)
216
(176; 254)
33,4
(29,8; 36,9)
1,13
(1,09;1,15)
3,5
(3,2; 4,4)
86
(82; 99)
106
(90; 132)
89
(82; 93)
102
(76; 292)
132
(121; 141)
198
(178; 223)
33,1
(29,3; 38,3)
1,19
(1,13; 1,25)
3,1
(2,8; 4,1)
87
(81; 101)
96
(83; 115)
87
(75; 100)
144
(69; 178)
135
(119; 143)
212
(173; 281)
32,9
(28,9; 36,1)
1,15
(1,08; 1,22)
4,1
(3,2; 5,0)
85
(74; 96)
95
(82; 115)
82
(71; 92)
168
(75; 217)
*Результаты определения концентрации свободного протеина S отображаются в % от нормы

67. Исходные клинико-лабораторные данные

Клинико-лабораторные данные
на различных этапах исследования группа 1
ПОКАЗАТЕЛЬ
этап 1
этап 2
этап 3
АЧТВ, сек
33,4
(29,8; 36,9)
33,6
(27,7; 37,2)
31,6
(29,0; 48,4)
МНО
1,13
(1,09;1,15)
1,37
(1,30;1,60)
1,24
(1,16;1,36)
102
(76; 292)
737
(534; 938)
265
(229; 349)
3,5
(3,2; 4,4)
132
(128; 140)
216
(176; 254)
2,7
(1,9; 3,9)
103
(94; 109)
154
(129; 194)
3,2
(2,4; 5,7)
105
(96; 121)
182
(118; 240)
D-димер, нг/мл
Фибриноген, г/л
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты,109/л

68. Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 1

Клинико-лабораторные данные
на различных этапах исследования группа 2
ПОКАЗАТЕЛЬ
этап 1
этап 2
этап 3
АЧТВ, сек
33,1
(29,3; 38,3)
34,5
(29,5; 39,9)
32,1
(30,1; 41,1)
МНО
1,19
(1,13; 1,25)
1,51
(1,41; 1,62)
1,35
(1,22; 1,66)
144
(69; 178)
534
(148; 982)
206
(136; 383)
3,1
(2,8; 4,1)
132
(121; 141)
198
(178; 223)
2,6
(1,7; 3,2)
109
(100; 115)
152
(114; 188)
3,2
(2,2; 4,2)
115
(102; 127)
188
(153; 208)
D-димер, нг/мл
Фибриноген, г/л
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты,109/л

69. Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 2

Клинико-лабораторные данные
на различных этапах исследования группа 3
ПОКАЗАТЕЛЬ
этап 1
этап 2
этап 3
АЧТВ, сек
32,9
(28,9; 36,1)
35,5
(31,6; 47,5)
33,9
(29,3; 39,7)
МНО
1,15
(1,08; 1,22)
1,59
(1,42; 1,91)
1,42
(1,26; 1,62)
D-димер, нг/мл
168
(75; 217)
2055
(666; 2878)
452
(310; 537)
Фибриноген, г/л
4,1
(3,2; 5,0)
2,4
(2,0; 3,0)
2,8
(2,1; 3,6)
135
(119; 143)
212
(173; 281)
100
(88; 112)
136
(108; 187)
108
(88; 119)
140
(108; 206)
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты,109/л

70. Клинико-лабораторные данные на различных этапах исследования группа 3

Динамика активности антитромбина
на разных этапах исследования
АКТИВНОСТЬ, %
Р1/3=0,002
Р2/3=0,002

71. Динамика активности антитромбина на разных этапах исследования

Динамика активности протеина C
на разных этапах исследования
АКТИВНОСТЬ, %
Р1/2=0,050
Р1/3=0,001
Р1/2=0,004
Р1/3=0,033

72. Динамика активности протеина C на разных этапах исследования

Динамика активности протеина S
на разных этапах исследования
АКТИВНОСТЬ, %
Р1/2=0,031
Р1/3=0,001
Р1/2=0,012
Р1/3=0,002

73. Динамика активности протеина S на разных этапах исследования

Заключение.
оценка пороговых значений активности естественных
антикоагулянтов для разработки практических рекомендаций
по их коррекции требует дальнейших клинических
исследований;
актуально определить эффективность и безопасность
назначения препаратов антитромбина при снижении его
активности менее 60%;
необходимо изучение динамики уровня протеина С в
послеоперационном периоде с целью определения
показаний к препаратной коррекции протеина С.

74. Заключение.

Благодарю за внимание!
English     Русский Rules