Сальмонеллезный сепсис. Клинический случай

1. ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра

инфекционных болезней и клинической иммунологии
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Сабитов А.У.
Клинический случай:
Сепсис сальмонелезный
(бактериальный гнойный менингоэнцефалит,
двухсторонняя полисегментарная пневмония, ДН 2-3,
острый гастроэнтероколит, токсикоз, эксикоз 2)
Выполнила: студентка группы ОП-413 Сараева А.А.
Проверила: к.м.н. Шарова А.А.

2. Сальмонеллез – острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся

преимущественным поражением
желудочно-кишечного тракта и
протекающая чаще всего в виде
гастроинтестинальных, реже –
генерализованных форм

3. Клиническая картина

1) Общеинфекционный
синдром
2) Синдром местных
изменений
3) Синдром
дегидратации
4) Синдром
гепатоспленомегалии

4. Клиническая классификация сальмонеллеза

Клиническая
форма
Вариант заболевания
Течение
Гастроинтестинальная
Гастритический
Гастроэнтеритический
Энтеритический
Гастроэнтероколитический
Колитический
Гемоколит
Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
Генерализованная
Тифоподобный
Септицемический
Септикопиемичекий
Тяжелое
Бактериовыделение
Острое
Хроническое
Транзиторное

5.

Пациент М., 7 месяцев
Анамнез заболевания
08.09.18 Вечером поднялась температура до 37,1°С, кашицеобразный
стул;
09.09.18 Отмечался многократный жидкий стул;
10.09.18 Обнаружен родственниками в кроватке без сознания, с
цианозом, выделением пены из рта, с нарушением ритма дыхания, не
реагировал на окружающих. Доставлен в Сухоложскую ЦГБ и
госпитализирован в РАО в состоянии крайней степени тяжести за счет
инфекционно-токсического шока, эксикоза, острой церебральной
недостаточности, кома I. Был взят на ИВЛ, начата терапия
цефтриаксоном;
11.09.18 Учитывая тяжесть состояния перегоспитализирован в ГКБ №40
(РАО№4).
Направительный диагноз: бактериальная кишечная инфекция
неуточненная

6.

Эпидемиологический анамнез
Выявлено, что ребенку
давали сырое козье молоко
(в деревне у бабушки)
Механизм передачи:
фекально-оральный
Путь: пищевой
Источник: козье молоко

7.

Объективно при поступлении (11.09.18)
Состояние
тяжелое
за
счет
полиорганной ОАК:
недостаточности: ОЦН, ОДН, ОПН, ССВО;
Hb до 80 г/л;
Сознание – остаточная мед. седация. На момент
осмотра большой родничок 2,5X2,5, не выбухает.
СРБ – 10 мг/л
Кожа бледная, конечности холодные, умеренный
цианоз. В легких дыхание (ИВЛ) жесткое, проводится
с двух сторон, чуть ослаблено в нижних отделах,
единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, тахикардия. Живот подвздут
умеренно, доступен глубокой пальпацией. Стул при
осмотре жидкой кашкой, желтого цвета. Диурез по
катетеру сокращен. Менингеальные симптомы
отрицательные. Печень +2 см из под края реберной
дуги.
БХ крови:
АСТ 86,4 Eд/л,
гипернатриемия,
↑Креатинина 107
мкмоль/л;
↑Мочевины 22,7
Лечение:
антибиотикоте
рапия
(цефтриаксон,
сумамед ),
инфузионная
терапия,
противосудоро
жная терапия
(депаким)
Сохраняется декомпенсированный смешанный ацидоз.
Диагноз: острая внебольничная пневмония, ДН 2 ст. Токсикоз, эксикоз 2 ст.
Осложнен сепсисом

8.

12.09.18
Состояние
тяжелое:
СПОН – ОЦН,ОДН,
ОПН, ССВР на фоне
течения
сепсиса
(острый гастроэнтерит
с явлениями эксикоза,
правосторонней
полисегментарной
пневмонией)
ОАК:
Hb 73 г/л;
Er 3,8*10^12 г/л
БХ:
АСТ 86,4 Ед/л;
гипернатриемия;
креатинин
107
мкмоль/л,
мочевина
22,7
ммоль/л
Цефтриаксон,
азитромицин,
инфузионная
терапия,
ИВЛ,
нутритивная
поддержка,
трансфузия
эритроцитарной
массы
Мед
седация
–
сибазон +фентанил

9.

13.09.18
Некоторая
положительная
динамика за счет
регресса
явлений
эксикоза;
сепсис
(бактериальный
гнойный
менингоэнцефалит –
этиология
уточняется),
двухсторонняя
полисегментарная
пневмония ДН 2 ст.,
острый
гастроэнтероколит
Люмбальная
пункция
–
ликвор светло-желтого цвета,
прозрачный, вытекал под
высоким давлением:
• Цитоз – 301 клетка
• Нейтрофилы 90%
• Белок 80 мг/л
ОАК
• Лейкопения (6,9);
• Hb – 145 г/л
БХ
• АСТ 65,4 Ед/л
• креатинин 96 мкмоль/л
• мочевина 15,1 ммоль/л
АБ – смена на
цефипим в/в
Дообследование:к
ровь на ВИЧ,
иммунограмма,
посев
ликвора,
посев крови

10.

