Сахарный диабет 1 типа у детей раннего возраста: помповая инсулинотерапия, клинические примеры

1. Сахарный диабет 1 типа у детей раннего возраста: помповая инсулинотерапия, клинические примеры.

Докладчик – студентка 17 группы
6 курса лечебного факультета
Бугулова Маргарита Аланбековна
Научный руководитель –
ассистент Гудков Р.А.

2.

Первый случай.
Мальчик на момент заболевания возраст - 10 месяцев.
Семья проживает в отдалённом селе. Папа – шофёр, мама – домохозяйка
Заболел в конце октября 2008 года
липкие от мочи пелёнки, при высыхании становятся плотными, как
накрахмаленное бельё, липкие пятна от мочи на полу.
Обратились в ЦРБ, уровень глюкозы (18 ммоль/л),
однократно п/к введен Актрапид 1 ед направлен в РОДКБ.
Анамнез жизни:
родился от 3 нормальной беременности, нормальных срочных родов, с весом 3150
г, ростом 51 см. Вскармливался грудью до 10 месяцев. В развитии не отставал.
В возрасте 10 месяцев при росте 76 см весил 9900 г. Привит по возрасту. Болел
ОРВИ в лёгкой форме. У пробабушки по линии матери сахарный диабет 2
типа.
В отделении гликемия: 10 - 13,2 - 25,7 - 16,5 - 18,5 ммоль/л.
Диагноз подтверждён. Инсулинотерапия п/к Актрапид 0,5-1 ЕД перед каждым
приёмом пищи (6 раз в день) и Протофан 1 ЕД 1 раз вечером.
Гликемия 20-30 ммоль/л, периодически гипогликемия
многократная за сутки коррекции терапии со стороны лечащего и дежурного
врача.

3.

На фоне ОРВИ, прорезывания зубов декомпенсация, тяжелый кетоацидоз.
Актрапид через перфузор 1-0,2 ЕД/час. Инфузионная, антибактериальная терапия
Тяжёлая аллергическая реакция, антигистаминные препараты, дексаметазон.
Утяжёление состояния, кетоацидоз, прекома
Постановка центрального катетера. Интенсивная терапия.
Улучшение состояния, кетоацидоз и крапивница купированы
Отсутствие контроля над гликемией, невозможность подобрать адекватную дозу и
режим инсулинотерапии.
Заочно консультирован в ЭКЦ РАМН г. Москвы, рекомендовано перевести на
короткие аналоги инсулина (Новорапид) но и это не позволило достичь выхода
из декомпенсации.
Постановка помпы.
Положительная динамика - повышения физической и эмоциональной активности,
повышения аппетита, купированы симптомы кетоацидоза, показатели
гликемии стабилизировались на уровне 4,4-12,0 ммоль/л.
При осмотре ребёнка после начала помповой терапии состояние
удовлетворительное, активность не нарушена, покровы нормального цвета.
плохое развитие подкожно-жировой клетчатки, умеренный дефицит веса.
Слизистые рта чистые. Со стороны внутренних органов патологических
изменений не выявлялось. К моменту выписки вес ребёнка нормализовался.
В настоящее время ребёнок физически и нервно-психически развивается
нормально.

4.

Второй случай.
Девочка, на момент заболевания возраст - 1 год.
Жительница города Рязани, из социально-благополучной семьи.
В течение двух недель стала вялой, много пила и выделяла большое количество
мочи. Прорезывание зубов, очаговая гиперемия слизистых рта, беловатые
налёты, затем гиперемию и отделения в области вульвы. К врачу не
обращались.
19.01.09 состояния резко ухудшилось, появилось стонущее дыхание.
Обратились к участковому педиатру.
Диагноз: Пневмония? ВПС? Гингивит. Направлен в больницу №11, выявлено
повышение уровня глюкозы крови до 17 ммоль/л.
Отделение интенсивной терапии, начата инфузионная терапия, внутривенное
введение короткого инсулина в дозе 1 ЕД.
Переведена в областную детскую больницу.
Анамнез жизни:
родилась от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, нормальных
срочных родов. Вскармливалась искусственно. В развитии не отставала.
Привита по возрасту. С 1 года атопический дерматит. Болеет ОРВИ не часто.

5.

