К вопросу о боли. Группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани

1. К вопросу о боли

2.

Группа заболеваний костно-
мышечной системы и соединительной
ткани, ведущим симптомокомплексом
которых является боль в туловище и
конечностях невисцеральной этиологии

3.

Классификация боли
Боль
Ноцицептивная
Артралгия
Миалгия
Люмбалгия
Невропатическая
Постгерпетическая,
Тригеминальная
невралгия
Психогенная
Смешанная
Неопределенная
Неопределенная
Соматоформное
расстройство
Сенестопатии
Вертеброгенная
радикулопатия
Мигрень
Фибромиалгия

4. Позвоночный двигательный сегмент (ПДС)

5. Дегенерация межпозвонкового диска

6. Поперечный разрез позвоночника

7.

8. Боковая грыжа диска при межпозвонковом остеохондрозе позвоночника

9. Спондилолиз и спондилолистез

10. Поясничный остеохондроз позвоночника

11. Грыжа диска в поясничном ПДС

12. Формирование поясничного межпозвонкого остеохондроза

13.

Возраст менее 20 лет и более 55 лет
Недавняя травма
Независимость интенсивности боли от положения тела и
движений, усиление боли ночью
Очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки
типичной радикулопатии
Злокачественное новообразование, резкое похудание
Лихорадка
Проявление остеопороза, прием кортикостероидов
Употребление наркотиков, ВИЧ
Структурные деформации позвоночника

14.

Повреждение
Мозг
Нисходящие
пути
Периферически
й нерв
Задние
корешки
СМ
Восходящие
пути
C-волокна
A-beta волокна
A-delta
волокна
Задние
рога
СМ
Позвоночник
®

15.

Энкефалиновый
нейрон
Серотониновые
пути
Задний корешок
Повреждение
Передний
корешок
Преганглионарное симпатическое
волокно
Постганглионарное
симпатическое волокно
Симпатический ганглий
PPRP
15

16. Схематическое изображение синдрома грушевидной мышцы

17.

Миогенная
Связочнофасциальная
Артрогенная
Дискогенная

18.

БОЛЬ
СПАЗМ СОСУДОВ
НЕЙРОГЕННОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
ЛОКАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ
И ГИПОКСИЯ
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНИ
МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ
СТРЕСС
ХРОНИЗАЦИЯ БОЛИ

19.

СНИЖАЕТ
СНИЖАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ
ПОСТУПЛЕНИЕ
БОЛЕВЫХ
БОЛЕВЫХ ИМПУЛЬСОВ
ИМПУЛЬСОВ
В
В ЦНС
ЦНС
- Селективно
Селективно блокирует
блокирует
Na-каналы
Na-каналы 1.8
1.8 типа
типа
в
в ноцицептивной
ноцицептивной системе;
системе;
- Уменьшает
Уменьшает
высвобождение
высвобождение болевых
болевых
медиаторов
медиаторов в
в ЦНС
ЦНС
УСТРАНЯЕТ
УСТРАНЯЕТ ИШЕМИЮ
ИШЕМИЮ
В
ТКАНЯХ
В ТКАНЯХ
- Улучшает
Улучшает
микроциркуляции
микроциркуляции
в
в мышцах
мышцах
НОРМАЛИЗУЕТ
НОРМАЛИЗУЕТ ТОНУС
ТОНУС
СКЕЛЕТНЫХ
СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
МЫШЦ
- Подавляет
Подавляет избыточную
избыточную
активность
активность ретикулярной
ретикулярной
формации
формации ствола
ствола мозга
мозга
П ри нц ип и
ально ино
й
мех ан из м
действия
Мидокалм
а
(о т т и з а н и
дина
и баклоф
ена)
опр е де ля
ет
б е зо па сн о
сть его
применен
ия

20. Механизм действия Мидокалма

Структурно близок лидокаину и
подобно ему тормозит активность
натриевых каналов клеточных
мембран нейронов, обладает
мембраностабилизирующим
действием (анестетическое
действие)
Снижает амплитуду и частоту
патологически повышенной
болевой импульсации

21.

Механизм действия Мидокалма
Блокирует потенциал-зависимые кальциевые
каналы, достигая антиспастического действия за
счет торможения выброса возбуждающих
нейромедиаторов
Основное место приложения – каудальная часть
ретикулярной формации ствола
мозга, играющая важную роль
в регуляции мышечного тонуса.
Ингибирует моно- и полисинаптическую
рефлекторную активность на уровне спинного
мозга.
Улучшает кровоснабжение как за счет снижения
мышечного напряжения, так и за счет
непосредственного сосудорасширяющего действия.

22. МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ МИДОКАЛМА ПРЕПЯТСТВУЕТ ХРОНИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

НОЦИЦЕПТИВНАЯ
ИМПУЛЬСАЦИЯ
МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ
МИДОКАЛМА
ПРЕПЯТСТВУЕТ ХРОНИЗАЦИИ ПРОЦЕССА
СПАЗМ СОСУДОВ
НЕЙРОГЕННОЕ
ВОСПАЛЕНИЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ
СТРЕСС
ЛОКАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ
И ГИПОКСИЯ
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНИ
МЫШЕЧНЫЙ СПАЗМ
МИДОКАЛМ
ХРОНИЗАЦИЯ
БОЛИ

23.

Преимущества Мидокалма®
Инъекционная форма выпуска делающая Мидокалм уникальным центральным
миорелаксантом особенно незаменимым при острых состояниях требующих
быстрого терапевтического эффекта
Отсутствие седативного эффекта в отличие от других центральных миорелаксантов и
влияния на скорость реакции
Нет клинически значимых лекарственных взаимодействий
Предназначен как для внутримышечного 2 раза в день введения так и для
внутривенного(не требует разведения) 1 раз в день
Входит в европейское руководство по ведению
пациентов с болью в спине
Фармакоэкономически выгоден, применение Мидокалма в комбинации с НПВП
снижает сроки заболевания на 10 дней (боль в спине)
Возможность ступенчатой терапии: переход с инъекционной формы на
таблетированную
Обладает комплексным механизмом действия: миорелаксирующее +
анальгезирующее
Хорошо переносится менее 1% побочных эффектов
Не вызывает привыкания и мышечной слабости
Может применяться у пожилых пациентов с сопутствующей патологией

24.

Мидокалм®-Рихтер —
оригинальный препарат
Единственный центральный миорелаксант
имеющий инъекционную форму выпуска!
Лечение Мидокалмом проводиться в виде
ступенчатой терапии
Мидокалм®-Рихтер в/м 1-2 раза в день 5-7
дней затем переход на Мидокалм 150 мг 3
раза в день.
Инъекционная
форма
увеличивает
эффективность лечения, а таблетированная
форма позволяет увеличить приверженность
пациента к терапии.

25.

Рефлекторномышечнотонический
1-5 день
Режим с
частичными
ограничениями
1.
Анальгетики
2. НПВС
3. Миорелаксанты
4. Местная терапия
5. Вазоактивные
препараты
Рефлекторномышечнотонический
5-20 день
Режим без
ограничений
1.
2.
3.
4.
Синдромы
Двигательный режим
ЛФК
Физиотерапия
Массаж
Мануальная
терапия
Терапия

26. Поясничный остеохондроз с компрессией корешка

27. Поражение корешка S1

28. МРТ при грыже диска L5 – S1

29. Поражение корешка L5

30. МРТ при грыже диска L4-L5

31.

Демиелинизация, отек, отложение
коллагена, нарушение микроциркуляции
Оксидантный стресс
Нейротрансмиттеры(гистамин,
интерлейкины, простогландины)
приводят к развитию нейрогенного
воспаления и повышают возбудимость
ноцицепторов

32.

Боль, возникающая вследствие поражения
нервной системы (периферической и/или
центральной)
Боль по характеру стреляющая, жгучая, по типу
электрического тока в сочетании с
покалыванием, онемением
Боль локализуется не обязательно в месте
повреждения, а чаще в зоне иннервации
поврежденного нерва, корешка, спинного мозга,
головного мозга
Боль чаще всего хроническая
Плохо купируется анальгетиками, НПВП

33. Механизм развития невропатической боли

Постоянная жгучая боль
Пароксизмальная боль
Утрата нисходящего
тормозного контроля
Периферическая сенситизация
Парестезии/дизестезии
Эктопическая генерация импульсов
в поврежденных нервных волокнах
Гипералгезия
Аллодиния
Центральная сенситизация

34.

Компрессионноишемический
1-7 день
Режим постельный
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Компрессионноишемический
8-20 день. Активный
Режим. Умеренные
физические
нагрузки
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
НПВС
Лечение
невропатической
боли
Миорелаксанты
Антиоксиданты
Антигипоксанты
Вазоактивные
препараты
Антидепрессанты
Вазоактивные
препараты
Антиоксиданты
Хондропротекторы
ЛФК
Физиотерапия
Массаж
Мануальная терапия

35.

Грыжа диска как причина ноцицептивной и
нейропатической боли
Постоянная тупая,
ноющая боль в
пояснице
Пациент испытывает
два типа боли
стреляющая,
жгучая боль в ноге
повреждение
Активация
локальных
ноцицепто
ров
Эктопические
разряды из
поврежденнн
ого нервного
корешка

36.