14.09.18
Некоторая
положительная
динамика
за
счет
регресса
ОПН,
компенсация ацидоза;
признаки
отека
и
набухания
вещества
головного мозга
В динамике УЗИ –
признаки
отека
и
набухания в-ва гол мозга
По РГ гр. клетки – в
динамике данных за
пневмонию нет
Посев
крови
выявил
Salmonella
группы
Enteritidis
Продолжать
АБ
цефепим
в/в,
посиндромную
терапию,
противосудорожную
(депакин)
Диагноз: Сальмонеллез генерализованной формы
(бактериемия, гастроэнтерит, бактериальный менингит,
правосторонняя полисегментароная пневмония)
(сальмонелла выделена из крови)

11.

17.09.18-18.09.18
Состояние крайне
тяжелое за счет
развития ОРДС;
Судороги
тонического
характера без
нарушения
гемодинамики
ОАК
Hb 115 г/л
С целью седации и
купирования судорожного
синдрома - в/в дозатором
БХ
назначен тиопентал
нормализация
натрия в разведении 0,9%
уровня мочевины и NaCl
креатинина;
АСТ и АЛТ – в
норме;
по рентгену ГК от
17.09.18 – норма

12.

21.09.18
Состояние тяжелое с
минимальной
положительной
динамикой за счет
регрессирующей
ОДН, ОЦН
Бактериальный посев
эндотрахиального
аспирата –
Strnotrophomonas
maltophilia
Смена антибиотика
на меропенем
(учитывая
микробиологические
посевы);
продолжить
противосудорожную
терапию – депакин

13.

Дата
Уровень
прокальцитонина
(нг/мл)
Интрепретация
11.09.18
109,4
Данный уровень ПКТ часто связан
с органной недостаточностью;
Большой риск летального исхода
15.09.18
11,09
Данный уровень ПКТ часто связан
с органной недостаточностью;
Большой риск летального исхода
21.09.18
0,105
Нормальный уровень ПКТ;
Отсутствие
системной
воспалительной реакции

14.

24.09.18
03.10.18
КТ головного мозга – картина
может
соответствовать
энцефалиту,
вентрикулиту.
Боковые желудочки расширены,
ассиметричны, третий желудочек
щелевидной формы, дислокации
срединных структур нет
МРТ
картина
соответствует
энцефалиту,
кистозно-глиозные
изменения больших полушарий,
центральная
церебральная
атрофия 3 степени

15. Анализ ликвора

Показатель
Цвет
Прозрачность
Общий белок
(мг/л)
Глюкоза
(ммоль/л)
Хлориды
(моль/л)
Нейтрофилы
(%)
Лейкоциты (%)
13.09.18
Светложелтый
Прозрачный
607,000
01.10.18
Бесцветный
Прозрачный
1158,700
3,7
2,0
301
123,9
90
50
1
50

16.

02.10.2018
Состояние тяжелое за счет
регресса церебральной
недостаточности, сознание –
энцефалопатия, не лихорадит,
глаза открывает, взгляд
кратковременно фиксирует. На
спонтанном дыхании
Ликвор санирован,
отмена АБ терапии,
противосудорожная
терапия – депакин
08.10.18
Переведен в инфекционное отделение

17. Динамика АНАЛИЗА КРОВИ

Гематокрит
Эритроциты
Гемоглобин
Лейкоциты
Тромбоциты
11.9 12.9
25,6 23,2
4,21 3,81
80
73
7,4 7,8
291 288
13.9
45,8
6,14
145
6,9
234
15.9
49,1
5,44
128
8,1
272
16.9
38,2
5,2
122
10,4
245
17.9
25,8
3,53
83
8,9
157
18.9
36,8
4,31
115
11
236
21.9
34,6
4,7
110
13,3
433
Общий белок
Альбумин
Мочевина
Креатинин
Глюкоза
Билирубин
Калий
Натрий
Хлор
АЛТ
АСТ
60,7
18
22,7 21
107 94
6,82
11,7
4,76 4,03
160,2 160,5
131,2 132,1
30,6
85,4
56
33
15,1
96
6,21
9
3,5
151
123
33,4
75,4
51,1 33,9 50,4 58,6
29
19
29 26
13,1 7,4 5,4
7,2
65 57
46
52
5,71 5,7 4,5
5,3
2,89 2,3 2,3 4,65 4,81
136,9 147 147 146,1 137,1
106,7 121,3 121,3 112,9 107,1
34
32,1
69,5 65,6 47,6
22.9 27.9 1.10
28,5 25,8 31
3,88 3,51 4,14
90
84
98
10
8,3 8,2
695 736 640
61
25
6,9
29
5,1
1,9
40
5,09
2,67 6,3
141,2 141,9
112,4 116
25,4 38
58,9 74
НОРМА
32-40
3,5-4,8
110-146
9,4-12,5
180-400
57-73
35-48
3,3-3,8
35-110
3,3-6,1
3,4-20,7
4,0-5,6
133-142
93-112
10-40
25-75

18. Выводы

Диагноз: Сальмонелез (Salmonella группы Enteritidis)
генерализованная форма, септикопиемический вариант тяжелое
течение: гнойный менингоэнцефалит, тяжелый энтероколит.
11.09.18 Поступил в РАО №4 в крайне тяжелом состоянии с
СПОН (ОЦН, ОПН, ОСН), выраженным водно-электролитными
нарушениями, декомпенсированным метаболическим ацидозом.
На ИВЛ с 11.09.18 по 03.10.18 (23 суток).
На фоне проведенного лечения (Антибиотикотерапия –
цефтриаксон, цефипим, меропенем) отмечена положительная
динамика.
08.10.18
В ясном сознании, с явлениями тяжелой
энцефалопатии, ребенок переведен в инфекционное отделение.
На данный момент ребенок
(неврологическое отделение).
переведен
в
ОДКБ№1

19. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!