Холера

1.

Холера

2. Холерный вибрион

Холе́ра (лат. cholera) — острая кишечная антропонозная
инфекция, вызываемая холерными вибрионами (Vibrio
cholerae).
Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, диареей, рвотой, быстрой потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.
В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью
к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на
которые распространяются Международные медикосанитарные правила (карантинные инфекции).

3. Холера

Холера известна с древнейших времен. За 108 лет, с
1817 по 1925 г., наблюдалось шесть пандемий холеры,
мы переживаем 7-ю.
За 32 года, с 1961 по 1992 г., по официальным данным
ВОЗ, в мире было зарегистрировано 2 826 276 случаев
заболевания холерой, по большей части вызванных
вибрионом Эль-Тор.
Классическая холера распространена в Индии,
Бангладеш, Пакистане;
холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других
странах Юго-Восточной Азии.

4.

5.

6.

7. Classification: O1 Antigen

8. Особенности 7й пандемии:

1. основной возбудитель - V. el-tor (95-99%);
2. феномен айсберга: 1/10 - классическая клиническая
картина, 9/10 - атипичная;
3. эстафетный путь передачи: крайне высокая скорость
распространения холеры;
4. значительный процент вибриононосительства: на каждый
случай - 25-100 вибрионосителей;
5. высокая устойчивость во внешней среде: морская, речная
вода - 4 недели, пища - 10 дней; зимой вибрион
сохраняется в иле водоемов, заражая гидробионтов;
6. способность длительно сохраняться в гидробионтах в
межэпидемический период - раках, сельди;
7. множественная лекарственная устойчивость V. el-tor.

9. Холера

Эпидемия, вызванная Vibrio
cholerae серогруппы О139
Bengal.
Она началась в октябре
1992 в порту Мадрас Южной
Индии и, быстро распространяясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш
в декабре 1992, где только
за первые 3 месяца 1993
вызвала более чем 100000
случаев заболевания.

10. Vibrio cholerae серогруппы 0139

Изучение Vibrio cholerae серогруппы 0139 позволило установить его
происхождение и причины, по которым он способен вызывать
взрывоподобные эпидемии. Как фенотипически, так и генотипически
Vibrio cholerae серогруппы 0139 очень близок к возбудителю седьмой
пандемии холеры - Vibrio cholerae биотипа Эль-Тор.
От Vibrio cholerae биотипа Эль-Тор его отличают всего лишь два
признака: новый липополисахаридный антиген 0139 и
иммунологически сходная с ним полисахаридная капсула.
Способность к выработке липополисахарида О139 обусловлена заменой
центральной части локуса, кодирующего антиген О1, на сегмент ДНК длиной
11000 нуклеотидов, который содержит гены липополисахарида 0139.

11. Vibrio cholerae серогруппы 0139

В 90-е гг. прошлого века некоторые исследователи
прогнозировали возможность начала 8-й пандемии
холеры, связывая это с регистрацией крупных
эпидемий и вспышек, обусловленных холерным
вибрионом серогруппы 0139 (Бенгал), в странах
Южной и Юго-Восточной Азии.
Отмечены завозы холеры Бенгал без последующего
распространения в США, Англию, Германию, Эстонию,
Данию, Россию, Японию, Кыргызстан, Узбекистан,
Казахстан и Китай.

12. Vibrio cholerae серогруппы 0139

В последние годы регистрируются вспышки диарейных
заболеваний, обусловленных холерными вибрионами
серогруппы не 01, а 0139. Данные заболевания по своим
клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются
от холеры.
Эксперты ВОЗ полагают, что распространение болезней,
вызванных холерным вибрионом 0139, превращается в
реальную угрозу, идентичную той, которая имела место с
вибрионом Эль-Тор в 1961 г.
Прогнозировать дальнейшее развитие событий затруднительно, но известно, что эпидемические проявления холеры
Бенгал имеют место в Индии и Бангладеш.