При поступлении
состояние тяжёлое, обезвоживание, выраженная слабость, адинамия, шумное
дыхание. Кожа бледная, сухая, атопический дерматит кожи щёк. Подкожная
клетчатка истончена, тургор кожи снижен. Гиперемия кожи в области
промежности. Гиперплазия шейных лимфузлов. Слизистые рта сухие,
стоматит. Тахикардия. Тахипноэ. Живот вздут. Полиурия.
Лабораторное исследование:
В общем анализе крови без патологии. Глюкоза крови 23,4 ммоль/л. В анализе
мочи – невысокая лейкоцитурия, ацетон ++++.
Гликемия в первые сутки наблюдения: 18,2-8,4-14,8-17,2-20,1 ммоль/л.
Отделение интенсивной терапии, инфузионная терапия с коррекцией водноэлектролитного и кислотно-щелочного баланса, антиотики. Инсулинотерапия
через перфузор.
После улучшения переведена в отделение, инсулинотерапия п/к:
Новорапид перед кормлениями, при гипергликемии, перед сном по 0,5-1 ЕД
Левемир 1-2 раза в день по 1 ЕД.
гликемия оставалась высокой (15-30 ммоль/л), периодически впадала в
кетоацидоз, часто тенденция к гипогликемии. Состояние не стабильное,
требовалось постоянное наблюдение лечащего и дежурного врача.
Начало помповой терапии.
Быстрая нормализация состояния, контроль гликемии на уровне 3,7-13,9 ммоль/л.

6. Инсулиновые помпы

7. ИНСУЛИНОВАЯ ПОМПА

7
1
5
1. Помпа
2. Резервуар
3
3. Катетер
2
4. Сертер
5. Пульт дистанционного управления
6. Батарейки
7. Кожаный чехол
6
4

8.

Катетер пристреливается сетером и прочно фиксируется
гипоаллергенным водостойким пластырем, катетер меняется
каждые 3-4 дня в новое место

9.

• Применяется короткий инсулин (Новорапид)
аналог
Минимальный шаг дозы 0,05 ед в час
Базисное введение инсулина в течении дня
может программироваться в нескольких
вариантах
Несколько режимов болюсного введения
инсулина
В случае нарушения работы помпа
сигнализирует звуковым сигналом или
вибросигналом
Уменьшение суточной дозы инсулина на 20 30%
Лучший уровень компенсации сахарного
диабета
Меньшее количество эпизодов гипогликемии
Выше качество жизни

10. Сенсор гликемии

11.

Самый маленький пользователь помпы в мире
Maverick Colt Roe (родился 22.07.2000)
ППИИ Lispro была начата на 10 день после рождения,
при гликемии 1222 мг/дл. СДИ составила 3,0 ЕД,
дозирование – по 0,05 Ед
10 месяцев
18 месяцев

12. Что нужно для помповой терапии?

• Требования к пациенту
• Требования к врачу
• Требования к системе здравоохранения

13.

• Образованный, умный, дисциплинированный,
обучаемый пациент (родители), достаточный
гигиенический уровень.
Обученный врач с навыками программирования,
умеющий считать и стремящийся к изучению
современных методов
Врач доступный для пациента в любое время суток
Стабильное обеспечение пациента медицинской и
технической поддержкой, расходными
материалами
Осознание организаторами здравоохранения
преимущества помповой терапии как в
медицинском так и в экономическом отношении

14. Индивидуальный набор пациента на ППИИ

• Помпа
• Сертер
• Запасные резервуар,
катетер, батарейки
Инсулин, шприц или
шприц ручка
Средства самоконтроля
Легкоусваяемые
углеводы
Глюкагон
Дневник самоконтроля

15. Варианты болюсного введения

болюсного
введения
NormalВарианты
Bolus Обычный прием
пищи или перекус
(углеводы с
высоким или средним гликемическим индексом) Коррекция
гипергликемии
Dual Wave Bolus Прием смешанной пищи (углеводы с различными
гликемическими индексами, богатой белком и клетчаткой)
Коррекция гипергликемии перед едой
Square Wave Bolus Длительный прием пищи (праздник, дети) Прием
пищи, богатой клетчаткой, белком

16. Программирование базального режима

Начальный базальный режим
час) 1,2
1,0
0,8
0,6
1,0 ЕД в час
0,4
0,2
00.00
(Вариант 1)
Одинаковая доза инсулина в
час
В последующие дни
коррекция с минимальным
(0,1 – 0,05 ЕД) шагом в
большую или меньшую
24.00 сторону
час) 1,2
1,
2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,8
0,6
0,4
0,2
00.00
04.00
08.00
Начальный базальный режим
(Вариант 2)
0,8
Сразу учитываются
особенности пациента –
феномен утренней зари,
регулярные нагрузки,
24.00 режим выходной день и т.д.

17.

18.

19.