Ноцицептивная боль
Нейропатическая боль

37. Порочный круг невропатической боли

Результаты международных исследований показывают, что в 37% случаях у пациентов с
хронической болью в спине наблюдается нейропатическая боль или ее компонент1.
Ноцицептивная
боль
Боль в спине,
исходящая из
структур
позвоночника (связок,
фасций, надкостницы,
мышц и т.п.)
Периферическая
сенситизация*
Центральная
сенситизация*
*Сенситизация – прогрессивное
повышение уровня ответа нейронов
ноцицептивной системы на повторные
болевые импульсы от рецепторов
Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006: 22(10)^1911-20.
Хроническая
боль в спине
смешанного
типа
~37% случаев
Боль, протекающая
по ноцицептивному
и
нейропатическому
механизмам

38.

Прегабалин – препарат первой линии для лечения
нейропатической боли большинства типов
Нейропатическая боль
Препараты 1 линии
Препараты 2 и 3
Болевые полиневропатии
Прегабалин,
габапентин,
амитриптилин
Ламотриджин, опиоиды,
дулоксетин, трамадол
Центральная
нейропатическая боль
Постгерпетическая
невралгия
Невралгия тройничного
нерва
Прегабалин,
габапентин,
амитриптилин
Прегабалин,
габапентин, лидокаин
местно
Карбамазепин,
окскарбамазепин
линии
Каннабиноиды,
ламотриджин, опиоиды
Капсаицин, опиоиды,
трамадол, вальпроаты
Хирургическое лечение

39.

Механизм действия Прегабалина-РИХТЕР направлен
на снижение выброса болевых медиаторов в ЦНС
а-2б субъединица
Са2+
Глютамат
Норадреналин
Субстанция Р
Прегабалин а-2б субъединица
2+
Са
Глютамат
Норадреналин
Субстанция Р

40.

по каз ан ие
е
о
н
ь
л
а
и
ц
Офи
ии:
в ин стр у кц
ЛЕЧЕНИЕ
КОЙ Б ОЛ И
С
Е
Ч
И
Т
А
П
НЕЙРО
Х
У ВЗ РОС ЛЫ

41.

Остаточная
локальная
деформация мышц
после выполнения
статической
минимальной
интенсивности и
максимальной
продолжительности
Дисфункция сегментарного
аппарата спинного мозга:
ослабление механизмов воротного
контроля
Дисбаланс восходящей
проприоцептивной
статической и
динамической
афферентации и
изменение нисходящего
супрасегментарного
контроля
Активация
триггерных
точек

42.

Аномалии костно-мышечной системы
Статическое перенапряжение мышц
при длительно сохраняющихся
антифизиологических положениях,
длительная иммобилизация
Непосредственное сдавление или
травматизация мышцы
Перегрузки нетренированных мышц
Переохлаждение мышц
Психические факторы

43.

Миофасциальный
1-5 день
Режим с
ограничениями
двигательной
активности
1.
2.
3.
4.
Миофасциальный
5-20 день
Режим без
ограничений
1.
2.
3.
4.
5.
Синдромы
Двигательный режим
Локальные
инъекции местных
анальгетиков
НПВС-блокады
Миорелаксанты
Антидепрессанты
ЛФК
Физиотерапия
Массаж
Мануальная терапия
Рефлексотерапия
Терапия

44.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ
I.
АНАЛЬГЕТИКИ
II.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА, КОРТИКОСТЕРОИДЫ
III. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
IV.
МИОРЕЛАКСАНТЫ
V.
ОПИОИДЫ
VI.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
VII. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
VIII. АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
Средства, ограничивающие
вход ноцицептивной
импульсации в ЦНС,

45.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ БОЛИ
Болевые рецепторы (ноцицепторы)НПВС, гкс
•Подавление синтеза эндогенных
химических веществ
возникновение боли
Периферические нервы и ганглии
задних корешков спинного мозга
проведение боли
Спинной мозг (задние рога и
восходящие пути)
Модуляция боли
Спинальные болевые рефлексы
Проведение боли
•Неизбирательное нарушение
проведения импульсов по
нервным волокнам
Миорелаксанты
• Торможение нейронов на уровне
спинного мозга, анальгетического
действие за счет устранения
мышечного спазма
Головной мозг (продолговатый
мозг, гипоталамус, таламус, кора)
Когнитивные, эмоциональные,
вегетативные реакции на боль
Местные анестетики
Опиоиды
•Стимуляция опиоидных
рецепторов эндогенной
антиноцицептивной системы
•АНТИДЕПРЕССАНТЫ,
АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ

46.