13. Холера

На территории России отмечается стабилизация эпидемического процесса с 1988 г. Более 100 «завозных» случаев
имели место в 1990-е гг. Холеру завозили из Индии,
Пакистана, Сирии, Ливана, Турции, Ганы, Руанды, ШриЛанки, затронув семь регионов страны, 18 административных территорий, преимущественно Центрально-Европейский (51,0%) и Северо-Кавказский (24,8%) регионы, а также
Волго-Вятский (8,0%), Западную Сибирь (7,0%), Поволжье
(5,0%) и др.
При этом имела место межгосударственная миграция:
туризм экскурсионный (57,4%), деловой (18,5%), религиозный (9,2%), отмечены случаи холеры среди иностранных
граждан, прибывших из-за рубежа.

14. Холера

Особое место в истории холеры в России занимает 1994 г.
Это связано с эпидемией холеры в Дагестане, во время
которой было зарегистрировано 2359 случаев заболевания.
Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию через Иорданию, Сирию, Турцию, Иран,
Азербайджан.
За период 7-й пандемии холера была зарегистрирована на
59 административных территориях России.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что эпидемические проявления холеры в России были обусловлены
завозным «антропонозным пусковым механизмом» с включением в процесс ведущего при холере водного пути
передачи.

15. Эпидемиология холеры

• Резервуар и источник инфекции – больной человек
(первые дни болезни) или вибриононоситель (от 3-х
недель до 1 года после реконвалесценции)
• Механизм передачи – фекально-оральный
• ведущий путь передачи – водный, возможен через
факторы бытовой передачи (руки, предметы обихода),
пищевые продукты, при употреблении термически плохо
обработанных моллюсков, ракообразных, рыбы
• Естественная восприимчивость высокая (наиболее
подвержены лица с пониженной кислотностью
желудочного сока, анацидным гастритом, с глистными
инвазиями, злоупотребляющие алкоголем
• Иммунитет непродолжительный

16. Эпидемиологичекие и клинические особенности холеры на современном этапе

- в 90% случаев холера протекает в легкой форме;
- очень распространено бессимптомное носительство;
- летальность при холере можно снизить до менее 1% при надлежащем
лечении, в большинстве случаев с помощью оральной регидрационной
терапии;
- вакцинация и массовая химиопрофилактика не эффективны для
предупреждения вспышек холеры и борьбы с ними.
Среди общего количества больных и вибриононосителей 84,6% составляют взрослые и 15,4% - дети. При этом, среди взрослых наиболее
частыми пораженными были лица в возрасте 50-59 лет (17,2%), 40-49
лет (15,2%) и 30-39 лет (14,0%), а среди детей - в возрасте 2-6 лет
(6,5%) и 7-14 лет (5,0%).
Среди взрослого населения наиболее пораженными являются 2 социальные группы - пенсионеры и лица социально-отрицательной ориентации
(алкоголики, бомжи и др.). В целом среди них зарегистрировано 274
случая (42,6%).

17. Этиология холеры

Возбудитель холеры – холерный вибрион, относящийся к семейству
Vibrionaceae, роду Vibrio.
Имеет Н-видоспецифический и О-типоспецифический антигены.
В настоящее время известны следующие биовары холерного вибриона:
1) классический биовар «азиатской» холеры, выделенный Р. Кохом в 1882
году;
2) Биовар Эльтор, выделенный Готмехом в 1906 году;
3) Vibrio cholerae серовар О139 серогруппы «Бенгал»
Основные свойства холерного вибриона
1) Способность продуцировать холероген (энтеротоксин),
обуславливающий развитие диарейного синдрома.
2) Способность вырабатывать ряд других токсинов – шигоподобный
токсин, NCT – токсин, ZOT – токсин, ACE – токсин, обладающих
мембранотоксическими, цитотоксическими, вибриоцидными
свойствами.
3) Способность выделять ряд ферментов – нейраминидазу, протеазу,
амилазу, муцин.

