Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца. Лекция 2

1. Клиническая и ЭКГ диагностика нарушений ритма сердца

Лекция 2 курс
Лечебный факультет
2016
д.м.н. Бурсиков Александр Валерьевич

2. АРИТМИЯ

Аритмия – патологическое изменение
частоты и ритма сердечных
сокращений или
последовательности возбуждения и
сокращения различных отделов
сердца в результате нарушения
формирования импульса или его
проведения по миокарду

3. Проводящая система сердца

Синусовый узел (60-80
импульсов в минуту)
Атриовентрикулярные
пути – пучки
Венкебаха и Тореля
межпредсердный
Бахмана
Атриовентрикулярный
узел
ствол пучка Гиса
Ножки пучка Гиса
Волокна Пуркинье

4. Проводящая система и водители ритма сердца

1 синусовый узел 60-80 импульсов в 1 минуту. Это водитель
ритма 1 порядка ( в правом предсердии у устья полых вен 10-20
мм х 3-5 мм)
2. межузловые тракты Тореля и Венкебаха, межпредсердный пучкек
Бахмана. Скорость распространения импульса 1 м/сек.
3. Атриовентрикулятный узел, длина 5 мм, а ширина 2 мм.
Скорость проведения импульса - 5-20 см/сек, то есть в 5 раз
медленнее. Способен генерировать 40-60 импульсов в 1 минуту.
Это водитель ритма 2 порядка
4. Пучок Гиса Его длина около 20 мм. Скорость проведения
импульса в пучке Гиса 1 м/сек.
5. Ножки пучка Гиса: Скорость проведения импульса по ножкам
3-4 м/сек. Ножки пучка Гиса – это центр автоматизма 3 порядка. 13-40 импульсов в 1 минуту
6. Волокна Пуркинье. Скорость проведения импульса по
волокнам Пуркинье 4-5 метров в секунду. Волокна Пуркинье –
это центр автоматизма 4 порядка. Они способны генерировать 1530 импульсов в 1 минуту.
Проводящая система способна проводить импульсы антеградно и
ретроградно.

5. Ритмичная деятельность сердца в норме обеспечивается

1. доминантностью синусового узла
2. быстрым и последовательным
проведением импульсов по проводящей
системе к сократительному миокарду
3. одинаковой продолжительностью
рефрактерных периодов в однородных
тканях, то есть электрической и
электрофизиологической однородностью
тканей сердца
4. различием рефрактерных периодов и
скорости проведения возбуждения в
синусовом, а-в, пучке Гиса, предсердиях и
желудочках

6. Классификация аритмий по В.Л. Дощицину и В.Л. Недоступ (1993)

нарушение образования импульса: синусовая
тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий,
трепетание предсердий, мерцание и трепетание
желудочков.
нарушение проводимости (блокады):
синоатриальные,
внутрипредсердные,
атриовентрикулярные, внутрижелудочковые
комбинированные аритмии: синдром
слабости синусового узла, ускользающие
сокращения и ритмы, парасистолия, синдром WPW,
синдром удлинения QT

7. Механизмы нарушения ритма

Механизм
повторного входа
Механизм
эктопического очага
– наличие очага,
автоматизм которого
превышает
автоматизм
синусового узла

8. Методы диагностики нарушений ритма

1. изучение жалоб и анамнеза (нарушение ритма имеет
характерные субъективные симптомы – харрактерные
ощущения - жалобы)
2. пальпация пульса – выявление различной длительности
пауз между отдельными пульсовыми волнами и волны
различной величины
3. аускультация сердца, в 1 точке – основной признак –
нарушение ритмичности следования тонов (пары – 1 и 2
тон)
4. ЭКГ
5. Суточное
мониторирование
ЭКГ
(холтеровское
мониторирование)
6. ЭКГ нагрузочные пробы нагрузка на велоэргометре с
целью провокации появления нарушения ритма и
выявления его вида.