13:30
11:20
8:00
4:00
1:00
9 феврвля
22:00
21:07
18:20
15:00
11:00
8:00
6:00
9:02
7:00
4:00
1:00
8 февраля
22:00
21:00
18:11
16:24
13:25
11:55
11:00
8:00
6:00
9:02
3:00
7 февраля
22:00
21:00
19:30
17:30
15:30
12:30
10:00
8:30
6:00
4:00
2:00
0:00
6 февраля
22:00
21:00
19:30
17:30
15:30
12:30
10:00
8:30
6:00
21 января
ДИНАМИКА ГЛИКЕМИИ ПРИ ПЕРЕХОДЕ С ПЕРФУЗОРА НА
ПОСТОЯННОЕ ВВЕДЕНИЕ ПОМПОЙ
30
25
20
15
ПОМПА
10
5
0

20. ДИНАМИКА ГЛИКЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА

15:30
11:50
6:00
8 деабря
23:35
19:30
13:30
7:40
1:40
20:50
14:25
7:15
1:30
20:40
15:40
9:00
28 ноября
ПЕРФУЗОР
23:50
17:20
13:00
9:30
4:00
7 декабря
18:00
11:10
3:00
27 ноября
21:00
13:20
6:20
26 ноября
23:30
19:00
ДРОБНО
21:45
16:20
12:20
6:00
6 декабря
23:40
ПЕРФУЗОР
14:00
9:30
7:00
25 ноября
23:30
17:00
7:20
0:00
ПЕРФУЗОР
18:10
14:30
8:30
2:30
17:25
19:00
13:00
8:20
3:40
23 ноября
23:40
20:00
15:00
10:20
3:45
21:00
16:00
10:00
4:00
0:00
ПЕРФУЗОР ДРОБНО
11:10
4:10
4 декабря
ДРОБНО
22:00
16:05
12:05
7:00
1:10
18:50
19:00
11:00
4:00
21:30
15:30
6:30
19 ноября
23:30
15:30
10:30
18 ноября
ДРОБНО
12:30
8:50
2:25
2 декабря
21:00
17:20
10:20
4:35
1 декабря
ДИНАМИКА ГЛИКЕМИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ
ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА
30
25
20
15
10
5
0
ДРОБНО
30
25
20
15
ПОМПА
10
ДРОБНО
5
0

21.

30
30
27,9
26,1
8,7
8,7
8,6
8,5
11,9
10,8
10
9,5
8,1
7,8
7,6
7
6,9
5,9
3,8
11:00
18:00
12:00
6:00
0:00
22:00
16:00
10:00
4:00
3 января
20:00
14:00
7:00
1:00
20:50
18:00
12:00
7:00
0:00
21:00
15:00
11:00
4:00
2:10
0:50
31 декабря
14:00
6:00
30 декабря
4
12
1
10
9
9,9
9,9
9,3
9,2
Перфузор, Актрапид
5
13
12,7
7,4
6,4
5,9
6,7 6,
6,
5,
4,8
4,1
4
5,1
4 3,5 4,1
3
18:00
10
10,2
14,2 14,3
13,4
8:00
11,5
10,2
Помпа, Новорапид
20:30
13,2
18,9
18,8
18,3
17,6
17,2 17
16,9
16 16,2
8:00
15,9
18
21:00
16,5
15,7
15,2
20,6
20
18,4
17,9
17,6
16,6 16,4
16,4
16,1 16,5
15,8
14,9
13,8
13,2
12,8
11,5 11,2 11,3
22
15:00
20,6
19,920,1
15
0
22
9:00
22
21,4
23
13:00
23,5
23 22,8
20
24,8
24,3
24 23,8
7:00
25
26
4:00
25,4
24,6
21:00
27 27,2

22. ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ

ПЕРФУЗОР АКТРАПИД
1,5
1
1
1
1
1,5
1
1
1
0,5
0:20
0:50
1:20
1:50
2:10
3:00
3:30
4:00
1,5
1,5
1
0,5
9:00
0,5
0,5
0,5
10:00 11:00 13:00 13:40 15:00 17:00 19:00 21:00
ПОМПА НОВОРАПИД (БАЗАЛЬ)
0,3
0,15
0,15
0,15
0,15
0:00
2:00
4:00
6:00
8:00
0,2
10:00
0,3
0,3
0,3
12:00
14:00
16:00
0,35
18:00
0,3
0,3
20:00
22:00

23. БЛИЖАЙШЕЕ БУДУЩЕЕ ЗА ПОМПОЙ

24. Спасибо за внимание