18. Холерный вибрион

Известно 140 серогрупп Vibrio cholerae, которые разделяются на те,
которые агглютинируются типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae
O1) и те, которые не агглютинируются типовой холерной сывороткой О1
(non-O1 V. cholerae, НАГ-вибрионы) .
«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1
(Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы:
классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae
biovar El-Tor).
Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) подразделяется
на серотипы. Cеротип Инаба (Inaba), серотип Огава (Ogawa) и серотип
Гикошима (Hikojima). Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) —
общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный
токсин (англ. CTX) — белковый энтеротоксин.
НАГ-вибрионы (non-O1 Vibrio cholerae) вызывают различной степени
тяжести холероподобную диарею, которая также может закончиться
летальным исходом

19. Устойчивость холерных вибрионов во внешней среде

1. Сохраняются:
- в испражнениях до 150 дней;
- в выгребных ямах – 106 дней;
- в почве – до 60 дней;
- на фруктах, овощах – от 1 до 25 дней;
- в сливочном масле – до 30 дней.
2. Кипячение убивает возбудителя мгновенно, при T 56о возбудитель погибает через 30 минут.
3. Высоко чувствителен к спирту, кислотам, 3% раствору
карболовой кислоты.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Hanging latrine on Meghna River, Nepal

26.

An ancient epicentre of cholera
Mass assemblies of pilgrims for religious activities such as that seen here on the river
Ganges are an important source of epidemic cholera, as well as other water-borne
infections. Symptomless carriers, who may represent 75% of those infected with the
El Tor serovar, are very important in the epidemiology of this disease as they may
transport the organisms over long distances and from country to country.

27.

Холерный токсин
V. cholerae выделяет экзоток-син,
состоящий из двух реги-онов.
Регион, отвечающий за
связывание с эпителиоцитами
человека, является пентамером
субъединицы В весом 12 кДа.
Регион, осуществляющий АДФрибозилирование Ga α-субединицы состоит из субъединицы А.
Двух компонентный токсин V. cholerae.
Токсический регион выделен красным,
участок связывания - синим цветом

28. Диарейный синдром

Ежедневно в кишечник поступает
около 7-8 литров жидкости:
(пища - 2л, желудочный сок –
2,5л,слюна – 1л, кишечный сок – 1л,
желчь – 0,5л)
При этом 70-80% всасывается в тонкой
кишке, 20-30% - в толстой, 200 мл выделяется с калом
Всасывание воды в кишечнике тесно
связано с всасыванием электролитов.
Оно происходит через эпителий
ворсинок благодаря энтероцитам и
колоноцитам. В тонкой кишке –
пассивным путем, в толстой –
активным (натриевый насос)
Стимулируют всасывание воды и
электролитов глюкоза и АМК
Объем воды, который всасывается в
толстой кишке 5 литров в сутки
Если в толстую кишку поступает
больше жидкости, то возникает диарея
При холере развивается секреторная
диарея ( усиление секреции натрия и
воды в просвет кишечника)

29. Патогенез холеры

Молекула холерного токсина (холерогена) состоит из двух частей:
субъединицы A, обладающей ферментативной активностью, и субъединицы
В, состоящей из 5 одинаковых пептидов и обеспечивающей связывание
токсина с ганглиозидом GM1 - рецептором на поверхности энтероцитов
тощей кишки.
Связывание холерного токсина с рецептором обеспечивает проникновение
субъединицы A (точнее - ее активного фрагмента A,) в цитоплазму
энтероцита. Там она катализирует перенос АДФ-рибозильной группы с НАД
на альфаS-субъединицу G-белка , активирующего аденилатциклазу.
В результате происходит необратимая активация аденилатциклазы и в
энтероцитах накапливается большое количество цАМФ.
Последний подавляет всасывание Na+ клетками ворсинок и усиливает
экскрецию отрицательных ионов хлора клетками крипт, что приводит к
увеличению концентрации хлористого натрия в просвете тонкой кишки.
По осмотическому градиенту туда начинает поступать вода, и в кишечнике
накапливается изотоническая жидкость.
Когда ее объем превышает способность кишечника к всасыванию,
начинается водянистый понос.