9. Синусовая тахикардия и синусовая брадикардия

Синусовая тахикардия - это учащение ЧСС до 90
и более в 1 минуту.
ЧСС более 90 в 1 минуту, то есть R-R менее 0, 65
сек, но он одинаков, P-Q = 0,12-0,20 сек.
Синусовая брадикардия: это урежение ЧСС до 60
и менее в 1 минуту
ЧСС менее 60 в 1 минуту, то есть R-R более 1, 00
сек, но он одинаков, P-Q = 0,12-0,20 сек.
Субъективные
проявления:
тахикардия
-сердцебиение
Объективные симптомы: частота пульса, частота
сердечных
сокращений
(изменения
тонов
определяются основным заболеванием)

10. ЭКГ признаки синусового ритма

1.- Зубец P положителен в
II, avF отведениях,
одинаковой,
неизмененной формы
(вектор сверху вниз,
справа налево)
2.- PQ>0,12 сек, этот
интервал постоянен.
3.- R-R меняется менее
чем на 10%

11. Экстрасистолия

Экстрасистола – это внеочередное и преждевременное сокращение сердца
или его отделов, возникающее в эктопическом очаге под влиянием
патологического импульса.
Механизм – эктопический очаг в предсердиях или желудочках
Экстрасистолы могут быть:
1. единичными
2. групповыми, если их несколько, следующих одна за другой
3. аллоритмическими – аллоритмия – экстрасистолы чередуются с
определенной частотой с нормальными комплексами: бигеминия: каждый
второй комплекс – экстрасистолический, тригеминия – каждый третий
комплекс – экстрасистолический, квадригеминия – каждый четвертый.
По месту возникновения эктопического очага:
- предсердные, узловые, желудочковые
По времени возникновения экстрасистолы бывают: ранние, средние и
поздние
Ранние по типу «R на T» – наиболее прогностически опасные, когда R
экстрасистолического комплекса наслаивается на Т предыдущего комплекса.

12. Клиническая диагностика экстрасистолии

Жалоб нет или жалобы, обусловленные основным
заболеванием
Усиленные толчки в грудной клетке, перебои, чувство
замирания, чувство «кувырка».
Головокружение (как проявление церебральной
недостаточности) или одышка как проявление сердечной
недостаточности
Пальпация: преждевременные пульсовые удары, (как
правило, более слабые чем обычные) после которых
следует пауза или только пауза, что возможно при
гемодинамически неэффективных экстрасистолах, то есть при
экстрасистолии может быть дефицит пульса. Частые, групповые
экстрасистолы при пальпации могут напоминать мерцательную
аритмию
Аускультация: преждевременное возникновение тонов,
звучность которых может быть большей (как правило!) в
зависимости от того в какое время возникает экстрасистола.

13. Пальпация пульса при экстрасистолии

14. Предсердные экстрасистолы

Предсердные экстрасистолы: основной ЭКГ признак –
наличие преждевременного зубца Р, отличающегося по
форме от синусового.
Форма зубца Р в экстрасистолических комплексах отражает
локализацию эктопического очага:
Положительные P II, III, avF - эктопический очаг в верхних
отделах предсердий, Если эктопический очаг локализован в
нижних или средних отделах правого предсердия, появляются
отрицательные Р в II, III, avF отведениях.
QRS не изменен.
Компенсаторная пауза неполная, то есть, сумма R-R до
экстрасистолы и R-R после экстрасистолы меньше чем два
нормальных (обычных) интервала R-R.

15. Предсердные экстрасистолы

16. Нижнеправопредсердный ритм

17. Желудочковые экстрасистолы

Желудочковой называют экстрасистолу, при которой
эктопический очаг располагается в разветвлениях
ножки п Гиса.
комплекс QRS уширен более 0, 12 сек, по форме
напоминающее блокаду противоположной ножки: Если
очаг в правом желудочке – блокаду левой ножки п Гиса и
если очаг в левом желудочке – блокаду правой ножки п
Гиса.
зубец Т расположен дискордантно по отношению к
главному зубцу QRS.
Перед экстрасистолой нет преждевременного Р.
Компенсаторная пауза полная – то есть сумма R-R
до экстрасистолы и R-R после экстрасистолы при ЖЭ
равна двум нормальным (обычным) интервалам R-R.