Пять «китов» воспаления

47. Пять «китов» воспаления

Повреждение тканей
Накопление медиаторов
(гистамин, кинины, серотонин, простагландин)
Боль
Дилатация артериол и
нарушение проницаемости капилляров
Миграция лейкоцитов
в поврежденную ткань
Переход в ткань
воспаленного экссудата
Температура, краснота
Отек, нарушение
функции

48. Повреждение тканей

Циклоксигеназа
Ц
-2
ОК
Контроль выработки ПГ,
регулирующих
целостность слизистой
оболочки ЖКТ, функцию
тромбоцитов и почечный
кровоток.
Учавствует в синтезе ПГ при
воспалении. Причём в
нормальных условиях
отсутствует, а образуется под
действием некоторых тканевых
факторов, инициирующих
воспалительную реакцию
(цитокины и другие).

49. Циклоксигеназа

ЖКТ
(побочные эффекты)
Образование язв желудка и кишечника
(15-30%), кровотечения и перфорации.
Риск этих осложнений при применении
разных НПВС неодинаков и возрастает при
увеличении дозы препарата и
длительности его применения.
• Особенно высок риск у больных старше
70 лет, при наличии язвенного анамнеза,
одновременном приеме
глюкокортикоидов, антикоагулянтов, а
также других НПВС.

50. ЖКТ (побочные эффекты)

Почки
• Даже непродолжительная терапия НПВС у
больных (особенно пожилого возраста) с
сердечной недостаточностью, заболеваниями
почек, а также принимающих диуретики и
ингибиторы АПФ, может привести к
развитию острой почечной недостаточности.
• Задержка соли и воды в организме вызывает
повышение АД в среднем на 5-10 мм рт.ст., а
также приводит к появлению
периферических отеков, сердечной
недостаточности, иногда к развитию
интерстициального нефрита, нефротического
синдрома или некроза почечных сосочков.

51. Почки

система (побочные
эффекты)
Развитию сердечно-сосудистых осложнений
способствует одновременный прием НПВС и βадреноблокаторов, ингибиторов АПФ или петлевых
диуретиков; уже через несколько дней сочетанной
терапии у больных с артериальной гипертензией
может повыситься АД
Несмотря на широкое применение НПВС
безопасность этих препаратов в отношении сердечнососудистой системы изучена недостаточно. Результаты
отдельных эпидемиологических исследований и
мета-анализов свидетельствуют о том, что НПВС
(диклофенак, ибупрофен) повышают риск инфаркта
миокарда и инсульта

52. Сердечно-сосудистая система (побочные эффекты)

Кожа
(побочные эффекты)
В отдельных случаях при лечении
НПВС возможно развитие экземы,
эритемы, фотосенситизации, а
также аллергической пурпуры
вплоть до эритродермии.

53. Кожа (побочные эффекты)

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Структура молекулы
Ацеклофенак является НПВП,
производным фенилуксусной
кислоты и структурно очень
близок к диклофенаку
2- (2, 6-diclorophenyl) amino - phenyl-acetoxyacetic acid

54.

Преимущества
Аэртала
1.Аэртал – преимущественный ингибитор ЦОГ – 2.
2. Накопление в синовиальной жидкости 57% от концентрации в
крови.
3. Симптом – модифицирующий эффект:
Подавление боли
Устранение воспаления
Нормализация функции пораженного сустава
4. Структурно-модифицирующий эффект:
Аэртал сдерживает апоптоз клеток гиалинового хряща,
стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты
хондроцитами, т.е. отменяет катаболический эффект и включает
анаболический эффект путем увеличения продукции компонентов
матрикса (хрящевой ткани), один из метаболитов тормозит
пролиферацию синовиоцитов и т.о. уменьшает количество
рецидивов синовиита.
3 и 4 пункты демонстрируют хондропротективное
действие Аэртала

55. Преимущества Аэртала

Преимущества
АЭРТАЛА
Аэртал обладает лучшим профилем
ЖКТ - безопасности по сравнению
с другими НПВП
Эффективность превосходит диклофенак
Доказанная эффективность в лечении ОА, РА,
АС, Боли в спине
Возможность длительного применения
Быстрое выведение из организма
Накопление в синовиальной жидкости
Высокий комплаенс

56. Преимущества АЭРТАЛА

Аэртал – широкая линейка
форм выпуска
Формы выпуска:
Аэртал таблетки 100 мг N20 и 60
Аэртал крем 1,5% ацеклофенак 60 г
Аэртал порошок для приготовления
суспензии 100 мг N20

57. Аэртал – широкая линейка форм выпуска

АЭРТАЛ
Порошок для приготовления суспензии
Форма выпуска:100 мг №20
Срок годности: 4 года
Способ применения и дозы
Содержимое пакетика следует высыпать
в 40-60 мл воды, размешать
и немедленно выпить.
Рекомендуемая доза –
одно саше два раза в день
58