30.

31.

32. Симптомы и течение холеры

Инкубационный период от 2 часов до 5 сут (чаще 2 - 3 дня).
Клинические формы холеры
По степени тяжести: стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая и
очень тяжелая формы (градация по степени обезвоживания).
Степени обезвоживания по Покровскому:
1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела
(стертые и легкие формы);
2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела
(среднетяжелая форма);
3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела
(тяжелая форма);
4 степень - потеря жидкости, составляющая более 10 % массы
тела (очень тяжелая форма).

33. Схема определения степени дегидратации

ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ: Больной теряет объем жидкости
равный 1-3% массы тела.
Клинически это проявляется умеренной жаждой и
сухостью слизистых. Кожа, как правило, остается
влажной, температура тела нормальной, отмечается
небольшая лабильность пульса, слабость.
Стул чаще кашицеобразный или водянистый 3-5 раз в
сутки, необильный. Рвота бывает редко.
Нарушений физико-химических свойств крови нет.

34. Схема определения степени дегидратации

ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ: Потери жидкости составляют 4-6%
массы тела.
Стул обильный, водянистый до 10-20 раз в сутки. Рвота 5-10
раз. Кожа сужая, бледная, лицо покрыто потом.
Нестойкий цианоз, преимущественно губ, пальцев, стол.
Резкая слабости, жажда.
Слизистые сухие. Может наблюдаться охриплость голоса,
снижение тургора кожи. У отдельных больных судороги
икроножных мышц, кистей, стоп. Чувство стягивания
жевательных мыши. Температура тела нормальная.
Преобладает тахикардия, умеренная гипотония, появляется
олигурия.
Признаки сгущения крови минимальные, нарушения
электролитного баланса непостоянны, колеблются вокруг
нормы с тенденцией к снижению. Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия.

35. Схема определения степени дегидратации

ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ: Больной теряет 7-9% массы теля.
Испражнения водянистого характера, большие частота и объем
испражнений, чапая обильная рвота уже с первых часов болезни.
Стул от 10 раз в сутки до бессчетного количества.
Выражены все симптомы эксикоза: судороги конечностей, цианоз
кожных покровов н слизистых, заостренные черты лица, сухость
кожи и слизистых, снижение тypropa кожи, («руки прачки»)»
афония, выраженная гипотония до коллапса, олигурия-анурия,
нормальная температура тела или гипотермия, повышенные
гематокрит и относительная плотность плазмы, повышенная
вязкость крови.
Гипокалиемия, гипонатриемия в плазме и эритроцитах, может
временами появляться повышение калия и натрия и счет
компенсации.
При этой степени нет вторичных изменений органов и систем,
сохраняется обратимость патологических изменений.

36. Схема определения степени дегидратации

ЧЕТВЕРТАЯ СТЕПЕНЬ:
Алгид. Потеря массы тела более 10%. развитие всех симптомов
стремительное. Прекращаются диарея и рвота.
В полной мере выражены все симптомы эксикоза.
Субнормальная температура тела. Общий цианоз, «очки» вокруг
глаз, тонические судороги, лицо «Гиппократа», все клинические
признаки гиповолемического шока: прострация, афония,
тахипноэ, отсутствие периферического пульса и давлении,
тахикардия, анурия.
Выраженная гемоконцентрация: увеличение относительной
плотности плазмы, повышенные гематокрит, вязкость крови,
резкое снижение калия, натрия, хлора (за счет рвоты),
декомпенсированный метаболический ацидоз, респираторный
алкалоз.
Обратимость патологических изменений зависит от быстроты а
адекватности медицинской помощи.