18. Желудочковая экстрасистола

19. Желудочковая экстрасистолия

20. Желудочковая и предсердная экстрасистолия

21. Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии

22. Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия – это приступ
резкого учащения сердечного ритма с частотой
130-250 в 1 минуту.
Ритм сердца правильный. Пароксизмальной
тахикардией является также групповая
экстрасистолия, если число эктопических
комплексов более 5 подряд
Механизмы: повторного входа или
эктопического очага (как при
суправентрикулярной так и при желудочковой)

23. Клиническая диагностика пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Жалобы: внезапно начавшееся сильное и учащенное
сердцебиение, что нередко сопровождается слабостью,
головокружением, потливостью, одышкой, тяжестью или
болями в грудной клетке, симптом «спастической мочи»,
заключающийся в появлении во время приступа тахикардии
учащенных позывов на мочеиспускание и полиурии (то есть
увеличения количества мочи).
Осмотр: Больные во время приступа возбуждены, испуганы,
бывает дрожание рук, бледность кожных покровов, пульсация
сосудов шеи, синхронная с пульсом
Во время приступа может возникнуть обморок.
Пальпация Пульс слабого наполнения, частый 130-160 в 1
минуту, мягкий, без дефицита. Артериальное давление обычно
снижено
При аускультации в 1 точке ритм правильный с частотой 130150 в 1 минуту, 1 тон звучный, второй тон обычно ослаблен.

24. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – ЭКГ диагностика

Предсердная пароксизмальная тахикардия
на ЭКГ имеется Р, но его форма изменена,
интервал Р-Q обычно укорочен,
Р регистрируется, как правило, в 1-2 стандартных
отведениях, в остальных он не виден. Желудочковые
комплексы как правило, не изменены.
Узловая пароксизмальная тахикардия: встречается
наиболее часто:
ЭКГ зубцы Р регистрируются за комплексом QRS,
обычно они отрицательны в II, III, avF. В большинстве
случаев предсердия возбуждаются одновременно с
желудочками, поэтому Р неразличим.
И в этих случаях мы ограничиваемся диагнозом
суправентрикулярноая тахикардия.

25. Пароксизмальная предсердная тахикардия

26. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

ПЖТ всегда у лиц с больным миокардом: ИМ, перенесенный ИМ,
аневризма. Механизм – это круговое движение импульса.
Клиника очень разнообразна от ничего, до шока. Чаще всего – давящие
боли в области сердца, одышка, слабость, головокружение, перебои.
При осмотре: пульсация шейных вен, не синхронная с пульсом и
сердечными сокращениями.
Пульс на лучевых артериях соответствует ЧСС, дефицита нет,
При аускультации тоны как правило, приглушены.
АД как правило, снижено, но симптом спастической мочи не характерен.
ЭКГ: комплексы QRS расширены более 0,12 сек, чаще всего они
шире 0,14 сек и деформированы как желудочковые
экстрасистолы с дискордантным расположение зубца Т.
Частота ритма желудочков 130-270, но чаще 150-200 в 1 мин.
Ритм желудочков правильный, но возможны, так называемые сокращения с
захватом: правильный ритм желудочковой тахикардии прерывается
появлением Р после которого следует нормальный неуширенный QRS.
Причина этого в наличии а-в диссоциации. То есть предсердия
сокращаются в своем ритме и иногда возникает такой момент, что импульс,
возбудивший предсердия, застает желудочки в нерефрактерном периоде и
они возбуждаются обычным образом.
Желудочковая тахикардия может перейти трепетание и мерцание
желудочков

27. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

28. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

29. Мерцание предсердий

Мерцание предсердий – это беспорядочное возбуждение и
сокращение отдельных мышечных волокон предсердий с
частотой от 350 до 700 в 1 минуту. При этом через а-в
соединение к желудочкам проходят не более 200
импульсов.
Механизм – множество эктопических очагов в предсердиях
Классификация МА по рекомендации Европейского
общества кардиологов (2001):
1. пароксизмальная форма – самостоятельно купирующаяся.
Она может быть впервые возникшей или рецидивирующей (2 и
более приступа) При этом приступ может длиться от 30 секунд
до 7 дней, но в большинстве случаев он длится не более 24
часов.
2. персистирующая – самостоятельно не купирующаяся. Она
также может быть впервые возникшей или рецидивирующей и
обычно длится более 7 дней и купируется с помощью
лекарственных средств или электрошока.
3. постоянная форма – перманентная.