37.

38.

Холера. Гиповолемический шок:
— запавшие глаза и щеки; нерасправляющаяся кожная складка
на животе;

39.

40.

41.

42.

Холера. Гиповолемический шок;
- втянутый живот; нерасправляюшиеся кожные складки на
животе и предплечье;

43.

44.

45.

46.

Холера
Умеренное обезвоживание – кожная складка не расправляется

47.

Холера
Тяжелая степень обезвоживания

48.

Rice-water stool of cholera
The fluid stool is free of blood and has an inoffensive, slightly fishy odour.

49.

Choleraic facies
The massive fluid loss results in severe dehydration, which is the primary cause of death.
Rapid rehydration with isotonic salts and glucose is life-saving. This man shows the typical
choleraic facies with deeply sunken cheeks and eyes; he recovered completely with
rehydration. Even for severely dehydrated patients, oral replacement therapy with simple
salt-glucose solution may be adequate, provided that they are not vomiting.

50.

Лечение
Условно выделяют два этапа нормализации водноэлектролитных нарушений у холерных больных:
Первичная регидратация целью которой является
восстановление потерь воды на протяжении 1-2 часа.
Второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и
электролитов. Одновременно проводят коррекцию ОЦК.
Регидратация больных при обезвоживании I - II степени
может быть обеспечена пероральным приемом
полиионных солевых изотонических или чуть
гипотонических растворов, которые приготавливают из
стандартных орально-регидратационных смесей (ОРС).

51.

Формула Филлипса для расчета
объема необходимого количества
жидкости
V = 4 (или 8) * 1000 * Р * (х - 1024),
Где:
Р – масса тела больного,
Х – относительная плотность плазмы больного,
4 – коэффициент при плотности плазмы до 1040,
8 – коэффициент при плотности плазмы выше 1041

52.

Состав орально-регидратационных смесей (ОРС)

53. Смесь для приготовления солевого раствора в домашних условиях

1 литр кипяченой воды
20,0-40,0 гр сахара
3,5 гр поваренной соли
2,5 гр пищевой соды

54.

Состав стандартных солевых растворов для
внутривенной регидротации
(в г на 1000 мл апирогенной воды)

55.

56.

Лечение

57.

Лечение

58.

59.

Лечение
Оральная дегидратация больного холерой

60.

61.

Лечение
Холерный госпиталь в Дакке

62.

Treatment

63.

Лабораторная диагностика холеры
1. Бактериологический метод (посев на 1% пептонную воду).
Материал для исследований – испражнения, рвотные массы.
2. Серологические методы:
- Реакция агглютинации (диагностический титр 1:40 и выше);
- Реакция непрямой гемагглютинации;
- Реакция токсиннейтрализации (диагностический титр 1:160)
3. Экспресс-методы:
- люминисцентно-серологический метод (предварительный ответ
через 1-2 часа);
- метод иммобилизации вибрионов специфическими сыворотками при бактериоскопии в фазово-контрастном микроскопе
(результат дается через 20-30 минут);
- реакция макроагглютинации вибрионов при воздействии специфической противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на 1% пептонной воде (результат через 2
часа).

64.

Дифференциальный диагноз
* Сальмонеллёзы
* Дизентерия
* Гастроэнтерит, вызванный кишечной
палочкой
* Вирусная диарея (ротавирусы)
* Отравление ядовитыми грибами
* Отравление фосфорорганическими
пестицидами

65. Специфическая профилактика 1. Холерная вакцина (по эпид.показ.): 1мл п/к, через 7-10 дней - 1,5мл. 2. Холероген-анатоксин:

однократно ежегодно строго п/к ниже угла лопатки
0,5 мл; ревакцинация через 3 месяца по
эпидпоказаниям.
Международное свидетельство о вакцинации
против холеры действительно в течение 6 месяцев
после вакцинации, ревакцинации.

66.

67. Спасибо за внимание