30. Клинические варианты МА

1. Пароксизмальная форма: ощущение внезапно возникших
перебоев и сердцебиения, тяжесть в груди, слабость, головокружение.
У пациентов с ИБС могут возникнуть ангинозные боли или одышка
вырастает до уровня сердечной астмы и отека легких. У пожилых
пациентов с цереброваскулярными заболеваниями может быть
кратковременная потеря сознания, то есть обморок.
2. Постоянная форма МА: сердцебиение, одышка, слабость, а также
жалобы, обусловленные наличием сердечной недостаточности: отеки
голеней, тяжесть в правом подреберье. Иногда никаких жалоб нет.
3. Персистирующая МА клиника пароксизмальной или перманентной
МА в зависимости от того через какое время после возникновения МА
обратился пациент.
Пальпация: Пульс аритмичный, пульсовые волны
неодинакового наполнения, патогномоничен дефицит
пульса.
Аускультация: Тоны сердца хаотичные, расстояние между
парой 1-2 тон разные, тоны неодинаковой звучности delirium cordis

31. Пальпация пульса при экстрасистолии и мерцательной аритмии

32. Мерцание предсердий

33. Значение диагностики МА

Этиологические факторы развития МА: наличие в анамнезе
заболевания или жизни:
1. Ишемическая болезнь сердца,
2. Ревматические пороки (дилятация левого предсердия)
3. Алкогольная миокардиодистрофия
4. Миокардиты и миокардиодистрофии в том числе при
тиреотоксикозе.
Прогноз жизни: общая летальность у лиц с МА по сравнению с
лицами без МА в 2 раза выше, а средняя продолжительность
жизни после возникновения МА составляет 6 лет.
У больных с ревматическими пороками сердца и МА
ишемические инсульты возникают в 17 раз чаще, чем у
пациентов с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

34. ЭКГ диагностика МА

ЭКГ: отсутствуют волны Р,
вместо них выявляются
беспорядочные волны f. Эти
волны хорошо видны во 2,3,
avF и первом грудном
отведениях.
Интервалы RR разные,
длительность их различна.
В зависимости от числа
сокращений желудочков
1. нормосистолическую МА:
число ЧСС 60-90 в 1 минуту,
брадисистолическую –
менее 60
тахисистолическую форму –
более 90 в 1 минуту.

35. Трепетание предсердий

Трепетание предсердий - это сокращение
предсердий с частотой 250-350 в 1 минуту.
Отличительной особенностью ТП от МА является
то, что при ТП предсердия сокращаются.
Клиника
напоминает
клинику
мерцания
предсердий
Тоны неодинаковой звучности, пульс может быть
ритмичен, а может быть аритмичен и быть и
дефицит пульса (это определяется регулярной
или
нерегулярной
формой
трепетания
предсердий)

36. ЭКГ диагностика трепетания предсердий

наличие
волн
F,
пилообразной
формы.
Количество
волн,
предшествующих QRS либо
постоянное, например, 2 или 3
или 4, либо оно меняется от
цикла к циклу.
В зависимости от этого
выделяют
регулярную
и
нерегулярную формы ТП с
атриовентрикулярным
проведением 3:1 (регулярная),
либо нерегулярная с а-в
проведение
3:1,
4:1.
(меняющимся
а-в
проведением)
Комплекс QRS как правило не
изменен.

37. Трепетание предсердий

38. Мерцание и трепетание желудочков

Трепетание желудочков – это
число сокращений желудочков
более 250 в 1 минуту.
Мерцание желудочков – это
полная асинхронность
сокращений отдельных
мышечных волокон, ведущая к
прекращению насосной
функции сердца.
При трепетании и мерцании
желудочков прекращается
кровообращение, пациент
внезапно теряет сознание, не
определяется пульс на
лучевой артерии, не
определяются тоны сердца и
АД . Это состояние
клинической смерти.